«___» ____________ 200_ г. ЗАЯВКА на покупку ценных бумаг на торгах ОАО «Белорусская валютно-фондовая биржа» № _____ ____________________________________, именуемый «Комитент», при посредничестве ОАО «Белагропромбанк» в соответствии с (ФИО полностью) договором комиссии от ________ №_______ выражает желание купить ценные бумаги на следующих условиях: Наименование ценной бумаги (вид, категория, тип) Наименование эмитента Акции Цена за одну ценную бумагу, руб. Начальная Максимальная Количество ценных бумаг, шт. Облигации Объем Доходность, Срок покупки, % годовых инвестиций, руб. (либо цена) дней Дополнительные условия На счет Комиссионера № _____________________ в _________________, код _______ обязуюсь перечислить денежные средства на покупку ценных бумаг в сумме ___________________________________ , в срок, предусмотренный договором комиссии. Срок действия заявки (срок исполнения обязательства): с «__» ________ 200_ г. по «__» _____________ 200_ г. Неиспользованные денежные средства Неиспользованные денежные средства прошу вернуть в безналичном порядке на мой прошу учитывать на счете Комиссионера текущий (расчетный) или карт-счет до момента полного исполнения заявки № ___________________, код банка или до истечения срока ее действия _________ Выберите приемлемый для Вас вариант Настоящим предоставляю Комиссионеру право в зависимости от предложения ценных бумаг на рынке купить ценные бумаги в меньшем количестве, чем указано в данной заявке, а также, при необходимости, совершить несколько сделок в целях исполнения настоящей заявки. Контактные телефоны (e-mail):________________________________ Комитент: _________________________ ( Ф.И.О.) Дата и время получения заявки: ________________ подпись ____________________ __________________ (дата и номер доверенности – для представителя клиента – физического лица) _________________ подпись _________________________________ (Ф.И.О. лица, принявшего заявку)