ФГБОУ ВО «УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Кафедра госпитальной педиатрии - Зав. кафедрой д.м.н. профессор Вахлова Ирина Вениаминовна Курсовая работа на тему: «План лечебно-профилактических мероприятий» Исполнитель: Студентка группы ОМП-503 А.И. Давлетова Научный руководитель: к.м.н., доцент О.В. Стенникова Екатеринбург, 2019 г. План 1. Введение 1.1 Цели 1.2 Задачи 2. Теоретическая часть 2.1 Этиология 2.2 Патогенез 2.3 Классификация 2.4 Клиническая картина 2.5 Диагностика 3. Практическая часть 3.1 Комплексная оценка здоровья 3.2 Питание согласно возрасту с составлением меню на 1 день 3.3 Режим дня 3.4 Лечение 3.6 Профилактика 3.7 Прогноз 4. Литература Введение. Рахит до настоящего времени остается актуальной проблемой педиатрии и продолжает занимать значительное место в структуре заболеваемости детей, особенно раннего возраста. С современных позиций рахит рассматривается как многофакторное заболевание, при котором возникает несоответствие между высокой потребностью растущего ребенка в фосфорно-кальциевых солях и недостаточным развитием регуляторных систем, обеспечивающих поступление этих солей в ткани. Результаты современных исследований позволяют говорить о целостной витамин-эндокринной системе, обеспечивающей не только регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, но и поддерживающей функционирование многих органов и систем. В ходе ряда зарубежных и отечественных исследований была убедительно показана роль дефицита витамина D в патогенезе развития аутоиммунных, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и негативном влиянии на течение многих хронических процессов в организме. По современным данным, критическим периодом для формирования генетически запрограммированного пика костной массы является ранний детский возраст, а особенно первый год жизни, когда отмечаются высокие темпы роста и развития ребенка. Поэтому заболевания, связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, занимают ведущее место и определяют актуальность данной проблемы. Цель исследования – провести комплексную оценку ребенка с диагнозом «Рахит. Начальный период». Назначить лечение, описать профилактические мероприятия. Задачи: 1. Оценить морфофункциональный статус и физическое развитие ребенка; 2. Назначить необходимую немедикаментозную и медикаментозную терапию; 3. Разработать режим дня для ребенка; 4. Описать профилактические мероприятия. Теоретическая часть. Рахит — заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностьюминерализациикостей. Рахит является клиническим проявлением нарушения минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Этиология. В этиологии рахитического процесса выделяются три фактора, определяющие клинические формы рахита: — дефицит кальция с развитием кальцийдефицитного рахита; — дефицит фосфора с развитием фосфатдефицитного рахита; — дефицит витамина D с вторичным нарушением обмена кальция и фосфатов и развитием витамин D-дефицитного рахита. Также вклад в развитие рахитических изменений вносит нарушение синтеза органического матрикса костной ткани. Патогенез. Изображение 1. Классификациях. Классификация рахита (1947 г.). Тяжесть Период I степень Начальный II степень Разгара III степень Репарации (реконвалесценции) Остаточных явлений Рабочая классификация рахита (2006 г.). Тяжесть Фазы и периоды I степень Активная фаза: II степень Начальный III степень Разгара Репарации (реконвалесценции) Остаточных явлений Таблица 1. Течение Острое Подострый Рецидивирующее Таблица 2. Течение Острое Подострое Латентное Рецидивирующее Неактивная фаза: Стойкая клиниколабораторная ремиссия (в течение года) Остаточные явления Выздоровление Клиническая картина. I – лёгкая — соответствует начальному периоду рахита. Незначительные нарушения общего состояния: нервная возбудимость, беспокойство, вздрагивания при резком звуке, вспышке света, нарушения ритма сна, поверхностный «тревожный» сон. Потливость (липкий пот с кислым запахом), зуд кожи, ребенок трет затылком о подушку, что приводит к облысению затылка. Со стороны костной системы: податливость краев большого родничка. II – средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов, отчётливые деформации черепа, грудной клетки, небольшое увеличение печени и селезёнки, умеренная анемия; со стороны ЦНС — задерживается развитие статических и локомоторных функций, позже начинает поднимать голову, сидеть, вставать и ходить, пассивные движения обычно вызывают у них отрицательную реакцию, нарушается поведение, сон, аппетит; со стороны мышечной системы — выраженная мышечная гипотония и слабость связочного аппарата: в положении на спине легко притягивают ногу к голове, сосут первый палец на стопе, кладут стопу на плечо; большой, распластанный «лягушачий» живот, дряблость мышц брюшной стенки; расхождение прямых мышц живота; предрасположенность к воспалению легких, выявляются дистрофические изменения в сердце; гипохромная анемия, преимущественно железодефицитная, но может быть вследствие дефицита аминокислот, меди и цинка; со стороны костной ткани: — симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, реберные «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах; — симптомы гипоплазии костной ткани: задержка роста из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничков, плоский таз; костные деформации: деформации грудной клетки с развернутой нижней апертурой, «гаррисонова борозда», килевидная («куриная» грудь) или воронкообразная («грудь сапожника») деформация. III – тяжёлая — поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, деформация нижних конечностей – О-образное, X-образное и другие. Искривления позвоночника в виде сколиоза, лордоза, поясничного кифоза. Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3-4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше – в 1-1,5 месяца, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей. На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон –дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит – ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вяло сосёт – иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. Возможно некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель. В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии. При рахите тяжелой степени нарушены функциональное состояние печени, желудочно – кишечного тракта, белковый, липидный обмен, имеется дефицит витаминов В1, В6, В5, А, Е, С, меди, цинка, магния. У большинства детей с рахитом 1 и 2 степени наблюдаются явления гипохромной анемии. В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита. Возникшие при рахите деформации скелета остаются и вовзрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей. Перенесенный рахит может способствовать поражению зубов ( развитию множественного кариеса), развитию близорукости, плоскостопия, сужению, деформации костей таза. Острое течение – бурное развитие всех симптомов, яркие неврологические и вегетативные расстройства, значительнаягипофосфатемия, высокий уровень ЩФ, преобладание процессов остеомаляции. Подострое течение – свойственны умеренно выраженные или малозаметные неврологические и вегетативные нарушения, превалирование процессов остеоидной гиперплазии. Рецидивирующее течение – типичны смены периодов обострения и стихания процесса с сохраняющимися остаточными явлениями. При рентгенографии зон роста обнаруживается несколько полос обызвествления в метафизах. Диагностика. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК; ОАМ; определение в крови уровня кальция и фосфора; активность ЩФ в сыворотке крови; проба по Сулковичу (качественное определение степени кальциурии). Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: Концентрация 25(ОН)Dв сыворотке крови(основной тест для определения уровня дефицита витаминаD); Рентгенорафия костей (при выраженных костных изменениях для дифференциальной диагностики); Ультразвуковое исследование — эхостеометрия; Денситометрия(для дифференциальной диагностики- степени определения остеопороза). Лабораторные признаки активного рахита у детей раннего возраста: снижение содержания неорганических фосфатов в сыворотке крови до 0,6–0,8 ммоль/л (в ряде случаев наблюдается нормальное значение); снижение концентрации общего кальция в крови до 2,0 ммоль/л; снижение содержания ионизированного кальция менее 1,0 ммоль/л; повышение активности ЩФ сыворотки крови в 1,5–2 раза; снижение содержания 25-гидроксивитамина D3 [25(ОН)D3] в сыворотке крови (в норме 30 – 100 нг/мл), до уровня недостаточности — 21 – 29 нг/мл; дефицита — 10 – 20 нг/мл; глубокого дефицита — ниже 10 нг/мл. повышение уровня остеокальцина в крови выше 40 – 45 нг/мл (ранний признак рахита; бывает особенно информативен, когда обнаруживаются нормальные показатели кальция и фосфора в крови); повышение экскреции аминокислот с мочой свыше 10 мг/кг — гипераминоацидурия (ранний признак рахита); повышенная экскреция фосфатов с мочой. Рентгенологическая диагностика имеет важное значение для оценки тяжести рахита, определения периода болезни и характеристики динамики изменений костей. Используются: рентгенографическое исследование трубчатых костей предплечий и голеней, которое является информативным только при средней и тяжелой степенях, при остром течении рахита. При этом выявляются: – прогрессирующий остеопороз в местах наибольшего роста костей (энхондральные и периостальные зоны), – «размытость» зон препараторного роста, – разрыхленность метафизов и эпифизов, нарушение структуры эпифизов («блюдцеобразные эпифизы»), – истончение коркового слоя диафизов, иногда с поднадкостничными переломами, – нарушение структуры ядер окостенения. метод рентгеновской абсорбциометрии, или денситометрии для оценки минеральной плотности кости. Ультразвуковая диагностика: эхостеометрия — УЗ-исследование кости для оценки минеральной плотности. При рахите в периоде разгара диагностируется снижение плотности костной ткани до 50–60% (в норме 80% и выше). Эхостеометрические изменения появляются раньше рентгенологических и могут использоваться для ранних отклонений в начальный период рахита. Практическая часть. Комплексная оценка здоровья. Пациент: девочка, 1 месяц, длина тела 51 см, масса 3000 грамм, окружность грудной клетки 33,6 см, окружность головы 36,2 см, количество молочных зубов – 0, НПР – 1 группа. Находится на искусственном вскармливании. Ds: Рахит. Начальный период. Определение уровня биологической зрелости: Длина тела: 51 см (2 коридор (ниже среднего)); НПР: 1 группа (нормальное развитие); Сроки прорезывания молочных зубов: своевременный темп. Оценка морфофункционального статуса: Масса: 3000 г (3 коридор (средняя)); Окружность грудной клетки: 33,6 см (3 коридор (средняя)); Окружность головы: 36,2 см (3 коридор (средняя)). Заключение: Физическое развитие по уровню биологической зрелости отстаёт от паспортного возраста за счёт низкого роста (2 коридор). Морфофункциональный статус — гармоничный. Питание согласно возрасту с составлением меню на 1 день. Режим - 1; Количество кормлений - 7; Интервал между кормлениями - 3 часа. 1.Расчет долженствующей массы тела: М(д)=3200+600=3800 г. 2. Калорийный метод: • Белки: 2,2 х 3,8 = 8,36 г • Жиры: 6,5 х 3,8 = 24,7 г • Углеводы: 13 х 3,8 = 49,4 г • Ккал: 115 х 3,8 = 437 ккал 3. Объемный метод: • Объем питания в сутки = 1/5 х М(д) = 1/5 х 3800 г = 760 мл/сут; 4. Расчет объема искусственной смеси, необходимой для одного вскармливания: • 760 / 7 = 110 мл 5. Меню на один день Ребенок находится на искусственном вскармливании, каждое вскармливание 110 мл. Время/Питание 06:00 110 мл молочной смеси 09:00 110 мл молочной смеси 12:00 110 мл молочной смеси 15:00 110 мл молочной смеси 18:00 110 мл молочной смеси 21:00 110 мл молочной смеси 24:00 110 мл молочной смеси Режим дня. • 6:00-6:30 – пробуждение, первое кормление; • 6:30-09:00 – гигиенические процедуры, гимнастика, игры в кроватке; • 09:00-10:00 – второе кормление; • 10:00-12:00 – первый дневной сон; • 12:00-13:00 – третье кормление; • 13:00-15:00 – прогулка на свежем воздухе, сон в коляске; • 15:00-16:00 – четвертое кормление; • 16:00-18:00 – игры и общение с родителями; • 18:00-19:00 – пятое кормление • 19:00-20:00 – прогулка на свежем воздухе; • 20:00-22:00 – гигиенические процедуры, шестое кормление, подготовка ко сну; • 22:00-24:00 – сон; • 24:00 – седьмое кормление. Лечение. Немедикаментозное: 1. Прогулки на свежем воздухе - не менее 2 раз в день в любое время года. 2. Осуществление искусственного вскармливания адаптированными смесями с содержанием витамина D из расчета в среднем 500-700 МЕ на 1000 мл смеси. 3. Ежедневная гимнастика. 4. Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж. Медикаментозное: Колекальциферол (Аквадетрим) – 1000 МЕ/сут в течение 30 дней. Профилактика. Неспецифическая: Организация правильного вскармливания ребенка: — наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион женщины в период лактации должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами, углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов; — При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100%-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2—2, однако в грудном молоке оно равно 2,0. Организация правильного режима дня, предусматривающая оптимальное время пребывания ребенка на свежем воздухе в солнечные и пасмурные дни, с целью адекватной «солнечной нагрузки». Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Специфическая: Проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для детей раннего возраста 500 ЕД в сутки. Эта доза назначается начиная с 4—5-й недели жизни донесённым и с 10-14 дня у недоношенных в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Прогноз. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный при условии соблюдения всех необходимых врачебных рекомендаций. Литература. 1. Рахит и рахитоподобные заболевания у детей. Профилактика Dвитаминной недостаточности: учебное пособие / Под руководством Вахловой И.В., Екатеринбург, УГМУ.- Екатеринбург: УГМУ, 2017.- 135. 2. Авдеева Т.Г., Коровина Н.А. Рахит.//Педиатрия. Национальное руководство. Том 1. – М: «ГЕОТАР-Медиа». 2009, глава 11. – С.261 – 278. 3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Утверждена на XVІ Съезде педиатров России (февраль 2009 г.). – М: «Союз педиатров России, 2011. – 68 с. 4. Громова О.А, Гупало Е.М., Галустян А.Н.. Место витамина D в лечении рахита у детей. //Педиатрия, 2008,том 87, No 5. – С.127– 134. 5. Дмитриева Ю.А. Факторы риска и особенности течения рахита у детей раннего возраста в современных условиях. /Автореф. дисс. .... кан. мед. наук. – Москва. – 24 с. 6. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: методические рекомендации./ Под ред. Е.М. Лукьяновой и др. – М.: МЗ СССР. 1990. – 34 с. 7. Прокопцева Н. Л. Рахит у детей. (Лекция) // Сибирское медицинское обозрение, 2013, No 5. – С. 88 – 98. 8. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» (проект). Москва, 2017 год.
