Е.В. Гаров, Р.Г. Антонян

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ ОТОХИРУРГИИ
Е.В. Гаров, Р.Г. Антонян
ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И. Крюков)
Совершенствование методов аудиологической, эндоскопической и рентгенологической
диагностики, а также накопленный нами опыт открывают новые возможности верификации и
лечения пациентов с различной патологией височной кости. В нашей стране единичные
отохирурги занимаются патологией, выходящей за пределы среднего уха, поскольку считается,
что это - прерогатива нейрохирургов. Улучшение диагностики вызвало рост выявления
дисплазии
и
врождённой
югулотимпанального
гломуса
холестеатомы
и
лицевого
пирамиды
нерва,
височной
отоликвореи
кости,
различного
опухолей
генеза,
специфических заболеваний. Высокоразрешающая компьютерная томография (КТ) височной
кости определяет и детализирует поражение структур среднего и внутреннего уха, что
позволяет избрать оптимальный хирургический подход.
Диагностика любого заболевания осуществляется на основании жалоб пациента,
анамнеза и результатов его комплексного обследования. Ведущими жалобами пациентов
сурдологического профиля являются снижение слуха, шум в ушах и головокружение
периферического характера. Однако эти симптомы могут иметь место и при болезни Меньера
(у 40%), акустической невриноме (у 5-36%), гломусной опухоли, врождённой холестеатоме,
специфическом поражении среднего уха. Картина экссудативного среднего отита может
наблюдаться при отоликворее, гломусной опухоли, специфических поражениях (например,
гранулематозе Вегенера), травмах среднего и внутреннего уха, заболеваниях носоглотки. В
таких случаях необходима широта клинического мышления, тщательная комплексная оценка
результатов КТ и лабораторных исследований, что позволяет поставить правильный диагноз и
выбрать оптимальную хирургическую тактику при сочетанных поражениях структур среднего
и внутреннего уха, пирамиды височной кости.
Отделение реконструктивной и санирующей хирургии уха МНПЦО имеет опыт лечения
пациентов с такого рода патологией височной кости. В зависимости от локализации и характера
процесса используются трансмастоидальные или эндауральные хирургические подходы,
операции закрытого или открытого типа. Основной задачей таких вмешательств является
радикальное удаление патологических тканей с сохранением здоровых с последующей
тканевой пластикой зон дефекта стенок.
У больных с отоликвореей различного генеза с использованием эндолюмбального
дренирования выполняется операция закрытого типа. Грыжевой мешок вправляется в полость
черепа, пластика дефекта костной стенки осуществляется аутохрящевой пластиной и
аутофасциальным
лоскутом
с
послойным
нанесением
биологического
клея.
Такая
хирургическая тактика позволяет избежать рецидива отоликвореи при сокращении объёма
операции.
При гломусных опухолях среднего уха (класс А, В, С) желательно предварительное
применение эмболизации приводящих сосудов, а в ходе операции
- использование
радиокоагуляции (лазерокоагуляции), что уменьшает кровотечение и облегчает тщательное
удаление образования. В таких случаях предпочтительны операции открытого типа для
своевременного обнаружения рецидива образования. Интракраниальное распространение
опухоли требует участия нейрохирургов с применением гамма-ножа.
У
больных
с
врождённой
холестеатомой
при
планировании
хирургического
вмешательства на основании данных КТ и МРТ учитывают расположение холестеатомы, ее
взаимоотношение с жизненно (внутренняя сонная артерия, луковица яремной вены) и
функционально
(улитка,
лабиринт,
лицевой
нерв)
важными
структурами.
Выбор
хирургического доступа зависит от локализации холестеатомы по отношению к капсуле
лабиринта. При этом важно полностью удалить холестеатому и сохранить целостность
лицевого нерва. Как правило, при таких операциях возникает проблема предупреждения
ликвореи.
Лечебная тактика при периферических параличах лицевого нерва зависит от причины,
вида, характера и уровня его повреждения, степени нарушения проводимости и длительности
заболевания. Клинический опыт показывает, что без операции функция нерва может
восстановиться в той или иной степени у 2/3 пострадавших. Сроки декомпрессии лицевого
нерва при травматической природе паралича до сих пор обсуждаются (от 24 часов до 6-8
недель). Показаниями к нейропластике являются параличи мимических мышц лица,
развившиеся после переломов височной кости и операций на среднем и внутреннем ухе при
отсутствии признаков восстановления до 6 месяцев. Более длительный период (до 1 года),
прошедший с момента травмы лицевого нерва, не является противопоказанием к пластике и не
исключает
удачного
исхода
хирургического
вмешательства.
Наилучшие
результаты
достигаются при реиннервации лицевого нерва подъязычным нервом.
При лечении головокружений периферического генеза вследствие заболеваний
внутреннего уха невоспалительного характера актуальной является малоинвазивная хирургия
лабиринта (селективная лазеродеструкция его рецепторов, пломбировка полукружного канала,
сингулярная нейроэктомия), позволяющая сохранить слух у большинства пациентов.
Новые технологии позволяет улучшить качество жизни пациентов с врождённой
патологией наружного и среднего уха посредством имплантирования аппарата костной
проводимости «Baha». Эта хирургическая методика проста в использовании и позволяет рано
функционально реабилитировать детей с аномалией наружного и среднего уха.
На современном этапе назрела необходимость расширения спектра отохирургических
операций. Для этого требуется: 1) создание и оснащение учебных классов для работы на
препаратах височной кости; 2) оснащение отделений и операционной сурдологического
профиля современной аппаратурой; 3) обеспечение во время операции адекватного
анестезиологического пособия; 4) обучение специалистов в ведущих клиниках России и за
рубежом; 5) совместная работа с нейрохирургами. Анализ собственного и зарубежного
клинического опыта, совершенствование хирургических методик позволят эффективно
реабилитировать пациентов с различной патологией височной кости.