Поручение на совершение сделок на внебиржевом рынке

ПОРУЧЕНИЕ
на совершение сделок на Внебиржевом рынке
«
»_____________ 20__ г.
УНИКАЛЬНЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР 
Договор о брокерском обслуживании на рынке ценных бумаг №____________ от «___»______ 20__г.
КЛИЕНТ
/ФИО полностью – для физических лиц; сокращенное наименование - для юридических лиц/
Юридический статус клиента:
 резидент
 нерезидент
Вид, категория, тип ценной бумаги
Эмитент ценной бумаги
Выпуск, транш, серия ценной бумаги, ISIN, CFI
Ставка купона (при наличии)
Вид сделки (купить, продать)
Способ заключения Сделки Банком (как комиссионер, как поверенный)
Количество ценных бумаг
Цена одной ценной бумаги (не ниже____, не выше____, конкретное
значение, рыночная)
Срок поставки ценных бумаг (конкретная дата, до______, на усмотрение
Банка)
Срок оплаты ценных бумаг (конкретная дата, до______, на усмотрение
Банка)
Условия расчетов по Сделке (на усмотрение Банка, свободный платеж,
поставка против платежа, свободная поставка)
Реквизиты счета для зачисления денежных средств в оплату ценных бумаг
(реквизиты, указанные в Анкете, иные реквизиты) *
*Строка заполняется только в случае заключения сделки Банком в качестве поверенного
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ БАНКА_________________________________________________
СРОК ДЕЙСТВИЯ ПОРУЧЕНИЯ: _______________________________________________________________
Подпись Клиента (уполномоченного лица) _____________________/ФИО/
подпись
для служебных отметок Банка
Поручение принято Уполномоченным сотрудником Банка
Дата «___» _____________ 20__г.
_________________/________________
время (московское) ____ часов ____ мин .