Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________ 20__г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Педиатрия»
со студентами 4 курса специальности «Стоматология».
Занятие № 8 «АФО костной и мышечной системы у детей. Методика исследования
больного с поражением костно-мышечной системы. Патологические состояния
костно-мышечной системы. Рахит: этиология, клиническая характеристика
периодов заболевания. Профилактика и лечение. Спазмофилия».
Обсуждена на заседании кафедры
«5 »
февраля
2016г.
протокол № 12
Методические рекомендации составлены
доцентом кафедры, к.м.н. Бондаренко В.А.
«______»_______________ 20__г.
Ставрополь, 2016 г.
2
Занятие № 8 «АФО костной и мышечной системы у детей. Методика исследования
больного с поражением костно-мышечной системы. Патологические состояния костномышечной системы. Рахит: этиология, клиническая характеристика периодов
заболевания. Профилактика и лечение. Спазмофилия».
2. Актуальность темы (мотивация): Основу скелета новорожденного составляет
хрящевая ткань, которая по мере роста и развития ребенка замещается костной. Наиболее
выраженные изменения в костях отмечаются в первые два года жизни, в младшем
школьном возрасте и в период полового созревания. Костная ткань ребенка содержит
много воды и бедна минеральными солями. В связи с этим кости мягкие, эластичные и
легко деформируются. Особую актуальность это приобретает в первые годы жизни
ребенка.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель – на основе лекционного материала и самостоятельной подготовки
ознакомиться с анатомо-функциональными особенностями костно-мышечной системы
здорового ребенка; заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процессов
минерализации кости у детей в различные возрастные периоды. Освоить
дифференциально-диагностический алгоритм при данных заболеваниях. Студент должен
усвоить клинику, диагностику, принципы лечения и профилактики рахита и спазмофилии.
3.2 Частные цели (задачи).
Студент должен знать:
- АФО костно-мышечной системы здорового ребенка;
- методику исследования костной и мышечной систем;
- основные патологические состояния костно-мышечной системы;
- сроки прорезывания молочных зубов, смена их на постоянные;
- принципы терапии заболеваний.
- Студент должен уметь:
- собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;
- провести антропометрическое обследование ребенка;
- провести клинический осмотр и оценить состояние костно-мышечной системы у
ребенка.
- оценить соответствие зубной формулы возрасту ребенка;
- дать рекомендации по профилактике рахита.
4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо
восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной
физиологии, нормальной анатомии, пропедевтики детских болезней.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во
внеучебное время:
1. Возрастные особенности костно-мышечной системы здорового ребенка.
2. Методика исследования костно-мышечной системы.
3. Основные патологические состояния костно-мышечной системы.
4. Назовите основные причины и предрасполагающие факторы развития рахита.
5. Опишите основные клинические симптомы рахита в зависимости от степени тяжести
заболевания.
6. В чем заключается антенатальная и постнатальная профилактика рахита.
7. Как проводится лечение рахита.
8. Укажите причины развития спазмофилии.
9. Назовите клинические формы заболевания, опишите их проявления.
10. Как оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях (судорожный синдром).
11. Назовите основные принципы лечения гипервитаминоза D.
3
6. Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.
2.
«Пропедевтика детских болезней» А.В.Мазурин, И.М. Воронцов, М.,1999.
3.
Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб.: Питер, 2007.
4.
«Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.
5.
Лекционный материал.
Дополнительная:
1. Рахит у детей – метод.рекомендации кафедры поликлинической педиатрии, СтГМА,
2010г.;
2. Справочник педиатра. /Под ред.В.О.Быкова.- Ставрополь, 1999;
3. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Профилактика и лечение рахита у детей.
М., 1998;
4. Пропедевтика детских болезней /Под ред. Баранова А.А/ - М., 2007.
7. Аннотация по теме занятия
Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей.
Костная система формируется на основе мезенхимальных образований третьего
зародышевого листка (мезодермы).
Костная ткань новорожденного имеет порозное грубоволокнистое сетчатое
строение. Немногочисленные костные пластинки располагаются неправильно, гаверсовы
каналы выглядят неупорядоченно разбросанными полостями. В костях новорожденного
много воды и мало плотного вещества.
Сосудистые каналы в детской кости широкие, что способствует богатому
снабжению ее кровью и энергичному протеканию остеобластических и остеокластических
процессов, обеспечивающих рост. По мере роста происходит перестройка кости с заменой
волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую.
Хрящевая модель кости постепенно замещается костной тканью, хрящ при этом
разрушается. Между диафизом и эпифизом трубчатых костей долгое время остается
хрящевая пластинка роста (эпифизарный хрящ). Клетки ее усиленно размножаются и
способствуют росту кости в длину. Со временем эпифизарный хрящ истончается и
исчезает.
Утолщение кости происходит вследствие наложения нового костного вещества со
стороны надкостницы.
Наиболее выраженные изменения в кости отмечаются в первые два года жизни, в
младшем школьном возрасте и в период полового созревания. К 12 годам кости ребенка
мало чем отличаются от костей взрослого.
У новорожденных и детей грудного возраста голова относительно больших
размеров, Швы черепа широкие и несросшиеся. Закрытие их происходит к 2-3 месяцам, а
полное сращение костей – к 3-4 годам. По ходу швов на месте сближения нескольких
костей
черепа
у
новорожденных
определяются
роднички,
прикрытые
соединительнотканной мембраной. Различают большой родничок (между лобной и
теменными костями), малый (между теменными и затылочной костями) и два боковых
родничка (между височными, теменными и лобной костями) – справа и слева. Ко времени
рождения боковые и малый роднички у большинства детей закрыты. Если малый
родничок оказывается открытым, при нормальном развитии он закрывается к 2 – 3
месяцам. Большой родничок у новорожденного имеет размер в среднем 2х2,5 – 3 см;
закрывается он к 12 – 16 месяцам жизни.
Одной из причин более раннего появления точек окостенения может быть
акселерация, а более позднего – ретардация в связи с болезнями (рахитом, дистрофией и
т.д.).
4
Ход процессов окостенения в известной степени характеризуется сроками
прорезывания зубов. Закладка зубных зачатков происходит на 6 – 8-й неделе
эмбрионального развития. Ребенок, как правило, рождается без зубов. Крайне редко
отмечаются случаи прорезывания резцов до рождения ребенка. Такие зубы, мешающие
ребенку сосать грудь матери, необходимо удалять.
Считается, что пролиферация костной ткани на дне зубной альвеолы спереди и
сзади зубного зачатка, а также повышение внутрисосочкового давления способствует
росту зубов и их прорезыванию.
Медиальные резцы появляются в возрасте 6 – 8 месяцев, боковые – 8 – 12, первые
моляры – 12-16, клыки – 16 – 20, вторые моляры – 20 – 30 месяцев.
В педиатрической практике для расчета нормального количества прорезавшихся
зубов в первые 2 года жизни часто пользуются формулой:
Количество зубов = Число месяцев жизни – 4.
Например: 8 (месяцев) – 4 = 4 (зуба).
Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 – 6 лет. Вначале
прорезывается первый моляр, в 6 – 8 лет меняются медиальные резцы, в 8 – 9 лет –
боковые, в 10 – 11 – клыки, в 9 – 12 – премоляры, в 12 – 13 лет прорезываются вторые
моляры, в 18 – 25 – третьи моляры (зубы мудрости).
Мышечная система. Мышечная ткань начинает развиваться из среднего
зародышевого листка (мезодермы) на 3 – 4 неделе эмбриогенеза. К рождению она
достаточно сформирована. Мышечные волокна новорожденных имеют хорошо
выраженную поперечную исчерченность, толщина их меньше, чем у взрослых. В мышцах
новорожденного много интерстициальной жидкости. В первые годы жизни происходит
абсолютное увеличение рыхлой внутримышечной соединительной ткани, а количество
клеточных элементов на единицу площади уменьшается. В первые годы жизни в стенках
внутримышечных кровеносных сосудов содержится мало эластических волокон. Мышцы
удлиняются за счет роста в зонах перехода мышечных волокон в сухожилие.
Особенностями мышечной системы ребенка являются:
масса мышечной ткани меньше, чем у взрослого;
нарастание количества миофибрилл в первые годы жизни:
хорошо сформированный к моменту рождения иннервационный аппарат;
высокая мышечная возбудимость;
гипертонус мышц у новорожденных, исчезающий к 2 -2,5 месяцам;
преобладание тонуса сгибателей;
Развитие двигательных функций зависит не только от естественного роста и
развития мышц, созревания нервной системы, но и от условий внешней среды и
правильного физического воспитания.
Мышечная система отражает общее состояние организма. У здоровых детей
мышцы упругие, гармонично развитые. Уменьшение массы мышечной ткани, дряблость
характерны для истощенных, тяжелобольных детей, ведущих малоподвижный образ
жизни, при некоторых формах нарушения питания и др. Крайняя степень слабого
развития мышц (атрофия) встречается у детей с прогрессивной мышечной дистрофией,
при невритах, полиомиелите, ревматоидном артрите. Увеличение мышечной массы
(гипертрофия) обычно связано с занятиями спортом и редко бывают признаками болезни.
Асимметрия мышц связана с малой двигательной активностью, реже с врожденными
заболеваниями (миопатии, миастении), поражением периферических нейронов или
суставов. Мышечная слабость, отсутствие движений в некоторых группах мышц может
быть связано с поражением нервной системы (парезы, параличи), анатомическими
изменениями мышц, костей, суставов, болевыми ощущениями.
Рахит - общее заболевание организма ребенка, сопровождающееся нарушением
обмена веществ, в первую очередь фосфорно-кальциевого, значительными
5
расстройствами костеобразования и нарушения функций всех ведущих органов и систем,
непосредственной причиной которых является гиповитаминоз Д.
Риск развития рахита имеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании
неадаптированными смесями, получающие преимущественно вегетарианские прикормы,
недоношенные, имеющие хронические расстройства пищеварения (синдром
мальабсорбции,
хронические
заболевания
печени),
длительно
получающие
противосудорожные препараты.
К рахиту в настоящее время относятся и заболевания, имеющие врожденный
характер, или развивающиеся на фоне нарушений обмена веществ (витамин-Д-зависимый,
витамин-Д-резистентный рахит и т.д.).
При постановке диагноза рахита учитывают клинику, биохимические показатели
(щелочная фосфатаза, кальций и фосфор крови), данные рентгенологического
исследования костей. Показания для госпитализации: рахит III степени, необходимость
проведения дифференциальной диагностики, сочетанный характер патологии, требующий
стационарного пребывания. Во всех остальных случаях рахит лечится амбулаторно.
Лечение рахита включает коррекцию питания с максимальной длительностью
охранения естественного вскармливания, режимные моменты (длительное пребывание на
свежем воздухе), массаж, гимнастику. Основа медикаментозного лечения – препараты
витамина Д3. В начальном периоде используются суточные дозы 500-625 МЕ вместе с
цитратной смесью или курсом УФО, в периоде разгара дозы увеличиваются до 2-5 тыс.
МЕ в сутки, курсовая доза 200-400 тыс. МЕ. Критерии окончания лечения – нормализация
лабораторных показателей. После окончания курса лечения применяются
профилактические дозы витамина Д одновременно с комплексом витаминов А, В, АТФ.
Препараты кальция и фосфора показаны недоношенным детям.
Специфическая профилактика рахита у доношенных детей начинается с 3недельного возраста в суточной дозе 500 МЕ, предпочтение отдается круглогодичному
способу. У недоношенных детей профилактику начинают с 10-14 дней жизни в дозе 600800 МЕ в сутки.
Диспансерное наблюдение: педиатром и специалистами дети осматриваются в
декретированные сроки. Анализы крови, мочи, кровь на кальций и фосфор 2 раза в год.
Лечебно-оздоровительные мероприятия включают профилактический прием витамина Д,
сбалансированность питания, рационализацию режима жизни, гимнастику, закаливание.
Продолжительность диспансеризации до 3 лет.
Спазмофилия – заболевание, встречающееся у детей первых 2 лет жизни,
характеризующееся наклонностью к тоническим и клонико-тоническим судорогам в связи
с нарушением минерального обмена и кислотно-основного равновесия, которое приводит
к повышенной нервно-мышечной возбудимости. Считается, что спазмофилия и рахит –
две разные фазы расстройства обмена кальция и фосфора. Спазмофилия развивается в
результате приема больших доз витамина D или ранней весной, когда при повышенной
инсоляции происходит гиперпродукция витамина D в коже.
При спазмофилии отмечаются гипокальциемия (при рахите мене выражена),
алкалоз (при рахите, наоборот, ацидоз), гипофункция паращитовидных желез (при рахите
их функциональная активность повышена). Различают латентную (скрытую) и явную
формы спазмофилии. Основные клинические проявления – спазм (ларингоспазм, карпопедальный спазм) и судороги. Для лечения применяют противосудорожные препараты и
препараты кальция. Через 3-5 дней после начала приема препаратов кальция при
исчезновении симптомов спазмофилии проводят антирахитическое лечение.
Диспансерное наблюдение по схемам диспансеризации детей с рахитом.
8. Контроль результатов усвоения темы:
тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
ситуационные задачи;
6
9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным
темам знания;
9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального
диагноза;
9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.