Для юридических лиц

ЗАЯВЛЕНИЕ-ВОПРОСНИК ПО СТРАХОВАНИЮ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ОЦЕНЩИКОВ
Для юридических лиц
1
Полное название компании, под которым осуществляется деятельность:
Юридический адрес:
Фактический (почтовый) адрес:
2
Фактические адреса всех офисов:
3
Банковские реквизиты:
ИНН
БИК
р/с
Да
Применяется ли на предприятии упрощенная система налогообложения?
4
Телефон:
Контактное лицо:
5
Дата начала оценочной деятельности:
факс:
Нет
e-mail:
Предполагаемые изменения в деятельности компании:
6
7
8
9
Изменялось ли в течение 3 последних лет название компании, организационно-правовая форма,
юридический и/или фактический адрес, имели место объединение или поглощение других компаний?
Число штатных сотрудников:
Руководители
Специалисты
Вспомогательные
человек
человек
человек
Укажите информацию о специалистах Компании, непосредственно осуществляющих оценочную
деятельность:
Образование
Членство в СРО
Наличие договора страхования
ФИО
(ВУЗ, дата
(да/нет, указать в
ответственности
завершения обучения)
какой)
(да/нет, лимит возмещения)
Укажите, пожалуйста, валовые доходы Компании.
За последний отчетный год, руб.
10
всего
по оценочной деятельности
Ожидаемый в текущем году, руб.
Укажите примерное соотношение гонораров по видам осуществляемой деятельности к валовому
гонорару в %.
За прошлый год,
Ожидаемый в будущем
Вид деятельности
%
году, %
Оценка стоимости недвижимого имущества
11 Оценка стоимости машин, оборудования и
транспортных средств
Оценка стоимости нематериальных активов и
интеллектуальной собственности
Оценка стоимости предприятия (бизнеса)
Иное (укажите)
12
Укажите максимальный гонорар, полученный от одного клиента.
За прошлый год
Валюта
Ожидаемый в текущем году
Валюта
Пожалуйста, сообщите о трех случаях с наиболее высокой стоимостью оцененного компанией
имущества/имущественного права:
Вид оценки
Стоимость, руб.
13
1.
2.
3.
Пожалуйста, укажите приблизительное территориальное расположение всех проводимых осмотров и
оценок:
Ожидаемое в
Территориальное расположение
За прошлый год
будущем году
Москва и Московская область
14
Санкт-Петербург и Ленинградская область
Россия (другие регионы)
Страны СНГ
Другие страны, укажите:
Всего 100%
Всего 100%
15
16
Укажите, пожалуйста, в каком виде представлена деятельность Компании за рубежом.
Укажите, пожалуйста, кто в Компании несет ответственность за контроль качества:
Укажите, членом каких профессиональных организаций, союзов является Компания.
17
Наличие аккредитаций у Компании:
Да
Нет
Если «да», укажите имеющиеся аккредитации:
Оказываются ли услуги организациям или лицам, которые в силу участия в капитале или управлении
Компанией способны принимать важные решения от имени Компании? Если «Да», опишите подробно:
18
Укажите, были ли претензии или иски к деятельности Компании или сотрудников Компании в течение
последних 5 лет, если «Да», укажите размер, дату и суть претензии.
19
20
Страховали ли Компания свою ответственность раньше? Да
Если страховали, укажите, пожалуйста:
Дату истечения имеющегося
В какой страховой компании
договора страхования
20а
Нет
Лимит возмещения по
имеющемуся страхованию
21 Укажите, пожалуйста:
2
Требуемый лимит возмещения
по каждому страховому случаю,
валюта
22
Требуемый лимит возмещения
по всем страховым случаям,
валюта
Требуемый лимит участия
Компании в возмещении убытков
(Франшиза),
валюта
Имеется ли у кого-либо из руководителей, специалистов, консультантов Компании, привлекаемых
специалистов информация любого рода о каких-либо обстоятельствах, которые могут привести к
предъявлению иска к Компании, сотрудникам, а также к бывшим сотрудникам.
Для заключения договора страхования к заявлению-вопроснику необходимо приложить следующие
документы:
- копия лицензии на право осуществления оценочной деятельности;
- копии типовых договоров.
Внимание: ООО «ЦСО» может запрашивать дополнительную информацию о договорах заключаемых в
период страхования. Страхователь обязуется предоставлять такую информацию.
ДЕКЛАРАЦИЯ
Я/Мы заявляем, чти вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в
настоящий заявление-вопросник соответствуют действительности и являются полными и будут
являться частью договора страхования. Просим осуществить страхование сроком на один год.
С «_____»____________________ г. по «_____»____________________ г.
Дата:
Подпись:
М.П.
От имени
(наименование компании)
Подпись руководителя: ______________ /_______________________/
Адрес
М.П.
Да та :
3