Rachinskiĭ
advertisement
УДК 616.12-009.72-07-085 СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТАБИЛЬНОЙ И НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И.Д. Рачинский*, д-р мед. наук, проф.; М.А. Тучинская**, канд. мед. наук; Л.Г. Кононенко**, канд. мед. наук; О.И.Шушляпин**, канд. мед. наук; Л.Л. Мищенко**; В.И. Золотайкина**; И.М. Маник** * Cумский государственный университет ** Харьковский государственный медицинский университет В статье рассмотрены актуальные вопросы патогенеза, клинические варианты, современные классификации, диагностические критерии, лечебная тактика, критерии терапевтической эффективности современных методов лечения при нестабильной стенокардии. Представлены ключевые стандарты применения лекарственных препаратов, ответственных за патогенетическую терапию, в зависимости от варианта клинического течения нестабильной стенокардии. В работе приведены новые данные по перспективным лекарственным разработкам при терапии нестабильной стенокардии, глубоко обоснованы применения известных и начинающих внедрять в терапевтическую практику самых различных по механизмам действия лекарственных препаратов, предотвращающих прогрессирование предынфарктного состояния, а также способы коррекции возникающих неотложных состояний, в частности, связанных с развитием острого коронарного синдрома. Рассмотрены показания к аортокоронарному шунтированию, чрезкожной транскоронарной агиопластике и интракоронарному протезированию с использованием внутрисосудистых протезов. Медикаментозная терапия рассмотрена в алгоритмическом режиме с ее патогенетическим обоснованием и ключевыми данными по фармакодинамике, фармакокинетике, совместимости и возможным наиболее часто встречающимся побочным действиям. Стенокардия является одной из самых распространенных форм ишемической болезни сердца (ИБС). Заболевание проявляется болями за грудиной (посередине грудной клетки) при ходьбе (особенно в холодную или ветреную погоду), подъеме по лестнице, а также других физических и эмоциональных нагрузках, на фоне повышения артериального давления. Боли по характеру сжимающие (поэтому стенокардию раньше называли «грудной жабой»), давящие или жгучие, отдают в левую руку или обе руки, или в нижнюю челюсть. Нередко боли сопровождаются одышкой, потливостью, слабостью. При остановке или прекращении нагрузки боль за грудиной быстро (за 3-5 минут) проходит. Для стабильной стенокардии напряжения типично повторение болей за грудиной при одних и тех же физических нагрузках, боли имеют один и тот же характер и быстро проходят при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина под язык. Нередко больные знают, что приступ возникает именно при выходе на улицу в холодную погоду, ускорении шага, подъеме в гору и даже могут точно сказать при прохождении какого расстояния (например, через 100-200 метров) появляется боль. Если боли за грудиной возникают чаще, становятся более интенсивными, продолжительными (длятся более 10-15 минут), провоцируются меньшими нагрузками и возникают даже в покое (в том числе по ночам), изменяется их характер (особенно если боли становятся жгучими или раздирающими, ощущение «кола за грудиной») и перестают быстро купироваться нитроглицерином, то это симптомы нестабильной стенокардии. При приступе стенокардии, длящемся более 20-30 минут, начинается гибель клеток миокарда, то есть вероятен инфаркт миокарда. В остром периоде инфаркта миокарда велика опасность жизненно опасных осложнений (фибрилляции желудочков, т.е. остановки сердца, блокад сердца, разрыва сердца). Диагноз стенокардии ставится на основании анализа жалоб пациента и данных обследования. Проводятся анализы на липидный спектр крови и показатели свертывающей системы крови (коагулограмму). Регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ) в покое, которая, если не был перенесен инфаркт миокарда, может быть нормальной. А вот если спровоцировать приступ стенокардии физической нагрузкой (стресс-тест) на тредмиле (бегущей дорожке) или велоэргометре, то на ЭКГ можно выявить признаки преходящей ишемии миокарда. При положительных результатах стресс-теста показано проведение коронарографии (рентгеноконтрастного исследования коронарных артерий), при которой можно выявить характер поражения коронарных артерий (множественные или одиночные атеросклеротические бляшки, стабильные или нет), выраженность стенозов (сужений), их локализацию и протяженность. В зависимости от симптомов врачом-кардиологом принимается решение о возможности медикаментозного лечения стенокардии или необходимости проведения операции реваскуляризации миокарда – коронарной ангиопластики (ЧТКА) или аортокоронарного шунтирования (АКШ). Лечение стенокардии. Первое, что нужно сделать при возникновении боли за грудиной, – это прекратить нагрузку. Если боль появилась при ходьбе, то нужно остановиться. Само по себе прекращение нагрузки может снять (купировать) боль. Но надежнее все же принять нитроглицерин под язык. Замечу, что современные формы нитроглицерина в виде нитроспрея в балончиках (нитроминт, нитро-поль, нитрокор-спрей и др.) более удобны в сравнении с тоже эффективными таблетками. Нитроспрей, в отличие от таблеток, не рассыпается в порошок, а, значит, дозировка нитроглицерина остается точно необходимой. Итак, если появилась боль за грудиной, нужно: 1 Остановиться и принять одну дозу нитроглицерина под язык (1 спрей или одну таблетку). 2 Если есть возможность, сесть. Нитроглицерин снижает артериальное давление, и если давление снизится резко, то может закружиться голова или даже произойти обморок. Именно поэтому не надо сразу принимать более 1 дозы нитроглицерина. Опасность инфаркта миокарда при затягивании приступа стенокардии гораздо серьезнее этих возможных побочных эффектов приема нитроглицерина, которые, кстати, возникают так же, как и головная боль, далеко не всегда. Если ранее при приеме нитроглицерина были выраженные головные боли, то для их уменьшения примите также 1 таблетку валидола или любую другую, содержащую ментол, таблетку («холлс», «рондо», «холодок» и др.). Прием только валидола не надежен в сравнении с приемом нитроглицерина, и Вы можете потерять драгоценное время для быстрого купирования приступа. То же самое касается приема под язык нитросорбида, он начинает действовать только через 7-10 минут. «Золотым стандартом» для купирования приступов стенокардии остается нитроглицерин. Если же при приеме нитроглицерина все же возникают выраженные головные боли или головокружения, то можно уменьшить разовую дозу для купирования приступов. Как правило, боль за грудиной быстро купируется приемом 1 дозы нитроглицерина под язык. 3 Если боль за грудиной через 3-5 минут не купировалась и нет выраженной слабости и головокружения, то нужно принять под язык еще одну дозу нитроспрея или 1 таблетку нитроглицерина. Если еще через 3-5 минут боль за грудиной все же не купировалась, то снова принимается 1 доза (3-я по счету) нитроглицерина под язык. 4 Если через 15 минут боль за грудиной не купировалась приемом нитроглицерина, то нужно вызывать скорую помощь. За время ожидания бригады скорой помощи, если нет выраженной слабости и головокружения, можно принимать повторно по 1 дозе нитроглицерина под язык каждые 5-10 минут и поставить горчичник на область сердца. Учитывая, что в такой ситуации вероятен инфаркт миокарда, необходимо также принять ½ таблетки аспирина (250-325 мг). Если диагноз стенокардии подтверждается при обследовании, то необходимо лечение этого заболевания. Вид лечения зависит прежде всего от того, стабильна или нестабильна ситуация. Если выставляется диагноз нестабильной стенокардии, то показана госпитализация в стационар, лечение стабильной стенокардии, как правило, возможно амбулаторно. При нестабильной стенокардии или тяжелой стабильной стенокардии показано проведение коронарографии и решение вопроса о необходимости хирургического лечения – операций реваскуляризации миокарда – коронарной ангиопластики (ЧТКА) или аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Если возможно, то ограничиваются медикаментозным лечением. Задачи медикаментозного лечения – замедление прогрессирования атеросклероза, предупреждение инфарктов миокарда, уменьшение частоты болей за грудиной с включением следующих мероприятий. - Коррекция факторов риска ИБС. Доказана прямая связь курения, артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета с заболеваемостью и смертностью от ИБС. Необходимо устранить или уменьшить воздействие этих факторов. - Лечение атеросклероза. ИБС является одной из форм атеросклероза, поэтому необходимо строгое соблюдение диеты и постоянный пожизненный прием статинов (зокор, симгал, липримар, липостат и др.). Предупреждение образования тромбов на атеросклеротических бляшках. Если атеросклеротическая бляшка «мягкая», с тонкой покрышкой, то она может лопнуть и на ней образуется тромб. Тромб может перекрыть кровоток по коронарной артерии и тогда происходит инфаркт миокарда. Для предупреждения образования тромба на нестабильной бляшке всем больным, страдающим стенокардией, назначают антиагреганты (аспирин и его кишечнорастворимая форма плавикс). Оптимизация условий работы сердца проводится в направлении назначения: бетаадреноблокаторов (атенолол, метопролол, конкор и др.), урежают работу сердца и снижают артериальное давление, гипотензивных препаратов (антагонисты кальция (нифедипин-ретард, норваск, плендил, дилтиазем)), ингибиторов АПФ (эналаприл, престариум, моноприл и др.), мочегонных (индапамид (арифон), гипотиазид) и др.), которые снижают артериальное давление, если оно повышено, уменьшая препятствие при выбросе крови из сердца. Цитопротекторы (предуктал) улучшают обмен веществ в миокарде. В итоге применение препаратов обеспечивает уменьшение нагрузки на сердце, что уменьшает его потребность в кислороде и снижает вероятность приступов стенокардии. Вторичная профилактика приступов стенокардии. С этой целью используют уже названные выше бета-адреноблокаторы, а также антагонисты кальция (они еще и расширяют коронарные артерии) и нитраты пролонгированного действия (кардикетретард, моночинкве, мономак, нитросорбид и др.). Нитраты используют в минимально необходимых дозах, по потребности, в зависимости от того, в какое время дня возникают приступы стенокардии и чем провоцируются. Так, если боли за грудиной возникают только в первой половине дня при выходе на улицу, то кардикет-ретард принимают только 1 раз в день утром за 20-30 минут до предполагаемой нагрузки. Если на фоне подобранной адекватной дозы бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция болей за грудиной нет, то прием нитратов не показан. Хирургическое лечение ИБС – операции реваскуляризации миокарда. В зависимости от клинических симптомов и от того, какие изменения коронарных артерий были выявлены при коронарографии (множественные или одиночные атеросклеротические бляшки, стабильные или нет, выраженность стенозов (сужений), их локализация и протяженность; окклюзии (закупорки) ветвей коронарных артерий), решается вопрос о необходимости проведения операции реваскуляризации (восстановления кровоснабжения) миокарда. Вопрос о том, делать ли операцию или продолжать медикаментозное лечение нередко бывает сложным. Если есть проявления нестабильной стенокардии, то проведение операции показано как можно скорее, так как еще есть возможность предотвратить инфаркт миокарда. Если же клиники нестабильной стенокардии нет, но есть тяжелая стабильная стенокардия, то вопрос решается индивидуально. Часто именно хирургическое лечение стенокардии позволяет получить приемлемое качество жизни больного, избавляя его от ежедневных частых приступов стенокардии при малейших нагрузках. Кроме того, при множественном поражении коронарных артерий, особенно после перенесения инфарктов миокарда, бывает сложно решить, поражение каких именно ветвей определяет остроту ситуации сейчас. Ведь, например, бессмысленно восстанавливать кровоток к тому участку миокарда, который уже погиб при инфаркте. В таких случаях проводится стрессэхокардиография с добутамином. При исследовании на фоне введения добутамина, аналога адреналина, моделируется нагрузка на сердце, возникает сердцебиение, повышается артериальное давление. При этом на ЭхоКГ становятся видны участки миокарда, которые на нагрузке, провоцирующей ишемию, перестают сокращаться – к ним-то и надо открывать кровоток. А если уже был перенесен инфаркт миокарда и есть обширные рубцы, то введение малых доз добутамина позволяет выявить зоны еще живого, но «спящего» миокарда, который начинает на «подхлестывании» сокращаться; при восстановлении кровоснабжения этот миокард еще может начать нормально сокращаться. Вторая часть вопроса – какой вид операции реваскуляризации делать: коронарную ангиопластику или аортокоронарное шунтирование. Для этого объясню суть той и другой операции. Коронарная ангиопластика (ЧТКА) – щадящая высокотехнологичная операция, при которой раздуванием специального баллона, проведенного под рентгеновским контролем в коронарную артерию, расширяется суженный участок артерии. В результате восстанавливаются нормальный просвет артерии и кровоток по этому участку. На месте сужения устанавливается стент (каркас), обеспечивающий сохранение просвета артерии. Преимущества ЧТКА в том, что операция не травматична, проводится без наркоза и раскрытия грудной клетки, период нахождения в стационаре короткий (в пределах 5-7 дней), если установлен современный стент, то результаты сравнимы с результатами АКШ. Кроме того, при необходимости ЧТКА можно повторять несколько раз. В современной кардиологии ЧТКА проводят все чаще. Однако стоимость операции пока остается высокой и не все варианты стенозов и окклюзий коронарных артерий удается лечить этим способом. Аортокоронарное шунтирование – это большая операция на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Хирург пришивает от аорты в обход суженных участков коронарных артерий шунты (обходные пути) из вен (они берутся с ног пациента). Кровоток к миокарду восстанавливается через эти обходные пути. Количество шунтов зависит от количества стенозов. В последнее время освоена операция наложения маммаро-коронарного анастамоза, при которой в качестве обходного пути используют левую грудную артерию пациента. Эта артерия отходит от аорты и кровоснабжает ткани грудной клетки. Ее отсутствие легко компенсируется другими артериями, поэтому безболезненно можно, аккуратно выделив грудную артерию, пришить ее к коронарной артерии за местом сужения. Таким образом, успешное проведение операций реваскуляризации миокарда в сочетании с постоянной медикаментозной терапией значительно улучшает прогноз, продолжительность и качество жизни больных стенокардией. Нестабильная стенокардия (НС) - наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), угрожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НС по клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между основными клинико-морфологическими формами ИБС, стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. К настоящему времени стало очевидным, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. При этом размер бляшек имеет относительное значение для развития критических состояний. Необходимо наличие "ранимой" бляшки, особенностями которой являются большое липидное ядро и тонкая покрышка [1-3]. Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки, можно разделить на внешние и внутренние. К первым могут быть отнесены: артериальная гипертензия, повышение активности симпатоадреналовой системы, вазоконстрикция (спазм коронарных артерий), наличие градиента давления до и после стеноза, что наряду с периодами "разгибания - сжатия" в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ЛПНП, триглицеридов, молекул типа фибриногена, фибронектина, фактоpa Фон Виллебранда [4, 5]. Внутренние факторы, способствующие ослаблению структуры бляшки: преобладание липидного ядра, снижение количества гладкомышечных клеток и синтеза коллагена, повышение активности макрофагов внутри бляшки и их апоптоз, воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией ее покрышки макрофагами [6, 7]. Патологоанатомические исследования, ангиографические данные, результаты прижизненной ангиоскопии [8] показали, что при НС в большинстве случаев имеют место надрывы, дефекты поверхности и, наконец, разрывы атеросклеротических бляшек с выходом крайне тромбогенного содержимого, активация тромбоцитов, выделение вазоактивных субстанций и образование тромбов. В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) атеросклеротической бляшки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению ее размеров. Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней и представляет собой динамичный процесс. Тромбы могут полностью закрывать свет артерии на длительное время, приводя к развитию инфаркта миокарда. В других случаях наступает интермиттирующая окклюзия, в следующих вариантах тромб, выступая в просвет сосуда, не вызывает полной его окклюзии, кровоток снижается, что будет проявляться клиникой НСК. Тромбы как пристеночные, так и окклюзионные, динамичны, поэтому кровоток в соответствующем сосуде может повторно возобновляться и прекращаться в течение короткого времени. Непрочные тромбоцитарные тромбы могут быть источником микроэмболий дистальных участков коронарных сосудов, в соответствующих участках сердечной мышцы образуются некрозы. Таким образом, при этом варианте клинические проявления будут также соответствовать НСК или инфаркту миокарда без зубца Q (мелкоочаговому инфаркту миокарда), поскольку в подобных случаях имеется некроз, чем и можно объяснить повышение уровня тропонина Т, а иногда и креатинфосфокиназы. Тромб, который не растворился, замещается рубцовой тканью, продуцируемой гладкомышечными клетками. Результатом этого процесса может быть широкая гамма изменений - от полной хронической окклюзии сосуда до полного или частичного восстановления его проходимости. Последнее, по-видимому, определяет переход НС в стабильное состояние, но нередко с возрастанием функционального класса. Наличие неокклюзирующих тромбов при коронарографии выявляется у 85% больных НС. Следовательно, в происхождении НС ключевое значение имеют нарушение целостности атеросклеротической бляшки, развитие тромба. Это положение определяет тактику лечения НС, а также открывает пути для предупреждения тромбообразования. Несомненно, в патогенезе НС, как и ИБС, играют важную роль спазм коронарных сосудов [9, 10], а также нейрогуморальные и метаболические факторы. Придается большое значение генетической предрасположенности, которая может проявляться как в особенностях строения коронарных сосудов, так и в характере рецепции. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ В настоящее время многими авторами в рамках синдрома нестабильной стенокардии рассматриваются следующие варианты [12-16]. 1 Впервые возникшая стенокардия в течение 1 месяца с момента ее появления. Характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни или после длительного безприступного периода, особенно если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект нитроглицерина. Дебют болезни имеет несколько вариантов. Первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными. В следующем варианте приступы нагрузочной стенокардии быстро нарастают по частоте, интенсивности, зачастую сочетаются с болями за грудиной в покое. Третий вариант появления стенокардии характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, которые, как правило, более длительны - от 5 до 15 мин, могут рецидивировать, иногда сочетаются с приступами стенокардии при нагрузке. Прогностическая значимость различных вариантов дебюта стенокардии неодинакова. Прогноз наиболее неблагоприятен в тех случаях, когда имеется прогрессирующее течение с частыми и затяжными приступами стенокардии с изменениями на ЭКГ [17]. 2 Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения. Обычно больные указывают день (дату) увеличения частоты, интенсивности загрудинных болей, отмечают снижение эффекта нитроглицерина, увеличение потребности в нем. К этому варианту следует относить и случаи, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии в покое. Нередко появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения сердечного ритма, элементы левожелудочковой недостаточности. 3 Спонтанная стенокардия - возникновение одного или нескольких длительных (более 15 мин) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза. 4 Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - для нее типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерными являются тяжесть и продолжительность приступа - 10-15 и более минут, появление их в одно и то же время суток, нередко их сопровождают желудочковые нарушения сердечного ритма. Важнейшим диагностическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, что отражает распространенную трансмуральную ишемию миокарда. Изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома. В межприступном периоде больные могут выполнять значительные нагрузки. В основе этого типа стенокардии лежит спазм как измененных, так и в значительной степени пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Прогноз неблагоприятный. У большинства больных в ближайшие 2-3 месяца может развиться трансмуральный ИМ. 5 Постинфарктная (возвратная, перинфарктная) стенокардия (ПС) - возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ. Часто ее разделяют на раннюю и позднюю постинфарктную стенокардию. В первом случае сроки ее возникновения условно ограничены 2 неделями от момента развития ИМ, во втором более поздним периодом заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что ранняя постинфарктная стенокардия протекает по типу спонтанной стенокардии, в то время как поздняя постинфарктная стенокардия, как правило, выявляется при активизации больного. Частота постинфарктной стенокардии колеблется от 20 до 60% у пациентов различных групп. При наличии ранней ПСК летальность больных, перенесших ИМ, в течение 1 года повышается от 2 до 17-50%. Основным осложнением, прямо связанным с ПС, является расширение зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% таких больных. Как правило, расширение зоны некроза происходит в бассейне инфарктобуславливающей коронарной артерии (т.е., вероятно, чаще один сосуд ответственен за развитие некроза миокарда и расширение зоны инфарцирования). Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции левого желудочка и ухудшению ближайшего и отдаленного прогнозов. 6 Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т. У больных с ИМ без зубца Q менее выражены болевой синдром и нарушения функции левого желудочка, реже наблюдаются тяжелые нарушения ритма, сердечная недостаточность, чем у больных ИМ с зубцом Q на ЭКГ. Ближайший прогноз у больных с ИМ без зубца Q благоприятнее, чем у больных с зубцом Q. Однако эволюция ИМ без Qзубца более нестабильна и характеризуется возможностью распространения некроза, что существенно может ухудшить прогноз. За рубежом давно признано, что ИМ без зубца Q стоит ближе к нестабильной стенокардии, чем к трансмуральному ИМ. 7 Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики. В 1989 году Е. Braunwald предложил классификацию нестабильной стенокардии [11] (табл. 1). Таблица 1 - Классификация нестабильной стенокардии Класс тяжести нестабильной стенокардии I Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет II Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя, подострая) III Стенокардия покоя в течение предшествующих 48 часов (стенокардия покоя, острая) Класс А (вторичная) Клиническое обстоятельство Класс В Класс С (первичная) (постинфарктная) IА IВ IС IIА IIВ IIС IIIА IIIВ IIIС Предложенная классификация основана на следующих положениях: 1 По тяжести клинических проявлений. 2 Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития. 3 Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их. 4 Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НСК, первичности или вторичности ее происхождения. Выделяются классы НС: - класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда; - класс В - первичная НС - больные, у которых НС развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств; - класс С - постинфарктная НС - больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ. Предложенная классификация позволяет разделить больных НС на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НС класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные классов II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НС класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НС классов В и С в первую очередь требуется интенсивная антиангинальная терапия. Острый коронарный синдром включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q. По существу он представляет собой обострение коронарной болезни с тромботической окклюзией коронарной артерии, иначе говоря, начальный период острого ИМ. В конечном итоге, при встрече с больным не важна его трактовка, а принципиально важно раннее применение тромболитической терапии с целью реканализации заинтересованного коронарного сосуда и предупреждение развития данного синдрома. Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больные с недавним началом (менее 2 мес.) стенокардии напряжения, у которых ангинозные приступы тяжелые или частые (>3 в сутки), или больные с хронической стабильной стенокардией, у которых возникла прогрессирующая стенокардия (т.е. приступы внезапно стали более частыми, продолжительными или стали возникать в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку), но у которых в течение предшествующих 2 месяцев не было приступов в покое. Класс II. Стенокардия покоя, подострая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов. Класс III. Стенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 часов. Диагноз нестабильной стенокардии не используется, когда больной становится бессимптомным или стенокардия остается стабильной на протяжении 2 месяцев или более. Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда. Это обстоятельства, которые уменьшают доставку О2 к миокарду или увеличивают потребность миокарда в О2 (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, необычный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз или гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью). Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развилась при отсутствии внесердечных обстоятельств, которые усиливают ишемию миокарда (таких, что перечислены в классе А). Класс С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ. В тех случаях, когда у больных наряду с коронарной болью имеется подъем сегмента ST или острая (свежая) блокада левой ножки пучка Гиса, показано незамедлительное применение тромболитической терапии. Больным с депрессией сегмента ST тромболитики не показаны. Таким образом, НС включает неоднородную группу ишемических синдромов, для большинства ее вариантов характерны нарастание частоты, интенсивности коронарных болей, высокий риск развития острого ИМ. В то же время НС является непродолжительной фазой в течение ИБС. Если в 70-80-е годы считалось, что ее длительность достаточно велика и колеблется от 4 до 8 недель, то в настоящее время, благодаря современному лечению, в большинстве случаев удается достигнуть стабилизации в течение 7-10 дней. Вероятность же развития острого ИМ наиболее высока в течение 48 ч после начала "острой нестабильной стенокардии". В дальнейшем риск развития ИМ снижается. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НС: а) клинические: в диагностике НС определяющее значение имеют правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза и причинной связи заболевания, раскрывающих синдром стенокардии, характер боли, ее локализация, частота в течение суток, продолжительность, иррадиация, условия (причины), при которых возникает боль, эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов. Следует помнить, что при стенокардии боли носят сжимающий, давящий, жгучий характер, локализуются за грудиной, реже в прекардиальной области, иррадиируют в левую руку, обе руки, шею, нижнюю челюсть, возникают при физической нагрузке, прекращаются в покое или через 2-3 мин после приема нитроглицерина. У части больных приступы стенокардии могут провоцироваться холодной погодой (особенно после еды) или возникать только при первых нагрузках (бритье, умывание, выход на работу), а в течение дня они не появляются. Следует подчеркнуть, что для типичной стенокардии характерны определенный стереотип приступов, небольшая их продолжительность (3-5 мин), быстрая положительная реакция на нитроглицерин. Важно помнить об эквивалентах стенокардии в виде приступообразной одышки, чувства нехватки воздуха, теснения за грудиной, ощущения "комка" в горле, атипичной локализации боли, но типичных остальных условиях возникновения и купирования приступа. Важным дифференциальным критерием при этом являются связь с физической нагрузкой, четкая положительная реакция на нитроглицерин. При НС приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим повторный его прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяются учащение сердечных сокращений, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начинают беспокоить больного в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 и более минут, сопровождаются удушьем и устраняются только с помощью наркотических аналгетиков. НС не бывает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось. Все это указывает на прогрессирование коронарной недостаточности. Таким образом, главными диагностическими критериями НС являются изменения характера болевого синдрома, его прогрессирующее течение; б) электрокардиографические: наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или реже в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетании указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остается в пределах нормы. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой, установить их число, распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения, продолжительность каждого ишемического эпизода, выявить нарушения сердечного ритма; в) лабораторные. В периферической крови у пациентов с НС иногда peгистрируется лейкоцитоз не более 10000 в 1 мм3. Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) остается нормальным или не превышает 50% от верхней границы нормы. Тропонин Т является маркером повреждения сердечной мышцы у больных с нестабильной стенокардией [17, 18]. Повышение уровня тропонина Т (0,55-3,1 мкг/л) может быть длительным или кратковременным. Чаще всего он определяется в крови у тех больных, у которых последний приступ в покое развился в течение ближайших 48 часов или у пациентов при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно преходящих изменений сегмента ST. Повышение уровня тропонина Т по прогностической значимости у больных НС равнозначно регистрации изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. При отсутствии изменений ЭКГ или когда желудочковый комплекс изменен исходно, повышение уровня тропонина Т является независимым предиктором неблагоприятного исхода; г) эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости, причем степень этих изменений впрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или уменьшается их выраженность; д) радионуклидные исследования: сцинтиграфия миокарда с Тс99m пирофосфатом дает возможность отдифференцировать острый инфаркт миокарда и НСК, особенно при неубедительных данных ЭКГ и активности ферментов. Тс99m - пирофосфат, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает видимым его на сцинтиграммах, что позволяет определить его локализацию и размеры. Различают два типа включения радионуклида: очаговое и диффузное. Очаговое - патогномонично для инфаркта миокарда. Диффузное - регистрируется при НСК с одинаковой частотой как после ангинозного приступа, так и во внеприступный период более чем у 80% пациентов; е) коронарная ангиография: позволяет оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз венечных артерий, определить нарушение функции левого желудочка (вентрикулография). Распространенность, характер атеросклеротических изменений, число пораженных коронарных артерий у больных НС не отличаются от такового при стабильной стенокардии, за исключением больных с впервые возникшей стенокардией, у которых чаще обнаруживают однососудистые поражения с преимущественной локализацией в передней нисходящей артерии. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане поражения ствола левой коронарной артерии и многососудистые поражения. Особенностями рентгеноморфологии коронарных артерий при НС являются большое число осложненных сужений, к которым относятся эксцентрические стенозы с неровными и/или подрытыми контурами, интралюминальные дефекты контрастирования, протяженные поражения с чередованием участков сужения и патологического расширения сосуда, а также признаки внутрикоронарного тромбоза: пристеночная задержка контрастного вещества, ячеистый рисунок стенозированного отдела артерии или неравномерность заполнения артерии при наличии окклюзии, плохое вымывание контрастного вещества с места окклюзии [19]. Эти признаки осложненного поражения обнаруживаются тем чаще, чем ближе к моменту обострения коронарной недостаточности выполнено ангиографическое исследование. Обычно коронарная ангиография проводится после стабилизации состояния с учетом согласия больного, при необходимости проведения чрезкожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА) или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводятся запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности - ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточные клиническое и мониторное наблюдения. Задачами лечения являются купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. В этой связи лечебная тактика при НСК определяется основными патогенетическими механизмами ее развития. Как уже говорилось, основным механизмом в большинстве случаев является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, приводящее к активации тромбоцитов, их агрегации и формированию тромба, что приводит к частичной или полной закупорке коронарного сосуда. Поэтому лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшаются возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба. Аспирин дается в первоначальной разовой дозе - 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 160 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды. При раннем его применении число развившихся ИМ снижается более чем на 50% по сравнению с плацебо [20]. Аспирин используется у всех больных НСК при отсутствии противопоказаний. Известно, что наиболее широкое использование аспирина ограничивается его существенным недостатком - он способен вызывать поражение слизистой желудка с воспалительной ее реакцией, образование эрозий и язв. Эту проблему положительно решает новая форма препарата - аспирин-кардио. Он покрыт энтеросолюбильной оболочкой (аспирин ЭС), которая растворяется в кишечнике, поэтому слизистая желудка защищена от действия активного вещества. При использовании аспирина ЭС максимальное действие наступает через 3-4 часа после приема внутрь. Первоначальная доза составляет 300 мг (3 таблетки по 100 мг, или 1 таблетка - 300 мг); первую дозу следует разжевать с целью быстрого всасывания в полости рта, при этом антитромбоцитарный эффект наступает через 15 мин. В последующие дни осуществляется обычный прием внутрь по 100-200 мг/сут. При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита или изосорбит динитрата-изокета) составляет 515 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин, не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм рт.ст. При исходной гипертонии снижение систолического АД проводится в пределах 15-20 %. Инфузии нитроглицерина проводятся в течение 1-2 суток. Непрерывная инфузия гепарина проводится в течение 48-72 часов с постепенной отменой. В начале вводится болюсом 5000 ЕД гепарина, затем из расчета 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличивая его в 1,5-2,5 раза от исходного. АЧТВ определяют через 6 часов от начала введения гепарина до получения удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза в двух последовательных анализах, далее - 1 раз в сутки. При невозможности использовать непрерывную инфузию гепарина допустимо введение под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Следует отметить, что комбинация аспирина с гепарином дает более благоприятные результаты. Важное значение при лечении НС имеют бета-блокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием. Сочетание бета-блокаторов с аспирином, гепарином дает надежный эффект. Первоначальное применение бета-блокаторов в комбинации с аспирином, гепарином может использоваться в тех случаях, когда у больных с НС имеется гиперактивность симпатической нервной системы, проявляющаяся тахикардией, гипертензией, нарушением ритма. В этих случаях бета-блокаторы могут быть использованы для приема внутрь, а также можно рекомендовать и внутривенное введение: 1) пропраналол (индерал, обзидан, анаприлин) в/ венно медленно (в течение 2 мин) 3 дозы по 2,5 мг с интервалом в 5 мин с последующим переходом приема внутрь 40-80 мг/с с дальнейшим подбором индивидуальной дозы; 2) метопролол (беталок, спесикор) в/венно медленно по 5 мг с интервалом 5 мин, три дозы, общая доза 15 мг за 15 мин. Затем внутрь по 50 мг 2 раза в сутки; 3) атенолол в/венно медленно в течение 5 мин 2 дозы по 5 мг с интервалом 5 мин, общая доза 5-10 мг за 10 мин с переходом на прием внутрь по 50 мг каждые 12 часов. Таким образом, при вариантах НС с прогрессирующим течением (впервые возникшая стенокардия; прогрессирующая стенокардия напряжения; постинфарктная стенокардия; инфаркт миокарда без зубца Q; стенокардия, развившаяся в течение 1-3 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики) стандарт интенсивной терапии должен включать следующие лечебные мероприятия: аспирин, инфузии нитроглицерина и гепарина либо сочетание аспирина, гепарина и бетаблокаторов. По стабилизации коронарного кровообращения плановое лечение проводится аспирином в комбинации с бета-блокаторами и/или нитратами. При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или острой (свежей) блокадой левой ножки пучка Гисса, интенсивная терапия включает первоначальное введение тромболитических средств. При спонтанной стенокардии, стенокардии типа Принцметала используются антагонисты кальция, из них дигидропиридиновая группа - нифедипин показан только при этом варианте НС. С целью купирования приступа коронарных болей дается нитроглицерин, при недостаточной эффективности - нифедипин, предлагая больному таблетку разжевать для лучшего всасывания ее в полости рта. Для профилактики приступов назначаются нитраты или антагонисты кальция, предпочтительно пролонгированные (амлодипин, ломир и др.); могут использоваться верапамил, дилгиазем. Бета-блокаторы при "чистой" вазоспастической форме НС могут ухудшить коронарный кровоток. Бета-блокаторы считаются противопоказанными у тех больных со спонтанной стенокардией, у которых спазм крупных коронарных артерий документирован при коронарографии с помощью пробы с эргометрином [22]. В случаях, когда к моменту госпитализации нет данных о прогрессировании НС, особенно, когда последний приступ стенокардии был спустя 48 часов, отсутствуют изменения на ЭКГ, нет повышения кардиоспецифических ферментов, лечение может быть ограничено аспирином в сочетании с бета-блокаторами и/или нитратами. В ряде случаев могут быть использованы антагонисты кальция - верапамил, дилгиазем, но не нифедипин. Особенно в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны. Указанные антагонисты кальция могут сочетаться с нитратами. При нарушении сердечного ритма проводится антиаритмическое лечение, в том числе и электроимпульсная терапия. В последние годы интенсивно изучается новый класс антитромбоцитарных агентов - блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа (БГР II бета/III альфа) - в лечении больных НС. БГР II бета/III альфа угнетают агрегацию тромбоцитов на ее конечных этапах независимо от вызывающей ее причины. К настоящему времени проведено несколько исследований с препаратами этой группы - Рео-Про, ламифибан, интегрелин и др. - в сочетании с аспирином, гепарином, а также в качестве монотерапии, получены положительные результаты. Указанные препараты вводятся внутривенно, обеспечивая быстрый антитромбоцитарный эффект и столь же быстрое его прекращение по окончании введения. Начались исследования БГР II бета/III альфа, предназначенных для приема внутрь (ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан). Следующими перспективными препаратами при лечении НС являются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дальтепарин и др.), которые тормозят каскад свертывания крови на уровне фактора Ха. Они имеют ряд положительных характеристик по сравнению с обычным гепарином. Биодоступность их после подкожного введения значительно превышает биодоступность нефракционированного гепарина, они более предсказуемы по антикоагулянтному действию, использование их требует меньшего лабораторного контроля [23]. Имеющиеся к настоящему времени результаты исследований их эффективности при НС свидетельствуют о примерно равной их эффективности по сравнению с обычным гепарином по предупреждению ИМ, случаев смерти и процедур реваскуляризации миокарда [24]. Перевод больных из БИТ в коечное отделение осуществляется обычно на 2-3-и сутки по стабилизации состояния. На 10-15-е сутки стабильного течения болезни и освоения общего двигательного режима всем больным, в соответствии с показаниями, для определения толерантности к физической нагрузке и коронарного резерва выполняется велоэргометрия, или исследование на бегущей дорожке. В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждения вопроса о хирургическом лечении. Операция АКШ показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА) на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ); поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка, фракция выброса - 35-50%. После хирургического вмешательства у 80% больных улучшается клиническое состояние, а у 63% исчезает синдром стенокардии. При этом периоперационные ИМ развиваются у 4,89,3% пациентов, летальность - 0,9-1,8% . Альтернативами оперативному лечению НСК в настоящее время являются ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к их выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда [25]. Так как у 3-9% больных во время ЧТКА могут наступить расслоение интимы, разрыв коронарной артерии, возникает срочное показание оперативного лечения. В связи с этим одним из условий выполнения ангиопластики является готовность кардиохирургической бригады для выполнения экстренного аортокоронарного шунтированпя. Необходимо предварительное согласие больного на оперативное лечение в случае неудачи ЧТКА. Хорошие непосредственные результаты после чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) отмечаются у 85-90% больных, у 60% исчезают симптомы ИБС. В 5-7% развивается ИМ, летальность менее 1% [26]. Таким образом, последовательность лечебных мероприятий при лечении НСК можно представить следующим образом: госпитализация в БИТ, назначение аспирина, нитроглицерина, гепарина, бета-блокаторов; при вазоспастических вариантах НСК нитроглицерин, антагонисты кальция; при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки пучка Гисса - использование тромболитических препаратов. В перспективе - применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа и низкомолекулярных гепаринов. При неэффективности медикаментозной терапии - хирургическое лечение (АКШ, ЧТКА, интракоронарное протезирование - стенты). Далее - переход на плановое лечение по общепринятой методике для хронической ИБС. SUMMARY In the article the actual questions of pathogenesis, clinical variants, modern classifications, diagnostic criteria, medical tactic, criteria of therapeutic efficiency of modern methods of medical treatment at unstable angina pectoris are considered. The key standards of application of medicinal preparations accountable for pathogenetical therapy depending on the variant of clinical flow of unstable angina pectoris are presented. In work new data on perspective medicinal developments at therapy of unstable angina pectoris are resulted, applications of known are deeply grounded and beginners to inculcate in therapeutic practice to same different on the mechanisms of action of medicinal preparations preventing making of the predinfarktion state to progress, and also methods of correction of the urgent states, in particular, related to development of sharp coronal syndrome. Criteria to the aortokoronary shunting, transluminal coronary agioplasty and intrakoronary artery bypass grafting with the use of intravessels prosthetic appliances are considered. Medicinal therapy is considered in the algorithmic mode, with its patogenetical ground and key data for pharmakodinamiks, pharmakokinetiks, compatibility and possible most often meeting side actions. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Falk Е., Shan Р.К., Fuster V. Coronary plaque disruption // Circulаtion. – 1995. – № 92. – Р.657-671. VanderWal A.C., Becker A.E., Van der Loos C.M., Das P.K. Site of intimal rupture or erosion of trombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morfology Circulаtion. – 1995.–№89.-Р.36-44. Sharma S.K., Fyte B., Bongu R. et al. Lipid rich plaque with thrombus are common in unstable rest angina: observation from atherectomy tissue analysis // J. Am. Coll. Cardiol.-1995.-№25.-Р.768-776. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes // Circulation. -1995.-№91.-Р.2844-2850. Foult J.M. Vasomotricite coronaire // Physiopathologie, methodes d'evaluation. Informcardiology. -1988.-№12.-Р.703-708 (фр.). Моrеnо P.R., Falk Е., Palacios I.F. et al. Macrophage infiltration in acute coronary syndromes. Implications for plaque rupture // Circulation.-1995.- №90. – Р.775-778. Mann J.M., Kaski J.C., Arie S. Plaque constituens in patients with stable and unstable angina: an atherectomy study. J. Amer. Coll. Cardiology. – 1995. – №25. – Р.901-905. Davies M.J. A macro and micro view of coronary vascular insult in ischemic heart disease // Circulation.-1990.- 82 (suppl. II). - 11-38-1147. Bogarty P., Hackett D., Davies G., Maseri A. Vasoreactivity of the culprit lesion in unstable angina // Circulation.-1994.-90-5-11. Luscher Т. From cholesterol-lowering to reduction of events: endothelial dysfunction as a bridge (abstract) 66th Congress of the EAS. Florence- 1996.- Abstract 31. Braunwald E. Unstable Angina: A Classification // Circulation 1989; 80:410-415. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия. В кн.: Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е.И. Чазова. - М: Медицина, 1992. – Т. 2. - С. 74-77. Сыркин А.Л. Предынфарктное состояние: диагностика и лечение // Кардиология. -1993. - 1-74-77. Острый коронарный синдром. Отчет о совещании экспертов Международной организации International Cardiology Forum. – ТОП Медицина. – 1997.-6:9. Расширенный Пленум Российского научного медицинского общества терапевтов. ТОП Медицина.- 1997.-Р.6:10. Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда. - М: Медицина, 1995. – Книга 5.С. 284-285. Hamm С. Troponin T: a new marker for myocardial cell injury (editorial) // Ann Med. - 1994.-№26. – Р. 319-320. Katus Н.А., Remppis A., Scheffold T. et al. Intracellular compartmentation of cardiac Troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction // Am. J. Cardiol. – 1991. –№ 67. –Р. 1360-1367. Ravklide J., Nissen H., Horder M., Thygesen K. Independent prognostic value of serum Creatine Kinase isoenzyme MB mass, cardiac Troponin T and Myosin Light Chain levels in suspected acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 1995. - №25. –Р.574-581. Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B., Brown J., Brown L., Cheitlin M.D. et al. Diagnosing and Managing Unstable Angina // Circulation. – 1994. – №89. –Р.1449-1468. EPIC investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein lip/ilia receptorin high risk coronary angioplasty // N. Engl. J. Med. – 1994. -330-956-961. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета-адреноблокаторы. – М., 1996. - С. 5-57. Fragmin During Instability In Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease // Lancet. – 1996. -347-561-568. Bar F.W., Verheugt F.W., Col J. Monassier J.P., Geslin P.G., Metzger J., Raynaud P., Foucault J., De-Zwaan C., Vermeer F. Thrombolysis in patients with unstable angina improves the angiographic but not the clinical outcome: results of UNASEM, a multicenter, randomized, placebo-controlled, clinical trial with anistreplase // Circulation.-1992. - 86-131-137. Ryan Th.G., Klocke F.G., Reynolds W.A. Clinical Competence in Transluminal Coronary Angioplasty // Circulation. - 1990. - 81 -20412047. Myler R.K., Shaw R.E., Stertzer S.H., Bashour T.T. et al. Unstable Angina and Coronary Angioplasty // Circulation. –1990. - 82 (Suppl. II). - 11-88-11-96. Поступила в редакцию 22 апреля 2005 г.
