Заявление на страхование ответственности оценщика

ЗАЯВЛЕНИЕ-ВОПРОСНИК
по страхованию ответственности оценщиков (Для
юридических лиц)
1
Полное название компании, под которым осуществляется деятельность:
Юридический адрес:
Фактический (почтовый) адрес:
2
Фактические адреса всех офисов:
Банковские реквизиты:
3
ИНН
БИК
ОГРН
Применяется ли на предприятии упрощенная система налогообложения?
4
Телефон:
Контактное лицо:
факс:
5
Дата начала оценочной деятельности:
р/с
Да
Нет
e-mail:
Предполагаемые изменения в деятельности компании:
6
7
8
9
Изменялось ли в течение 3 последних лет название компании, организационно-правовая форма,
юридический и/или фактический адрес, имели место объединение или поглощение других компаний?
Число штатных сотрудников:
Руководители
Специалисты
Вспомогательные
человек
человек
человек
Укажите информацию о специалистах Компании, непосредственно осуществляющих оценочную
деятельность:
Образование
Членство в СРО
Наличие договора страхования
ФИО
(ВУЗ, дата
(да/нет, указать в
ответственности
завершения обучения)
какой)
(да/нет, лимит ответственности)
Укажите, пожалуйста, валовые доходы Компании.
За последний отчетный год, руб.
10
всего
по оценочной деятельности
Ожидаемый в текущем году, руб.
Укажите примерное соотношение гонораров по видам осуществляемой деятельности к валовому
гонорару в %.
11
За прошлый год,
Ожидаемый в будущем
Вид деятельности
%
году, %
Оценка стоимости недвижимого имущества
Ф.И.О. (подпись)
М.П.
Страница 1 из 3
ЗАЯВЛЕНИЕ-ВОПРОСНИК
по страхованию ответственности оценщиков (Для
юридических лиц)
Оценка стоимости машин, оборудования и
транспортных средств
Оценка стоимости нематериальных активов и
интеллектуальной собственности
Оценка стоимости предприятия (бизнеса)
Иное (укажите)
12
Укажите максимальный гонорар, полученный от одного клиента.
За прошлый год
Валюта
Ожидаемый в текущем году
Валюта
Пожалуйста, сообщите о трех случаях с наиболее высокой стоимостью оцененного компанией
имущества/имущественного права:
Вид оценки
Стоимость, руб.
13
1.
2.
3.
Пожалуйста, укажите приблизительное территориальное расположение всех проводимых осмотров и
оценок:
Ожидаемое в
Территориальное расположение
За прошлый год
будущем году
Москва и Московская область
14
Санкт-Петербург и Ленинградская область
Россия (другие регионы)
Страны СНГ
Другие страны, укажите:
Всего 100%
Всего 100%
15
16
Укажите, пожалуйста, в каком виде представлена деятельность Компании за рубежом.
Укажите, пожалуйста, кто в Компании несет ответственность за контроль качества:
Укажите, членом каких профессиональных организаций, союзов является Компания.
17 Наличие аккредитаций у Компании:
Да
Нет
Если «да», укажите имеющиеся аккредитации:
18
Оказываются ли услуги организациям или лицам, которые в силу участия в капитале или управлении
Компанией способны принимать важные решения от имени Компании? Если «Да», опишите подробно:
Укажите, были ли претензии или иски к деятельности Компании или сотрудников
19 Компании в течение последних 5 лет.
Если «Да», укажите размер, дату и суть претензии на отдельном листе.
Ф.И.О. (подпись)
Да
Нет
М.П.
Страница 2 из 3
ЗАЯВЛЕНИЕ-ВОПРОСНИК
по страхованию ответственности оценщиков (Для
юридических лиц)
Страховали ли Компания свою ответственность раньше?
Если страховали, укажите, пожалуйста:
20
Дату истечения имеющегося
В какой страховой компании
договора страхования
Укажите, пожалуйста:
Общий лимит ответственности по всем страховым
случая в течение периода страхования, валюта
лимит ответственности по каждому страховому
21
случаю, валюта
Франшиза безусловная (доля убытка, возмещаемая
Заявителем самостоятельно), валюта
Срок страхования
22
С«
Да
Нет
Лимит ответственности по
имеющемуся покрытию
»
20
г. по «
»
20
г.
Имеется ли у кого-либо из руководителей, специалистов, консультантов Компании, привлекаемых
специалистов информация любого рода о каких-либо обстоятельствах, которые могут привести к
предъявлению иска к Компании, сотрудникам, а также к бывшим сотрудникам.
Заинтересованы ли Вы в получении предложений по иным видам страхования от ОСАО "Ингосстрах"?
Укажите интересующие Вас виды:
23
нет
страхование имущества
да
страхование транспортных средств
и ОСАГО
добровольное медицинское страхование
страхование от несчастных случаев
иные:
Внимание: Ингосстрах может запрашивать дополнительную информацию о договорах заключаемых в период
страхования. Страхователь обязуется предоставлять такую информацию.
ДЕКЛАРАЦИЯ
Я/Мы заявляем, чти вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в
настоящий заявление-вопросник соответствуют действительности и являются полными и будут являться
частью договора страхования. Просим осуществить страхование профессиональной ответственности лиц,
компании, указанных в настоящем заявлении-вопроснике, сроком на один год.
С
должность
«
»
20
г.
по
Ф.И.О. (подпись)
«
»
20
г.
дата
М.П.
Страница 3 из 3