Заявление на заключение договора инкасации

Приложение 4 к Правилам инкассации/доставки
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА ИНКАССАЦИИ/ДОСТАВКИ
Клиент
______________________________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (если имеется)
индивидуального предпринимателя / физического лица, занимающегося частной практикой)
регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):_________________________________________________
ИНН (КИО):___________________________________________________________________________
ИНКАССАЦИЯ НАЛИЧНЫХ ДЕНЕГ, ИХ ПРИЁМ И ЗАЧИСЛЕНИЕ НА СЧЁТ КЛИЕНТА
И ДОСТАВКА НАЛИЧНЫХ ДЕНЕГ И ЦЕННОСТЕЙ КЛИЕНТУ
Клиент просит заключить Договор инкассации  инкассацию(-я) наличных денег, их приём и
наличных денег, их приёма и зачисления на счёт
зачисление на расчетный счёт Клиента
Клиента и доставки наличных денег и ценностей  доставку(-а) наличных денег и ценностей Клиенту
Клиенту и организовать
 
Клиент уведомлен, что Банк оказывает Клиенту услуги по инкассации наличных денег, их приёма и
зачисления на счёт Клиента и доставке наличных денег и ценностей Клиенту в соответствии с тарифами,
согласованными между Клиентом и Банком по форме Приложения 2 к Правилам инкассации/доставки, а
также с учетом времени проведения операции инкассации, согласованному между Клиентом и Банком по
форме Приложения 1 к Правилам инкассации/доставки.
Подпись Клиента (уполномоченного представителя Клиента)
_____________________________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя/уполномоченного представителя Клиента)
действующего (ей) на основании ______________________________________________________________
(наименование документа – Устав, Доверенность, иной соответствующий
документ со всеми необходимыми реквизитами - номер, дата))
_____________________/ ______________/
подпись
Фамилия, И. О.
М.П. Клиента
____ _______________ 20___ г.
ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ
Заявление
на
заключение
Договора
_____________________________
инкассации/доставки принято, идентификация Клиента
(должность)
проведена
Заключить Договор
возможным
инкассации/доставки
считаю
______________/ ______________/
подпись
ФИО полностью
______ ________________ 20____ года
В заключении Договора инкассации/доставки считаю
нужным отказать по причине
_____________________________
(должность)
____________________________________
_____________/ _______________/
подпись ФИО полностью
______ ________________ 20____ года

Разрешаю
заключить
инкассации/доставки

В заключении
отказать
Договор
_____________________________
(должность)
Договора
инкассации/доставки
______________/ ______________/
подпись
ФИО полностью
______ ________________ 20____ года
Отметка сотрудника Отдела инкассации о заключении
Договора инкассации/доставки
_____________________________
(должность)
______________/ ______________/
подпись
ФИО полностью
______ ________________ 20____ года