МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА "Утверждено" на методическом совещании каф . лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии И / о зав. кафедрой д.мед.н. , доц . Костюк А.Г ____________________________________ “______” _____________ 2013 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль № Содержательный модуль № Тема занятия курс Факультет Онкология Рак почки 5 Медицинский ВИННИЦА - 2013 Рак почки Актуальность темы. Рак почки составляет 2-3% среди всех опухолевых заболеваний и занимает 10 место в структуре общей онкологической патологии. Среди злокачественных новообразований органов мочеполовой системы рак почки находится на третьем месте, пропуская рак простаты и мочевого пузыря. В Украине за последние 7 лет заболеваемость раком почки среди людей увеличилась на 23,8%, но в зависимости от региона страны колеблется в больших границах. Средний показатель заболеваемости по стране составляет 10,6 случаев на 100 000 тис. населения (2009 г). Чаще это заболевание встречается в Кировоградской, Сумской, Черниговской областях в г. Севастополь. Реже – в Закарпатской, Тернопольской и Черновицкой областях. Максимальные показатели заболеваемости в мире наблюдаются в Голландии, а минимальные - в Китае, Кубе, Анголе, Свазиленде. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет Переченьосновных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Рак почки Опухоль, которая исходит из эпителиальных тканей паренхимы почки и чашечко-лоханочной структуры Макрогематурия Микрогематурия Примесь крови в моче. Появление эритроцитов в осадке мочи (более 2 х в поле зрения) Классическая триада Макрогематурия, боль в пояснице и наличие симптомов рака почки опухоли, которая пальпируется опухолаь Вильмса Злокачественное новообразование почки у детей Варикоцеле Радикальная нефректомия Нефруретерэктомия Расширения вен семенного канатика (возникает при наличии тромба в почечной вене). Удаление почки, надпочечника с регионарными метастатическими лимфатическими узлами Удаление почки, мочеточника, резекция мочевого пузыря и устья мочеточника на стороне поражения Этиология. Рак почки – полиэтиологическое заболевание. Факторами ризка возникновения рака являются гормональные нарушения. Введение стильбестрола в организм провоцирует возникновения рака. Курение увеличивает риск заболевания до 60% по сравнению с населением, которое не курит. Ожирение приводит к увеличению частоты заболевания почечноклеточным раком на 20%. Больные артериальной гипертензией болеют значительно чаще. Возникновению рака почки способствует употребление диуретических препаратов, амфетаминов, фенацетина. Выявлен повышеный риск возникновения рака у пациентов при терминальной стадии почечной недостаточности. Эпидемиологическими исследованиями доказана зависимость возникновения рака почки от повышенного употребления мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Локализация. По локализации различают опухоль почечной ткани (из клеток почки) и опухоль чашечко-лоханочной системы. Опухолевые узлы почечноклеточного рака могут локализоваться в любом сегменте почки. Найболее удобным местом локализации опухали для оперативного лечения является локализация опухоли в верхнем или нижнем полюсах. Макроскопическое строение. Рак почки может состоять из одного или реже нескольких узлов овальной или округлой формы. Поверхность его чаще бугристая. Образование может иметь размеры от мелких до больших, которые могут деформировать живот и иногда видимы на расстоянии. На разрезе опухолевые узлы имеют пестрый вид: участки красного или желтокоричневого цвета чередуються с очагами серого, оранжевого и желтого окрашивания. Иногда в толще узла прослеживаются участки обызвествления. Опухолевые узлы часто находятся в толстой капсуле, которая хорошо прослеживается в одних случаях и еле заметная в других. Но это не настоящая капсула, она представявляет собой сдавленную почечную ткань. Патоморфология. В почке бывает 2 формы ракового процесса. Первый – это почечно-клеточный рак, который развивается из эмбриональных зачатков мочевыделительных канальцев почки. И это аденокарцинома высокой, средней или низкой степени дифференциации. Макроскопически такая опухоль находится в толще почки в виде чётко ограниченного узла, мягкоэластической консистенции. На разрезе имеет пёстрое строение – чередование участков жёлтого цвета со светло-серыми, коричневыми редко красными очагами некроза. В поздних стадиях опухоль прорастает капсулу почки и в прилегающие анатомические структуры. Другая форма РП возникает из эпителия чашечко-лоханочной системы и по строению близка к опухолям мочеточника. Гистологическая классификация рака почки (ВООЗ, 2002 г.) Светлоклеточный – 60-80% . Хромофильный (папилярный) – 7-14%. Хромофобный – 4-10%. Онкоцитарный – 2-5%. Рак собирательных протоков – 1-2 %. Распространение опухоли происходит инфильтративным ростом, гематогенным и лимфогенным метастазированием. Новообразование распространяется прорастанием по почке, сквозь капсулу в паранефральную клетчатку, виходит за фасцию Герота на прилегающие органы и магистральные сосуды. Растёт опухоль по почечной вене и нижнюю полую вену. Рак почки рано метастазирует. Регионарные метастазы возникают в лимфоузлах ворот почки, по ходу полой вены, аорты, и затем распространяются в забрюшенном пространстве. Кроме метастазов в регионарные лимфатические узлы рак почки может давать внелимфатичесекие метастазы в жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, послеоперационный рубец. Возможно имплантационное метастазирование рака почки вниз по мочеточнику, в культю мочеточника и в мочевой пузырь, что нужно помнить хирургам-онкоурологам. Гематогенный путь являетсясть главнымпри метастазировании, потому что такие метастазы проявляются более раньше и массивнее. Раковые клетки и эмболы отрываются от опухоли, попадают в венозную кровь и по нижней полой вене через сердце заносятся в легкие. Тут они частично оседают, но многие проходят сквозь легкие и током артериальной крови заносятся в разные органы. Поэтому метастазы рака почки часто возникают в органах с обильным кровопоснабжением: легкие (до 55%), кости (около 32%), печень (до 30%), противоположная почка, надпочечник (19%), головном мозге (14%), сердце, щитовидной железе, кишках, коже и других. Характерно, что у больных раком почки, в отличие от других опухолей, метастазы в легких бывают солитарными. Костные метастазы чаще всего возникают в костях таза, позвоночника, конечностях и в ребрах. Отдаленные метастазы возникают рано и могут быть первым проявлением заболевания. Нередко метастазы рака почки проявляют себя раньше чем первичная опухоль, что в клинической практике наблюдается приблизительно в 20% наблюдений. Особенностью рака почки является то, что метастазы после хирургического лечения в латентном состоянии иногда сохраняются очень длительное время и могут себя проявить иногда через 1015-20 лет. Другой особенностью можно считать факты регрессии, а иногда и полного исчезновения метастазов аденокарциномы в легких после удаления первичной опухоли (0,1-0,3%). Клиническая классификация рака почки по системе TNM (6-е издание, ВОЗ, 2002 год). T - пеpвичная опухоль Тх - недостататочно даных для оценки пеpвичной опухоли. То - пеpвичная опухоль не определяется. Т1 - опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 1а - опухоль до 4 см в наибольшем измерении ограниченная почкой , Т 1b- опухоль до 4 см, но не больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой . Т 2 - опухоль больше 7 см в небольшом измерении, ограниченная почкой. Т 3 - опухоль, распространяется на крупные вены или надпочечники, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота. Т3d - массивное распространение опухоли в почечную или полую вену(ы) ниже диафрагмы. Т3с - массивное распространение опухоли в почечную или полую вену(ы) выше диафрагмы. Т4 - опухоль распространяется за преде6лы фасции Герота. N - pегионаpные лимфатические узлы Регионаpными являются лимфатические узлы ворот почки, брюшные парааортальные и ипаракавальные. Сторона поражения не влияет на классификацию N. Nх - недостаточно даных для определения метастазов в pегионаpных лимфатических узлах. Nо - нет признаков метастатического поpажения pегионаpных лимфоузлов. N1 - метастазы рака в одном pегионаpном лимфатическом узле. N2 - метастазы рака в нескольких регионарных лимфатических узлах. М - отдалённые метастазы Мх - недостаточно даных для определения отдаленных метастазов. Мо - отддаленные метастазы не определяются. М1 - имеются отдаленные метастазы. . рТNМ - патоморфологическая классификация Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М. G - гистопатологическая диффеpенциация Gх - степень диффеpенциации не может быть определена. G1 - високая степень диффеpенциации. G2 - сpедняя степень диффеpенциации. G3-4 - низкая степень диффеpенциации (недиффеpенцрованная опухоль). Гpуппирование по стадиям: Стадия IА Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т1 N1 М0 Т2 N1 М0 Т3 N0-1 М0 Стадия IV Т 4 N0-1 М0 Т любое N2 М0 Т любое N любое М1 Клиника рака почки. Характерная классическая триада симптомов рака почки – боль, гематурия, пальпируемая опухоль, которая – сейчас встречаются очень редко. В ранних стадиях заболевания протекает совсем бессимптомно, без каких-либо специфических проявлений. Появление микро- и макрогематурии необходимо расценивать как наиболее ранний симптом заболевания. Симптоматика РП состоит из местных и общин признаков. Среди общих симптомов у большенства больных наблюдаются, так называемые, екстраренальные или паранеопластические проявления - ухудшение общего состояния, которое проявляется общей слабостю, длительной температурой, потерей аппетита, похудением. Встречаются ряд “неурологических” симптомов, к которым относятся повышение температуры тела и лихорадка, тошнота, рвота, нейропатии, миозиты и другие. Часто единственным признаком рака почки может быть повышенная СОЕ. У некоторых больных заболевание может проявиться «беспричинным» повышением температуры тела, артериальной гипертензией, повышеной потливостью, полицитемией, анемией, гиперкальциемией, почечной дисфункцией. К местным симптомам относят классическую триаду: гематурию, боль в области пораженной почки и пальпируемую опухоль. Указанные симптомы наблюдаются приблизительно у 15% больных, и это свидетельствуе о распространенности и запущености процесса. Клинические проявления заболевания чаще начинается из одного или двух симптомов в том или другом варианте. Нередко первым симптомом рака почки является макрогематурия. Она всегда тотальная, является следствием деструкци сосудов опухоли и имеет ряд специфических особенностей. Гематурию наблюдают у 2/3 больных, причем в большинстве случаев она является единственным признаком заболевания, начинается в большинстве случаев внезапно среди полного здоровья и может быть тотальной, профузной, безболезненой, перемежающейся. В моче могут появляться сгустки крови. Для опухоли почки характерны червеобразные сгустки, но они могут быть и бесформенными. Гематурия может быть кратковременной, во время одногодвух мочеиспусканий, длится несколько часов, дней. Может прекратиться самостоятельно и повториться через неопределённое время, даже через несколько месяцев или год. Интенсивность гематурии может быть разной. Важно помнить, что в отличие от других заболеваний почек, которые сопровождаются гематурией (мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз), почечная колика у больных раком возникает после гематурии, а не перед ней. Боль в пояснице возникает при инвазии или сдавлении растущей опухолью прилегающих структур, а также в случае почечной колики, обусловленой закупоркой мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть также следствием кровоизлияния в опухоль или её разрыва с дальнейшим формированием застаревшей гематомы. Пальпируемая опухоль, – третий местный симптом рака почки, который бывает положительным в 12-13% пациентов на момент установления диагноза. Опухоль пальпируется через переднюю брюшную стенку глубоко в подреберье. Пальпация более эффективная при бимануальном исследовании, когда одной рукой давят сзади, а другой выполняют глибокую пальпацию спереди. Лучше пальпируется опухоль нижних отделов почки. Новообразования, которые локализуются в верхней части почки, пальпаторно выявляются плохо. Варикоцеле, как очень редкий симптом, наблюдается главным образом при сдавливании нижней полой вены – отмечается у 2-3 % больных. Клиническое проявление злокачественной опухоли почки иногда может впервые проявиться симптомами "острого живота". Такая картина является следствием разрыва резко разширенных околопочечных вен и обширного кровоизлияния. Артериальная гипертензия – непостоянный симптом, вызывается сдавливанием сегментарных артерий, оклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формированием артериовенозных шунтов или повышенной секрецией ренина опухолью и наблюдается у15% больных раком почки. Синдром сдавливания нижней полой вены. Для него характерны отёки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия. Развивается он у 50% больных при опухолевом тромбозе нижней полой вены или при её сдавлевании опухолью или увеличением лимфатических узлов. Весьма своеобразным проявлением рака почки является ренальная полицитемия или вторичный эритроцитоз. При этом наблюдается значительное увеличение числа эритроцитов, а нередко лейкоцитов и тромбоцитов. Характерным для полицитемии является увеличение числа эритроцитов до 6-7.1012 в 1 литре, а гемоглобина - до 180-200 г/л. Іногда злокачественная опухоль почки вызывает острый тромбоз нижней полой вены. В клинике тромбоз вызывает характерное острое начало. Развивается внезапное тяжелое нарушение кровообращения в нижних конечностях, органах брюшной полости и таза. Рак почки часто сопровождается развитием так называемых паранеопластических синдромов, которые наблюдаются более чем у половины больных. Нормальная почечная паренхима продуцирует разнообразные биологически-активные вещества (эритропоетин, ренин, простациклины, тромбоксаны и др.). Наличие опухоли может вызвать повышенную секрецию и продукцию таких гормонов, как паратгормон, инсулин, глюкагон. В результате у пациентов могут возникнуть артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия. Появление вишеизложенных симтомов может быть единственным проявлением заболевания. На момент установления диагноза метастазы выявляются у 25% пациентов. Локализация лимфогенных метастазов определяется анатомическими особенностями лимфооттока. При опухолях правой почки в первую очередь поражаются ретрокавальные, аортокавальные, латерокавальные и прекавальные лимфоузлы. Лимфогенные метастазы опухоли левой почки в большинстве поражают парааортальные лимфатические узлы. Приблизительно у 30-50% больных в разные сроки после нефректомии возникают отддаленные метастазы. Чаще отддаленные метастазы поражают легкие, лимфатические узлы, кости, печень, ипсилатеральный и контрлатеральный надпочечники, контрлатеральную почку, головной мозг. Диагностируются такие метастазы специальными исследованиями указанных органов. Диагностика рака почки Осмотр и клиническое обследование • осмотр кожных покровов и слизистых оболочек; •пальпация периферических лимфовузлов (надключичных, подмышечных, бедренных, паховых); • измерение артериального давления, ЕКГ, термометрия; • пальпация почки в разных положениях больного; • пальпация органов брюшной полости в четырёх положениях: на боку, спине и животе (выявляются асцит, гепатомегалия, опухолевые образования в брюшной полости и др.); • перкуссия и аускультация легких; • осмотр органов мошонки на возможное наличие варикоцеле. Лабораторные исследования: • общий и биохимический анализы крови; • определение уровня щелочной фосфатазы. Инструментальные обследования: • выделительная урография; • рентгенография органов грудной клетки; • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; • КТ органов, забрюшинного пространства; брюшной и грудной полости; • радиоизотопная ренография; • КТ или МРТ головного мозга (при наличии неврологических симптомов). Обследование начинают с самого простого и информативного метода УЗИ брюшной полости, органов забрюшинного пространства и малого таза. Во время его проведения выявляется до 40% бессимптомных злокачественных опухолей почек. Сонография позволяет с большой долей вероятности определить в почке опухоль даже небольших размеров (около 0,5-1,0 см), её локализацию, плотность, границы, полости, перегородки, отношение к магистральным сосудам и соседним органам. Компютерная и магнитно-резонансная томография брюшой полости, малого таза и забрюшинного пространства выявляют размеры, объём и контуры почки, её структуру, соотношение с окружающими органами и тканями, даёт возможность установить степень распространенности опухлевого процесса, выявить поражение лимфатических узлов, метастазы в печени, тромбоз нижней полой вены. Особое значение уделяется и экскреторной урографии, при помощи которой определяется анатомо-функциональное состояние как пораженной опухолью почки, так и контралатеральной, в отдельных случаях установливают наличие объёмного процесса. Объязательным является рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое позволяет выявить доклинические метастазы в легких. Морфологическое подтверджение наличия злокачественной опухоли можна проводить цитологическим исследованием мочи больного. Такое исследование эффективно у больных папиллярным раком лоханки почки. Пункционная биопсия почки эффективна у больных с опухолью паренхимы органа. Для точного попадания в новообразование необходимо пункцию выполнять иглой для перкутанной трепанобиопсией под контролем УЗИ. Точность такого исследования високая и даёт возможность в 95-98% случаев цитологически подтвердить наличие злокачесвтенной опухоли. Для определения функционального состояния почек больным необходимо проводить радионуклидную ренографию, экскреторную урографию и сканографию. Диагностика метастазов в разные органы и ткани проводится при помощи УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидным сканированием скелета и лимфоузлов, рентгенографии органов грудной клетки и костей скелета. Дифференциальную диагностику рака почки проводят с абсцессом или карбункулом почки, паранефритом, солитарной кистой, нефроптозом, поликистозом, туберкулёзом, мочекаменной болезнью, гидронефрозом, реже с опухолями надпочечника и забрюшинными внеорганными опухолями. Лечение. В лечении раки почки применяются такие методы лечения: хирургический, химиотерапия, лучевое воздействие и гормонотерапия. Хирургический метод. Радикальная нефрэктомия остаётся методом выбора в лечении локальных форм рака почки. Радикальная нефреэтомия – основной и найлолее єффективный метод лечения рака почки. Принципы радикальной нефрэктомии: - раняя перевязка почечной артерии и вены; - удаление почки с фасцией Геротта вместе и с окружающей паранэфральной клетчаткой; - удаление одноименного надпочечника; -выполнение регионарной лимфаденэктомии. Нередко используется резекция почки. Она проводится в тех случаях, когда опухоль размещается в одном из полюсов почки, не деформирует почечную лоханку и не превышает 3см в наибольшем измерении.. Она стала методом выбора при двустронем опухолевом поражении почки и при единственной функционирующей почке. Венозная инвазия опухоли способствует распространению новообразования по просвету сосудов (распространение процеса) без вираженного прорастания сосудистой стенки. Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и нижней полой венах и до правого предсердия. Поэтому часто производятся операции с удалением раковых тромбов в сосудах. У больных без отдаленных метастазов радикальная нефрэктомия з тромбэктомией обеспечивает 5-летнее выживание от 47 до 64%.Наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленнных органах значительно ухудшает прогноз. Химиотерапия рака почки. Рак почки малочувствительный к системной химиотерапии. Из цитостатических препаратов эффективными являються винбластин, винкристин, блеомицин, цисплатин, этопозид, адриабластин, циклофосфан, гидроксимочевина, ломустин и 5-фторурацил. Найболее часто применяются стандартные комбинованные схемы: Схема Ift: альфа-2в-интерферон, фторафур. Схема YC: Винбластин, ломустин. Схема YMe: Винбластин, семустин. Схема YBM: Винбластин, блеомицин, метотрексат. Схема: Интерферон–α + 5-фторурацил. Приобретает значение применение лекарставенных средств таргетной терапии. Среди таких препаратов наиболее эффективным является нескавар (сорафениб). Иммунотерапия рака почки. Иммунотерапия сейчас играет большую роль в лечении распространенных форм рака почки. Практически применяются такие методики иммунотерапии: -неспецифеская иммунотерапия цитокинами (интерфероны, интерлейкины) и другими модификаторами биологических реакций; -адаптивная клеточная иммуннотерапия с применением аутоиммунолимфоцитов, лимфокинактивированных килеров, туморинфильтрирующих лимфоцитов; -специфическая иммунотерапия вакцинами и моноклональными антителами; -генная терапия; -миниалогенная трансплантация столбовыхх клеток. Лучевая терапия рак почки. Злокачественная опухоль почки в общем резистентна к лучевому влиянию. Её применение целесообразно: при палиативной терапии костных метастазов, для уменшения боли, предупреждения дальнейшей прогрессии опухоли и улучшения качества жизни больного. Лечение больных РП с метастазами представляет большие затруднения связанные з тем, что лучевая и химиотерапия малоэффективны. Ведущей позицией в лечениии распространенных форм рака почки занимает иммунотерапия. На сегодняшний день стандартом лечения метастатического рака почки является иммунотерапия с использованием рекомбинантных интерферона-2α (лаферон, нитрон А, реаферон) интерлейкина-2 (МУЛ-2) в виде монотерапии. Приобрела значение иммунохимиотерапия, при которой соединяются рекомбинантный интерферон (реальдерон, интрон А, лаферон, роферон) с химиотерапевтическими препаратами (флюороурацил, винбластин), что позволяет получить до 35% полных або частичных регрессий опухоли. В случае распространнённой опухоли почки после оперативного вмешательства целесообразно назначить гормональные препараты (тамоксифен, тестенат, депо проверу). Прогноз при раке почки зависит, прежде всего от стадии заболевания, гистологической формы опухоли, радикальности операции, возраста больного. Более благоприятный прогноз наблюдается у больных с І и II стадиями болезни, при которых после радикального лечения пятилетний срок выживания достигает 80-90%. Выживание больных без радикальных операций составляет один год. Тестовые задания для самоконтроля Тест № 1 (=1). Назовите наиболее частую гистологическую форму злокачественной опухоли почки: А. ангиосаркома; Б. лимфосаркома; В. аденокарцинома; Г. опухоль Вильмса; Д. папиллярный рак. Правильный ответ – В. Тест № 2 (=1). Укажите орган, в какой наиболее часто метастазирует рак почки: А. регионарные лимфоузлы; Б. спинной мозг; В. селезёнка; Г. прямая кишка; Д. молочная железа. Правильный ответ – А. Тест № 3 (=1). Назовите наиболее ранний симптом рака почки: А. полиурия; Б. гематурия; В. анурия; Г. протеинурия; Д. никтурия. Правильный ответ – Б. Тест № 4 (=1). В каком возрасте наиболее часто диагностуют опухоль Вильмса? А. 10 лет; Б. 2-5; В. 20-30; Г. 30-40; Д. 50-60. Правильный ответ – Б. Тест № 5 (=1). Укажите, какая злокачествення опухоль возникает из почечной паренхимы: А. плоскоклеточныий рак; Б. гемангиома; В. эндометриома; Г. опухоль Вильмса; Д. папиллярный рак. Правильны ответ – Г. Тест № 6 (=1). Дайте характеристику опухоли Т2 при раке почки: а) свыше 7см, ограничена почкой; б) более 10-ти см; в) от 4 см до 7см; г) распространение на надпочечник; д) распространение на почечную вену. Правильный ответ – а. Ситуационные задачи для самоконтроля. Задача № 1 (=1). Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на боль в поясничной области, был диагностирован радикулит, в связи с чем были назначены тепловые процедуры. Состояние больного ухудшилось, проведено анализы мочи и крови. В моче выявлено большое количество эритроцитов и лейкоцитов, белок – 0,099 г/л, температура тела – 37,5-38,5°. Слева выявлено положительный синдром Пастернацкого, в левой половине живота пальпируется болезненное образование размерами 8х6 см, которое достигает левого подреберья. На экскреторной урограмме в проекции левой почки контрастная жидкость отсутствует. Задание: Поставте предварительный диагноз. Правильный ответ: рак левой почки? Задача № 2 (=2). Больной, 50 лет, жалуется на внезапное появление крови в моче на фоне нормального самочуствия. Впервые кровь в моче больной заметил месяц назад, на следующий дня была интенсивная боль в пояснице справа, но тогда к врачу не обращался, так как вишеуказанные явления самостоятельно изчезли. Объективно: кожа слегка бледная. Выявлено варикоцеле справа. При пальпации живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Ан. крови: эр – 2,9; Hb – 90 г/л, СОЕ – 32 мм/час. Ан. мочи: белок – 0,066 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения. Задание № 1: поставьте предварительный диагноз по системе TNM. Правильный ответ: рак правой почки T3вNхMх. Задания № 2: о чём свидетельствует варикоцеле справа? Правильный ответ: варикоцеле свидетельствует об распространения опухоли на почечную вену. Задача № 3 (=2). Больная, 55 лет, на протяжении многих лет болеет желчекаменной болезнью. Последних 5 лет профосмотры не проходила. На протяжении нескольких последних лет болеет гипертонической болезнью, которая не купируется гипотензивными препаратами. На УЗИ выявлено гетерогенное образование 6х7 см, с собственным кровообращением, в верхнем полюсе правой почки. Объективно: проекция правой почки болезненная при глубокой пальпации. Общие анализы крови и мочи без особенностей. Задание: поставьте предварительный диагноз. Правильный ответ: рак правой почки. Задача № 4 (=3). У девочки пяти лет последний месяц наблюдается понижения аппетита, бледность кожи, периодически беспокоит боль в животе, который ассиметричный за счёт дополнительного малоподвижного образования правой половины. При обследовании на экскреторной урограмме отсутствует функция правой почки. Задание 1: поставьте предварительный диагноз. Правильный ответ: опухоль Вильмса. Задание 2: назначьте больной специальные методы обследования. Правильный ответ: назначены УЗИ брюшной полости и компютерная томография. Задание 3: назначьте лечение пациентке. Правильный ответ: больной показано комбинированное лечение (хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое). Задача № 5 (=3). К врачу поликлиники обратился больной 54 лет, на фоне удовлетворительного общего состояния заметил появление червеобразных сгустков крови в моче. Со временем заметил боль в пояснице с левой стороны и субфебрильную температуру тела. Задание 1: установите предварительный диагноз. Правильный ответ: рак левого мочеточника. Задание 2: Назначте дополлнительные обследование. Правильный ответ: назначить УЗИ брюшной полости, общий анализ крови, ЕКГ, коагулограмму, рентгенограмму легких, радионуклидную ренографию. Задание 3: назначте лечение больному. Правильный ответ: показана нефрэктомия с мочеточником и лимфодисекция. Рекомендованная литература Основная: 1. Руководство по онкологии. Под редакцией В.И. Чиссова, Дарьяловой С.Л. – Москва, 2008. 2. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. и др. Рак почки. Онкология. Национальное руководство. – Москва. «Геотар-Медиа». – 2008. – С.759 -777. 3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология. – Москва, 2008. 4. Щепотин И.Б., Ганул В.Л., Клименко И.О. и др. Опухоли почки. Онкология. Учебник. – К.: Книга плюс, 2010. Дополнительная: 1. Клиническая онкоурология. /Под ред. Б.П. Матвеева. – М.Вердана., 2003. – 406 с. 2. Мартин И. Резник, Эндрю К. Новик. Секреты урологии. – Москва. Бином. – 998 с. 3. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. – Харьков, 1998. – 392 с.
