На правах рукописи Яйлаханян Карен Сейранович

На правах рукописи
Яйлаханян Карен Сейранович
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ
ФОРМАМИ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2007
2
Работа
выполнена
профессионального
в
Государственном
образования
образовательном
«Саратовский
учреждении
государственный
высшего
медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Дубошина Татьяна Борисовна.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
Блувштейн Григорий Авраамович;
профессор
доктор медицинских наук,
Долишний Владимир Николаевич.
профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава»
Защита состоится «
» 2007г. в
»«
часов на
заседании
диссертационного совета Д 208.094.01. при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по
адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ
Росздрава».
Автореферат разослан «
» «
» 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Синдром диабетической стопы в настоящее время рассматривается как наиболее
тяжелое из всех поздних осложнений сахарного диабета. Особой тяжестью отличаются
гнойно-некротические осложнения синдрома, проявления которых варьируются от
поверхностных
язвенных
дефектов
до
развития
гангрены.
Распространенность
диабетических язв и гангрены стопы в случае длительного течения диабета составляет 1030% (Lawall H. et al., 2000). Длительное течение, дорогостоящее лечение, высокая степень
инвалидизации выводят осложнения синдрома диабетической стопы на уровень
важнейшей медико-социальной проблемы. Проблема требует комплексного подхода и
разработки инновационных методов лечения (Светухин А.М. с соавт., 2002; Дедов И.И. с
соавт., 2003; Земляной А.Б. с соавт., 2004; Галкин Р.А. с соавт., 2005; Павлов Ю.И., 2005;
Apelquist J., 2000; Lipsky B.A. et al., 2000; Busch K., 2003; Larsson J., 2003).
По имеющимся расчетам, число больных сахарным диабетом во всем мире возрастёт
со 135 млн. (в 1995 г.) до 300 млн. к 2025г. (Бахарев И.В., 2003; Дедов И.И. с соавт., 2003;
Mohan V., 2003; Treece K.A., 2004). Россия входит в пятёрку стран с наибольшей
заболеваемостью этой патологией (Герасимчук П.О., 2001; Анциферов М.Б., 2002). При
этом проблемы со стопой в течение жизни возникают у каждого четвертого больного
диабетом. Ампутации нижних конечностей производятся у больных диабетом в 17 - 45 раз
чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием (Блувштейн Г.А. с соавт., 1998;
Ваславский Л.М., 2001; Покровский А.В., 2002; Светухин А.М. с соавт., 2004).
Число больших ампутаций при гнойно-некротических осложнениях диабетической
стопы снижается медленно и составляет 30 - 35% из всех больных с инсулиновой
недостаточностью (Дедов И.И., 2005; Jeffcoate W.J., 2004; Abbas Z.G., 2005; Carmona G.A.,
2005). Прогноз еще более удручает, если учесть, что почти у каждого второго больного
после ампутации через 2-3 года приходится ампутировать и другую конечность. Высокая
вероятность подобного исхода обусловлена сочетанием тяжелых, клинически значимых
хронических осложнений сахарного диабета с рядом других внешних и внутренних
факторов (Кузина И.В. с соавт., 2000; Гурьева И.В., 2001; Светухин А.М. с соавт., 2002;
Звягин А.А., 2004; Галстян Г.Р., 2007; Suzuki E., 2003; Silink M., 2005; Adam D.J., 2006).
Среди больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного
диабета более 60% составляют люди в возрасте от 55 до 74 лет, как правило, страдающие
различными
сопутствующими
заболеваниями.
У
38,5%
отмечается
артериальная
4
гипертензия, у 61-70% - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у
62,5% - диабетическая нефропатия, у 5,7% - нарушения мозгового кровообращения, у 38%
- ретинопатия. Чаще всего наблюдается сочетание сопутствующих заболеваний, течение
которых резко ухудшает декомпенсация углеводного обмена (Старостина Е.М., 1995;
Чаленко В.В. с соавт., 1995; Яковлев С.В., 1995; Гурьева И.В., 2001; Ерюхин И.А. с соавт.,
2003; Павлов Ю.И., 2004; Лосев Р.З. с соавт., 2006; Larsson J., 2003).
Направления оптимизации помощи больным предполагают комплексный подход.
Неудовлетворительные
результаты
лечения
больных
с
гнойно-некротическими
осложнениями диабетической стопы свидетельствуют о необходимости дальнейшего
изучения факторов, влияющих на исход заболевания и оптимизации тактики лечения у
данных больных.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами
диабетической стопы, снижение степени операционного риска, числа послеоперационных
осложнений и летальности в этой группе больных.
Задачи исследования
1. Выяснить частоту нарушения функций жизненно важных органов и систем при
осложнениях диабетической стопы в процессе предоперационной подготовки и в процессе
хирургического лечения.
2. Изучить гормональный статус и особенности эндокринных реакций при гнойнонекротических осложнениях диабетической стопы до и после операции.
3. Разработать способ, определяющий степень тяжести состояния больных с гнойнонекротическими осложнениями диабетической стопы и хирургическую тактику (срок и
объем операции) с учетом полиорганной дисфункции.
4. Разработать способы оптимальной предоперационной подготовки больных с
гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы с учетом полиорганной
дисфункции и способы ведения послеоперационного периода.
Научная новизна
1. Определена частота и особенности полиорганной дисфункции при осложненных
формах диабетической стопы.
2.
Проведено
сравнительное
изучение
гормонального
фона
при
гнойных
осложнениях диабетической стопы в дооперационном и послеоперационном периоде.
5
3. Разработан метод определения тяжести состояния больных с осложненными
формами диабетической стопы.
4. Разработана тактика лечения больных (объем и сроки операции) с гнойнонекротическими
осложнениями
диабетической
стопы
с
учетом
выраженности
полиорганной дисфункции.
Практическая ценность
Внедрена в практику шкала адекватной оценки тяжести состояния больных, что
позволяет более корректно определить объем и сроки операции, оценить эффективность
предоперационной подготовки, прогнозировать исход заболевания.
Применение в клинической практике алгоритма предоперационной подготовки и
хирургического лечения позволят снизить степень операционного риска, создать наиболее
выгодные эндокринно-метаболические условия для операции, сократить сроки лечения и
уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. С.Р.
Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ, гнойного хирургического отделения
Областной клинической больницы г. Саратова.
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры
факультетской
хирургии
лечебного
факультета
Саратовского
государственного
медицинского университета со студентами и слушателями факультета повышения
квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Апробация работы
Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации доложены и
обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в
диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины»
(Москва, 2003), на заседании эндокринологического общества (Саратов, 2004), на
заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета СГМУ (Саратов, 2005),
на научно - практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению области
(Саратов, 2006), на областной научно-практической конференции «Современные подходы
к комплексному лечению синдрома диабетической стопы» (Саратов, 2007). Выводы
диссертации одобрены на совместном заседании кафедр факультетской хирургии
лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, хирургии ФПК и
ППС, анестезиологии и реаниматологии (Саратов, 2007).
6
Публикации
По теме диссертации в печати опубликованы 13 научных работ, в которых отражены
основные положения диссертации, внедрены 2 рационализаторских предложения,
опубликованы учебно-методические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
1. Среди причин развития послеоперационных осложнений у больных с гнойнонекротическими осложнениями диабетической стопы следует выделить полиорганную
дисфункцию, в основе которой лежит диабетическая микроангиопатия, полинейропатия и
висцеропатия.
2. Гормональная реакция на операционный стресс у больных с синдромом
диабетической стопы зависит от резерва гормональной адаптации и влияет на исход
заболевания.
3. Выбор срока и объема операции у больных с осложненными формами
диабетической стопы должен проводиться с учетом полиорганной дисфункции.
4. Применение шкалы определения тяжести состояния (у больных с осложненными
формами диабетической стопы) позволяет адекватно оценивать тяжесть состояния
больных, более корректно определить объем и сроки операции, эффективность
предоперационной подготовки, прогнозировать исход заболевания.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, из которых 27
страниц составляет список литературный. Содержит введение, 6 глав, заключение, выводы
и практические рекомендации. Литературный указатель содержит 275 источника (170
отечественных
и
105
зарубежных).
Работа
иллюстрирована
33
таблицами,
10
математическими формулами, 4 приложениями, 3 рисунками и 7 примерами.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета
Саратовского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой,
доктор медицинских наук, профессор А.С. Слесаренко) на базе клиники факультетской
хирургии им. С.Р. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
В клинике факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева КБ №3 СГМУ за 2000 2006 гг. находились на лечении 160 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями
диабетической стопы. Всем больным проводилось хирургическое лечение соответственно
«Протоколу ведения больных с синдромом диабетической стопы» (Светухин А.М. с соавт.,
1998). Медикаментозное лечение проводилось в соответствии с принятым стандартом
«Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»,
утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации и Российской академией медицинских наук; ГУ “Эндокринологический
научный центр РАМН” (2006). Для оценки предложенных в нашей клинике методов
оптимизации лечения, больных разделили на 2 группы. Основную группу составили 78
больных, которым проводилось лечение (2003 – 2006 гг.) с учетом полиорганной
дисфункции (и ее коррекции). Группу сравнения составили 82 пациента, лечившихся в
соответствии с современными стандартами (2000 – 2002 гг.).
По возрастно-половому составу как в основной, так и в группе сравнения,
превалировали женщины в возрасте от 60 до 74 лет. Среди пациентов были 112 (70%)
женщин и 48 (30%) мужчин в возрасте от 40 до 82 лет. Сахарный диабет 1-го типа был у
13% больных, сахарный диабет 2-го типа - у 87% больных. Большинство больных (около
2/3) имели диабетический анамнез длительностью более 10 лет. При этом коррекция
углеводного обмена до поступления в клинику имела следующий характер: диетотерапия 7 (4,4%) больных, таблетированные пероральные препараты - 19 (11,9%) больных,
инсулинотерапия до 40 ед. - 45 (28,1%), от 40 до 100 ед. - 56 (35%), свыше 100 ед. - 8 (5%),
комбинация препаратов - 25 (15,6%) больных.
Больные
представлены
с
различными
формами
диабетической
стопы:
нейропатическая инфицированная форма - 46 (28,8%) пациентов, ишемическая - 9 (5,6%) и
смешанная форма - 105 (65,6%) больных. По глубине деструктивных изменений
(классификация Wagner F.W.) 17 (10,6%) пациентов с поверхностными и глубокими
язвами - 32 (20%), с развитием абсцесса, флегмон и возможным присоединением
остеомиелита - 36 (22,5%), гангреной стопы или отдельного пальца 75 (46,9%) больных.
Больным выполнялись оперативные вмешательства различного объема: иссечение язв
стопы и вскрытие флегмон у 88 (55%) больных, ампутация пальцев и резекция костей
стопы у 50 (31,3%), ампутация бедра у 12 (7,5%), ампутация голени у 7 (4,4%), ампутация
8
стопы у 3 (1,9%), повторные некрэктомии - у 128 (80%) больных. Катетеризацию нижней
надчревной артерии для селективного введения лекарственных препаратов проводили у
46(28,8%) пациентов.
Клиническое
обследование
больных
проводили
комплексно,
учитывая
пол,
длительность болезни, анамнез, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.
У всех больных ежедневно определяли уровень глюкозы крови, глюкозы и ацетона в
трех порциях мочи, при декомпенсации углеводного обмена уровень гликемии определяли
каждые 2-3 часа. При поступлении и в динамике определяли показатели кислотноосновного равновесия, показатели водно-электролитного обмена, уровень белков и их
фракций унифицированным методом, билирубин по Ендрассику-Грофу, мочевину
диацетилмонооксимным методом, креатинин унифицированным методом по реакции
Яффе. Для выявления степени нарушения липидного обмена контролировали уровень
холестерина, неэтерифицированных жирных кислот.
При исследовании печени и почек, кроме общих и биохимических анализов крови и
мочи, выполняли УЗ - исследование, при необходимости - компьютерную томографию.
Определение стадии диабетической нефропатии больным проводилось с учетом
клинической картины и белка в моче. Количественную оценку содержания альбумина в
моче определяли фотометрическим методом на биохимическом анализаторе ROKI
(Россия) с помощью диагностического набора «Альбумин-Агат» (Россия). Экскрецию
альбумина до 30 мг/сутки принимали за нормоальбуминурию; от 30 до 300 мг/сутки считали микроальбуминурией; более 300 мг/сутки - протеинурией.
Для определения радиоизотопным методом С-пептида и контринсулярных гормонов
использовали стандартные наборы “Ria-gnost-Cp” фирмы “Byk-Mflinkrott” (Германия),
“АКТН-Р” фирмы “CIS” (Франция), “Кортизол” (Беларусь), “Ria-mat-TSH”; для
определения гормонов щитовидной железы- “Rio-Т3-II”, “Rio-Т4-III” Института БОХ
(Беларусь). Согласно этим методам базальный уровень С-пептида у здоровых людей
колеблется от 0,5 до 3,0 нг/мл; кортизола - 250-750 нмоль/л; АКТГ - 23-28 пг/мл;
адреналина - 22-48 нмоль/с.
Для определения протяженности и глубины деструкции тканей стопы производились
клинико-лабораторные исследования и рентгенография костей стопы. Рентгенографию
костей стопы выполняли по стандартной методике: оценивали целостность костных
структур, а также наличие либо отсутствие деструкции костной ткани.
9
Цитологическому
исследованию
подвергались
мазки-отпечатки
раневых
поверхностей, полученные путем их контакта с предметным стеклом и окрашенные по
Романовскому. Качественный анализ мазков-отпечатков заключался в определении фазы
раневого процесса по наличию клеточных элементов, микрофлоры, волокнистых структур
и по их взаимоотношению. Количественный анализ мазков - отпечатков заключался в
подсчете количества мононуклеарных клеток (фибробластов и фиброцитов) и нейтрофилов
в 1мм².
Статистическая
обработка
данных,
полученных
в
результате
исследований,
проводилась с использованием средних арифметических. Достоверность различий
оценивали с помощью t- критерия Стьюдента. Обработка исходной информации
проводилась с использованием современных средств вычислительной техники с помощью
табличного
редактора
Excel,
специализированного
пакета
программы
обработки
статистических данных Statistica.
Основное содержание работы
Мы анализировали причины развития послеоперационных осложнений и факторы,
способствующие их появлению, по множеству параметров и отметили их связь с
полиорганной дисфункцией. Традиционно рассмотрели зависимость осложнений от пола и
возраста наших пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Послеоперационные осложнения в зависимости от пола и возраста больных
Оперировано
Возраст
Число послеоперационных осложнений
больных
Мужчины
Женщины
Итого
40-59 лет
41
4
7
11 (6,9%)
60-74 лет
105
11
22
33 (20,6%)
75 и старше
14
4
8
12 (7,5%)
160 (100%)
19 (11,9%)
37 (23,1%)
56 (35%)
Итого:
Осложнения в ране в послеоперационном периоде отмечались у 56 (35%) больных,
среди них послеоперационный период осложнился полиорганной недостаточностью у
50(31,3%)
больных.
В
структуре
послеоперационных
системных
осложнений
превалировали сердечно-сосудистые и почечные осложнения, а у 56% случаев имело место
осложнения со стороны двух и больше систем. Высокий процент системных осложнений
отмечался
после
экстренных
и
срочных
операций,
в
возникновении
которых
10
существенную
роль
играла
неполная
коррекция
имеющихся
нарушений
в
предоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2
Структура послеоперационных системных осложнений в зависимости от срока
выполнения оперативного вмешательства
Системные осложнения
Сроки
Количество
Количество наблюдений N = 50
оперативных
операций
Сердечно-
вмешательств
(N=160)
сосудистые
Дыхательные
Почечные
Почечнопеченочные
n=4
n=11
n =23
n =15
9 (5,6%)
9 (100%)
2 (22,2%)
4 (44,4%)
2 (22,2%)
Срочные
42 (26,3%)
27 (64,3%)
5 (11,9%)
14 (33,3%)
8 (19,1%)
Плановые
109 (68,1%)
4 (3,7%)
4 (3,7%)
6 (5,5%)
5 (4,6%)
Экстренные
Объем выполненной операции также влиял на усугубление полиорганной
дисфункции и возникновение полиорганной недостаточности. Структура и выраженность
системных осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства представлены
в таблице 3.
Таблица 3
Структура системных осложнений в зависимости от вида операции
Количество наблюдений (N = 160)
Вид
оперативных Декомпенсация
вмешательств
сердечнососудистой
Декомпенсация
Почечная
Почечно-
дыхательной
недостаточность
печеночная
системы
недостаточность
системы
Катетеризация нижней
надчревной артерии
1 (0,6%)
-
-
-
Некрэктомия
4 (2,5%)
-
3 (1,9%)
1 (0,6%)
14 (8,8%)
2 (1,3%)
5 (3,1%)
2 (1,3%)
12 (7,5%)
5 (3,1%)
7 (4,4%)
4 (2,5%)
(бедра, голени, стопы)
9 (5,6%)
4 (2,5%)
8 (5%)
8 (5%)
Всего:
40 (25%)
11 (6,9%)
23 (14,4%)
15 (9,4%)
Вскрытие
затеков,
флегмон, абсцессов
Ампутация
пальцев,
резекция костей стопы
“Большие“
ампутации
11
Для правильной коррекции уровня гликемии и для выявления недостаточности
эндокринной системы мы анализировали результаты обследования 28 больных с гнойнонекротическими осложнениями диабетической стопы.
В послеоперационном периоде в группе больных с повышением гликемии
отмечалось повышение кортизола. Более чем у половины больных наблюдалось
отсутствие
нормального
выброса
контринсулярных
гормонов
и
отсутствие
гипергликемической реакции на операционный стресс. Особенностью у больных с гнойнонекротическими осложнениями синдрома диабетической стопы было то, что содержание
С-пептида не восстанавливалось до исходного уровня в течение 5 – 6 суток. В ряде случаев
речь шла об абсолютной недостаточности (С-пептид = 0), которая сохранялась до 3 недель
послеоперационного периода. По-видимому, эта метаболическая депрессия создает
специфический фон, задерживающий формирование грануляционной ткани при сахарном
диабете. Данные исследования представлены в таблице 4.
Таблица 4
Динамика послеоперационного гормонального фона у больных с гнойнонекротическими осложнениями диабетической стопы
Сроки исследования
Показатель

До операции
I сутки после операции
n=28
n=28
АКТГ
24,21,6
48,80,4
Кортизол
554,442,1
578,459,6
Адреналин
48,54,4
52,22,8
С-пептид
2,40,6
0,40,1
p < 0,05 по сравнению с дооперационным уровнем.
Совокупность гормональных изменений и клиническое течение осложнений
указывают на истощение гормональных механизмов адаптации вследствие длительного и
хронического стрессорного напряжения. Динамика уровня гормонов у больных c
относительно гладким течением послеоперационного периода и с гнойно-некротическими
и системными осложнениями в послеоперационном периоде представлена в таблице 5.
Выраженность функциональных нарушений органов и систем в целом формирует
картину тяжести состояния больных, которая должна учитываться при разработке
способов лечения. Это и привело нас к необходимости создания способа объективной
12
оценки
тяжести
состояния
больных
с
гнойно-некротическими
осложнениями
диабетической стопы.
Таблица 5
Динамика послеоперационного гормонального фона в зависимости от
послеоперационных осложнений у больных с диабетической стопой
Сроки исследования
Без осложнений
Показатель
Гнойно-некротическими и
системными осложнениями
n=9
n = 19
До операции
25,21,4
536,440,1
49,34,1
2,80,5
АКТГ
Кортизол
Адреналин
С-пептид
p
I сутки после
операции
49,20,4
612,456,8
56,42,6
0,50,2
До операции
17,60,2
48946,5
45,53,4
0,40,1
I сутки после
операции
25,10,3
49038,2
44,93,1
0,10,05
< 0,05
Разработка объективной системы оценки тяжести состояния больных проводилась
нами в двух направлениях: создание математической модели, характеризующей
вероятность наступления послеоперационных осложнений при лечении больных с
синдромом диабетической стопы, и балльной шкалы оценки тяжести состояния. По
данным направлениям были получены схожие результаты.
Для построения объективной системы оценки тяжести состояния больных с
синдромом диабетической стопы были выявлены характеристики, наиболее сильно
влияющие на исход операции. При построении математического уравнения число
влияющих
факторов
было
уменьшено
за
счет
исключения
признаков,
тесно
взаимосвязанных между собой.
Для отбора факторов, оказывающих наибольшее влияние на возникновение
осложнений,
применялись
непараметрические
методы
оценки
тесноты
связи
и
корреляционный анализ. Окончательное уравнение регрессии, описывающее вероятность
появления осложнений при лечении больных с диабетической стопой, имеет вид:
eu
y
,
1  eu
где е – экспонента (exp), являющаяся постоянным числом, принимающим значение 2,718;
u  29  2 ln x1  1.20 v1  2.66 v 2  6.65 f  10 .68 z  0.8 ln x 2  2.09 ln x3  0,38 x 4  0,19 r1  2,32 r2  4,62 r3
 0.37 x5  6 ln(ln(ln x 6 )))  0.56 x 7  10 .4 ln x8  3.71 ln x9  2.74 x10  3.83 x12  3.26 s  

13
x1, x2,…, х12 – количественные переменные, имеющие свое значение в истории болезни;
v1 – бинарная переменная, соответствующая 1-2 стадиям по классификации Вагнера;
v2 – бинарная переменная, соответствующая 3-4 стадиям по классификации Вагнера;
f
–
бинарная
переменная,
соответствующая
ишемической
и
смешенной
формам
диабетической стопы;
z – переменная, принимающая значение 1, если сознание больного заторможено;
r1, r2, r3 – переменные, характеризующие функциональное состояние дыхательной системы;
s – декомпенсированная стадия диабета.
После объединения основных и дополнительных критериев, определяющих тяжесть
состояния пациентов, определения веса для каждой градации признаков была образована
система объективной оценки тяжести состояния больных с осложненными формами
синдрома диабетической стопы. В шкалу включены 24 клинико-лабораторных параметров,
влияние которых на эффективность лечения было признано существенным, независимо от
их закона распределения и тесноты связи с другими характеристиками. Градация
параметров
и
критериев
проводилась
на
3
группы:
первая,
соответствующая
компенсированной, вторая – субкомпенсированной и третья – декомпенсированной
стадиям функционального состояния органов и систем (табл. 6).
Анализируя частотное распределение с проверкой статистической достоверности
связи полученных градаций баллов с результатом лечения, суммарный показатель тяжести
состояния больного I рассчитывался по формуле:
I  10n1  15n2  30n3
где n1 - количество показателей, относящихся к первой (компенсированной) градации шкалы;
n2,n3 -
количество
показателей,
относящихся,
соответственно,
ко
второй
(субкомпенсированной) и третьей (декомпенсированной) градациям шкалы.
Таблица 6
Шкала оценки тяжести состояния больных с синдромом диабетической стопы
№
пп.
Шкала
2
Показатели
норма
1
2
Возраст (годы)
Форма
диабетической
стопы
-
До 59
60-74
-
нейропатическая
ишемическая
3
Классификация раны по
Вагнеру
-
шелушение и язва,
глубокая язва
некроз, абсцесс,
флегмона,
остеомиелит
4
Патологии
при
рентгенографии легких
-
пневмосклероз
плеврит, жидкость
1
3
75 и старше
смешанная
гангрена
пальца, стопы
пневмония,
сочетания
14
№
пп.
5
Показатели
норма
Количество
сопутствующих
заболеваний
1
2-3
36-37
37-38 или
менее 36
более 38
0,8-1,5
менее 0,8
3-4
2000-2500 или
более 3000
менее 1
5,6-10
менее 3
Температура тела (С)
7
Соотношение альбумина
1.5-2
и глобулина (отн. ед.)
4 и более
Эритроциты (1012/л)
2500Суточный диурез (мл)
3000
Сахар в моче, (%)
0
Глюкоза крови (ммоль/л) 3,3- 5,6
Частота дыхания (в 1
менее 20
мин)
Частота
сердечных
70-100
сокращений (в 1 мин)
Среднее
артериальное
70-110
давление (мм рт.ст.)
Мочевина
крови
2,5-8,5
(ммоль/л)
Креатинин (ммоль/л)
0,044-0,1
Билирубин (мкмоль/л)
менее 20
Белок в моче (г/л)
9
3-10
Лейкоциты (10 /мм)
СОЭ (мм/ч)
менее 15
Суточная доза инсулина
0
(Ед.)
Сознание
ясное
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Шкала
2
-
6
8
9
1
3
больше 4
1500-2000
менее 1500
1-2
10-16
более 2
более 16
20-25
более 25
60-70 или
100-140
менее 60 или
более 140
110-130
130-160
более 160
менее 50
8,5-10
более 10-15
более 15
0,1-0,4
20-30
менее 1
10-15
15-30
менее 40
или таблетки
ясное
более 0,4-1,0
более 30-50
1-2
15-20
30-60
1 и выше
более 50
более 2
более 20
более 60
более 80
Наличие ацетона в моче
-
нет
Длительность
заболевания
сахарным
диабетом (лет)
0
до 20
40-80
ясное
положительно
заторможено
+++
положительно
20-30
более 30
Результаты проведенных исследований
Анализ факторов, от которых зависит исход лечения, наличие или отсутствие
осложнений в послеоперационном периоде, продолжительность пребывания в стационаре
указывает на решающую роль полиорганной дисфункции у больных с осложненными
формами диабетической стопы. Во всех случаях, где имелось тяжелое течение гнойного
процесса, констатированы выраженные функциональные нарушения органов и систем,
метаболические изменения.
При поступлении в клинику нарушения функций органов и систем было
констатировано у 130 (81,3%) больных. Осложнения в ране в послеоперационном периоде
15
отмечалась у 56 (35%) больных, среди них послеоперационный период осложнился
полиорганной недостаточностью у 50 (31,3%) больных. В структуре послеоперационных
системных
осложнений
у
28
(56%)
пациентов
констатирована
функциональная
недостаточность двух систем, у 16 (32%) трех и у 6 (12%) сочетание нарушений четырех
систем. Превалировали осложнения сердечно-сосудистой системы, что наблюдалось у 40
(80%) пациентов, хроническая почечная недостаточность у 23 (46%), почечно-печеночная
недостаточность у 15 (30)% больных.
Чаще всего послеоперационные осложнения возникали у больных с ишемической и
смешанной формой. Из 9 больных с ишемической формой осложнения в ране возникли у 7
пациентов (у всех больных отмечена полиорганная недостаточность). Из 105 больных со
смешанной формой осложнения в ране возникли у 47, из них полиорганная
недостаточность констатирована у 43 пациентов. При нейропатической форме осложнения
были редкостью: из 46 больных только у 1 пациента отмечалось длительное заживление
послеоперационной раны без полиорганной дисфункции.
Наиболее
часто
послеоперационный
период
осложнился
полиорганной
недостаточностью у больных после “больших” ампутаций: превалировали сердечнососудистая и почечная недостаточность. Общая летальность составила 3 человека (1,9%).
Системные осложнения после экстренных и срочных операций возникли у 42 больных, что
составило 84% из 50 системных осложнений послеоперационного периода. Все 3 случая
летального исхода констатированы после экстренных операций.
Тяжесть функциональных нарушений органов и систем отражает показатель тяжести
состояния I. В соответствии с бальной оценкой I больные были распределены на три
группы для определения оптимального срока и объема операции: 1) I группа - до 250
баллов, лечение больных в хирургическом отделении было эффективно, срок и объем
операций не ограничен. Больные этой группы в основном представлены нейропатической
формой диабетической стопы. Определялось гладкое течение послеоперационного
периода, прогноз по заживлению раны благоприятный; 2) II группа - сумма баллов I от 250
до 400, рекомендовано выполнять отсроченные и плановые операции после интенсивной
предоперационной подготовки. При прогрессирующей влажной гангрене отменить
«большие» ампутации не возможно. Объем прочих операций был минимальный. Прогноз
заболевания не определенный; 3) III группа - сумма баллов I более 400, оперативные
вмешательства должны выполняться только после интенсивной предоперационной
подготовки, уменьшения степени полиорганной дисфункции и эндотоксикоза. Прогноз
16
неблагоприятный. Все 3 случая летального исхода возникли у больных этой группы.
Необходимо до операции корригировать степень полиорганной дисфункции, снижая при
этом суммарный показатель I.
Для компенсации полиорганной дисфункции / недостаточности и снижения
показателя I, проводилось комплексное лечение. Важнейшим компонентом являлась
адекватная заместительная коррекция уровня гликемии и средства, направленные к
снижению уровня контринсулярных гормонов: введение инсулина малыми дозами и
адекватное обезболивание.
Поскольку многие из больных гнойно-некротическими осложнениями диабетической
стопы являются угрожающими по сепсису, антибактериальная терапия проводилась с
учетом этого обстоятельства. Для улучшения эффективности антибактериальной терапии
проводилось
внутривенное,
селективное
внутриартериальное
и
непрямое
эндолимфатическое введение антибиотиков.
Хронический эндотоксикоз, ишемия тканей, гормональный дисбаланс снижают
иммунореактивность
и
защитные
силы
организма,
что
требовало
проведения
иммуностимулирующей терапии.
Основными задачами ангиотропной медикаментозной терапии является коррекция
нарушений регионарной геодинамики и микроциркуляции для оптимизации транспорта
кислорода
в
условиях
его
повышенного
потребления.
Для
селективного
внутриартериального введения лекарственных препаратов проводили катетеризацию
нижней надчревной артерии на стороне пораженной конечности.
Развитие синдрома полиорганной недостаточности, как правило, сопровождается
проявлениями белково-энергетической недостаточности. В этой ситуации покрытие
энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных
структур, что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз.
Поэтому проведение нутритивной поддержки является важным компонентом лечения и
входило в комплекс лечебных мероприятий.
Комплексное
лечение
включало
также
коррекцию
белкового
обмена,
антиоксидантную терапию и коррекцию полиорганной дисфункции. Эти мероприятия
сочетались с целенаправленным лечением наиболее пораженного органа или системы.
На фоне максимальной компенсации функций органов и систем выполнялись
хирургические операции. В основной группе больных в экстренном порядке были
оперированы 2 пациента по поводу влажной гангрены и 6 пациентов в срочном порядке (2-
17
3 сутки после поступления) по поводу флегмоны стопы с распространением воспаления на
голень. Всем остальным 70 больным оперативные вмешательства выполнялись в плановом
порядке. Спектр выполняемых оперативных вмешательств был представлен следующим
составом: некрэктомии (иссечение язв, вскрытие флегмон и затеков) у 46 (59%) больных,
ампутация пальцев и резекция костей стопы у 26 (33,3%) больных, “большие” ампутации у
6(7,7%) и повторные некрэктомии у 58 (74,4%) больных.
Выбор срока и объема операции у всех больных проводился по общепринятым
стандартам, но в основной группе учитывали степень полиорганной дисфункции и
показатель тяжести состояния I. Из 78 больных основной группы при поступлении в
стационар только у 16 (20,5%) больных показатель I был меньше 250 баллов. У 56 (71,8%)
больных снижение степени операционного риска, снижение уровня тяжести состояния
достигнуто после предоперационной подготовки. При поступлении показатель тяжести
состояния I оценивалась в пределах 250 - 400 баллов у 38 (48,7%) больных. После
проводимого комплексного лечения у 35 (92,2%) пациентов удалось достигнуть
положительного результата с уменьшением бальной оценки степени тяжести состояния
меньше 250 баллов. После уменьшения степени тяжести состояния до такого уровня им
выполнялись органосохраняющие оперативные вмешательств: “малые ампутации”,
вскрытие флегмон, некрэктомии. У 3 больных степень полиорганной дисфункции
уменьшилась незначительно. Оперативные вмешательства выполнялись в объеме
вскрытий затеков у двоих больных и повторных некрэктомий у всех.
При поступлении в клинику показатель тяжести состояния I с суммой баллов 400 и
выше зафиксированы у 24 (30,8%) больных основной группы. Двое пациентов
оперированы в экстренном порядке, выполнены ампутации на уровне бедра по поводу
влажной гангрены. После предоперационной подготовки показатель степени тяжести I в
пределах до 250 баллов достигнут у 18 больных, которым выполнялись операции
различного объема. Остальным больным проводились оперативные вмешательства
минимального объема в плановом порядке после коррекции полиорганной дисфункции.
С
помощью
шкалы
тяжести
состояния
оценивался
и
эффективность
предоперационной подготовки, для чего сравнивались значения, рассчитанные по шкале
на момент поступления и в динамике. Их изменение в меньшую сторону указывал на
эффективность проводимого лечения и являлся предпосылкой изменения тактики
хирургического лечения, расширения спектра возможных хирургических вмешательств.
18
Изучая гормональный фон мы получили подтверждение того, что выраженность
гипергликемии связана с активацией контринсулярных факторов. Из 28 больных 12(42,9%)
пациентов поступили в ранние сроки от начала заболевания с декомпенсацией сахарного
диабета. В послеоперационном периоде у этих больных отмечалось повышение уровня
глюкозы крови, при этом повышение уровня контринсулярных гормонов у таких больных
коррелировало с нарастанием гликемии.
У 16 (57,1%), не отмечалось повышение уровня глюкозы крови после операции, а у
3(10.7%) больных отмечалось снижение уровня гликемии. При изучении гормонального
фона у этих больных отмечено незначительное увеличение уровня адреналина после
операции, снижение уровня кортизола и тиреоидных гормонов. Такая реакция
свидетельствует о нарушении адаптационных механизмов, развившихся в результате
хронического стресса.
Во всех случаях снижался уровень С-пептида в первые сутки послеоперационного
периода. Особенностью у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома
диабетической стопы было то, что содержание С-пептида не восстанавливается до
исходного уровня в течение 5-6 суток. В ряде случаев речь шла об абсолютной
недостаточности (С-пептид=0), которая сохранялась до 3 недель послеоперационного
периода. По-видимому, эта метаболическая депрессия создает специфический фон,
задерживающий формирование грануляционной ткани при сахарном диабете.
Тяжелое течение послеоперационного периода отмечалось у 9 (32,1%) из 28
больных.
В
предоперационном
периоде
был
зафиксирован
сниженный
уровень
собственной секреции инсулина, не отмечалось повышение уровня контринсулярных
факторов: кортизола, тиреоидных гормонов. Эта тенденция сохранилась и после операции.
Совокупность гормональных изменений и клиническое течение осложнений у этих
больных указывали на истощение гормональных механизмов адаптации и определяли
затяжное течение заживления ран.
При выборе срока и объема оперативного вмешательства целесообразно учитывать
проявления недостаточности механизмов гормонального обеспечения. В тех случаях,
когда эндокринный потенциал сохранен (т.е. уровень кортизола и С - пептида в норме) и
нет декомпенсации жизненно важных органов, следует стремиться к радикальной
операции. При проявлениях эндокринного дисбаланса (снижение кортизола и С-пептида) и
при декомпенсации жизненно важных органов объем операции должен быть минимальным
и проводиться после предоперационной подготовки.
19
Таким
образом,
оценка
тяжести
состояния
больных
с
использованием
математических методов позволяет оптимально выбрать объем операции, рациональный в
данном конкретном случае. Разработанная шкала позволяет учитывать тяжесть состояния
при выборе срока операции, позволяет оценить эффективность комплексного лечения,
направленного на коррекцию органных и метаболических нарушений.
Отмечено, что при такой тактике хирургического лечения уменьшилось количество
“больших” ампутаций до 6 (7,7%) по сравнению с группой сравнения 16 (19,5%).
Уменьшилось
количество
послеоперационных
осложнений,
сократилась
продолжительность нахождения в стационаре: в основной группе 20,2±2,7 суток, в группе
сравнения 28,5±2,4 суток. Удалось избежать летальности в основной группе, в группе
сравнения летальность составила 3,7%.
Выводы
1. Из 160 больных с хирургическими осложнениями диабетической стопы
полиорганная дисфункция выявлена в 81,3% наблюдений у 130 больных (в том числе
нарушения функций сердечно - сосудистой системы у 128 (98,5%), нарушения функций
дыхания у 15 (11,5%), нарушения функций почек у 102 (78,5%), нарушения функций
печени у 34 (26,2%) больных). У 50 больных, что составляет 31,3%, выявлена
полиорганная недостаточность. При экстренных операциях в послеоперационном периоде
у всех больных отмечено усугубление этих нарушений.
2. Гормональная реакция у больных с синдромом диабетической стопы протекает поразному: при благоприятном течении послеоперационного периода и сохранении резерва
адаптации с повышением гормональных антагонистов инсулина и снижением С-пептида,
при осложнениях послеоперационного периода - без повышения уровня контринсулярных
факторов, с низким значением С-пептида.
3. Предложенная шкала оценки тяжести состояния больных с осложненными
формами диабетической стопы позволяет точно оценивать тяжесть состояния больных,
более
корректно
определить
объем
и
срок
операции,
оценить
эффективность
предоперационной подготовки, прогнозировать исход заболевания.
4. Выбор объема и срока операции целесообразно производить с учетом
полиорганной дисфункции по шкале определения тяжести состояния больных: при сумме
баллов до 250 баллов срок и объем операции не ограничены, прогноз по заживлению раны
благоприятный, возможны реконструктивные и восстановительные операции; от 250 до
20
400 баллов - возможны операции в экстренном порядке только при прогрессирующей
влажной гангрене, все прочие операции должны выполняться после предоперационной
подготовки, объем операций минимальный; от 400 баллов и выше - такие больные могут
быть оперированы только после интенсивной предоперационной подготовки, уменьшения
степени полиорганной дисфункции и эндотоксикоза.
5. Профилактика послеоперационных осложнений у больных осложненными
формами диабетической стопы должна проводиться с учетом полиорганной дисфункции и
гормональных изменений. Оптимальная предоперационная подготовка должна включать
коррекцию углеводного обмена, реологических нарушений, антибактериальную терапию,
нутритивную поддержку, фармакологическую компенсацию полиорганной дисфункции.
Это снижает степень операционного риска, число послеоперационных осложнений и
летальность в этой группе больных.
Практические рекомендации
1. Всем больным с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы при
поступлении
целесообразно
предложенной
проводить
математической
шкалы
оценку
тяжести
(удостоверение
состояния
на
с
помощью
рационализаторское
предложение № 2690, выданное СГМУ 03.06.2006 г.), что позволит более адекватно
оценивать тяжесть состояния больных, более корректно определить объем и сроки
операции, оценить эффективность предоперационной подготовки, прогнозировать исход
заболевания.
2. При использовании шкалы определения тяжести состояния больным с бальной
оценкой I до 250 можно выполнять хирургические вмешательства различного объема,
реконструктивные и восстановительные операции. От 250 до 400 баллов - объем операции
должен быть минимальным, больше 400 баллов - операции любого объема почти всегда не
эффективны и должны выполняться после интенсивной предоперационной подготовки
(удостоверение
на
рационализаторское
предложение
№
2691,
выданное
СГМУ
03.06.2006г.).
3. Хирургический этап лечения при осложненных формах диабетической стопы
должен носить по возможности отсроченный характер и быть направлен на сохранение
опорной функции нижней конечности.
4. Для снижения числа послеоперационных осложнений с первых часов пребывания в
стационаре
больным
необходимо
проводить
комплексное
лечение,
включающее
21
коррекцию
нарушений
антибактериальную
терапию,
углеводного
обмена,
антиоксидантную
реологических
терапию
с
учетом
нарушений,
полиорганной
дисфункции.
5. Для компенсации нарушений углеводного обмена у больных с гнойнонекротическими
осложнениями
диабетической
стопы
можно
применить
метод
интенсифицированной инсулинотерапии при стабильном течении сахарного диабета.
Эффективность
интенсифицированной
инсулинотерапии
подтверждена
хорошей
компенсацией сахарного диабета, положительными сдвигами в гормональных и
биохимических показателях. Метод инсулинотерапии малыми дозами простого инсулина
необходим применить при декоменсированном сахарном диабете с лабильным течением.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Применение
современных
технологий
в
лечении
гнойных
осложнений
диабетической стопы / Т.Б. Дубошина, И.Н. Семенова, К.С. Яйлаханян и др. // Новые
технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной
медицины: Материалы VI Всерос. конф. с международным участием «Раны и раневая
инфекция». – М., 2003. – С. 216 - 225.
2. Яйлаханян, К.С. Комплексное лечение гнойных осложнений диабетической стопы /
К.С. Яйлаханян, А.В. Щербаков // Молодые ученые – здравоохранению региона:
Материалы 66-й весенней науч.-практ. конференции студентов и молодых специалистов
Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2005. – С. 291 -292.
3. Яйлаханян, К.С. Оценка полиорганной дисфункции у больных с осложненными
формами диабетической стопы и определение хирургической тактики / Т.Б. Дубошина,
К.С. Яйлаханян // Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях
реформирования
системы
здравоохранения:
содержательно-технологические
и
нормативно-правовые аспекты: Материалы Всерос. науч.-практ. конференции. – Заречный,
Пензенская область, 2005. – С. 40 - 41.
4. Яйлаханян, К.С. Особенности течения раневого процесса у больных с
осложненными формами диабетической стопы пожилого и старческого возраста / Т.Б.
Дубошина, К.С. Яйлаханян, А.В. Щербаков // Студенческая наука: итоги и перспективы:
Материалы 3-й осенней науч.- практ. конференции студентов и молодых ученых. –
Саратов, 2005. – С. 38.
22
5.
Яйлаханян,
К.С.
Прогнозирование
хирургического
лечения
больных
с
осложненными формами диабетической стопы / К.С. Яйлаханян // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней науч. - практ. конференции студентов
и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. –
Саратов, 2006. – С. 273.
6. Яйлаханян, К.С. Срок и объем операции при гнойных осложнениях диабетической
стопы / К.С. Яйлаханян // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67-й
весенней науч.- практ. конференции студентов и молодых специалистов Саратовского
государственного медицинского университета. – Саратов, 2006. – С. 273 - 274.
7 . Яйлаханян, К.С. Способ определения тяжести состояния больного сахарным
диабетом и осложненной диабетической стопой /Т.Б. Дубошина, К.С. Яйлаханян //
Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V Всероссийского
конгресса эндокринологов. – М., 2006. – С. 112.
8. Яйлаханян, К.С. Изменение уровня гликемии и гормонального статуса до и после
операции у больных с синдромом диабетической стопы /Т.Б. Дубошина, К.С. Яйлаханян //
Актуальные
конференции,
проблемы
современной
посвященной
80-летию
медицины:
Материалы
Клинической
больницы
научно-практической
№3
Саратовского
государственного медицинского университета. – Саратов, 2006. – С. 162 - 165.
9. Яйлаханян, К.С. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде у больных
с гнойными осложнениями диабетической стопы / Т.Б. Дубошина, К.С. Яйлаханян //
Парентеральное и энтеральное питание: Материалы X Международного конгресса. – М.,
2006. – С. 18.
10. Яйлаханян, К.С. Лучевые методы в диагностике диабетической стопы /Т.Б.
Дубошина, К.С. Яйлаханян, Т.С. Бочкарева // Актуальные проблемы лучевой диагностики
и лучевой терапии: Сб. научных трудов. – Саратов, 2007. – С. 118 - 120.
11. Яйлаханян, К.С. Динамика контринсулярных гормонов у хирургических больных
с сопутствующим сахарным диабетом с использованием радиоизотопных методов /Т.Б.
Дубошина, К.С. Яйлаханян // Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой
терапии: Сб. научных трудов. – Саратов, 2007. – С. 256 - 258.
12. Яйлаханян, К.С. Тактика хирургического лечения больных с гнойными
осложнениями диабетической стопы /Т.Б. Дубошина, К.С. Яйлаханян // Анналы
хирургии.– 2007. – №5. – С. 55 - 57.
23
13.
Яйлаханян, К.С. Причины длительного лечения больных с гнойными
осложнениями диабетической стопы /Т.Б. Дубошина, К.С. Яйлаханян // Современные
аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XVI Российского симпозиума по
хирургической эндокринологии. – Саранск, 2007. – С. 78 - 80.
1 4 . Выбор хирургической тактики и прогноз лечения у больных с осложненными
формами диабетической стопы с применением интегральных таблиц определения степени
тяжести состояния: Учебно-методическое пособие / Т.Б. Дубошина, К.С. Яйлаханян. –
Саратов, 2007. – 23 с.
24
Подписано к печати 10.09.07 г. Объем 1,0 – печ. л.
Тираж 100 экз. Заказ №
Отпечатано в типографии