Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________ 20__г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов V курса
специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие № 4 «АФО костной и мышечной системы у детей. Особенности формирования скелета в различные возрастные периоды. Методика исследования костносуставной системы у детей. Патологические состояния костно – мышечной системы.
Рахит, спазмофилия. Рахитоподобные заболевания. Профилактика. Лечение. Особенности диспансеризации детей с патологией опорно-двигательного аппарата в амбулаторных условиях».
Обсуждена на заседании кафедры
«
»
20___г.
Протокол №____
Методическая разработка составлена
ассистентом, к.м.н. Поповой Е.В.
«___»_________________ 20___г.
г. Ставрополь, 20 г.
2
Занятие № 4 «АФО костной и мышечной системы у детей. Особенности формирования скелета в различные возрастные периоды. Методика исследования костносуставной системы у детей. Патологические состояния костно – мышечной системы. Рахит, спазмофилия. Рахитоподобные заболевания. Профилактика. Лечение.
Особенности диспансеризации детей с патологией опорно-двигательного аппарата в
амбулаторных условиях».
Учебные вопросы занятия:
1. АФО костно-мышечной системы здорового ребенка.
2. Особенности строения скелета у детей в различные возрастные периоды.
3. Методика исследования костно-мышечной системы.
4. Основные патологические состояния костно-мышечной системы.
5. Регуляция фосфорно-кальциевого метаболизма, роль витамина Д.
6. Рахит: патогенез, классификация.
7. Клиническая и лабораторная диагностика рахита;
8. Лечение и профилактика рахита.
9. Дифференциальная диагностика рахита и рахитоподобных заболеваний (витаминДзависимый рахит, фосфат-диабет, синдром Дебре-де Тони-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз).
10. Спазмофилия: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
11. Диспансеризация детей с патологией опорно-двигательного аппарата.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3;
ГДП №2, ул. М.Жукова, ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул.
Пономарева, 5.












Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
Педиатрические отделения ГДП №2, 3, педиатрическое отделение ДГКБ, лабораторно-диагностическое, ортопедическое отделение ДККБ.
Методические рекомендации для студентов по теме.
Истории развития детей – форма 112/у, истории болезни детей с патологией
костно-мышечной системы.
Тематические больные дети, посещающие прием педиатра и находящиеся в отделениях детской краевой и городской больниц.
Ситуационные задачи по тематике занятий.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования (биохимическое исследование крови, рентгенограммы разных отделов костной системы).
Тестовый контроль по теме.
Тематические учебные комнаты.
Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
Мультимедийные презентации по заболеваниям костно-мышечной системы.
Учебные видеофильмы.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять
учебный материал в своей будущей профессии врача, изучить анатомо–физиологические
особенности костно-мышечной системы у детей, рахит и рахитоподобные заболевания.
б) частные цели занятия
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
3
ЗНАТЬ:
1. Ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации.
2. Факторы, формирующие здоровье ребенка (социальные, эпидемиологические,
психо-эмоциональные, генетические).
3. АФО костно-мышечной системы здорового ребенка.
4. Особенности строения скелета у детей в различные возрастные периоды.
5. Методику исследования костно-мышечной системы.
6. Основные патологические состояния костно-мышечной системы.
7. Регуляцию фосфорно-кальциевого метаболизма, роль витамина Д.
8. Рахит: патогенез, классификацию.
9. Клиническую и лабораторную диагностику рахита;
10. Лечение и профилактику рахита.
11. Дифференциальную диагностику рахита и рахитоподобных заболеваний (витаминД-зависимый рахит, фосфат-диабет, синдром Дебре-де Тони-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз).
12. Спазмофилию: патогенез, клинику, диагностику, лечение, профилактику.
13. Диспансеризацию детей с патологией опорно-двигательного аппарата.
14. Особенности организации медицинской помощи и диспансеризации детского населения при патологии костно-мышечной системы.
УМЕТЬ:
1. Работать с типовой учетно-отчетной медицинской документацией.
2. Оценивать и анализировать показатели заболеваемости костно-мышечной системы, факторы, влияющие на эту заболеваемость (социальные, эпидемиологические, психо-эмоциональные, генетические).
3. Выполнять профилактические, противоэпидемические и гигиенические мероприятия.
4. Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование и оценить его состояние.
5. Наметить объем дополнительных исследований, уметь интерпретировать их
результаты.
6. Выделить ведущие синдромы поражения костно-мышечной системы.
7. Сформулировать клинический диагноз.
8. Провести дифференциальный диагноз рахита и рахитоподобных заболеваний.
9. Подобрать индивидуальный вид оказания медицинской помощи, разработать
план терапевтических мероприятий.
10. Обосновать фармакотерапию при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.
11. Проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической
смерти.
12. Заполнять историю болезни.
ВЛАДЕТЬ:
1. Правильным ведением медицинской документации.
2. Методами общеклинического обследования больного.
3. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики.
4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза, дифференциального диагноза.
4
5. Основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по
оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать полученную медицинскую информацию, опираясь на принципы доказательной медицины
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, клиническое и лабораторно-инструментальное обследование и оформить медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы диагностики и лечения и профилактики.
4. Владеть техникой ухода за больными, методами асептики и антисептики.
5. Способностью и готовностью осуществлять профилактические мероприятия по
предупреждению заболеваний органов пищеварения, давать рекомендации по здоровому питанию, режиму для этой категории больных.
6. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
и синдромы заболеваний костно-мышечной системы, использовать алгоритм
постановки диагноза с учетом МКБ-X.
7. Способностью и готовностью анализировать результаты современных лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
8. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
9. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные
средства.
10. Способностью и готовностью к проведению основных гигиенических мероприятий, формированию здорового образа жизни.
11. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию (медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. о правильном ведении медицинской документации;
2. о методах общеклинического обследования больного;
3. о технике ухода за больными, методах асептики и антисептики;
4. о клинических синдромах, современных методах диагностики, лечения и профилактики заболеваний костно-мышечной системы;
5. о профилактических мероприятиях по предупреждению заболеваний костномышечной системы;
6. об алгоритмах постановки диагноза с учетом МКБ-X.
Рекомендуемая литература:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп.- М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. Пропедевтика детских болезней: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М.,
2008. – 464с.
4. Лекционный материал
Дополнительная:
1. Актуальная педиатрия: учебное пособие / под ред. Н.А.Федько – Ставрополь, 2006.
– 314 с.
5
2. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–
540с.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н.
Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах.
4. Руководство по лечебному питанию детей / К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000. –
384 с.
5. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В.О.Быкова. – изд.2-е. –
Ростов н/Д:Феникс, 2009. – 574 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии
и анатомии, патологической физиологии и анатомии, пропедевтики детских болезней, инфекционных болезней, дерматовенерологии, клинической фармакологии.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-8 входного тест-контроля.
Заготовьте в рабочей тетради таблицы анатомо-физиологических особенностей органов пищеварения, таблицы дифференциальной диагностики синдрома абдоминальной
боли и дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза. Они Вам пригодятся при работе на занятии.
При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей
исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами. Заблаговременно приготовьте униформу.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания 1-9 выходного тест-контроля и ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
6
Приложение 1
Аннотация
Анатомо-физиологические особенности
костно-мышечной системы у детей. Рахит.
Костная система формируется на основе мезенхимальных образований третьего
зародышевого листка (мезодермы).
Костная ткань новорожденного имеет порозное грубоволокнистое сетчатое строение. Немногочисленные костные пластинки располагаются неправильно, гаверсовы каналы выглядят неупорядоченно разбросанными полостями. В костях новорожденного много
воды и мало плотного вещества.
Сосудистые каналы в детской кости широкие, что способствует богатому снабжению ее кровью и энергичному протеканию остеобластических и остеокластических процессов, обеспечивающих рост. По мере роста происходит перестройка кости с заменой
волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую.
Хрящевая модель кости постепенно замещается костной тканью, хрящ при этом
разрушается. Между диафизом и эпифизом трубчатых костей долгое время остается хрящевая пластинка роста (эпифизарный хрящ). Клетки ее усиленно размножаются и способствуют росту кости в длину. Со временем эпифизарный хрящ истончается и исчезает.
Утолщение кости происходит вследствие наложения нового костного вещества со
стороны надкостницы.
Наиболее выраженные изменения в кости отмечаются в первые два года жизни, в
младшем школьном возрасте и в период полового созревания. К 12 годам кости ребенка
мало чем отличаются от костей взрослого.
У новорожденных и детей грудного возраста голова относительно больших размеров, Швы черепа широкие и несросшиеся. Закрытие их происходит к 2-3 месяцам, а полное сращение костей – к 3-4 годам. По ходу швов на месте сближения нескольких костей
черепа у новорожденных определяются роднички, прикрытые соединительнотканной
мембраной. Различают большой родничок (между лобной и теменными костями), малый
(между теменными и затылочной костями) и два боковых родничка (между височными,
теменными и лобной костями) – справа и слева. Ко времени рождения боковые и малый
роднички у большинства детей закрыты. Если малый родничок оказывается открытым,
при нормальном развитии он закрывается к 2 – 3 месяцам. Большой родничок у новорожденного имеет размер в среднем 2х2,5 – 3 см; закрывается он к 12 – 16 месяцам жизни.
Одной из причин более раннего появления точек окостенения может быть акселерация, а более позднего – ретардация в связи с болезнями (рахитом, дистрофией и т.д.).
Ход процессов окостенения в известной степени характеризуется сроками прорезывания зубов. Закладка зубных зачатков происходит на 6 – 8-й неделе эмбрионального
развития. Ребенок, как правило, рождается без зубов. Крайне редко отмечаются случаи
прорезывания резцов до рождения ребенка. Такие зубы, мешающие ребенку сосать грудь
матери, необходимо удалять.
Считается, что пролиферация костной ткани на дне зубной альвеолы спереди и сзади зубного зачатка, а также повышение внутрисосочкового давления способствует росту
зубов и их прорезыванию.
Медиальные резцы появляются в возрасте 6 – 8 месяцев, боковые – 8 – 12, первые
моляры – 12-16, клыки – 16 – 20, вторые моляры – 20 – 30 месяцев.
В педиатрической практике для расчета нормального количества прорезавшихся
зубов в первые 2 года жизни часто пользуются формулой:
Количество зубов = Число месяцев жизни – 4.
Например: 8 (месяцев) – 4 = 4 (зуба).
Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 – 6 лет. Вначале прорезывается первый моляр, в 6 – 8 лет меняются медиальные резцы, в 8 – 9 лет – боковые, в 10 –
7
11 – клыки, в 9 – 12 – премоляры, в 12 – 13 лет прорезываются вторые моляры, в 18 – 25 –
третьи моляры (зубы мудрости).
Мышечная система. Мышечная ткань начинает развиваться из среднего зародышевого листка (мезодермы) на 3 – 4 неделе эмбриогенеза. К рождению она достаточно
сформирована. Мышечные волокна новорожденных имеют хорошо выраженную поперечную исчерченность, толщина их меньше, чем у взрослых. В мышцах новорожденного
много интерстициальной жидкости. В первые годы жизни происходит абсолютное увеличение рыхлой внутримышечной соединительной ткани, а количество клеточных элементов на единицу площади уменьшается. В первые годы жизни в стенках внутримышечных
кровеносных сосудов содержится мало эластических волокон. Мышцы удлиняются за
счет роста в зонах перехода мышечных волокон в сухожилие.
Особенностями мышечной системы ребенка являются:
масса мышечной ткани меньше, чем у взрослого;
нарастание количества миофибрилл в первые годы жизни:
хорошо сформированный к моменту рождения иннервационный аппарат;
высокая мышечная возбудимость;
гипертонус мышц у новорожденных, исчезающий к 2 -2,5 месяцам;
преобладание тонуса сгибателей;
Развитие двигательных функций зависит не только от естественного роста и развития мышц, созревания нервной системы, но и от условий внешней среды и правильного
физического воспитания.
Мышечная система отражает общее состояние организма. У здоровых детей мышцы упругие, гармонично развитые. Уменьшение массы мышечной ткани, дряблость характерны для истощенных, тяжелобольных детей, ведущих малоподвижный образ жизни, при
некоторых формах нарушения питания и др. Крайняя степень слабого развития мышц
(атрофия) встречается у детей с прогрессивной мышечной дистрофией, при невритах, полиомиелите, ревматоидном артрите. Увеличение мышечной массы (гипертрофия) обычно
связано с занятиями спортом и редко бывают признаками болезни. Асимметрия мышц
связана с малой двигательной активностью, реже с врожденными заболеваниями (миопатии, миастении), поражением периферических нейронов или суставов. Мышечная слабость, отсутствие движений в некоторых группах мышц может быть связано с поражением нервной системы (парезы, параличи), анатомическими изменениями мышц, костей, суставов, болевыми ощущениями.
Рахит - общее заболевание организма ребенка, сопровождающееся нарушением
обмена веществ, в первую очередь фосфорно-кальциевого, значительными расстройствами костеобразования и нарушения функций всех ведущих органов и систем, непосредственной причиной которых является гиповитаминоз Д.
Риск развития рахита имеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании
неадаптированными смесями, получающие преимущественно вегетарианские прикормы,
недоношенные, имеющие хронические расстройства пищеварения (синдром мальабсорбции, хронические заболевания печени), длительно получающие противосудорожные препараты.
К рахиту в настоящее время относятся и заболевания, имеющие врожденный характер, или развивающиеся на фоне нарушений обмена веществ (витамин-Д-зависимый,
витамин-Д-резистентный рахит и т.д.).
При постановке диагноза рахита учитывают клинику, биохимические показатели
(щелочная фосфатаза, кальций и фосфор крови), данные рентгенологического исследования костей. Показания для госпитализации: рахит III степени, необходимость проведения
дифференциальной диагностики, сочетанный характер патологии, требующий стационарного пребывания. Во всех остальных случаях рахит лечится амбулаторно.
Лечение рахита включает коррекцию питания с максимальной длительностью
охранения естественного вскармливания, режимные моменты (длительное пребывание на
8
свежем воздухе), массаж, гимнастику. Основа медикаментозного лечения – препараты витамина Д3. В начальном периоде используются суточные дозы 500-625 МЕ вместе с цитратной смесью или курсом УФО, в периоде разгара дозы увеличиваются до 2-5 тыс. МЕ в
сутки, курсовая доза 200-400 тыс. МЕ. Критерии окончания лечения – нормализация лабораторных показателей. После окончания курса лечения применяются профилактические
дозы витамина Д одновременно с комплексом витаминов А, В, АТФ. Препараты кальция
и фосфора показаны недоношенным детям.
Специфическая профилактика рахита у доношенных детей начинается с 3недельного возраста в суточной дозе 500 МЕ, предпочтение отдается круглогодичному
способу. У недоношенных детей профилактику начинают с 10-14 дней жизни в дозе 600800 МЕ в сутки.
Диспансерное наблюдение: педиатром и специалистами дети осматриваются в декретированные сроки. Анализы крови, мочи, кровь на кальций и фосфор 2 раза в год. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают профилактический прием витамина Д,
сбалансированность питания, рационализацию режима жизни, гимнастику, закаливание.
Продолжительность диспансеризации до 3 лет.
Спазмофилия – заболевание, встречающееся у детей первых 2 лет жизни. Считается, что спазмофилия и рахит – две разные фазы расстройства обмена кальция и фосфора,
которое развивается в результате недостатка витамина Д. При спазмофилии отмечаются
гипокальциемия (при рахите мене выражена), алкалоз (при рахите, наоборот, ацидоз), гипофункция паращитовидных желез (при рахите их функциональная активность повышена). Основные клинические проявления – спазм (ларингоспазм, карпо-педальный спазм) и
судороги. Для лечения применяют противосудорожные препараты и препараты кальция.
Через 3-5 дней после начала приема препаратов кальция при исчезновении симптомов
спазмофилии проводят антирахитическое лечение. Диспансерное наблюдение по схемам
диспансеризации детей с рахитом.