Миастения какая она есть
реклама
Миастения В ряду аутоиммунных заболеваний миастения (Myasthenia gravis) занимает особое место привлекая в последнии годы все более пристальное внимание клиницистов , токсикологов , нейрофизиологов патофизиологов, иммунологов ,и других специалистов. Несмотря на то ,что со времени описания первой «синаптической « болезни человека Myasthenia gravis-прошло немногим более 100лет (1 журнал неврология), а со времени возникновения предположения о ее связи с патологией нервно-мышечной передачи –менее 50лет (2 там же), актуальность проблемы на сегодняшний день определяется самым весомым аргументом- несомненным увеличением числа больных миастенией с 3-7 в 70-е годы прошлого столетия до 20 на 100 000 населения в настоящее время (Beekman R. et al. 1997; Kalb B. et al., 2002; Mantegazza R., 2003; Phillips L.H., 2003; 2004; Somnier F.E., 2005; Pekmezovic T. et al., 2006). В этой связи общее число больных миастений на Украине в настоящий момент должно составлять порядка 9200человек (к большому сожалению на Украине нет достоверной статистике по данному заболеванию). Нами отмечено увеличение пожилых людей больных миастенией . Это может быть объяснено , как увеличением общего количества пожилых людей в популяции, так и улучшением диагностики. Клинически миастения характеризуется патологической слабостью и утомляемостью произвольной мускулатуры и ,по общепринятым представлениям ,(Patrick1973 Drachman D 1985 Гехт Б.М. и др., 2003; Санадзе А.Г. и др., 2003; Lindstrom J.M. 2000; Vincent A. et al., 2000; 2006; Conti-Fine B.M., Kaminski H.J., 2006).)связанное с повреждением ацетилхолиновых рецепторов (АХР) постсинаптической мембраны поперечно-полосатых мышц специфическими комплементфиксирующими антителами(АТ) и активированными Т клетками . Миастения не единственное заболевание при котором ведущим клиническим проявлением патологическая мышечная утомляемось .это симптом может наблюдаться и при других заболеваниях нервной системы, заболеваниях желез внутренней секреции и обмена вещест. Так, патологическая мышечная утомляемость при таком аутоиммунном заболевании как РС имеет четко доказанную нейрофизиологическую объективизацию,то есть ни как не связанно с поражение синапса., Однако в последние годы и по предварительным результатам наших исследований получены данные . что при таком заболевании как БАС имеется нарушение синаптической передачи. Таким образом, до настоящего времени недостаточно хорошо изучены вопросы объективизации степени утомляемости. Нет даже единой формулировки термина «утомления» . Так , Ухтомский А.А.(1927) характеризует утомление как упадок деятельности после более или менее длительной работы Фольборт Г.В. (1958) полагал, что утомление есть снижение полноценной функции , развивающееся во время длительной и напряженной деятельности . Сопоставляя различные точки зрения , можно выделить основные черты , характеризующие утомление в условиях патологии - работоспоспособность мышцы снижается значительно быстрее чем в норме,как объктивно так субъективно,а отдых не всегда и не полностью восстанавливает работоспособность мышцы . Миастения отличается от других нервно-мышечных болезней необычайным разнообразием клинических проявлений –от самых тяжелых двигательных расстройств с нарушением витальных функции, до изолированной(локальной) патологической мышечной утомлемости. . Современные достижения в миастении касаются прежде всего патогенеза этого сложного заболевания и связи между двумя звеньями патогенеза заболевания –изменения вилочковой железы и нарушением нервно-мышечной , и раскрывают новые патофизиологические механизмы, понимание которых позволит осуществлять целенаправленную коррекцию синаптической передачи (Гиниатуллин Р.А., Швецов А.Б., 1992; Гиниатуллин Р.А., Талантова М.В., 1995; Giniatullin R.A., Sokolova E.M., 1998; Giniatullin R.A. et al., 1997; 2001; 2005);и открывают перспективы для регулирования эффективности иммуносупрессивных методов лечения (Bouzat C., Barrantes F.J., 1996; Engel A.G. et al., 2000; Vincent A., 2000; ), В настоящее время получен целый ряд доказательств патогенетической неоднородности заболевания.(Кузин М.И., Гехт Б.М. ).Современные достижения иммунохимии и молекулярной биологии позволяют выявить все больше число антигеновых мишеней нервно-мышечного синапса (Санадзе А.Г. и др., 2006; Farrugia M.E., Swingler R.J., 2002; Vincent A. et al., 2005; 2006; Shigemoto K. et al., 2006; Jha S. et al., 2006; Farrugia M.E. et al., 2005; 2007), вовлечением в патологический процесс белковых структур мышцы, нейрональных холинорецепторов и ионных каналов аксона (Санадзе А.Г. и др., 2003; 2006; Сиднев Д.В. и др., 2003; Aarli J.A. et al., 1998; Mygland A. et al., 2000; Skeie G.O. et al., 2003; Vernino S. et al., 1999; 2004; Romi F. et al., 2005; 2006), различиями эффекторных воздействий аутоантител, вызывающих не только дефицит рецепторов ацетилхолина на постсинаптической мембране, но и поражение функциональных свойств ионных каналов рецепторов (Whiting P.J. et al., 1983; Vernet-der Garabedian B. et al., 1986; Pachner A.R. et al., 1989;., 1990; Hara H. et al., 1993; Conti-Fine B.M., Kaminski H.J., 2006), наличием или отсутствием патологии тимуса (Ветшев П.С. и др., 1998; 2003; Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Харченко В.П. и др., 1998; Farrugia M.E. et al., 2002;., 2004; Leite M.I. et al., 2005).Наибольшие успехи , предприняые в этом направлении , отмечены при изучении миастении , сочетающеся с тимомой (Сиднев 2003, 2006г). Также, наряду со специфическими аутоантителами к мышечному АХР , которые обнаруживаются в сыворотке крови (на Украине это исследование не проводится)больных миастенией более чем 80% случаев , могут выявляться антитела к титин-белку и рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума, антитела к потенциалзависимым калиевым каналам и к различным субъединицам нейронального АХР. Примерно в половине случаев при отсуствии аутоантител к АХР (серонегативная форма) выявляются антитела к специфической киназе(MUSK).Безусловно , трудно переоценить важность использования этих тестов как критериев диагностики миастении и миастенических синдромом Вмести с тем , являясь патогенетическими маркерами повреждения различных звеньев переферического нейромоторного аппарата антитела далеко не всегда определяют тяжесть течения заболевания. Это в первую очередь относится а аутоантителам к АХР и, несколько в меньшей степени, антителам к поперечнополосатым мышцам. Также известно , что большинство антител выявляются у больных миастенией , сочетающей с тимомой. Более того , многие авторы связывают тяжесть течения этой формы миастении с наличием антител к титин-белку и рианодиновым рецептороам саркоплазматического ретикулума, полагая , что эти антитела , повреждая мышечный субстракт , приводят к миастенической миопатии Вмести с тем выбор, правильной тактики лечения в ряде случаев приводит к стойкой многолетней ремиссии или миастенической миопатии»( Sumner F, 1996). Тем не менее, несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза заболевания, существенных изменений в подходах к стратегии и тактике ведения больных миастенией за последний период времени не наблюдается. До сих пор заболевание лечится по стандартам, разработанным более 20 лет назад (Гехт Б.М. и др., 1975; 1978; 1982; Коломенская Е.А. и др., 1983; Лобзин В.С. и др., 1984; Шагал Д.И., и др., 1985; Oosterhuis H., 1984; Grob D. et al., 1981; 1987; Newson-Davis J., 1988) несмотря на различные клинические формы и возрастные аспекты миастении . Не учитывать эти факторы, фактически обрекать всех больных с диагнозом «генерализованная миастения» на пожизненный прием антихолинэстеразных средств, обязательное проведение тим(тимом)эктомии, не всегда оправданное многолетнее лечение глюкокортикоидными стероидами и цитостатическими препаратами. Кроме того, около 20% пациентов не отвечают на традиционно используемые виды лечения, составляя резистентную группу (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Evoli A., 1996; Aarli J.A. et al., 2003). Связь или отсутствие миастении с патологией вилочковой железы и наконец различная эффективность патогенетической терапии и хирургического лечения предполагают целесообразность создания миастеническиго центра для улучшения диагностики, а также своевременного и правильного выбора тактики лечения. Выбор правильного пути патогенетического лечения должен основываться, в первую очередь, на внимательном клиническом тестировании пациента(ряд форм миастении имеют свой клинический паттерн) и на детальном изучении характера процесса , выявлении сопуствующих расстройств, использование электрофизиологических методов исследования в оценке состояния нервно-мышечной передачи . С этой целью оцениваются следующие электрофизиологические критерии :1)величина амплитуды негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный электрический стимул,клинически пораженных мышц; декремент амплитуды 5-го М-ответа по отношению к 1-му(в%) при стимуляции мышцы током частотой 3им\с;величина изменения амплитуды М-ответа в период постактивационного облегчения через 10с после окончания максимального произвольного усиления; величина изменения амплитуды М-ответа в период постактивационного истощения через 1-3мин после максимального произвольного усиления. По особенностям изменений параметров М-ответа, схожести электрофизиологических феноменов и характера реагирования на антихолинэстеразные препараты у пациентов с миастенией и врожденным миастеническим синдромом «медленного канала» можно судить о поражении функциональных свойств ионных каналов рецепторов у больных серонегативной миастенией. Разработана техника регистрации повторных М-ответов, которая позволяет косвенно судить о функциональном состоянии ионных каналов ацетилхолинов ых рецепторов у больных миастенией. (Н.И. Щербакова).При проведении игольчатой ЭМГ оценивается функциональное состояние потенциалов двигательных единиц мышечных волокон. Электрофизиологические исследования являются важным подспорьем для оценки эффективности лечения различных клинических форм миастении. . В последние годы появляются все больше сообщений об отсутствии патологии тимуса и неэффективности тимэктомии в отдельных клинических группах миастении, выделяют «тимус-независимые» формы заболевания (Farrugia M.E. et al., 2002; Sanders D.B. et al.,2003; Gajdos P., 2004; Leite M.I. et al., 2005). Все чаще докладывается о случаях развившихся после удаления тимуса тяжелых аутоиммунных заболеваний - системной красной волчанки, тромбоцитопенической пурпуры, панцитопении с тяжелым иммунодефицитом, хронической аутоиммунной аллопеции (Fujiu K. et al., 2004; Iwadate H. et al., 2006; Couderc A.L. et al., 2006; Gonlugur U. et al., 2006). Изучить эффекты тим (тимом) эктомии и выявить клинические и электрофизиологические критерии прогноза ее эффективности у больных с различными клиническими формами миастении помогает нам опыт многолетний совместной работы с торакальным хирургическим отделением ИОНХ. По применению хирургического лечения миастении , на итогах длительного (1112 больных) катамнестического наблюдения , за результатами тмиэктомии , проведенный более чем больных , а также данных литературы (журнал) . позволяет считать . что удаление вилочковой железы показано больным миастении молодого возраста, у которых нет противопаказаний к хирургическому лечению , не обнаруживавается сочетанных с миастенией эндокринологических и и аутоиммунных процессов , а также других неврологических знаков , которые позволили предположить наличие у них других миастенических расстройств.В этой группе хороший терапевтический эффект (практическое выздоровление или возвращение к труду при приеме минимальных доз АХЭ-препаратов) наблюдается у 70-80% больных. Несомненным показанием к хирургическому лечению , несмотря на менее благоприятные результаты , является наличие у больных тимомы. ). Очень важным является клинико - инструментальный мониторинг: показателей внешнего дыхания, прежде всего ЖЕЛ и газового состава крови; интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показанные в случае, если ЖЕЛ составляет 10 мл/кг и меньше, что в абсолютных показателях составляет меньше 1000 см. Переведение больного на самостоятельное дыхание показано при ЖЄЛ не меньше 15,0 мл/кг весы тела больного, а экстубация - при показателях жизненной емкости легких не меньше 25,0 мл/кг. Средняя продолжительность ИВЛ составляет 14 дней. При продолжительности ИВЛ свыше двух недель показанная трахеостомия. Осложнениями миастенического криза есть инфекция, ателектаз, анемия, сердечная недостаточность. Исходя из вышеизложенного, основными принципами лечения миастенического криза есть: раннее начало искусственной вентиляции легких, отмена антихолинэстеразных средств, максимально раннее проведение плазмафереза, отмена лекарственных средств (способных усиливать слабость больных), широкое применение бронхоскопии для санации дыхательных путей, назначення антибиотиков с учетом чувствительности бактерий, коррекция анемии, гипокалиемии, гипофосфатемии, выполнение трахеостомии при продолжительной искусственной вентиляции легких. Грозным осложнением в период патогенетического и в период хирургического лечения является развития «острого» дефицита нервно-мышечной передачи в период дыхательных кризов, обусловленные трансформацией «недеполяризующего» типа блока нервно-мышечной передачи, в «деполяризующий». Ранней диагностикой дыхательных нарушений у больных миастений с выявления электрофизиологические критерии угрозы развития миастенических кризов является важной задачей, как невролога, так и хирурга и достичь это можно при тесном контакте и сотрудничестве. Современные представления о неоднородности патофизиологических механизмов миастении (Санадзе А.Г. и др., 2003; 2006; Vincent A. et al., 2006; ContiFine B.M., Kaminski H.J., 2006; Farrugia M.E. et al., 2007), неоднозначность эффекта основных видов лечения на различных больных - от полного выздоровления у одних пациентов, небольшого улучшения или отсутствия эффекта у других, до развития обострений заболевания с миастеническими кризами у третьих (Санадзе А.Г. и др., 2005; Mann J.D., et al., 1976; Johns T.R., 1987; Schneider-Gold C. et al., 2005; Punga R.A. et al., 2006), указывают на необходимость поиска дополнительных патогенетических обоснований стратегии и тактики лечения заболевания, требует уточнения критериев целесообразности проведения таких важных мероприятий как тимэктомия, внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидных стероидов, оправданности назначения дорогостоящих цитостатических иммуносупрессантов и человеческих иммуноглобулинов.Все выше сказанное предпологает создания миастенического центра на Украине на базе Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины и Украины. Института общей и неотложной хирургии АМН
