Керимова Гюльнара Меджид Кызы

На правах рукописи
Керимова Гюльнара Меджид кызы
ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2009 г.
2
Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук
(директор – академик РАМН, д.м.н., профессор Л.А. Бокерия)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
МАЛИНИН
Александр Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
ЯРЕМА
Владимир Иванович
АФАНАСЬЕВ
Александр Николаевич
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития
Защита состоится “3” марта 2009 г. в 14:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.02 ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета
по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.
Автореферат разослан “ 2 ” февраля 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор
Уртаев Б.М.
3
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Заболевания венозных сосудов нижних
конечностей занимают немалый удельный вес среди хирургической
патологии и нередко приводят к продолжительной потере
трудоспособности и даже инвалидизации, в том числе лиц молодого
возраста (Луцевич Э.В. и соавт., 2003; Дибиров М.Д., 2003; Ярема
И.В., 2005; Савельев В.С., Кириенко А.И., 2008; Гаврин П.Ю. с
соавт., 2008; Moffott C.J. at al., 2004).
Число таких больных с каждым годом не только не
уменьшается, но и отмечается явная тенденция к его росту, что
является актуальным не только в медицинском, но и в социальном
отношении (Покровский А.В., 2003; Савельев В.С., 2004;
Андрияшкин В.В., с соавт., 2008; McCuckin M., 2002; Krahke P.,
Bennet M. at al., 2004). Заболеванием вен страдает 5–10% населения
развитых стран.
Острые тромбозы магистральных вен – тяжелое, нередко
угрожающее жизни больного, заболевание. Одним из грозных
осложнений
является
тромбоэмболия
легочной
артерии,
сопровождающаяся высокой летальностью (Гервазиев В.Б. с соавт.,
1995; Прокубовский В.И. с соавт., 2003; Нааkе D.А. еt аl., 1989;
Dehring et al., 1990).
Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения
заболеваний вен нижних конечностей часто объясняется тем, что
изменения в венозной системе влекут за собой различные по тяжести
и объему вторичные изменения в лимфатической системе. Являясь
одним из ключевых звеньев в системе гомеостаза и гуморального
транспорта,
лимфатическая
система
вовлекается
во
все
патологические процессы (Буянов В.М., 1991; Выренков Ю.Е. с
соавт., 1991; Джумабаев С.У., 1993; Бородин Ю.И., 1998; Луцевич
Э.В., 1997; 2003; Ярема И.В., 1999). Нарушения в лимфатической
системе и неадекватность ее функций не только влияют на развитие
заболевания, но нередко и предопределяют его (Выренокв Ю.Е. с
соавт., 1993; Бородин Ю.И., 1994; Ярема И.В., 2001). По мере
внедрения в клинику лимфографических методов исследования
началось изучение состояния лимфатической системы при различной
патологии сосудов (Орлов Р.С. с соавт., 1993; Золотаревский В.Я.,
1994; Бубнова Н.А. с соавт., 1996; Петров С.В. с соавт., 2002; McHale
N.O., 1994).
4
В связи с этим в литературе в последние годы появились
указания на необходимость воздействовать не только на венозное, но
и на лимфатическое русло (Выренков Ю.Е. и соавт., 2001; Дрюк Н.Ф.
с соавт; 2001; Ярема И.В. и соавт., 2002). Несмотря на это, работ,
посвященных роли лимфатической системы в патогенезе и исходах
тромбозов вен, пока небольшое количество, а возможность
коррекции лимфоциркуляции при венозной патологии изучена лишь
отдельными авторами (Ярема И.В. с соавт., 1989; Дрюк Н.Ф. с соавт.,
2000), хотя лимфатическая терапия при других заболеваниях широко
и успешно применяется (Выренков Ю.Е., 1996; 2000; Ярема И.В.,
1996; 2000; 2002). При этом авторами отмечено, что лекарственные
вещества, введенные в лимфатическое русло, сохраняются в
достаточно высоких концентрациях на протяжении длительного
времени. Указанные факты диктуют необходимость углубленных
исследований лимфатической системы при венозной патологии,
внедрения новых методов воздействия на лимфатическую систему
при лечении таких больных.
В настоящее время остается недостаточно разработанной
практика лечения больных с трофическими и воспалительными
заболеваниями вен нижних конечностей в поликлинических
условиях. Отсутствуют тактические подходы и эффективные
методики для лечения этой группы больных. Внедрение практики
поликлинического лечения больных с данной патологией позволит
значительно уменьшить экономические затраты, снизить сроки
лечения, повысить эффективность лечения и добиться снижения
инвалидизации пациентов.
В связи с чем поиск оптимальных методов лечения с венозной
патологией, а также широкое внедрение в практику новых методов в
настоящее время остается актуальным. Поэтому необходимы
дальнейшие исследования в направлении повышения эффективности
существующих и разработки более эффективных методов лечения
данной категории больных.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с хронической венозной
недостаточностью, осложненной воспалительными и трофическими
процессами в мягких тканях, путем применения лимфотропной
терапии в комплексе лечебных мер в поликлинических условиях.
5
Задачи исследования
1. Изучить особенности лимфооттока у больных с различными
формами венозной недостаточности нижних конечностей.
2. Провести исследование концентрации антибиотиков
аминогликозинового и цефалоспаринового рядов в регионарных
лимфатических узлах и в стенке крупных сосудов бедренного
треугольника при лимфотропном способе их введения.
3. Сопоставить общие и региональные особенности
коагуляционных свойств крови и иммунного статуса у больных с
венозной патологией нижних конечностей.
4. Определить динамику показателей свертывающей системы,
иммунологического статуса, микроциркуляции и лимфооттока у
больных с венозной патологией нижних конечностей на фоне
лимфотропной терапии.
5. Проанализировать результаты и дать клиническую оценку
лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с
хронической
венозной
недостаточностью,
осложненной
воспалительными и трофическими процессами в мягких тканях.
Научная новизна полученных результатов
Впервые разработан алгоритм комплексного поликлинического
лечения больных с осложненными формами ХВН.
У больных с заболеванием вен нижних конечностей было
изучено состояние лимфотока, микроциркуляции, а также
гемокоагуляции и иммунный статус в условиях лифотропной
терапии и без нее.
Установлено
на
основании
клинико-биохимических
исследований
преимущественное
нарушение
региональной
гемокоагуляции и иммунитета, что требовало коррекции.
Определен и представлен характер нарушений лимфотока при
различной патологии вен нижних конечностей. Доказана
необходимость коррекции не только венозного, но и лимфатического
русла.
Впервые исследована фармакокинетика аминогликозидов в
стенке
крупных
сосудов
бедренного
треугольника
при
лимфотропном способе их введения.
В результате проведенных исследований нами выдвинут ряд
новых положений, суть которых в том, что использование
лимфотропной терапии способствует более быстрой ликвидации
лимфатической недостаточности, микроциркуляторных расстройств
6
и отека, активизирует местный иммунитет, а также улучшает
региональную гемокоагуляцию.
Практическая значимость работы
Применение лимфотропной терапии у больных с острым
тромбофлебитом
подкожных
вен
нижних
конечностей
способствовало
улучшению
лимфооттока,
восстановлению
микроциркуляции, ликвидации оттека и признаков воспаления. Это
позволило у больных с острым тромбофлебитом нижних
конечностей
снизить
частоту
возникновения
посттромбофлебитической болезни на 12–15%. У пациентов с
хронической
венозной
недостаточностью
такое
лечение
обеспечивало быстрое купирование воспаления, отека и уменьшение
количества осложнений (дерматиты, экземы, рожа), а при наличии
язв наблюдалась их активная эпителизация. Все это снижало риск
развития псевдослоновости.
Освоение данной методики врачами общей практики позволит в
более ранние сроки начинать лечение у больных с острой патологией
вен в амбулаторных условиях. Предлагаемый нами подход позволяет
улучшить результаты лечения, вследствие чего становится
возможным сокращение сроков восстановления трудоспособности и
снижаются показатели инвалидизации, что в итоге имеет большое
социальное и экономическое значение.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование лимфотропной терапии в комплексном
лечении острого тромбофлебита подкожных вен нижних
конечностей привело к более выраженному лечебному эффекту в
сравнении с контрольной группой, где использовалась традиционная
методика лечения.
2. Положительное влияние проводимой лимфотропной терапии
на свертывающую систему, характер иммунных процессов,
микроциркуляцию определяет благоприятный исход тромбоза и
улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.
3. Хороший
клинический
эффект
при
применении
лимфотропной терапии связан с повышением местных факторов
фибринолитической активности и исчезновением фибриногена В.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный метод лимфотропной терапии в комплексном
лечении острого тромбофлебита вен нижних конечностей внедрен в
практику хирургических отделений поликлиник № 70, № 33
7
Департамента здравоохранения города Москвы. Основные
положения диссертации используются при чтении лекций и
проведении практических занятий для студентов медицинских вузов.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации
доложены на:
1. V научно-практической конференции поликлинических
хирургов Москвы и МО. – Москва, 2004.
2. Научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС,
Красногорск, 2005.
3. II съезде лимфологов России в 2005 г., 23–25 мая.
4. VII научно-практической конференции поликлинических
хирургов Москвы и МО. – Москва, 2006.
5. XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва, 2007.
6. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр
госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической
анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф,
патологической
анатомии,
лаборатории
клинической
и
экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского
государственного
медико-стоматологического
университета,
лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской
академии последипломного образования от 10 октября 2008 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в
том числе 2 публикации в журналах, включенных в Перечень
ведущих рецензируемых научных изданий, в которых должны быть
опубликованы основные научные результаты диссертаций на
соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста,
иллюстрирована таблицами и рисунками, состоит из введения, 4
главы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 113 отечественных и 65 иностранных
работ.
Работа выполнена на базе отдела сосудистой хирургии и
ангиологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.
Бакулева Российской академии медицинских наук (директор –
академик РАМН, д.м.н., профессор Л.А. Бокерия).
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика групп больных
с заболеваниями вен нижних конечностей
Работа выполнена в поликлинических условиях и основана на
клиническом изучении 80 больных с хронической венозной
недостаточностью (ХВН) нижних конечностей, осложненной
воспалительными и трофическими процессами. У 36 (45%) больных
имелся
острый
тромбофлебит
поверхностных
вен,
посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – у 32 (40%) пациентов
и у 12 (15%) – варикозная болезнь, осложненная трофическими
язвами. У всех 80 больных основное заболевание в виде ХВН
сопровождалось выраженным воспалительным процессом в мягких
тканях конечностей. Все больные были распределены на две группы:
основную, которая включала 38 (47,5%) больных и контрольную
группу (сравнения) – 42 (52,5%) больных (табл. 1). В основной
группе больных острый тромбофлебит поверхностных вен
наблюдался у 17 (44,7%), ПТФС с трофическими язвами – у 16
(42,1%) и варикозная болезнь, осложненная трофическими язвами, –
у 5 (13,1%) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим формам ХВН в
основной и контрольной группах
Нозологические
Группы больных
Всего:
формы ХВН
Основная
Контрольная
Тромбофлебит
17 (44,7%)
19
36 (45%)
поверхностных вен
ПТФС С4–С6
16 (42,1%)
16
32 (40%)
Варикозная болезнь,
осложненной
5 (13,1%)
7
12 (15%)
трофическими
процессами С4–С6
Итого:
38 (47,5%)
42 (52,5%)
80 (100%)
В основной группе больных в комплексном лечении
воспалительных
заболеваний
вен
нижних
конечностей
использовались лимфотропные методы, а в группе сравнения
применялись только традиционные способы лечения.
9
Схема 1. Алгоритм комплексного поликлинического лечения
больных с осложненными формами ХВН
Консультация больного с
ХВН поликлинике
Диагностика
ультразвуковое дуплексное сканирование венозной
системы нижних конечностей
Восходящий тромбоз
поверхностных вен
(с флотацией и без
флотации)
Экстренная или
срочная операции
Операция Троянова,
Кроссэктомия по
Бергману или
флебэктомия
Тромбофлебит
поверхностных вен
(бедра, голени)
ПТФС с
трофической
язвой
Варикозная болезнь
с трофической
язвой
Стандартное
комплексное
консервативное лечение +
лимфотропная терапия
Плановая операция
флебэктомия
Пересечение
перфорантных
вен
Плановая
флебэктомия +
пересечение
перфорантных
вен
Тактика лечения представлена в разработанном нами алгоритме
на схеме 1. Больные с хронической венозной недостаточностью
обращались в поликлинику для консультации, где им проводилось
УЗИ обследование и комплексное лечение. По показаниям больные
направлялись в стационары хирургического профиля для
оперативного лечения после купирования воспалительного процесса,
полного или частичного заживления трофической язвы,
нормализации реологических свойств и свертывающей системы
крови. При установлении УЗИ диагноза они сразу же переводились в
специализированные хирургические клиники.
Возраст больных колебался от 26 до 75 лет. Мужчин было – 32
(40%), женщин – 48 (60%).
У больных с поверхностным тромбофлебитом чаще всего в
патологический процесс вовлекалась большая подкожная вена и ее
притоки – 31 (86,1%) наблюдение, в 5 (13,9%) наблюдениях – малая
подкожная вена.
Из 36 больных ПТФС у 13 (36,%%) имелись открытые
трофические язвы, которые обычно локализовались над внутренней
10
лодыжкой, размеры язв варьировали от 1x1,5 до 6x8 см. Из 13
больных с открытыми язвами 8 (61,5%) было из основной группы и 5
(38,5%) – из контрольной.
В нашей работе имелось 12 больных с варикозной болезнью,
осложненной
трофическими
изменениями
мягких
тканей,
зажившими и открытыми язвами.
Из остальных 8 больных с варикозной болезнью у 3 (25%)
имелись трофические изменения кожи голени с индуративным
процессом и гиперпигментаций, а у 5 (41,7%) – рубцовые изменения
с зажившими трофическими язвами: 3 больных – в основной и 2 – в
контрольной группе.
У всех больных с ПФТС и осложненной варикозной болезнью
имелись выражение воспалительные явления в мягких тканях.
В таблице 2 представлено распределение всех 80 больных с
ХВН, осложненной воспалительным процессом в мягких тканях,
согласно классификации СЕАР.
Таблица 2
Распределение больных с ХВН, осложненной воспалительным
процессом в мягких тканях, согласно классификации СЕАР
Класс клинических
Группы
проявлений
Всего:
Основная
Контрольная
С1
–
–
–
С2
20
13
33
С3
2
1
3
С4
10
5
15
С5
8 (5/3)*
4 (2/2)*
12
С6
11 (8/3)*
6 (5/1)*
17
Итого:
38
42
80 (100%)
*В скобках указано количество больных с трофическими язвами при
ПТФС/Варикозной болезни
Таким образом, в нашей работе у 44 (55%) пациентов была
установлена тяжелая степень ХВН, которая соответствует С4–С6
классу клинических проявлений. Из них у 29 (65,9%) в комплексном
лечении использовалась лимфотропная терапия, а остальные 15
(34,1%) составили контрольную группу.
После достижения терапевтического эффекта при лечении
больных с ХВН, осложненной трофическими и воспалительными
11
процессами в мягких тканях нижних конечностей, тактика лечения
определялась согласно разработанному нами алгоритму лечения. Из
80 больных после проведенного амбулаторного лечения и
купирования острых воспалительных проявлений и уменьшения и
или ликвидации трофических проявлений больные по показаниям (на
основании данных УЗДС) 64 (80%) пациента были направлены в
специализированные хирургические отделения городских больниц
г. Москвы для решения вопроса об оперативном лечении; из них 29
(45,3%) пациентов – после купирования тромбофлебита
поверхностных вен, 27 (42,2%) – с ПТФС и 8 (12,5%) – с
осложненным течением варикозной болезни.
Распределение больных по видам хирургических операций на
поверхностной и глубокой венозной системе нижних конечностей в
зависимости от нозологической форы ХВН представлено в
таблице 3.
Таблица 3
Распределение больных с ХВН основной и контрольной групп по
видам операций на поверхностной и глубокой венозной системах
нижних конечностей (Основная/контрольная группа)
Нозологические формы ХВН
Варикозная
Виды
Тромбофлебит
болезнь с
оперативных
Всего:
ПТФС
поверхностных
трофическими
вмешательств
С4–С6
вен
процессами
С4–С6
Комбинированная* флебэкто15/9
7/5
5/3
27/17
мия БПВ/МПВ
Пересечение пер–
7/5
–
7/5
форантных вен
Кроссэктомия
2/3
–
–
2/3
Эндовазальная
пластика клапана
–
2/1
–
2/1
бедренной вены
27
38/26
Итого:
29 (45,3%)
8 (12,5%)
(42,2%)
64 (100%)
* – комбинированная флебэктомия включает в себя флебэктомию по
Бебкоку-Нарата и хирургическое пересечение перфорантных вен
12
Таким образом, основным видом хирургического лечения у
больных с ХВН была комбинированная флебэктомия – выполнена у
44 (68,8%) чел. Пересечение перфорантных вен, как отдельная
операция, в основном использовалось у больных с ПТФС – в 12
(18,8%) случаях в связи с тем, что им уже ранее выполнялась
флебэктомия, а рецидив ХВН был обусловлен прогрессированием
горизонтального или перфорантного рефлюкса крови.
Кроссэктомия выполнена у 5 пациентов в связи с
прогрессированием тромбоза БПВ в результате обострения
тромбофлебита. Реконструктивные операции на бедренной вене
выполнены у 3 пациентов с тотальным рефлюксом крови по
глубокой венозной системе нижней конечности.
Клинические и лабораторные методы исследований
Функциональные и инструментальные методы диагностики
1. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС),
2. Непрямая радиоизотопная лимфосцинтиграфия,
3. Реовазография.
Лабораторные методы исследований
1. Коагулограмма,
2. Иммунологические исследования,
3. Исследование клеточного звена иммунитета,
4. Исследование гуморального звена иммунитета
Экспериментальные исследования лимфотропного введения
антибактериальных препаратов
Для реализации экспериментальной части работы изучена
концентрация фортума в сыворотке крови, лимфы животных.
Исследование проводилось на 12 собаках обоего пола.
Для определения концентрации фортума у собак производили
забор сыворотки крови, лимфы и тканей через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36,
48, 72 часа после введения. Для получения центральной лимфы
использовали
метод
наружного
дренирования
грудного
лимфатического протока на шее. Концентрацию антибиотика фортума
в биологических субстратах определяли традиционным методом
диффузии в агаре с использованием в качестве тест-микроба спор
Васsubtilis ТСС 8241.
Мы установили, что наибольшая концентрация фортума через час
после лимфотропного введения была в сыворотке лимфы и ее вясокие
значения сохранялись до 18 часов. По прошествии 18 часов с момента
введения препарата концентрация его в лимфе была в 10 раз выше,
13
чем в сыворотке крови. Период полувыведения составило 9 часов, а
общая площадь фармакокинетической кривой зарегистрирована до
48 ч.
В сыворотке крови наивысшую концентрацию обнаружили
через 6 часов, период полувыведения также был 9 часов, а площадь
фармакокинетической кривой составила 36 часов. При внутривенном
же введении фортума эффективность препарата была сравнительно
ниже. Так, в сыворотке крови максимальная концентрация
регистрировалась через 1 час, а через 3 часа сохранялась только
половинная ее доза. Через 9 часов после введения концентрация
антибиотика составила лишь 0,1 мкг/мл, что не является
терапевтической дозой для воздействия на организм. Эти данные
соответствуют Международным стандартам фармакокинетических
параметров для антибиотиков цефалоспоринового ряда.
Приведенные нами исследования показали, что при
лимфотропном
введении
фортума
происходит
нарастание
концентрации антибиотика к 3-м часам после введения, и она остается
высокой до 9 часов. Таким образом, период полувыведения препарата
равен приблизительно 12 часам, а затем идет плавное снижение
рабочей концентрации до 48 часов.
Накопление антибиотиков в паховых лимфатических узлах
происходит в течение более длительного времени, и пик концентрации
приходится на 6 часов. А период полувыведения соответствует 9–12
часам. До 36 часов мы обнаруживали терапевтическую концентрацию
антибиотиков в указанных лимфатических узлах. Таким образом,
учитывая полученные данные, мы считаем более целесообразным
однократное введение препарата лимфотропным путем.
Таким образом, при исследовании фармакокинетики антибиотиков
цефалоспоринового ряда были получены убедительные данные,
доказывающие, что лимфотропный способ введения значительно
эффективнее, чем внутривенная методика.
Лимфотропная терапия в основной группе больных
Примененная нами у всех 38 больных основной группы
рациональная лимфотропная терапия позволила улучшить
лимфатический дренаж тканей, способствовала выведению
огромного
количества
продуктов
дисметаболизма
из
интерстициального пространства, тем самым нормализовала
микроциркуляцию,
а
в
конечном
итоге
компенсирует
патологический процесс.
14
Лимфотропную терапию осуществляли методом региональной
лимфостимуляции, которая заключалось в целенаправленном
воздействии на патологический процесс пораженной конечности.
Это учитывало сегментарную теорию строения лимфатической
системы и рациональность медикаментозной терапии. При этом
основным моментом является селективное, прицельное воздействие
на очаг патологии и основные пути лимфооттока от него в сочетании
с многогранным влиянием региональной лимфатической терапии.
Во-первых, региональная лимфостимуляция на фоне существующего
интерстициального
отека
мягких
тканей
конечности,
спровоцированного воспалением и декомпенсацией венозного пути
дренажа тканей, приводит к изменению направления движения
основных потоков жидкости в микроциркуляторном русле мягких
тканей пораженной конечности, в результате чего она
преимущественно транспортируется из ткани через лимфатическую
систему, что в свою очередь обеспечивает ликвидацию отека,
улучшение микроциркуляции. Во-вторых, лимфостимуляция
обеспечивает адекватную ликвидацию региональной интоксикации
(обезвреживание шлаков и токсических продуктов дисметаболизма в
региональных лимфатических узлах по пути оттока лимфы)
возникшую в результате декомпенсации венозного дренажа,
последующего интерстициального отека с депонированием в
интерстиции
продуктов
дисметаболизма.
В-третьих,
антикогулянтная терапия, проводимая через лимфатическую
систему, обеспечивает пролонгирование эффекта при уменьшении
дозировки и кратности введения лекарственных средств.
Техника выполнения лимфотропной терапии заключалась в
следующем. Положение больного – горизонтальное. После
обработки спиртом в первый межпальцевой промежуток тонкой
иглой подкожно вводили лекарственный препарат, если после
введения иглы в подкожную клетчатку в шприце появлялась кровь,
то игла оттягивалась несколько наружу, и только после этого
начинали вводить лекарственный препарат. В качестве растворителя
использовался 0,25% теплый раствор новокаина. Строго подкожно
вводили разовую дозу лидазы 8–16 ед., разведенную в 2 мл 0,25%
раствора новокаина, спустя 3–5 минут, через иглу вводили гепарин –
70 ед. на 1 кг массы тела в 2 мл 0,25% раствора новокаина. При
наличии выраженных напряженных отёков дополнительном вводили
через медиальную поверхность пяточной области или через
15
латеральную поверхность голени 1 мл 1% раствора лазекса. На место
инъекции накладывали полуспиртовой компресс на 6–8 часов. В
зависимости от тяжести патологического процесса курс лечении
составлял от 6 до 10 ежедневных сеансов.
Для купирования выраженных воспалительных явлений
лимфотропно вводили антибактериальный препарат: в первый
межпальцевой промежуток стопы пораженной конечности подкожно
вводили вводили лидазу 8–16 ед., разведенную в 2 мл 0,25% раствора
новокаина, спустя 3–5 минут, вводили разовую дозу антибиотика –
фортума. На место инъекции накладывали полуспиртовой компресс.
С целью улучшения показателей иммунологического состояния
по описанной методике вводили иммуностимулятор тимоптин или
тимоген – 0,01% 1мл, разведенный в 2 мл 0,25% раствора новокаина,
на место инъекции накладывали полу спиртовой компресс.
Результаты исследования
В работе проведено изучение нарушений лимфатического
оттока у больных с ХВН, что особенно выражено у больных с
трофическими расстройствами и язвами. Наше исследование
позволило выявить патофизиологические механизмы, воздействуя на
которые лимфотропной терапией, нам удалось доказать ее
эффективности у данной категории больных. Радиоизотопная
лимфосцинтиграфия
(РИЛСГ)
проводилась
в
отделении
радиоизотопной диагностики ГКБ № 1.
Для
этого
нами
использовалась
РИЛСГ
с
количественной
оценкой
лимфодинамических процессов в конечности. Из общего количества
больных радиоизотопные исследования лимфатической системы
проведены нами у 12 (15%) больных с ХВН, по классификации СЕАР
соответствовавшей 4–6 классу клинических проявлений, т.е. с
наличием трофических изменений кожи голени, зажившими или
открытыми трофическими язвами.
Наши исследования показали, что при ПТФС развивается
вторичная лимфедема с высоким «выбросом» или повышенной
пропускной способностью лимфатической системы нижней
конечности и функциональной, транспортной недостаточностью
лимфатических сосудов и в частности лимфангионов, что приводит к
нарушению лимфатического оттока с образованием патологического
обратного кожного тока лимфы или рефлюкса лимфы в кожные
лимфатические
сети.
Наиболее
выраженное
накопление
16
радиофармпрепарата и, соответственно, больший рефлюкс лимфы
наблюдается в области трофических расстройств и язв.
Таким образом, нами выявлена и доказана лимфодинамическая
причина эффективности лимфотропной терапии при ХВН. У
больных с ХВН происходит нарушение лимфатического оттока с
развитием рефлюкса лимфы в периферические ткани, что
способствует значительному накоплению антибактериальных
препаратов в мягких тканях при их лимфотропном введении, чем и
достигается максимальный противовоспалительный эффект.
Результаты лимфотропной терапии при лечении больных
с острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей
Мы проанализировали результаты применения лимфотропной
терапии у 17 больных основной группы. Исследование
гемокоагуляции выявило у больных с острым тромбофлебитом
подкожных вен укорочение времени свертываемости крови до
4,1±0,3 мин в центральном и до 3,8±0,2 мин – в региональном
кровотоке, укорачивалось время толерантности плазмы к гепарину,
соответственно, на 12 и 20% (р<0,01), а протромбиновый индекс
повышался на 7,3 и 16,6%. Фибриноген повышался в центральном и
региональном кровотоке, соответственно, на 14,2 и 29%. Была
выявлена положительная реакция на фибриноген В у 80% больных в
центральном кровотоке и у всех пациентов – в региональном. Данные
статистически достоверны (р<0,01). Имелось умеренное снижение
фибринолитической активности в центральном кровотоке (9%) и
выраженные нарушения фибринолитической активности в
региональном кровотоке (30%) (р<0,01).
После проведенного курса лимфотропной терапии исследования
гемокоагуляции, в основном на 10–11-е сутки, показали, что время
свертываемости крови увеличивалось и достигало в среднем к концу
лечения 5,1±0,3 минут как в центральном, так и в региональном
кровотоке; протромбиновая активность снижалась и составила 87–88%
в центральном кровотоке и 89–90% – в региональном. Уменьшалась
толерантность плазмы к гепарину и составила к концу курса лечения,
соответственно, 8'1 и 8'2. Уменьшалось время рекальцификации плазмы
в центральном и региональном кровотоке и составило, соответственно,
115±4,1 и 118±2,6.
Реакция на фибриноген В была отрицательной в центральном и
региональном кровотоке. Исследования показали также повышение
фибринолитической активности крови и уменьшение фибриногена. С
17
целью оценки иммунологического статуса организма были изучены
клеточный и гуморальный иммунитет у данной категории больных.
Исследования Т-системы, ответственной за клеточный иммунитет,
показали снижение относительного процента Т-лимфоцитов и
абсолютного его количества в среднем в центральном кровотоке до
51,2±1,2% и 811,2±46,5 кл/мкл, а в региональном кровотоке,
соответственно, – 48,5±0,9% и 760,1±31,7 кл/мкл, что было достоверно
ниже контрольных величин (р<0,01). При исследовании отмечено
снижение содержания теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов.
Исследование
содержания
иммуноглобулинов
после
проведенного лимфотропного лечения показало их снижение в
центральном кровотоке на 10–12% и в региональном – до 20%.
Изучение показателей транскапиллярного обмена у больных с
острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей
выявило повышение капиллярного фильтрата до 2,68±0,11 мл, а
потеря белка составила до 2,24±0,2%, содержание натрия в крови
пораженной конечности было равным 145±0,61 ммоль/л. Таким
образом, больные с острым тромбофлебитом подкожных вен имели
нарушения гистогематической проницаемости, которые удалось
нормализовались с помощью проведенного лимфотропного лечения.
Реовазографические исследования после проведенного лечения
показали увеличение реовазографического индекса до 0,9. Венозная
фаза реовазографии сократилась на голени в 1,6, а на стопе – в 1,5
раза. Также отмечено улучшение капилляроскопической картины.
Из 17 больных основной группы с острым тромбофлебитом
подкожных вен хорошие результаты лечения отмечены у 16 (94,1%)
больных. Удовлетворительные результаты лечения отмечены у 1
(5,9%) больного, а неудовлетворительных результатов лечения при
использовании лимфотропной терапии не было.
Из 19 больных контрольной группы с тромбофлебитом
поверхностных вен хорошие результаты отмечены у 5 (26,3%),
удовлетворительные – у 8 (42,1%) и неудовлетворительные – у 6
(31,6%) чел. У больных с неудовлетворительными результатами были
отмечены рецидивы тромбофлебита.
Таким образом, лимфотропная терапия при тромбофлебите
поверхностных вен в 3,6 раза повысила эффективность лечения по
сравнению с контрольной группой.
Лечение посттромбофлебитических трофических язв нижних
конечностей с использованием лимфотропной терапии проведено у 16
18
больных основной группы с посттромбофлебитическими трофическими
язвами нижних конечностей, 16 пациентов группы контроля лечили
стандартными методами.
Для исследования гемокоагуляции изучались коагулограммы у
больных с трофическими язвами нижних конечностей. Исследования
выявили значительные нарушения в состоянии свертывающей и
противосвертывающей систем. При этом нами было отмечено, что в
центральном кровотоке эти изменения были менее выражены по
сравнению с региональным кровотоком. После проведенного курса
лимфотропной терапии снизились показатели протромбиновой
активности и времени свертываемости крови. Повысилась
фибринолитическая активность крови, и нормализовались показатели
толерантности плазмы к гепарину. К концу курса лечения фибриноген В не
выявлялся.
При исследовании клеточного звена иммунитета у больных с
посттромбофлебитическими трофическими язвами отмечен стойкий
дефицит Т-лимфоцитов, наиболее выраженный в региональном
кровотоке. Так, содержание относительного и абсолютного количества Тлимфоцитов в центральном кровотоке составили, соответственно,
45,4±1,2% и 590,6±42,2 мк/мкл, а в региональном – 42,7±1,6% и 486±35,8
мк/мкл, что было достоверно ниже контрольных значений (р<0,05).
Исследование иммунорегуляторных субпопуляций показало
следующие результаты: Т-хелперы в центральном кровотоке –
31,5%±1,8% и 186±17,8 мк/мкл, а в региональном – 29,3±0,5% и 142,4±12,3
мк/мкл, соответственно.
После проведенного лечения в сроки до 2-х недель от начала
лечения отмечена нормализация уровня иммуноглобулинов класса А и
М и снижение уровня иммуноглобулина G.
Лимфотропная терапия у больных
с осложненным течением варикозной болезни
Была изучена группа из 12 больных с осложненным течением
варикозной болезни. Из них у 5 больных (основная группа) была
применена комплексная лимфотропная терапия, а у 7 больных
контрольной группы – традиционное лечение.
У пациентов с осложненным течением варикозной болезни имелось
нарушение динамического равновесия между свертывающей и
антисвертывающей системами с тенденцией к гиперкоагуляции, при этом
наиболее выраженные изменения в сторону гиперкоагуляции отмечались
в регионарном кровотоке. У данной группы больных после
19
проведенного лечения обнаружено достоверное снижение показателей
гиперкоагуляции, как в центральном, так и региональном кровотоке.
Исследование клеточного иммунитета у больных с осложненным
течением варикозной болезни выявило, что имелось выраженное
снижение количественного содержания теофиллинорезистентных
Т-лимфоцитов и умеренное снижение теофиллинчувствительных
Т-лимфоцитов при этом более выраженные изменения наблюдались в
региональном кровотоке. После проведенного лечения к моменту
выписки проведенные исследования показали, что уровень содержания
Т-лимфоцитов увеличивался. Исследование гуморального звена
иммунитета
показало
увеличение
содержания
сывороточных
иммуноглобулинов по сравнению с контрольной группой.
После проведенного лечения в сроки до двух недель от начала
лечения отмечена нормализация показателей иммуноглобулинов класса
М и снижение концентрации иммуноглобулинов А и G.
Сравнительная характеристика результатов лечения
заболеваний вен нижних конечностей
При
сравнительной характеристике
лечения
больных
лимфотропным и традиционным методами лечения установлено, что
в основной группе из 38 (100%) больных хорошие результаты
получены у 35 (92,1%), удовлетворительные – у 3 (7,9%) больных.
Неудовлетворительных результатов лечения с отсутствием
положительной динамики в основной группе не отмечено (табл. 4).
Таблица 4
Результаты лечения больных основной и контрольной групп
Результат хирургического лечения
Группы
Удовлетвори- Неудовлетво- Всего:
больных
Хороший
тельный
рительныйный
3
35
Основная
–
38
(92,1%)
(7,9%)
15
10
17
Контрольная
42
(40,5%)
(35,7%)
(23,8%)
Итого:
52
18
10
80
Из 42 (100%) больных (контрольная группа) с традиционными
методами лечения хорошие результаты были получены у 17 (40,5%)
человек, удовлетворительные – у 15 (35,7%) и неудовлетворительные
– у 10 (23,8%) больных (табл. 4).
20
Таким образом, использование лимфотропной терапии при
лечении воспалительных и трофических проявлений в мягких тканях
конечностей при ХВН в 2,3 раза увеличивает количество хороших
результатов по сравнению с традиционными методами лечения.
Это мы связываем с положительным влиянием проведенной
лимфотропной терапии на свертывающую систему, характер динамики
иммунных процессов, микроциркуляцию.
Все это убедительно доказывает, что лимфотропная терапия
позволяет улучшить результаты лечения больных с трофическими и
воспалительными процессами тканей при заболеваниях вен за счет
восстановления репаративной способности, иммунологических
реакций, светртывающей системы крови, реологических свойств
крови и купирования воспалительного процесса значительно лучше,
чем традиционные методы лечения.
Выводы:
1.
Установлено,
что
при
ХВН
развивается
лимфодинамическая недостаточность с рефлюксом лимфы в
периферические ткани. Это приводит к значительному накоплению
антибактериальных препаратов в мягких тканях при их
лимфотропном введении, чем и достигается максимальный
противоспалительный эффект.
2.
При
лимфотропном
введении
антибактериальных
препаратов в эксперименте концентрация их через 36 часов в
сыворотке лимфы в 7,1 раза выше, чем в сыворотке крови, в паховых
лимфатических узлах в 7 раз выше, чем в бедренной вене и в 3,5 раза
превышает концентрацию в бедренной артерии.
3.
Исследование гуморального звена иммунитета до лечения
показало снижение количества Т-лимфоцитов и увеличение
концентрации иммуноглобулинов класса А, М и G как в
центральном, так и в региональном кровотоке. При этом его
повышение в региональном кровотоке было в 1,5–2 раза больше, чем
в центральном.
4.
Исследование гуморального звена иммунитета после
проведенного лечения показало, что в центральном кровотоке при
лимфотропном
и
традиционном
лечении
концентрация
иммуноглобулинов всех классов достоверно снижалась от 10 до 15%.
В региональном кровотоке при лимфотропном введении в среднем
они снижались до 17%, в при традиционном способе лечения – от 5
до 7% от исходных.
21
5.
В региональном кровотоке при традиционном лечении
количественное
содержание
Т-лимфоцитов
при
острых
воспалительных процессах в поверхностных венах увеличивалось на
28%, а у больных с острым тромбофлебитом глубоких вен – до 12%.
При использовании лимфотропной терапии данный показатель
увеличивался, соответственно, на 20 и 34%.
6.
Использование лимфотропной терапии как компонента
комплексного лечения воспалительных и трофических проявлений в
мягких тканях нижних конечностей при ХВН в 2,3 раза увеличивает
количество хороших результатов по сравнению с традиционными
методами лечения.
Практические рекомендаци
1. Лечение больных с ХВН нижних конечностях, осложненной
воспалительными и трофическими процессами, рекомендуется
проводить с использованием традиционной комплексной терапии с
включением в нее методов лимфотропного введения антибиотиков.
2. Освоение методики лимфотропной терапии врачами поликлиники
и общей практики у больных с воспалительными заболеваниями
вен нижних конечностей целесообразно осуществлять в
специализированных клиниках и высших учебных учреждениях.
3. При тромбофлебите с выраженной воспалительной реакцией,
трофическими язвами с явлениями дерматита, экземы
лимфотропную терапию следует проводить следующим образом: в
первый межпальцевой промежуток стопы пораженной конечности
подкожно ввести 8–16 ед. лидазы, затем препараты: гепарин – 70
ед. на 1 кг массы тела, разовую дозу фортума и иммуностимулятор
тимоптин или тимоген – 0,01% 1мл, разведенные в 2 мл 0,25%
раствора новокаина. На место инъекции положить полуспиртовой
компресс.
4. Принимая во внимание тот факт, что при лимфотропном введении
терапевтическая концентрация антибиотика сохраняется в мягких
тканях до 36 часов и более, рекомендована кратность его введения
1 раз в сутки.
5. Комплексную терапию с использованием лимфотропного метода
лечения больных с ХВН, осложненной воспалительными и
трофическими
процессами,
целесообразно
проводить
в
поликлинических условиях как этап подготовки для дальнейшего
хирургического лечения в специализированных хирургических
отделениях.
22
Публикации по материалам диссертации
1. Керимова Г.М. Результаты лечения больных с ХВН в
поликлинических условиях // Тезисы докладов. – 2006. – Том 7. –
№ 5. – С. 118.
2. Уртаев Б.М., Керимова Г.М. Концентрация фортума в паховых
лимфатических узлах в стенке бедренной вены при проведении
лимфотропной антибиотикотерапии // В кн.: Проблемы амбулаторной
хирургии. – Москва, 2004. – С. 134.
3. Уртаев Б.М., Шишло В.К., Керимова Г.М. Показатели клеточного и
гуморального иммунитета у больных с посттромбофлебитическими
язвами нижних конечностей в условиях лимфотропной терапии // В
кн.: Проблемы амбулаторной хирургии. – Москва, 2004. – С. 137.
4. Уртаев Б.М., Шишло В.К., Керимова Г.М. Состояние
транскапиллярной
проницаемости
у
больных
с
посттромбофлебитическим синдромом до и после лимфотропной
терапии // В кн.: Проблемы амбулаторной хирургии. – Москва, 2006.
– С. 115.
5. Уртаев Б.М., Керимова Г.М. Сравнительная характеристика
лимфотропной терапии с традиционными методами лечения у
больных с заболеванием вен нижних конечностей // В кн.: Проблемы
амбулаторной хирургии. – Москва, 2006. – С. 116.
6. Керимова Г.М. Комплексное лечение посттромбофлебитических,
трофических язв нижних конечностей с использованием
лимфотропной терапии // В кн.: Проблемы амбулаторной хирургии. –
Москва, 2006. – С. 118.
7. Керимова Г.М. Реактивное изменение лимфатических узлов в
условиях лимфотропного введения антибиотиков // Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания». – Москва, 2007. – С. 91.
8. Шишло В.К., Керимова Г.М. Морфологические изменения стенки
подкожных вен нижних конечностей при варикозной болезни //
Морфология. – 2007. – № 3. – С. 96.