Искусство жизни

Конфиденциально
Конфиденциально
Приложение № 12
К порядку организации курсов «Искусство Жизни» («ИЖ» ч. 1., YES, Art Excel, КМБ)
Art оf Living Foundation
Курс «Искусство Жизни» часть I
Приложение № 12
К порядку организации курсов «Искусство Жизни» («ИЖ» ч. 1., YES, Art Excel, КМБ)
Art оf Living Foundation
Курс «Искусство Жизни» часть I
Ф.И.О.:___________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения: __________________________________________ _____
Адрес: _____________________________________________________________ _____
Телефон дом._____________________ раб. ______________________________ _____
Моб._____________________________e-mail:__________________________________
Место работы (учебы) ________________________________________________ _____
Должность: _________________________________________________________ _____
Кто пригласил Вас на данный Базовый курс ___________________________________
Если вы ранее проходили курсы «Искусства Жизни», заполните таблицу
Курс
Кол-во
Место, дата
Инструктор (ф.и.)
Базовый
(«ИЖ» ч.1.)
Молодежный
(YES))
Детский
(Atr Excel)
Ф.И.О.:___________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения: _________________________________________ _____
Адрес: ____________________________________________________________ _____
Телефон дом._____________________ раб. ______________________________ _____
Моб._____________________________e-mail:__________________________________
Место работы (учебы): _______________________________________________ _____
Должность: ________________________________________________________ _____
Кто пригласил Вас на данный Базовый курс ___________________________________
Если вы ранее проходили курсы «Искусства Жизни», заполните таблицу
Курс
Кол-во
Место, дата
Инструктор (ф.и.)
Базовый
(«ИЖ» ч.1.)
Молодежный
(YES))
Детский
(Atr Excel)
Обнаружено ли у Вас? Высокое давление ____ ; заболевание сердца _____ ;
астма ____ ; эпилепсия ____ ; диабет ____ ; беременность ____ (сколько месяцев) ___
Другие___________________________________________________________________
Какое Ваше нынешнее состояние здоровья? ___________________________________
Есть ли хронические заболевания, уточните диагноз ____________________________
_________________________________________________________________________
Если Вы обращались к психиатру, уточните диагноз: __________________________
_________________________________________________________________________
Какие лекарства Вы сейчас принимаете? ______________________________________
_________________________________________________________________________
Принимали ли Вы когда-либо наркотики? ____________________________________
_________________________________________________________________________
Обнаружено ли у Вас? Высокое давление ____ ; заболевание сердца _____ ;
астма ____ ; эпилепсия ____ ; диабет ____ ; беременность ____ (сколько месяцев) ___
Другие___________________________________________________________________
Какое Ваше нынешнее состояние здоровья? ___________________________________
Есть ли хронические заболевания, уточните диагноз ____________________________
_________________________________________________________________________
Если Вы обращались к психиатру, уточните диагноз: __________________________
_________________________________________________________________________
Какие лекарства Вы сейчас принимаете? ______________________________________
_________________________________________________________________________
Принимали ли Вы когда-либо наркотики? ____________________________________
_________________________________________________________________________
В какой области Вы можете выступить в качестве консультанта?__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я понимаю, что результаты курса зависят от степени моего участия в нем
и соглашаюсь следовать всем инструкциям. Я согласен не обучать
полученным на курсе техникам других людей до тех пор, пока не пройду курсы
подготовки инструкторов.
Я подтверждаю, что информация, указанная в анкете, является полной и
достоверной.
Место проведения курса _____________________________________
В какой области вы можете выступить в качестве консультанта?__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я понимаю, что результаты курса зависят от степени моего участия в нем
и соглашаюсь следовать всем инструкциям. Я согласен не обучать
полученным на курсе техникам других людей до тех пор, пока не пройду курсы
подготовки инструкторов.
Я подтверждаю, что информация, указанная в анкете, является полной и
достоверной.
Место проведения курса _____________________________________
Дата_________________
Дата_________________
Подпись__________________
Подпись__________________