М.В. Гацу, Н.Г. Искендерова. Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

М.В. Гацу, Н.Г. Искендерова.
ВЛИЯНИЕ СТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ НА РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ.
Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии, Азербайджанский государственный институт
усовершенствования врачей им. А. Алиева, г. Баку, Азербайджан
Консервативная терапия является на сегодняшний день широко распространённым методом
лечения центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХР) в нашей стране и странах СНГ. Она
включает в себя применение препаратов, нормализующих проницаемость капилляров,
сосудорасширяющих средств, транкливизаторов, стероидных и нестероидных
противовоспалительных средств, диуретических, антигистаминных препаратов, ингибиторов
карбоангидразы, антибиотиков, в том числе – антисифилитических и антитуберкулезных
препаратов, антиагрегантов, антиоксидантов, поливитаминов, а также акупунктуры и курсов
терапевтической лазерстимуляции центральных отделов сетчатки [1-4, 6-8]. Среди средств
консервативной терапии наибольшие противоречия вызывает использование кортикостероидов.
Анализ данных литературы последних лет позволяет сделать вывод об отрицательном влиянии
этих препаратов на течение и исход заболевания [5].
Целью нашего исследования стало изучение частоты использования стероидов при
лечении ЦСХР и их влияния на течение и развитие заболевания.
Материал и методы исследования. Для решения поставленной цели проведен
ретроспективный анализ историй болезни и опрос 81 пациента, поступивших в клинику с
различными формами ЦСХР, срок наблюдения за которыми составил 3-5 лет. В ходе исследования
выясняли, применялись ли при первой атаке заболевания стероидные препараты в ходе лечения.
Если пациент не помнил, какое лечение применялось или не имел соответствующей медицинской
документации, он исключался из исследования. Статистическая обработка полученных
результатов осуществлялась с использованием программы «Statistica 6,0@ abhvs StatSoft, Inc.
Корреляционный анализ проводился с вычислением парных коэффициентов корреляции
Спирмена.
Результаты и их обсуждение. Стероидные препараты в виде субконъюнктивальных или
парабульбарных инъекций были применены в у 36 больных (44,4%). Среди 45 пациентов, у
которых не применялись стероиды в ходе консервативного лечения, хроническая или
рецидивирующая форма заболевания развилась в последующем у 18 больных (в 40% случаев). В
то же время, у 36 больных, у которых стероиды использовались, хроническая и рецидивирующая
формы заболевания была отмечена у 29 пациентов (в 80,6% случаев).
Корреляционный анализ показал, что существует статистически значимая прямая
корреляционная зависимость между применением стероидов при первой атаке заболевания и
развитием как рецидивирующей (r=0,354; р=0,0012), так и хронической формы ЦСХР (r=0,237;
р=0,0328) (табл. 4.2.1).
Таблица 4.2.1. Коэффициенты корреляции Спирмена.
Пара переменных
Количество
величин
Коэффициент
корреляции Спирмена
Р-level
острая форма & применение стероидов
81
-0,408
0,0001
хроническая форма & применение
стероидов
81
0,237
0,0328
рецидивирующая форма & применение
стероидов
81
0,354
0,0012
хроническая и рецидивирующая формы &
применение стероидов
81
0,358
0,0010
Таким образом, полученные данные отчетливо демонстрируют, что стероидная
терапия остается весьма популярной в нашей стране. Однако, она как минимум в 2 раза
увеличивает число хронических и рецидивирующих форм заболевания, которые, в свою очередь, в
отличие от острых форм ЦСХР, имеют неблагоприятное течение, сопровождающееся диффузным
повреждением пигментного эпителия, которое приводит к необратимому снижению зрительных
функций и увеличивает риск хориоидальной неоваскуляризации. Следовательно, включение
стероидов в арсенал средств, применяемых при проведении консервативной терапии ЦСХР,
недопустимо.
Литература:
1. Ильичева Е.В., Киселева Т.Н. Буллезный вариант центральной серозной хориоретинопатии, диагностика и
лечение // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии. Материалы
научно-практической конференции., Москва, 2004. - С.145-148.
2. Копаева В.Г. Глазные болезни. - Москва: Медицина. - 2002. - С.328-329.
3. Bennett G. Central serous retinopathy // Br J Ophthalmol. - 1955. - Vol.39, - P. 605-618.
4. Bujarborua D. Long-term follow-up of idiopathic central serous chorioretinopathy without laser // Acta
Ophthalmol Scand. - 2001. - Vol.79, - P. 417-421.
5. Carvalho-Reccia C.A., Yanuzzi L.A., Negrao S. et al. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy //
Ophthalmology. - 2002. - Vol.109, - P. 1834-1837.
6. Geyer D.R., Gragoudas E.S. Central serous chorioretinopathy // Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia: WB Saunders. - 1994. - P. 818-825.
7. Lu J.G., Friberg T.R. Idiopathic Central serous chorioretinopathy in China: a report of 600 cases (624 eyes)
treated by acupuncture // Ophthalmic Surg. - 1987. - Vol.18, - P. 608-611.
8. Miyashita S., Sakai M., Kanai A. et al. Successful treatment central serous chorioretinopathy by tranexamic acid
injection // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. - 1971. - Vol.75, - P. 603-608.
М.В.Гацу, Н.Г. Искендерова.
ЯТРОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НАДПОРОГОВОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ.
Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии, Азербайджанский государственный институт
усовершенствования врачей им. А. Алиева, г.Баку, Азербайджан
Введение. Несмотря на то, что прошло более 150 лет с момента первых публикаций, многие
аспекты этиопатогенеза, клинических проявлений, динамики и прогноза различных форм
центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХР) остаются неясными и по сей день. Открытым
остается и вопрос лечения ЦСХР.
На сегодняшний день основным и наиболее эффективным методом лечения этого
заболевания, по мнению большинства авторов, является прямая надпороговая лазеркоагуляция
(ЛК) точек просачивания жидкости. Однако, несмотря на многолетний опыт использования
прямой надпороговой ЛК в лечении ЦСХР, эффективность и целесообразность ее применения и
по сей день является предметом спора среди офтальмологов. Так, по мнению некоторых авторов,
своевременное и адекватное проведение ЛК точки фильтрации не только ускоряет резорбцию
субретинальной жидкости и способствует повышению остроты зрения, но и уменьшает
вероятность развития рецидивов ЦСХР. Другие исследователи считают, что, способствуя
восстановлению анатомической целостности сетчатки, лазеркоагуляция не оказывает
существенного влияния на конечную остроту зрения и частоту рецидивов заболевания. При этом,
несмотря на несомненный успех, ЛК имеет ряд ограничений, нежелательных эффектов и
осложнений.
Целью нашего исследование явилось выявление, оценка характера и причин возможных
осложнений надпороговой фокальной ЛК, проведенной по поводу ЦСХР.
Материал и методы исследования. В исследование включено 23 пациента (26 глаз) с
различными формами ЦСХР. На 14 глазах имела место острая форма заболевания. На остальных
12 – обострение хронического процесса, сопровождающееся, как правило, формированием новых
типичных для ЦСХР точек или зон просачивания красителя. Средний возраст пациентов составил
40,6±1,8 лет.
До и после операции проводилось комплексное офтальмологическое обследование,
включавшее в т.ч. флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию
(«STRATUS OCT 3000»), автоматизированную пороговую 10-2 периметрию («Humphrey Field
Analyser II»), оценку количества и характера зрительных жалоб и качества жизни по специальным
анкетным тестам.
Всем пациентам проводилась фокальная ЛК зон просачивания красителя с помощью
Nd:YAG «зеленого» лазерного коагулятора «EyeLite» фирмы «Alcon». Длина волны излучения 532 нм, экспозиция – 0,15-0,2 с, диаметр пятна облучения на сетчатке составлял 100-200 мкм.
Энергетические параметры подбирались индивидуально до появления нежного бледно-серого еле
заметного коагулята.
Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью пакета Statistica.
Использованы методы непараметрической статистики, корреляционный анализ выполнен с
вычислением парных коэффициентов корреляции Спирмена (R).
Результаты и их обсуждение. В большинстве клинических случаев ЛК привела к полному
постепенному регрессу отслойки нейроэпителия и улучшению качества зрения в целом. Однако в
ближайшие 2-4 недели после ЛК на 6 глазах (23%) развилась хорошо очерченная и на 1 глазу
(3,8%) скрытая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ). Статистический анализ полученных
данных показал, что чем ближе к центру фовеолы расположена зона коагуляции, тем выше
вероятность появления ХНВ (R=-0,56, p=0,0025). Формирование ХНВ не произошло на тех глазах,
где точка просачивания располагалась на расстоянии более 0,7 диаметра диска зрительного нерва
(ДЗН) от центра фовеолы. Кроме того, выявлена зависимость, свидетельствующая о большей
вероятности формирования ХНВ с увеличением степени атрофических изменений пигментного
эпителия (ПЭ) вокруг точки просачивания рядом с зоной ЛК (R=0,60, p=0,001). Сочетание этих
признаков свидетельствует о наибольшем риске появления ХНВ (R=0,61, p=0,0007). Вид
просачивания красителя («фара», «дымок», диффузное) не сказался на частоте появления ХНВ
(R=0,05, p=0,8).
Надпороговая ЛК у большинства больных (55,6%) вызвала функциональные потери,
которые выражались, прежде всего, в увеличении порога дифференциальной световой
чувствительности сетчатки в 10º зоне. Чем ближе к центру фовеолы располагалась область ЛК,
тем чаще выявлялись дефекты в поле зрения пациентов (R=0,46, p=0,017). Формирование
абсолютных скотом было зарегистрировано у тех пациентов, у которых коагуляция была
выполнена на расстоянии меньшем, чем 0,8 диаметра ДЗН от центра фовеолы. Причем, с
течением времени, через 1-2 года после лечения размер этих скотом, как правило, увеличивался за
счет «ползучей» атрофии пигментного эпителия. У 28 % пациентов формирование абсолютных
скотом вызвало появление затруднений при чтении мелкого шрифта.
Заключение. Надпороговая лазеркоагуляция сетчатки является эффективным и относительно
безопасным методом лечения острых форм ЦСХР при наличии точек просачивания красителя,
расположенных далеко от фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ). В то же время, при наличии
точек просачивания, расположенных на расстоянии менее 0,8 диаметра ДЗН от центра ФАЗ и
особенно на фоне атрофических изменений ПЭ, от ЛК целесообразно воздержаться из-за высокого
риска формирования ХНВ и появления абсолютных скотом, ухудшающих качество жизни
пациентов.
Иванишко Ю.А.: Спасибо Марина Васильевна. Коллеги у кого есть вопросы?
Науменко В.А.: Скажите пожалуйста, в диагностике хориоидальной неоваскуляризации
Вы использовали флюоресцентную ангиографию?
Гацу М.В.: Уважаемый Владимир Александрович, материал, который вошел в данное
исследование, он касается разных периодов нашей деятельности, и те случаи, при
которых, как я показала вам, развилась хориоидальная неоваскуляризация – это была
эпоха, когда в России ОКТ не использовалась, и поэтому проводилась ФАГ.
Науменко В.А.: Я имею в виду как раз не ОКТ. Индоцианин не делался?
Гацу М.В.: Нет, к сожалению нет.
Науменко В.А.: Думаю, что это одна из причин, что у вас 28% неоваскуляризации.
Поскольку даже по снимку, где выводы Вы показываете с неоваскуляризацией, очень
может быть, что она была. Вот закономерность, о которой Вы говорите: «чем ближе к
фовеоле –тем чаще развивается». Я думаю, что это то же подтверждает. Поскольку
рефлекторно, чем ближе мы идем к фовеоле, тем пытаемся сделать мощность чуть-чуть
меньше, боясь ползучей атрофии и последующего всего. А имея начальные явления
неоваскуляризации, которые нельзя выявить на ФАГ – действительно помогает или ОКТ,
или индоциан. Получается – просто нивелируем эту неоваскуляризацию, которая затем
после коагуляции в течении двух-трех месяцев становиться явной и классической, как у
Вас на этом снимке.
Гацу М.В.: Уважаемый Владимир Александрович, я абсолютно с Вами согласна. И
достаточно трудно бывает в начальных стадиях формирования хориоидальной
неоваскуляризации ее отличить. И наличие у пациентов диссоциации пигментного
эпителия вокруг этой зоны может косвенно свидетельствовать в пользу того, что
хориоидальная неоваскуляризация уже есть. Как нам сегодня в своем докладе
продемонстрировала профессор Зиангирова, что именно такая диссоциация пигментного
эпителия является признаком ишемии. И возможно, что проведением лазеркоагуляции
мы ее стимулируем.
Иванишко Ю.А.: Спасибо большое Владимир Александрович. Я думаю, что Ваши
замечания и ответ Марины Васильевны сняли подавляющее большинство вопросов,
которые возникли в этом зале после доклада глубокоуважаемой Марины Васильевны. Я
думаю, что резонно посоветовать в этих ситуациях,– когда у нас есть косвенные,
непроявляющиеся, клинически неявные признаки СНВ, – отнести этот процесс, диагноз
этого процесса в группу так называемой предполагаемой неоваскуляризации по
классификации AREDS, и тогда процент ятрогенной (после лазеркоагуляции)
неоваскуляризации снизится с 28% до…. 0,8%.
Гацу М.В.: Абсолютно с Вами согласна.
Иванишко Ю.А.: Спасибо Вам и Владимиру Александровичу. То есть, это снимает
многие вопросы. У кого есть еще вопросы? Профессор Столяренко. Пожалуйста, Георгий
Евгеньевич.
Столяренко Г.Е.: Глубокоуважаемая Марина Васильевна, есть ли у Вас опыт применения
авастина при таких вот переходных состояниях: то ли еще ретинопатия, то ли уже
неоваскуляризация?
Гацу М.В.: Уважаемый Георгий Евгеньевич, такой опыт, но правда небольшой, у нас
есть. Мы применяли авастин в случаях хронической серозной хориоретинопатии у 6
пациентов. И, к сожалению, ни у одного пациента не получили регресса субретинальной
жидкости, на который рассчитывали. По всей видимости, в данной ситуации мы
правильно поставили диагноз. Это была не ХНВ, а скорее всего это была хроническая
серозная хориоретинопатия. Потому что в тех ситуациях, когда мы поставили диагноз
предполагаемая субретинальная неоваскуляризиция, похожая на центральную серозную
хориоретинопатию, и применили авастин – вот там эффект положительный.
Иванишко Ю.А.: Спасибо. Коллеги, у кого есть конкретные вопросы? Спасибо Марина
Васильевна. Спасибо всем участникам заседания. Мы страшно выбились из графика.
Следующее заседание мы начнем не так, как по программе, в 15:25, а в 15:40. Ведет его,
председательствует профессор Балашевич Леонид Иосифович с сопредседателями.
Спасибо.