На правах рукописи
advertisement
На правах рукописи ШАГЕРБИЕВА ЭЛЕОНОРА АНАТОЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БЕГУЩЕГО МАГНИТНОГО ПОЛЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К БЕРЕМЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ И НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 1 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в гинекологическом отделении восстановительного лечения Научные руководители: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Н. СЕРОВ Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.Т. СУХИХ Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Мурашко Л.Е. Доктор медицинских наук, профессор Гришина Т.И. Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов Защита состоится «27» мая 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного акушерства, совета гинекологии Д 208.125.01 и при ФГУ перинатологии им. «Научный В.И. центр Кулакова Росмедтехнологий» (117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Автореферат разослан «____»___________ 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук КАЛИНИНА Е.А. 2 СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ БМП бегущее магнитное поле ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии MMP матриксные металлопротеиназы УЗИ ультразвуковое исследование ФТ физиотерапия ХЭ хронический эндометрит ЦДК цветовое допплеровское картирование ЭКО экстракорпоральное оплодотворение CD кластеры дифференцировки IF интерферон IL интерлейкин TGF трансформирующий фактор роста TNF фактор некроза опухоли 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что делает эту проблему социально значимой (В.И. Кулаков, 2005; В.Н. Серов, 2006); при этом каждая пятая беременность заканчивается спонтанным прерыванием (В.М. Сидельникова, 2002; В.В. Гнипова, 2003). По данным литературы у женщин с патологией репродуктивной системы отмечена высокая частота хронического эндометрита (ХЭ) (И.Е. Корнеева, 2003; А.А. Феоктистов, 2006). У больных с бесплодием хронический эндометрит встречается в 1268% случаев (B.C Корсак, 2005), у больных с невынашиванием беременности - более чем в 70% (В.М. Сидельникова, 2002; Н.Г.; О.Ф. Серова, 2005; В.В. Гнипова, 2005). Высокая частота нарушений репродуктивной функции у пациенток с хроническим эндометритом является следствием расстройства рецептивности эндометрия, которое обусловлено: персистированием в эндометрии патогенных микроорганизмов; воспалительными изменениями эндометрия, а также наличием иммунологических нарушений в ткани, которые влияют на процессы имплантации и дальнейшего развития плодного яйца. При этом проведение только антимикробной терапии не устраняет полностью значимые для рецептивности эндометрия изменения (А.В. Шуршалина, 2007). Доказана клиническая эффективность применения физических факторов, в частности электроимпульсной и магнитотерапии при лечении хронического эндометрита и у больных с неудачами ЭКО (В.М. Стругацкий, 1998; С.А. Мартынов, 2005; К.У. Алиева, 2007; О.С. Гайворонская, 2007). Известно, что клиническая результативность использования магнитного поля зависит от степени его неоднородности. «Бегущее» магнитное поле обладает наибольшей неоднородностью (Ю.М. Райгородский, 2000; Г.Н. Пономаренко, 2006). В литературе широко освещены лечебные эффекты, возникающие под действием «бегущего» магнитного поля при различных гинекологических заболеваниях: анальгетический, вазопротективный, трофотропный (А.А. Евич, 1998; А.А. Милютин, и др. 2000; Л.А. Агаркова, 2000). Данный фактор расценивается как эффективное средство коррекции иммунных нарушений при воспалительных процессах 4 гениталий (Е.О. Пономарев, 1999, Е.Б. Романова, 1997, О.С. Лобачевская, 2000). Однако недостаточно работ, в которых описан механизм действия магнитного поля на молекулярном и клеточном уровне, в том числе его иммунологическая составляющая. Все вышеизложенное предопределило цель исследования: разработать патогенетически-обоснованную тактику применения бегущего магнитного поля у пациенток с хроническим эндометритом для реабилитации репродуктивной функции. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования: 1. Оценить эффективность применения «бегущего» магнитного поля у пациенток с хроническим эндометритом и нарушениями репродуктивной функции. 2. Определить характер гемодинамических изменений у больных с хроническим эндометритом под влиянием «бегущего» магнитного поля на регионарном и органном уровнях. 3. Изучить состояние общего и локального иммунитета и его динамику в процессе магнитотерапии при хроническом эндометрите у женщин с нарушением репродуктивной функции. 4. Оптимизировать подходы к терапии хронического эндометрита с использованием «бегущего» магнитного поля. Научная новизна Показано, что у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции использованию «бегущего» магнитного поля сопутствует клиническое улучшение. Определено, что предложенная методика терапии «бегущим» магнитным полем улучшает регионарную и органную гемодинамику у пациенток исследуемой группы. Проведена оценка уровней цитокинов в цервикальной слизи и сыворотке крови у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции. Выявлено, что различным патогенетическим вариантам ХЭ соответствуют различные нарушения иммунологической реактивности, наиболее выраженные в изменениях исходных уровней цитокинов. У пациенток с преобладающими экссудативно-инфильтративными изменениями в эндометрии повышены уровни провоспалительных цитокинов (IL-1 в плазме крови и цервикальной слизи; IL-6 в цервикальной слизи) и снижен уровень TGF-β в цервикальной 5 слизи; у пациенток с преобладающими фиброзно-дистрофическими изменениями в эндометрии уровень TGF-β в цервикальной слизи повышен. Впервые показано, что эффективность терапии бегущим магнитным полем зависит от патогенетического варианта ХЭ. Так, терапия «бегущим» магнитным полем более эффективна у пациенток с преобладанием экссудативно-инфильтративных изменений в эндометрии, менее эффективна у женщин с преобладающими фиброзно-дистрофическими изменениями в эндометрии. Доказано, что воздействие «бегущего» магнитного поля на молекулярном уровне проявляется регулирующим влиянием на концентрацию цитокинов: приводит к снижению содержания провоспалительных цитокинов (IL-1 в плазме крови и цервикальной слизи, TNF-ά в цервикальной слизи) и повышениеюTGF-β до уровня контроля. Практическая значимость Выявлены структурно-функциональные изменения в эндометрии, которые могут снижать частоту наступления и донашивания беременности у пациенток с хроническим эндометритом и неустранимы при медикаментозном лечении: расширение полости матки в первой фазе менструального цикла, неоднородная эхоструктура эндометрия, низкие значения величины М-эха (по данным УЗИ); нарушения маточной гемодинамики, особенно субэндометриального кровотока (по данным допплерометрии); а также молекулярные дисфункции (изменение уровней IL-1 и TGF-β в цервикальной слизи, выявленные до лечения). Описаны факторы, позволяющие прогнозировать результативность магнитотерапии. Определен патогенетический вариант ХЭ, при котором обоснован выбор терапии бегущим магнитным полем и выявлена ее наибольшая результативность. Показано, что использование БМП-терапии у женщин с хроническим эндометритом приводит к: ликвидации болевых ощущений, сокращению периода перименструальных скудных мажущих кровяных выделений, сопровождается восстановлением эхографической картины эндометрия, улучшением кровоснабжения мио- и эндометрия, в том числе субэндометриального кровотока, 6 нормализацией уровней цитокинов в цервикальной слизи и сыворотке крови, регуляцией показателей иммунограммы. Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Терапия бегущим магнитным полем оказывает при хроническом эндометрите выраженный лечебный эффект в виде снижения или исчезновения болевых ощущений, изменения характера менструальной кровопотери и восстановления репродуктивной функции. 2. Магнитотерапия позитивно влияет на эхографические характеристики эндометрия, регионарную и органную гемодинамику, параметры общего и локального иммунитета. 3. Клиническая результативность терапии «бегущим» магнитным полем зависит от исходных клинико-лабораторных показателей (от патогенетического варианта хронического эндометрита) и наиболее эффективна у женщин с преобладанием инфильтративно-экссудативных изменений в эндометрии Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции Гинекологического отделения восстановительного лечения 06 июля 2007г и на заседании Апробационной комиссии Федерального Государственного Учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» 17 сентября 2007г. Внедрение результатов в практику Результаты проведённого исследования внедрены и успешно используются в лечебной и учебной работе ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий». Сформулированные в диссертации методические принципы включены в новую медицинскую технологию «Метод предгестационной подготовки эндометрия с использованием магнитной, электроимпульсной и интерференционной терапии» (2006), рекомендованную Министерством здравоохранения и социального развития для применения на территории РФ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. 7 Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, клинической характеристики обследованной группы больных, изложения результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 167 источников, из них 95 отечественных и 72 зарубежных автора. Работа содержит 51 таблицу и 6 рисунков. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В соответствии с поставленными целями и задачами исследования проведено комплексное обследование 60 женщин с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции, прошедших обследование и лечение в ФГУ «НЦ АиГ Росмедтехнологий» за период с 2004-2007гг. У всех женщин, вошедших в исследование, диагноз ХЭ был верифицирован морфологически. Методом случайной выборки все пациентки были разделены на две группы. I основную группу больных составили 40 женщин диагнозом хронического эндометрита. Все пациентки I группы получили комплексное поэтапное лечение хронического эндометрита. На первом этапе лечения с учетом микробиологического исследования применялись этиотропные препараты широкого антибактериального спектра действия, противовоспалительное лечение, а также противовирусная и иммуномодулирующая терапия по показаниям. На втором (восстановительном) этапе применялась терапия бегущим магнитным полем. Магнитотерапия проводилась с 5-7 дня менструального цикла с использованием отечественного аппарата «АМУС-01 Интрамаг-Ж» без сочетания с медикаментозным лечением. Воздействия осуществляли в интенсивном режиме, ежедневно, по 3 процедуры с интервалом не менее 2-х часов. Продолжительность каждой процедуры составила 20 минут. Курс лечения 15 процедур. II группу (группу сравнения) составили 20 пациенток, первый этап лечения которых полностью соответствовал первому этапу лечения в основной группе и включал применение этиотропных, 8 противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов. Второй этап лечения во второй группе не проводился. Критериями включения в исследование являлись: - гистологически подтвержденный диагноз хронического эндометрита; - репродуктивный возраст; - наличие нарушений репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности); До начала лечения все пациентки прошли предварительное обследование: микробиологическое и вирусологическое исследование, включающее оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии мазка, окрашенного по Грамму и выявление ДНК вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм методом полимеразной цепной реакции; расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков отпечатков шейки матки по методу Папаниколау; оценка гормонального статуса; лапароскопия и/или гистероскопия; раздельное диагностическое выскабливание или биопсия с помощью Pipelle de Cornie, с последующим морфологическим исследованием биоптатов не ранее, чем за 3 месяца до начала магнитотерапии. Непосредственно перед началом второго этапа лечения (физиотерапии), а также в динамике, проводили следующие исследования: 1. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19) проводили методом проточной цитофлюориметрии на приборе «Bio Rad» (США), определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, – методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. 2. Оценка интерферонового статуса и чувствительности клеток к различным интерфероногенам (в системе in vitro) проводилась в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях» (Ершов Ф.И. и соавт., 1996). 3. Определение содержания цитокинов (IL-1β,IL-6,IL-10,TNFα, IFN-γ,TGF- β) в сыворотке крови и цервикальной слизи проводили методом иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью наборов фирмы «Цитокин» (С-Петербург, Россия) для 9 цитокинов IL-1, IL-6, IL-10, γ-IF, TNF-α, содержание TGF-β1 - с помощью набора фирмы «Biosource» (США). 4. Определение активности матриксных металлопротеиназ ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови женщин проводили методом электрофореза по Лэмли. 5. Трансвагинальная эхография органов малого таза, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки (проводили с помощью ультразвуковых сканеров «Simens SonoLain Elegra», Германия). 6. Реографическое исследование сосудистого бассейна малого таза и зоны расположения матки проводилось с помощью серийно выпускаемой реоприставки двухканальной для компьютерного анализа РПКА2-01 «МЕДАСС» (Россия). По соображениям этики и учитывая многократные внутриматочные вмешательства в анамнезе обследованных нами больных, мы отказались от контрольного морфологического исследования эндометрия после проведения физиолечения. Предшествующими исследованиями доказано, что положительная эхографическая динамика состояния эндометрия сопровождается восстановлением его морфологической структуры (А.В. Шуршалина, 2006; О.С. Гайворонская, 2007). В ходе анализа результатов исследований после лечения пациентки I группы были разделены на две подгруппы – подгруппу IА (с преимущественно экссудативно-инфильтративными изменениями в эндометрии) и подгруппу IБ (с преимущественно фиброзно-дистрофическими изменениями). Статистическая обработка полученных данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistics for Windows» v. 7.0 Stat Soft Inc (США). Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. 10 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Возраст обследованных пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции варьировал от 24 до 43 лет, составив в среднем в первой группе 32,5±0,7 года, во второй группе 31,4±0,8 года. Средний возраст по группам достоверно не отличался. Важно отметить, что пациентки активного репродуктивного возраста составили 46,7% от всех обследованных женщин. При анализе данных анамнеза пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции был выявлен ряд особенностей, которые можно расценивать как факторы риска развития ХЭ. Показано, что для обследованных пациенток характерна высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте. Выявлено, что каждая вторая женщина имела указания в анамнезе на перенесенные инфекции, передаваемые половым путем и хронический сальпингоофорит. Частота отдельных ИППП у исследуемого контингента пациенток превышала популяционные значения. Внутриматочные вмешательства с лечебной и диагностической целью, в том числе артифициальные аборты, производились у всех пациенток I и II групп. Средний показатель количества внутриматочных вмешательств на одну женщину в I группе составил 2,3±0,1, во II 2,15±0,4. Обращает на себя внимание, что 1 вхождение в полость матки произведено лишь у каждой третьей пациентки - 14 женщин (35%) I и у 9 (45%) II группы, 2 внутриматочных вмешательства у 10 (25%) и 4 (20%) пациенток обеих групп соответственно, три и более (максимум 6) внутриматочных вмешательств в анамнезе производились у 3 (38,3%) больных I группы, что могло послужить важным фактором развития и хронизации воспалительного процесса в эндометрии. У половины обследованных больных выявлен спаечный процесс в малом тазу, верифицированный при помощи лапароскопии, эхографии и двуручного гинекологического исследования. При анализе перенесенных гинекологических операций выявлено, что различные оперативные вмешательства были произведены в прошлом у 85% пациенток. Большинство оперативных вмешательств (66,7%) на органах малого таза у 11 обследованных женщин выполнялось лапароскопическим доступом (трубно-перитонельный фактор бесплодия, миомэктомия, удаление кисты яичника, тубэктомия при внематочной беременности). В ходе работы проанализирована структура нарушений репродуктивной функции у обследованных больных, осложнения и исходы предыдущих беременностей. Полученные данные показали, что доля пациенток с бесплодием составила 85% в I группе (34) и 95% (19) во II группе, причем пациентки обеих групп чаще страдали вторичным бесплодием (57,5% и 70% соответственно). Невынашивание беременности в анамнезе выявлено у 70% всех обследованных женщин (45% (18) и 50% (10) в I и II группе соответственно). При этом у 15 (55,6%) всех пациенток отмечена потеря беременности на ранних сроках (до 12 недель гестации). Из них замершие беременности составили 73,4% (11). Невынашивание беременности после применения ВРТ из общего числа невынашивания отмечено у 6 женщин I группы (15%) и у 4 (20%) II группы, из них было 2 замершие беременности. Анализируя исходы беременностей у обследованного контингента больных, важно отметить, что у всех пациенток высока частота прерывания беременности и осложнений течения беременности и родов. При этом 15 (25%) женщин имели в анамнезе от 1 до 3 артифициальных аборта, у 10 из которых аборт был произведен с выскабливанием стенок полости матки, у 5 - с вакуум-аспирацией плодного яйца. Надо отметить, что в 33,3% случаев прерывание беременности с помощью выскабливания плодного яйца осложнилось острым эндометритом, что в 2 раза чаще, чем при его вакуум-аспирации. Длительность основного заболевания (хронический эндометрит) у обследованных пациенток составила в среднем 7,3±0,3 года. При этом у пациенток I группы длительность заболевания до 5 лет отмечена у 18 (45%) больных, от 5 до 10 лет – у 13 (31,8%), более 10 лет также у 9 (22,5%) пациенток. У пациенток II группы средняя продолжительность основного заболевания составила 7,2±0,2 года, распределение по длительности хронического эндометрита выглядела следующим образом - до 5 лет - 33,4% женщин, от 5 до 10 лет - 35%, более 10 лет - 31,6%. Известно, что от длительности течения хронического воспаления в эндометрии, т.е. от длительности персистирования повреждающего агента в ткани, напрямую зависит степень 12 повреждения ткани и выраженность функциональных нарушений (А.В. Шуршалина, 2007). Среди клинических проявлений заболевания на момент обследования преобладали жалобы на наличие перименструальных скудных мажущих кровяных выделений (77,5% и 70% в I и II группе соответственно), продолжительность которых в I группе составила от 1 до 6 дней (в среднем 3,2±0,6 дня), во II от 1 до 5 дней (в среднем 3,5±0,7), что также достоверно по группам не отличалось (р>0,05). На перименструальные кровяные выделения из половых путей при хроническом эндометрите указывают многие авторы, называя этот симптом «ключевым» (Н.Е. Логинова, 1975; В.П. Сметник, 2002). Анализ менограмм пациенток после проведения терапии «бегущим» магнитным полем выявил сокращение периода перименструальных кровяных выделений у пациенток I группы до 1,5±0,2 дня. У женщин из группы сравнения позитивная клиническая динамика отсутствовала. Боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, до лечения отмечали 7 пациенток I группы (15,9%) и 2 пациентки (10%) II группы. Болезненные менструации выявлены у 17 (42,5%) обследованных женщин I группы, больше половины из них отмечали боли умеренной или средней интенсивности (12 женщин), 5 пациенток - выраженный болевой синдром. Во II группе болезненные менструации отмечены у 9 женщин (45%), боли средней интенсивности – у 8 (88,9%), выраженный болевой синдром – у 1 (11,2%). Наблюдение в течение двух месяцев после магнитотерапии выявило снижение или исчезновение болевых ощущений у всех женщин, предъявлявших жалобы на боли. Проявления дисменореи и диспареунии у пациенток основной группы устранены более чем у 50% больных. Таким образом, отягощенный соматический и гинекологический анамнез, в том числе инфекционный, большое количество внутриматочных вмешательств, как диагностических, так и по поводу прерывания беременности, характеризует данную группу пациенток как сложный контингент больных с полиэтиологичными расстройствами репродуктивной системы. По результатам исследования, несмотря на проведенную медикаментозную терапию, у больных сохранялись многочисленные изменения в эндометрии, выявляемые 13 эхографически. Проведена детальная оценка состояния срединного маточного эха с использованием эхографических критериев ХЭ, разработанных В.Н. Демидовым и соавт. (1993). У обследованных пациенток выявлены следующие эхографические признаки ХЭ: расширение полости матки при исследовании в I фазе у 8 женщин (20%) I группы и у 3 (15%) II группы; соответствующая исследуемой фазе менструального цикла эхоструктура эндометрия в фазе секркции до лечения - у большинства обследованных женщин (34 (85%) в I группе и 19 (95%) II группы); неоднородная эхоструктура эндометрия при исследовании во II фазу цикла у 18 (45%) и 4 (20%) женщин I и II групп соответственно; асимметрия стенок эндометрия (II фаза) у 7 (17,5%) пациенток I группы и 2 (10%) II группы; гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия - у 6 (15%) пациенток I группы и у 2 (20%) - II группы. Средняя толщина эндометрия на 20-22 день цикла составила в I группе 0,8±0,1см, во II 0,82±0,3см. При этом величина М-эхо ≤7,0мм в I группе выявлена у 9 женщин (40,9% наблюдений), во II – у 7 (41,2%). У пациенток с исходным истончением эндометрия менее 7мм, обнаружен низкий процент визуализации базальных артерий и многочисленные изменения показателей спектральной допплерометрии. В группе больных, где исходная величина М-эхо была 8 мм и более, такой зависимости не выявлено. Динамика эхографической картины в процессе лечения БМП демонстрировала снижение частоты выявления и степени выраженности присущих ХЭ признаков. При этом наибольшая положительная динамика отмечена по отношению к следующим показателям: расширение полости матки в I фазу после лечения и несоответствие структуры эндометрия фазе исследования после лечения у пациенток I группы не было выявлено ни в одном случае; неоднородная эхоструктура выявлена у 7 (17,5%) пациенток I группы; асимметрия стенок – у 5 (12,5%) больных. Гиперэхогенные включения были наиболее устойчивым симптомом, что согласуется с данными других авторов (В.Н.Демидов, 1993; О.С. Хуцишвили, 2001), которые объясняют наличие данного признака выраженной перестройкой соединительной ткани в результате предшествующих хирургических вмешательств. При истончении эндометрия менее 7мм, наблюдалось достоверное увеличение его толщины до 9,1±0,4 14 (исходно 6,2±0,5) и доля таких пациенток составила после лечения 22,7% (5). По данным цветового доплеровского картирования во II фазе овуляторного менструального цикла до проведения терапии «бегущим» магнитным полем было выявлено значительное снижение визуализации мелких артериальных сосудов (базальных и спиральных артерий). Так, визуализация базальных артерий была возможна в 76,3%, спиральных артерий – 23,7% случаев в I группе, 70,6% и 20% во II группе. В обеих группах до лечения выявлен высокорезистентный кровоток в сосудах матки, причем преимущественно в базальных и спиральных артериях, что характеризовалось повышением значений углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока в этих сосудах по сравнению нормативными. Так, величина пульсационного индекса составила 0,89±0,05 и 0,64±0,05, индекса резистентности 0,55±0,02 и 0,47±0,02, систоло-диастолического соотношения 2,30±0,08 и 1,85±0,07 в базальных и спиральных артериях соответственно (p<0,05). Кроме того, до лечения нам удалось выявить некоторое снижение конечной диастолической скорости (Vmin) в маточных артериях, которая составила в среднем в правой маточной артерии 0,04±0,01м/сек, в левой маточной артерии 0,05±0,01м/сек, несимметричную васкуляризацию миометрия у 23,7% женщин. Анализ показателей допплерометрии после проведенной терапии «бегущим» магнитным полем позволил выявить следующие изменения показателей гемодинамики у пациенток I группы. Процент визуализации спиральных и базальных артерий значительно повысился по сравнению с исходными показателями. Так, визуализация базальных артерий в I группе возросла на 15%, спиральных - в 2 раза (p<0,05). Наиболее яркая динамика отмечена в IА подгруппе. Положительной динамики у пациенток II группы отмечено не было. В процессе лечения «бегущим» магнитным полем, среднее значение величины углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах мелкого калибра достоверно снизилась по сравнению с исходными данными, но наиболее значимым это снижение было на уровне мелких сосудов. Так, в базальных артериях значения пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения составили 15 соответственно 0,73±0,04; 0,5±0,01; 2,05±0,09; в спиральных артериях 0,44±0,04; 0,31±0,04; 1,64±0,01 (p<0,05). После проведенной терапии также отмечено достоверное увеличение конечной диастолической скорости (Vmin) в обеих маточных артериях до значений 0,07±0,01м/сек (р<0,05). Таким образом, данные допплерометрии, полученные после магнитотерапии свидетельствуют об улучшении субэндометриального кровотока у большинства пациенток. Данные динамического реографического исследования до и после магнитотерапии на регионарном (сосудистый бассейн малого таза), а в большей степени на органном (зона расположения матки) уровне демонстрировали динамику, схожую с выявленной при допплерометрии. Так, на регионарном уровне, показатель реографии ВА, отражающий тонус сосудов, снижался с 120,7±4,55 до 102,1±4,05, показатель характеризующий тканевой обмен F повышался и составил 0,027±0,004 Ом/с до лечения и 0,045±0,004 Ом/с после лечения (р<0,05). Причем, амплитуда реографической волны (показатель А), как и максимальная систолическая скорость в маточных артериях, не изменилась (р>0,05). Учитывая достоверное снижение показателя ВО с 26,4±1,8 до и 18±1,52 после лечения, можно говорить об облегчение венозного оттока. Таким образом, динамика исследований кровообращения в сосудистом бассейне малого таза и матки с помощью допплерометрии и реографии свидетельствует о том, что механизм гемодинамических трансформаций в процессе терапии бегущим магнитным полем не включал в себя усиление притока крови по маточным артериям, а характеризовался увеличением перфузии эндо- и миометрия, снижением периферического сосудистого сопротивления, в первую очередь, в мелких артериях. При анализе показателей относительного содержания лимфоцитов периферической крови было выявлено, что исходные значения параметров клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD19) были в рамках физиологической нормы в обеих исследуемых группах. После проведения терапии «бегущим» магнитным полем все показатели иммунограммы остались в рамках референсных значений. Однако при анализе динамики показателей до- и после лечения отмечено достоверное увеличение иммунорегуляторного индекса: до лечения 1,74±0,08 и после лечения – 2,04±0,04 (р<0,05), 16 и снижение относительного содержания естественных киллеров (CD16) – до лечения 17,4±0,7%, после лечения 15,2±0,6% (р<0,05). В группе сравнения подобной динамики изучаемых параметров не выявлено. По данным В.М. Сидельниковой (2007) и В.В. Гниповой (2003), нарушениям репродуктивной функции соответствуют низкие значения иммунорегуляторного индекса и высокое содержание натуральных киллеров, поэтому выявленная нами динамика может быть расценена, как позитивная. Сравнение активности ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови пациенток с хроническим эндометритом до лечения и аналогичными показателями здоровых женщин позволило разделить всех обследованных женщин на три группы. В первой группе активность ММП-2 и ММП-9 находилась в пределах нормы (8 пациенток, 40%), во второй – активность ММП-2 была в пределах нормы, а ММП-9 снижена (6 пациенток, 30%), в третьей – активность как ММП-2, так и ММП-9 была снижена (6 пациенток, 30%). При анализе данных активности матриксных металлопротеиназ обращало на себя внимание отсутствие достоверной динамики показателей после проведенной БМПтерапии. Корреляционный анализ между уровнем активности ММП и концентрацией цитокинов в сыворотке крови и цервикальной слизи тех же пациенток не выявил взаимосвязи, в том числе и после разделения пациенток на две подгруппы в зависимости от патогенетического варианта ХЭ. По-видимому, определение активности матриксных металлопротеиназ на системном уровне при ХЭ после проведения медикаментозной терапии не информативно. Оценка уровней молекулярно-биологических маркеров (содержание цитокинов) в плазме крови и цервикальной слизи обследованных женщин с хроническим эндометритом не выявила достоверных отличий от уровней контроля (в качестве контрольных значений использовали сыворотки крови и смывы из цервикального канала 7 относительно здоровых женщин). Полученный результат представляется закономерным, учитывая скудную клиническую симптоматику у исследуемой группы пациенток и проведенную комплексную медикаментозную терапию, предшествующую нашему исследованию. Однако достигнутая нами клиническая результативность при лечении 17 бегущим магнитным полем, указывала на наличие механизмов, ее определяющих. Статистический анализ, проведенный в группе пациенток с наибольшей клинико-лабораторной результативностью, позволил выявить ряд закономерностей, проявляющих себя именно в этой группе больных. Так, корреляционный анализ бальных значений эффективности комплексной терапии с применением «бегущего» магнитного поля (при значении от 0 до 3) и различных клиниколабораторных характеристик выявил взаимосвязь высокой эффективности лечения с наличием расширения полости матки по данным УЗИ; течением заболевания (продолжительность менее 5 лет); характером нарушения репродуктивной функции (невынашивание беременности); толщиной эндометрия более 7 мм; повышением индекса резистентности на уровне базальных и спиральных артерий. И взаимосвязь низкой эффективности терапии у пациенток старшей возрастной группы, с продолжительностью заболевания более 5 лет, большим количеством внутриматочных вмешательств, сопутствующим выраженным спаечным процессом в малом тазу (III-IV степени), повышением индекса резистентности на уроне радиальных артерий. Таким образом, более высокие значения эффективности лечения соответствовали пациенткам с преобладанием синдрома воспаления в клинико-лабораторной картине хронического эндометрита, менее высокие – с преобладанием фиброза и дистрофии. Мы разделили пациенток I группы на подгруппы, по наличию трех и более перечисленных признаков, подгруппа IА и IБ соответственно. Таким образом, в первой подгруппе больных преобладают экссудативно-инфильтративные изменения эндометрия (подгруппа IA), а во второй - фиброзно-дистрофические (подгруппа IБ). Т.е., разделение пациенток на две подгруппы произведено в зависимости от преобладающего патогенетического варианта ХЭ. Исходно содержание цитокинов в плазме крови и цервикальной слизи обследованных женщин не отличалось от такового в контрольной группе. При сравнении концентрации цитокинов в плазме крови и цервикальной слизи до и после проведения магнитотерапии в общей группе пациенток достоверных изменений выявлено не было. Однако, разделение обследованных на подгруппы в соответствии с патогенетическими вариантами хронического эндометрита, позволило обнаружить 18 множественные достоверные отличия при анализе исследования цитокинового статуса (таблица 1). данных Таблица 1 Содержание цитокинов в плазме крови и цервикальной слизи в динамике физиолечения Группа Плазма крови, пг/мл IL-1 до после 106,7± 83±5,5 10,23 172± 68± 8,24** 7,25* Цервикальная слизь, пг/г белка IL-1 TNF-α TGF-β до после до после до после 11,6± 0,5± 0,5± 8,9±3,1 4,2±0,5 7,1±1,2 3,6 0,03 0,01 21,3 6,8± 0,81± 0,41± 1,4± 2,8± ±0,5** 2,5* 0,1 0,05* 0,05** 0,5* 1,4± 0,44± 0,62± 7,2±0,5 10,1± 4,2±1,5 0,4 0,05 0,05 ** 0,5** I группа (n=32) IА подгруппа, (n=19) IБ подгруппа, 78±9,2 76±8,4 (n=13) Контроль здоровые 47,2±7,4 11,9±0,3 женщины (n=7) *р<0,05 при сравнении до и после лечения **р<0,05 при сравнении с группой здоровых 0,6±0,03 3,4±0,05 При статистическом анализе содержания цитокинов в двух выделенных нами подгруппах, в группе больных с преобладанием экссудативно-инфильтративных изменений в эндометрии (подгруппа IА) выявлен спектр молекулярно-биологических трансформаций: повышение более чем в 2 раза по сравнению с контролем и достоверно по сравнению с общей группой больных хроническим эндометритом уровня IL-1 в плазме крови, которое коррелировало с достоверным повышением IL-1 и IL-6 в цервикальной слизи. Выявлено также снижение содержания TGF-β у больных подгруппы IА, что, возможно, свидетельствует о снижении активности процессов регенерации, характеризуещих хроническое воспаление. Среди женщин с преобладанием фиброзно-дистрофических изменений (подгруппа IБ) найдена только одна закономерность – достоверное повышение по сравнению с уровнем контроля (здоровых женщин) и уровнем у всех пациенток с хроническим эндометритом концентрации TGF-β в цервикальной слизи. В подгруппе IА выявлена достоверная динамика содержания цитокинов в плазме крови и цервикальной слизи до и после проведения магнитотерапии. В частности, снижение IL-1 в плазме 19 крови. В цервикальной слизи выявлено снижение IL-1, TNF-α и достоверное повышение содержания TGF-β. Достоверная динамика молекулярно-биологических маркеров в процессе лечения, которая свидетельствовала о снижении содержания провоспалительных цитокинов, наблюдалась только в подгруппе IА, что подтверждает выраженный противовоспалительный эффект магнитного поля. Особенно важно, что это те изменения, которые не удалось устранить путем медикаментозной терапии. Динамика содержания TGF-β в цервикальной слизи свидетельствовала о его достоверном увеличении в процессе лечения в подгруппе IА. Причем, уровень данного маркера от исходно сниженного достиг уровня контроля (здоровые женщины). Полученной невысокой клинической результативности лечения в подгруппе IБ сопутствовало отсутствие достоверной динамики содержания цитокинов. Таким образом, повышение или снижение содержания цитокинов в цервикальной слизи больных хроническим эндометритом само по себе может быть важным маркером при оценке эффективности применения магнитного поля. В условиях чрезвычайной скудности клинической картины хронического эндометрита, тем более после проведения медикаментозной терапии и крайней нежелательности динамических инвазивных исследований эндометрия – определение уровня провоспалительных и регуляторных цитокинов – эффективный инструмент мониторирования комплексной терапии хронического эндометрита. Суммарную оценку клинико-лабораторной эффективности магнитотерапии при различных патогенетических вариантах хронического эндометрита, проводили по модифицированной шкале бальной оценки Н.Е. Логиновой (1975) (таблица 2). 20 Таблица 2 Шкала оценки клинико-лабораторной эффективности магнитотерапии Баллы 0 1 2 3 Оценка результатов терапии Показатели - сохранение субъективных жалоб - отсутствие положительной динамики со стороны Без улучшения лабораторных показателей (УЗИ, допплерометрия, динамика уровней цитокинов в сыворотке крови и цервикальной слизи) - незначительное уменьшение субъективных жалоб (боли внизу живота, перименструальные Незначительное выделения, гиперменорея, гипоменорея) улучшение - незначительные изменения лабораторных показателей значительное изменение или полное исчезновение субъективных жалоб (снижение болевых ощущений или изменение характера менструальной кровопотери) существенное улучшение большинства Улучшение лабораторных показателей - отсутствие наступления беременности в течение одного года после окончания терапии или после одного цикла ВРТ при бесплодии, невынашивание беременности при ППБ - наступление беременности в течение 1 года Значительное или в 1 цикле ВРТ при бесплодии, донашивание улучшение при ППБ Использование БМП у больных ХЭ с нарушениями репродуктивной функции оказывает противовоспалительный, вазотропный, частично трофотропный и аналгетический эффект и повышает частоту восстановления репродуктивной функции. При сравнительном анализе эффективности терапии «бегущим» магнитным полем более высокая результативность выявлена у больных при патогенетическом варианте ХЭ с преобладанием экссудативно-инфильтративных изменений в эндометрии (подгруппа IА). Частота восстановления репродуктивной функции среди пациенток 1-й группы составила 52,5%. Во II группе по соображениям этики мы воздержались от отмены контрацепции и рекомендовали проведение курса ФТ, поэтому провести анализ 21 восстановления фертильности в этой группе не представилось возможным. Беременность у пациенток с бесплодием после комплексной терапии с использованием «бегущего» магнитного поля наступила у 8 пациенток при естественном зачатии. Использование программ ЭКО у 22 женщин, привело к наступлению беременности у 8 больных. Важно подчеркнуть, что все пациентки, которые использовали ЭКО, имели от 1 до 3 неудач в анамнезе (в среднем 1,46±0,05 на одну женщину). У 5 пациенток из числа женщин с привычной потерей беременности в анамнезе произошли срочные роды. Частота репродуктивных потерь составила 18,5% (самопроизвольное прерывание беременности у одной больной и две пациентки с неразвивающейся беременностью). Примечательно, что все 5 женщин с ППБ, родившие в срок, и 7 из 8 женщин, забеременевшие после ЭКО и ПЭ, относились к подгруппе IА, т.е. имели экссудативно-инфильтративные изменения в эндометрии. Таким образом, применение бегущего магнитного поля у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции патогенетически обосновано и клинически результативно. ВЫВОДЫ 1. Использование терапии бегущим магнитным полем в комплексном лечении женщин с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции клинически результативно и приводит к снижению болевых ощущений, сокращению периода перименструальных скудных кровяных мажущих выделений, восстановлению репродуктивной функции у каждой второй из лечившихся. 2. Воздействие бегущего магнитного поля у больных хроническим эндометритом улучшает нарушенную маточную гемодинамику, в том числе субэндометриальный кровоток у 75% больных. Положительная эхографическая динамика состояния эндометрия в процессе терапии отмечена у 77,5% больных. 3. Выявленным патогенетическим вариантам хронического эндометрита соответствуют различные изменения цитокинового профиля. У пациенток с преобладающими экссудативноинфильтративными изменениями в эндометрии повышено 22 содержание провоспалительных цитокинов (IL-1 в плазме крови в 2,3 раза, в цервикальной слизи в 6 раз; IL-6 в цервикальной слизи в 1,4 раза) и снижена концентрация TGF-β в цервикальной слизи в 2,4 раза. У больных с преобладающими фибрознодистрофическими изменениями в эндометрии повышен уровень TGF-β в цервикальной слизи в 2 раза. 4. Терапия бегущим магнитным полем у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции сопровождается повышением иммунорегуляторного индекса и снижением содержания естественных киллеров в сыворотке крови. У больных с преобладанием экссудативно-инфильтративных изменений в эндометрии отмечается нормализация уровней цитокинов: снижение IL-1 в плазме крови и цервикальной слизи, снижение TNF-α в цервикальной слизи; повышение TGF-β в цервикальной слизи. У больных с фиброзно-дистрофическими изменениями эндометрия динамики содержания цитокинов в сыворотке крови и цервикальной слизи не выявлено. 5. Использование магнитотерапии у пациенток с экссудативно-инфильтративными изменениями в эндометрии является патогенетически обоснованным и повышает частоту восстановления репродуктивной функции. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Применение «бегущего» магнитного поля показано при лечении хронического эндометрита у больных с нарушением репродуктивной функции. 2. Использование «бегущего» магнитного поля у женщин с нарушением репродуктивной функции наиболее результативно при патогенетическом варианте хронического эндометрита с преобладанием экссудативно-пролиферативных изменений эндометрия. 3. Для определения патогенетического варианта хронического эндометрита, предполагающего высокую результативность «бегущего» магнитного поля, имеют значение следующие эхографические признаки: наличие расширенной полости в I фазе менструального цикла, толщина эндометрия не менее 7мм и неоднородная эхоструктуры эндометрия во II фазе. А также нарушение гемодинамики в мелких (базальных и спиральных) артериальных сосудах матки. 23 4. Увеличение уровня IL-1 и TGF-β в цервикальной слизи может быть неинвазивным методом оценки эффективности комплексной терапии ХЭ у больных с нарушением репродуктивной функции. 5. Методика динамической интенсивной терапии «бегущим» магнитным полем (аппарат отечественного производства «АМУС01 Интрамаг-Ж»): терапию «бегущим» магнитным полем начинают на 5-7 день менструального цикла. Положение больной – лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах и разведены. Локализация воздействия: вагинальный излучатель, помещенный в презерватив, плавно вводят в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению. Призматические излучатели располагают контактно на передней брюшной стенке в подвздошных областях справа и слева (в зоне проекции матки и ее придатков). Воздействие – «бегущее» магнитное поле, режим генерации магнитного поля - биполярный, частота изменения магнитного поля каждого излучателя 50 Гц, частота модуляции «бегущего» магнитного поля по схеме: процедуры №1,2,3 – 1Гц; №4 – 5Гц; №5 – 9Гц; №6,7,8,9,10 – 11Гц; №11,12,13,14,15 – 11 Гц в режиме «стохас». Продолжительность процедуры 15 минут. Ежедневно, по 3 процедуры в день с интервалами не менее 2 часов. Курс составляет 15 процедур. Оценивать результаты ФТ следует после истечения «периода последействия», в аналогичные (6-8 и 20-22) дни цикла. «Период последействия» при магнитотерапии составляет несколько дней, что дает возможность использовать ВРТ уже в цикле лечения данным физическим фактором. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ультразвуковой и допплерометрический мониторинг эффективности предгестационной подготовки эндометрия [Текст] / Д. М. Белоусов [и др.] // АГ-инфо. – 2006. - №2. – С. 30-34. 2. Шагербиева, Э. А. Вазотропное действие «бегущего» магнитного поля при хроническом эндометрите [Текст] / Э.А. Шагербиева, Е. С. Силантьева, Д. М. Белоусов // Материалы VIII Российского научного Форума «Мать и дитя», (2006г.) – Москва, 2006. – С. 564. 24 3. Физический способ улучшения состояния эндометрия / Серов В.Н., Силантьева Е.С., Шагербиева Э.А. (РФ). № 2302885; заявлено 02.02.2006г; опубл.20.07.2007. Бюл. №20. 4. Физические методы предгестационной подготовки эндометрия: синдромально-патогенетический подход [Текст] / В.Н. Серов [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2007.- №2. – С.21-26. 5. Соболева Г.М., Неоднородность показателей сывороточной активности матриксных металлопротеиназ ММП-2 и ММП-9 при хроническом эндометрите [Текст] / Соболева Г.М., Шагербиева Э.А., Сухих Г.Т. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007. – Том 143, №.4– С.455-457. 6. Иммунологические и гемодинамические аспекты терапии «бегущим» магнитным полем [Текст] / Г.Т. Сухих [и др.] // Здравоохранение и медицинская техника. – 2007. - № 3. - С.4-6. 25
