Глава 2 Техника лапароскопической аппендэктомии
advertisement
Глава 2 Техника лапароскопической аппендэктомии 2.1. Оборудование и инструменты Для выполнения лапароскопической эндовидеохирургический комплекс, аппендэктомии включающий в себя необходим следующее оборудование и инструменты. 1. Лапароскоп 10 мм (0 или 30). Использование лапароскопа с угловой (30) оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. 2. Видеокамера. Вполне достаточно видеокамеры стандарта S-VHS с разрешением порядка 450 телевизионных линий. 3. Видеомонитор. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экрана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450600 телевизионных линий. 4. Источник света. Оптимальное качество изображения и светопередачи достигается при использовании осветителей с ксеноновыми и металлогалоидными лампами. 5. Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со световым диаметром 5 мм. Длина кабеля должна быть не менее 2,2 м. 6. Инсуффлятор. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. 7. Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно- и биполярном режимах, с мощностью не менее 200 Вт. В качестве альтернативы электрохирургическим приборам для более безопасного рассечения тканей и осуществления гемостаза полупроводниковые лазеры, могут быть использованы радиохирургический ультразвуковые генераторы. 8. Ирригатор-аспиратор. 11 прибор высокомощные «Сургитрон», При использовании оборудования разных фирм, следует обратить особое внимание на их совместимость. Набор инструментов включает в себя: игла Вереша (Veress) для безопасного наложения пневмоперитонеума; троакары 5 мм (2 шт), 10 мм (2 шт), при использовании сшивающих аппаратов или диаметре червеобразного отростка более 10 мм, один 10 мм троакар заменяют на 12 мм или 15 мм троакар; переходное устройство 5/10, 5/12, 10/12 мм; диссектор 5 мм с разъемом для монополярной коагуляции; ножницы 5 мм; атравматический зажим с кремальерой 5 мм; хирургический зажим с кремальерой 5 мм; электрод-крючок для монополярной коагуляции 5 мм; щипцы для биполярной коагуляции 5 мм; наконечник для ирригации и аспирации 5 мм; эндопетли (Endoloop) – от 2 до 4 на одну операцию; клипаппликатор со средне-большими клипсами. При выполнении лапароскопической аппендэктомии у пациентов с осложненными формами острого аппендицита может возникнуть необходимость в использовании иглодержателей с атравматическим шовным материалом, эндоскопических сшивающих аппаратов (например, ENDO GIA фирмы Auto Suture) с набором кассет для прошивания сосудов, нормальной и утолщенной тканей. Необходимо отметить, что фабрично изготовленная эндопетля стоит порядка 30 $, что значительно увеличивает стоимость операции. Экономически более целесообразно изготавливать эндопетли самостоятельно во время операции из лигатур “Polysorb” (фирма Auto Suture) или “Vicril” (фирма Ethicon) стоимостью всего 3 $, однако, для этого необходимо иметь в наличие инструмент для затягивания экстракорпоральных узлов. На кафедре хирургии и эндоскопии УГМАДО было разработано 12 оригинальное устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент Российской Федерации на полезную модель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 40583 от 20 сентября 2004 года) (рис. 1). Рис. 1. Устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла Инструмент выполнен по типу пантового зажима с браншами, расположенными навстречу друг к другу, рабочие концы которых загнуты внутрь и снабжены пазами для прохождения нити, причем отверстие для нити формируется этими пазами только при сомкнутых браншах (рис. 2, 3). Рис. 2. Бранши устройства открыты, Рис. 3. Бранши устройства закрыты, в лигатура пропущена через отверстие паз уложена лигатура с экстракорпоральным узлом между браншами 13 Сформированную экстракорпорально петлю захватывают браншами устройства в области узла, погружают в брюшную полость, опускают на лигируемую структуру. Затем лигатуру проксимальнее экстракорпорального узла пропускают через отверстие между браншами, и, смещая браншами узел дистально, затягивают петлю (рис. 4). Рис. 4. Затягивание эндопетли, наложенной на основание червеобразного отростка Инструмент легко разбирается, обрабатывается и стерилизуется. 2.2. Анестезиологическое пособие Методом выбора является общее обезболивание с использованием эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Оно создает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции электрохирургического воздействия. и более безопасно на этапах Возможно выполнение вмешательства под внутривенной или перидуральной анестезией, однако, отсутствие мышечной релаксации существенно затрудняет лапароскопические манипуляции [4, 14, 35]. 2.3. Расположение пациента, персонала и оборудования Пациент лежит на спине со сведенными ногами в положении Тренделенбурга с наклоном операционного стола в левую сторону, что 14 позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и ее санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола. Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола. Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола. 2.4. Доступы В верхней или нижней параумбиликальной точке производят 10миллиметровый дугообразный разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (1012 мм рт. ст.) и вводят первый троакар для лапароскопа. У пациентов ранее перенесших лапаротомию для введения первого троакара используют метод Хассона. Детальный осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки с червеобразным отростком, органов малого таза требует введения второго 5миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области, либо по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью (уровень «бикини»). После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии устанавливают третий 10 или 12-миллиметровый троакар в правой мезогастральной области по средне-ключичной линии на уровне пупка. В тех случаях, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале или расположен ретроцекально, третий троакар устанавливают в правой подреберной области по среднеключичной линии (рис. 5). 15 Рис. 5. Расположение точек введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии При атипичной локализации червеобразного отростка, наличии спаек, перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость во введении четвертого 5 или 10-миллиметрового троакара, точка введения которого выбирается индивидуально, в зависимости от конкретных топографоанатомических условий и характера патологического процесса. 2.5. Ревизия органов брюшной полости Ревизию брюшной полости начинают с осмотра органов, прилежащих к месту введения иглы Вереша и первого троакара, для исключения осложнений, связанных с выполнением лапароскопического доступа. Далее приступают к панорамному осмотру брюшной полости по периметру справа налево. Оценивается состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее количество, цвет, прозрачность, примесь фибрина, желчи, крови, фрагментов пищи. Осматривается печень с желчным пузырем, передняя стенка желудка и 12-п. кишка, доступные осмотру петли тонкого и толстый кишечник, большой 16 сальник. У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. В случае обнаружения патологии органов проводится их тщательный осмотр. После панорамного осмотра приступают к осмотру червеобразного отростка. Для осмотра наиболее удобно использовать атравматический зажим. Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Если удается осмотреть только часть органа и при этом обнаруживаются бесспорные признаки острого воспаления, осмотр можно прекратить и определить тактику лечения. Однако, если осмотренная часть отростка не изменена, то на основании такой информации отвергать диагноз острый аппендицит недопустимо. В случаях, когда предполагается выполнение лапароскопической аппендэктомии, необходимо более детально осмотреть червеобразный отросток и его брыжейку для оценки технических возможностей лапароскопической операции, а так же оценить возможность адекватной санации и дренирования брюшной полости при наличии перитонита. Осмотр аппендикса может быть затруднен при ретроцекальной локализации его, при наличии инфильтрата и спаечного процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру, рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отдавливается или оттягивается зажимом Bebcock медиально и в цефалическом направлении. Для осмотра отростка, находящегося ретроперитонеально, эндоскопическими ножницами рассекают брюшину последующей по нижне-наружному мобилизацией купола в контуру медиальном слепой и кишки с цефалическом направлениях. Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита наиболее сложна в виду отсутствия четких визуальных признаков патологии, поскольку морфологические изменения распространяются только на подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети ярко-алых 17 мелких сосудов, отчетливо видимых при осмотре с близкого расстояния. Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более надежным критерием является отек червеобразного отростка. При оценке отека следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа является ненадежным признаком, так как исходные параметры органа неизвестны. Внешние проявления отека отростка можно объективно оценить с помощью следующего приема. Червеобразный отросток, полностью выведенный в поле зрения, приподнимают инструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека он не свешивается с инструмента (симптом «карандаша»). Следует знать, что при катаральном аппендиците выпота в брюшной полости не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого слоя. Наличие выпота в брюшной полости в сочетании с макроскопическими катаральными изменениями аппендикса всегда свидетельствуют о его вторичном изменении. В таких случаях лапароскопия должна быть продолжена до выявления заболевания, которое может вызвать появление жидкости в брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболевания кишечника (болезнь Крона, пищевая токсикоинфекция, уремический колит), внешний вид червеобразного отростка может соответствовать таковому при остром катаральном аппендиците. Воспалительные заболевания придатков матки в подавляющем изменениям большинстве аппендикса. Для случаев окончательной приводят к вторичным верификации острого катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с интервалом в 35 часов [19]. Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита в большинстве случаев не представляет труда. Червеобразный отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован 18 к окружающим органам. При апостематозном процессе видны очень мелкие белесоватые и желтоватые гнойнички под висцеральной брюшиной. Наличие перфорации стенки отростка на фоне его флегмонозного изменения свидетельствует об остром перфоративном флегмонозно-язвенном аппендиците. Для описанных форм аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может варьировать в широких пределах [6]. При эмпиеме червеобразного отростка он резко гиперемирован и напряжен за счет отека, нередко приобретает колбообразную форму. Характерной особенностью эмпиемы является несоответствие ярко выраженных проявлений воспаления аппендикса скудности, а иногда и отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при этом также может отсутствовать [19]. Лапароскопическая диагностика острого гангренозного аппендицита заключается в выявлении на стенке отростка очагов грязно-зеленого или грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной инфильтрации с массивными фибринозными наложениями. Возможны перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Брыжейка всегда вовлечена в воспаление – резко отечна и гиперемирована, покрыта фибрином. Очень часто аппендикс фиксирован фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот [19]. У пациентов с деструктивными формами острого аппендицита при лапароскопическом исследовании можно обнаружить формирование воспалительного инфильтрата в окружности отростка – аппендикулярного инфильтрата. Его внешние признаки достаточно характерны. Слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Сам отросток, как правило, не доступен осмотру, так как располагается в центре инфильтрата. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата, гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями. Выпота в брюшной полости при сформировавшемся «плотном» инфильтрате, 19 как правило, не бывает. При инструментальной пальпации «плотного» инфильтрата определяется хрящевидная плотность тканей, органы не разделяются, что свидетельствует о надежном отграничении отростка и невозможности выполнения аппендэктомии [6]. Наличие при инфильтрате экссудата свидетельствует о том, что он окончательно не сформировался – так называемый «рыхлый» инфильтрат. При инструментальной пальпации в этих случаях удается разделить органы. Это свидетельствует, с одной стороны, о ненадежности отграничения аппендикса, а с другой – о возможности выполнения аппендэктомии. Между органами, образующими аппендикулярный инфильтрат может поступать гной. Это свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярного абсцесса. При лапароскопической диагностике аппендикулярного инфильтрата экстренное оперативное лечение требуется в следующих случаях: при наличии «рыхлого» инфильтрата; когда воспаленный червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат; при поступлении в брюшную полость гноя между органами, больные с «плотным» образующими инфильтрат. Консервативному лечению подлежат инфильтратом, не разделяющимся при инструментальной пальпации [19]. Однако, всегда нужно помнить, что в случаях, когда червеобразный отросток не доступен осмотру (а это бывает в большинстве случаев при инфильтрате), диагноз устанавливается по косвенным признакам, что чревато возможностью диагностической ошибки. В частности, перифокальное воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с поражением слепой кишки может приводить к образованию инфильтрата, который при лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному [6]. Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на острый аппендицит, можно столкнуться и с другими заболеваниями 20 червеобразного отростка. При отсутствии воспаления в результате деформации или рубцевания в области устья отростка, в последнем может накапливаться слизь, что приводит к образованию мукоцеле. Отросток в таких случаях приобретает шаровидную или колбообразную форму с перетяжкой или деформацией в области основания. Серозный покров его не гиперемирован, венозный рисунок усилен за счет расширения мелких вен и венул (пассивная гиперемия). Брыжейка, как правило, распластана на резко увеличенном отростке или не визуализируется [32]. Карциноид или карциноидная опухоль наиболее часто располагается в дистальной части органа. Отросток приобретает булавовидную форму, стенка его выглядит утолщенной, грубой. Характерно наличие пассивной гиперемии. Достоверная лапароскопическая дифференциальная диагностика мукоцеле и карциноида червеобразного отростка невозможна [16]. Серьезные дифференциально-диагностические затруднения могут возникнуть, когда в правой подвздошной ямке обнаруживается экссудат, фибринозные наложения, а изменения червеобразного отростка при этом минимальны и носят вторичный характер. В таких случаях необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 1 метра для исключения сегментарного илеита и воспаления дивертикула Меккеля. Наиболее частой причиной пельвиоперитонита является сальпингит. При этом маточные трубы ярко гиперемированы, отечны, из их просвета выделяется гной. Присутствие в выпоте желчи и фрагментов пищи является патогномоничным признаком перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки. 2.6. Этапы лапароскопической аппендэктомии Лапароскопическая аппендэктомия включает следующие этапы: 1. тракция червеобразного отростка; 2. пересечение брыжейки; 3. обработка культи червеобразного отростка; 21 4. извлечение червеобразного отростка; 5. контрольная ревизия, санация, дренирование (по показаниям) брюшной полости; 6. завершение операции. При выполнении лапароскопической аппендэктомии ретроградным способом очередность 2 и 3 этапов изменяется. 2.6.1. Тракция червеобразного отростка Аппендикс захватывают эндоскопическим зажимом в области дистального конца или за край брыжейки и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. При фиксации отростка спайками, последние рассекают эндоскопическими ножницами. Рыхлый инфильтрат разделяют наконечником аспиратора-ирригатора для быстрой аспирации гноя в случае опорожнения периаппендикулярного абсцесса. К. Франтзайдес [36] для тракции отростка предлагает использовать лигатуру с эндопетлей, затянутую в области верхушки отростка. С нашей точки зрения данный способ тракции, не имея ощутимых преимуществ во время операции, увеличивает продолжительность и себестоимость лапароскопической аппендэктомии. 2.6.2. Пересечение брыжейки червеобразного отростка В зависимости от анатомических особенностей брыжейки, степени выраженности в ней воспалительных изменений, технической оснащенности операционной оператор может выбрать следующие способы обработки брыжейки червеобразного отростка: электрокоагуляция; лигирование; клипирование; аппаратный способ пересечения. По данным литературы отечественные хирурги чаще используют электрокоагуляцию в биполярном режиме, как наиболее простой и безопасный 22 способ обработки брыжейки червеобразного отростка [4, 7, 28, 35]. Пересечение начинают со свободного края брыжейки. Ткань брыжейки захватывают биполярными щипцами по 23 мм и коагулируют до приобретения тканью белого цвета. Затем на место биполярного инструмента устанавливают брыжейки эндоскопические ножницы отсекают. Поочередно и работая коагулированную биполярными порцию щипцами и ножницами, «шаг за шагом» продвигаются до основания отростка. Допустима коагуляция брыжейки и в монополярном режиме с помощью эндоскопического диссектора. Однако, при использовании монополярной электрокоагуляции необходимо постоянно помнить о реальной опасности электрохирургического повреждения кишечника в результате как прямого, так и емкостного пробоя электрического тока. Необходимо отметить, что ряд авторов сообщают о возникновении абсцессов в области коагуляционного струпа брыжейки (в 6,7% случаев) и считают недопустимым использование электрокоагуляции значительного массива ткани при наличии очага гнойного воспаления [2, 14, 50, 66]. Лигирование брыжейки можно выполнять при длине последней не менее 3 см. Шовный материал, используемый для лигирования, должен рассасываться в сроки 23 месяца, хорошо держать узел, незначительно терять прочность в узле [9]. Этим требованиям наиболее полно отвечают нити “Polysorb” (фирма Auto Suture) и “Vicril” (фирма Ethicon). Недопустимо использовать монофиламентные нити, так как они плохо держат узел и при захватывании и удержании эндоскопическими инструментами могут потерять прочность и затем порваться. Наиболее часто используется нить с условным диаметром 0. Длина нити при формировании экстракорпорального узла должна быть не менее 60 см, при формировании интракорпорального узла – 1015 см. Эндоскопическим диссектором перфорируют брыжейку червеобразного отростка на расстоянии 2 см от ее края. Затем диссектором захватывают конец лигатуры и протягивают его в окно брыжейки с последующим формированием экстракорпорального или интракорпорального узла. Экстракорпоральная 23 методика формирования узла считается технически более простой, однако, требует гораздо большего количества шовного материала. При необходимости все этапы повторяют до полной мобилизации брыжейки. Необходимо помнить, что попытки лигирования порций шириной более 2 см, особенно при вовлечении брыжейки в воспалительный процесс, могут привести к соскальзыванию лигатуры с кровотечением, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Для профилактики соскальзывания лигатуры, особенно при работе на отечной, инфильтрированной брыжейке, лигирование рекомендуется дополнить прошиванием последней. Клипирование сосудов показано при короткой брыжейке, вовлеченной в воспалительный процесс, а так же при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка. С помощью эндоскопических ножниц осторожно рассекают брюшину брыжейки, диссектором скелетируют аппендикулярные сосуды. Сосуд клипируют одной или двумя титановыми клипсами и пересекают эндоскопическими ножницами. Наиболее часто используются клипсы средне-большого размера. Необходимо помнить о том, что недопустимо использовать монополярную электрокоагуляцию брыжейки после наложения клипс. Не оправдано клипирование сосудов вслепую в толще отечных тканей брыжейки – такие манипуляции могут привести к соскальзыванию клипсы после уменьшения отека тканей, кроме того, значительно увеличивается расход клипс и себестоимость операции. Аппаратный способ пересечения брыжейки на сегодняшний день считается самым быстрым, надежным и технически наиболее простым [4, 28, 35]. Принцип аппаратного скобочного шва – это применение П-образных титановых скобок, которые после прошивания тканей упираются в металлическую матрицу и сгибаются в В-образную форму, прочно и надежно соединяя ткани. В эндоскопической хирургии широкое распространение получил аппарат ENDO GIA (фирма Auto Suture) диаметром 12 мм. Аппарат накладывает 6 рядов титановых скрепок в шахматном порядке, одновременно рассекая ткань между 3 и 4 рядом скрепок. Линейный степлер ENDO GIA 30 24 комплектуется тремя типами одноразовых сменных кассет, предназначенных для прошивания тканей различной толщины: серая кассета с высотой незакрытой скрепки 2 мм предназначена для прошивания сосудов; белая кассета с высотой незакрытой скрепки 2,5 мм предназначена для прошивания тонкой ткани; синяя кассета с высотой незакрытой скрепки 3,5 мм предназначена для прошивания тканей нормальной толщины: кишка, желудок. При использовании степлера в брыжейке около основания червеобразного отростка диссектором формируется окно. Затем бранша аппарата проводится через сформированное окно, брыжейка прошивается и одновременно воспалительный пересекается. процесс, Тонкую прошивают брыжейку, белой не кассетой, вовлеченную а отечную в и инфильтрированную брыжейку лучше прошить синей кассетой. К недостаткам описанного способа обработки брыжейки относят высокую стоимость сменных кассет (до 130 $), а также невозможность применения степлеров при короткой брыжейке, ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка. Исходя из соображений экономической целесообразности, аппаратный способ обработки брыжейки червеобразного отростка оправдан только при обоснованной необходимости сократить время операции, например, при тяжелой сопутствующей патологии или беременности. В последнее время появилось много публикации об успешном использовании ультразвуковых ножниц, радиохирургических приборов, высокомощных полупроводниковых лазеров для пересечения брыжейки [3, 10, 11, 46]. К преимуществам этих приборов авторы относят отсутствие опасности электрохирургических осложнений, возможность работать в непосредственной близости от титановых клипс и скрепок, минимальная термическая и механическая травматизация тканей, выраженный бактерицидный эффект (особенно при воздействии лазером). К недостаткам методик можно отнести высокую стоимость оборудования и инструментов. 25 В заключение необходимо сказать, что универсальных способов обработки брыжейки на сегодняшний день не существует. Подход к выбору способа обработки брыжейки червеобразного отростка должен быть строго индивидуальным. Необходимо помнить также о возможности сочетанного использования нескольких способов обработки брыжейки. 2.6.3. Обработка культи червеобразного отростка В зависимости от анатомических особенностей аппендикса, степени выраженности в области его основания воспалительных изменений, опыта хирургической бригады, технической оснащенности операционной оператор может использовать следующие способы обработки культи червеобразного отростка: лигатурный; погружной; аппаратный. Лигатурный способ применяется наиболее часто в эндоскопической хирургии, так как является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным [4, 20, 28, 35]. Еще в 1961 году А.И. Ленюшкин [21] в эксперименте убедительно доказал, что культя червеобразного отростка при лигатурном методе аппендэктомии постепенно самостоятельно погружается в слепую кишку. Автор опроверг утверждение о неминуемом усиленном образовании спаек после лигатурного метода обработки культи аппендикса. На сегодняшний день сотнями тысяч эндоскопических и открытых операций доказана безопасность этого способа [7]. Однако, необходимо отметить, что некоторые хирурги [22] не разделяют эту точку зрения, считая, что при использовании лигатурного способа нередко возникают инфильтраты в области непогруженной культи аппендикса. Поэтому авторы используют только погружные способы при выполнении лапароскопической аппендэктомии. Лигирование основания червеобразного отростка можно выполнить с использованием как экстракорпорального, так и интракорпорального узла. 26 Большинство хирургов предпочитают использовать экстракорпоральный узел, так как интракорпоральный способ формирования узла считается технически более сложным и требует введения дополнительного четвертого троакара. Требования к шовному материалу подробно описаны на странице 23. Существует несколько способов формирования экстракорпорального узла. Мы при лигировании червеобразного отростка наиболее часто используем узел, представленный на рис. 6, 7. Рис. 6. Схема экстракорпорального формирования эндоузла Рис. и 7. Узел смещается петли сформирован дистально, и петля затягивается Для удобного наложения петли на отросток целесообразно сначала провести в петлю зажим, а затем, захватив зажимом верхушку отростка, опустить петлю на его основание. Для большей надежности на культю червеобразного отростка лучше наложить две лигатуры на расстоянии 24 мм друг от друга. Некоторые авторы для герметизации культи отростка вместо лигатуры используют клипсы [1, 11, 13, 35]. По нашему мнению клипирование основания аппендикса весьма опасно, так как конструктивные особенности клипаппликатора и клипсы не позволяют дозировать степень сжатия последней в зависимости от толщины тканей, что может привести к соскальзыванию клипсы или пересечению клипсой основания отростка. На дистальный отдел аппендикса можно 27 наложить лигатуру, клипсу или зажим. Однако, необходимо помнить, что герметизация аппендикса клипсой или зажимом весьма ненадежна, во время извлечения препарата клипса или зажим часто соскальзывают и содержимое аппендикса попадает в рану или брюшную полость с инфицированием последних. Между лигатурами отросток пересекают эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над лигатурой была не менее 2 мм, но не более 4 мм. Техника лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка предусматривает обязательное удаление слизистой оболочки с культи и антибактериальную обработку последней. Большинство отечественных авторов для удаления слизистой оболочки используют монополярную электрокоагуляцию, указывая при этом, что данный этап операции самый опасный в отношении электрохирургических осложнений [4, 35, 28]. Дело в том, что согласно законам физики наибольшая плотность тока, а, следовательно, и максимальное выделение тепловой энергии наблюдается в участке электрической цепи с наименьшим диаметром проводника. Во время электрокоагуляции слизистой оболочки культи аппендикса в электрической цепи возникают два участка с малым диаметром проводника. Первый в области контакта электрода со слизистой оболочкой (область желаемого электрохирургического воздействия), второй – у основания червеобразного отростка в области наложенных ранее лигатур. Выделение тепловой энергии в области наложенных лигатур может привести к соскальзыванию последних и ожогу купола слепой кишки с последующей несостоятельностью культи червеобразного отростка. Для профилактики осложнений во время электрокоагуляции слизистой оболочки культи аппендикса необходимо соблюдать следующие правила: на электрохирургическом генераторе устанавливают минимальную мощность, обеспечивающую необходимое воздействие; площадь контакта электрода со слизистой должна быть минимальной (необходимо использовать электрод-иглу или электрод-крючок); 28 во время электрохирургического воздействия необходимо постоянно следить за местом наложения лигатур и куполом слепой кишки и при появлении первых признаков термического воздействия (изменение цвета, усадка тканей) немедленно прекратить электрохирургическое воздействие; недопустима электрокоагуляция слизистой оболочки культи при клипировании основания червеобразного отростка. В литературе описана электрокоагуляция основания аппендикса в биполярном режиме с последующим лигированием и отсечением отростка [25]. Преимуществом биполярной коагуляции является отсутствие электрического потока в окружающих тканях, что исключает нежелательные электротермические эффекты вне зоны операции. Однако, биполярный электрохирургический инструмент не позволяет произвести прицельную коагуляцию только слизистой оболочки, нежелательному термическому воздействию подвергаются все ткани культи червеобразного отростка, что может привести к некрозу и несостоятельности последней [15]. Проведенный нами анализ результатов бактериологических посевов с культи червеобразного отростка до и после электрохирургического воздействия показал, что применение монополярной электрокоагуляции явно недостаточно для стерилизации культи аппендикса (до электрокоагуляции бактерии высеяны в 81,1% наблюдений, после воздействия – в 69,3% наблюдений). Аналогичные результаты были получены А.М. Махлиным, А.А. Свирским, В.И. Авериным авторы [25], использовали биполярную электрокоагуляцию для обработки культи червеобразного отростка. Поэтому, мы, как и многие другие хирурги [8, 14, 28] при использовании электрокоагуляции для обработки слизистой оболочки, дважды обрабатываем культю червеобразного отростка 5% спиртовым раствором йода или спиртовым раствором хлоргексидина до и после коагуляции. На кафедре хирургии и эндоскопии УГМАДО совместно с Челябинским государственным институтом лазерной хирургии был разработан и внедрен в 29 клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона (заявка на патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2004114392 от 11 мая 2004 года). В качестве источников лазерного излучения мы использовали высокомощные полупроводниковые лазеры с длиной волны излучения 805 и 970 нм. Данные лазерные приборы, по нашему мнению, наиболее полно на сегодняшний день отвечают требованиям малоинвазивной хирургии. Полупроводниковый лазер компактен, прост в работе, безопасен для больного и медперсонала. При использовании лазерного излучения во время лапароскопических операций медперсоналу нет необходимости надевать защитные очки, так как визуальный контроль за процедурой осуществляется через видеокамеру и экран монитора. Гибкий кварц-кварцевый моноволоконный световод диаметром 600 мкм позволяет легко подвести лазерное излучение к любому органу брюшной полости через лапароскопический доступ. В ходе экспериментального исследования на 30 беспородных собаках были определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения на культю червеобразного отростка и изучена морфологическая картина культи аппендикса после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения и электрокоагуляции на сроках от 1 до 30 суток. Было установлено, что наиболее оптимальным является импульсный режим, с длительностью импульса 50 мс, паузы – 50 мс, при средней мощности 4 Вт, со световодом диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия, плотность мощности излучения от 0,15 до 0,25 Вт/мм². Данный режим лазерного воздействия обеспечивал наиболее полное удаление слизистой оболочки культи аппендикса с минимальным термическим В ходе червеобразного повреждением окружающих морфологического отростка в тканей. исследования группах 30 животных, препаратов культи оперированных с использованием лазера и электрокоагуляции, выявлены существенные различия. При использовании высокоинтенсивного лазерного излучения выраженность экссудативной реакции и лейкоцитарной инфильтрации всех слоев культи была меньше в сравнении с электрокоагуляцией. После лазерной коагуляции культи аппендикса раньше появлялись соединительнотканные структуры в зоне воздействия. Даже спустя 30 суток после операции с использованием электрокоагуляции вокруг лигатур сохранялись лейкоцитарные муфты, в то время как при воздействии лазерным излучением шовный материал был окружен узкой полоской соединительной ткани. Для клинического использования лазерного излучения нами разработана оригинальная методика обработки культи червеобразного отростка, адаптированная к лапароскопической аппендэктомии (рис. 8). Рис. 8. Коагуляция слизистой оболочки червеобразного отростка лазерным излучением После лигирования основания червеобразного отростка последний пересекали эндоскопическими ножницами на 4/5 окружности. Непересеченный участок серозно-мышечной оболочки аппендикса использовали в качестве держалки. Через порт, расположенный в правой фланговой области по средне-ключичной 31 линии вводили аспиратор-ирригатор с рабочим каналом для световода лазера. Конец световода выводили из рабочего канала аспиратора-ирригатора на расстояние 1 см и подводили к слизистой оболочке культи червеобразного отростка на расстояние 3 мм, подавали коагуляцию производили лазерное излучение. Лазерную круговыми движениями по спиралевидной траектории от периферии к центру. После коагуляции отросток полностью отсекали эндоскопическими ножницами и удаляли из брюшной полости. О бактерицидных свойствах лазерного излучения сообщают многие исследователи [17, 30]. Наши наблюдения подтверждают эти данные. Анализ результатов бактериологических посевов с культи червеобразного отростка до и после лазерного воздействия показал, что до коагуляции бактерии высеяны в 79,3% наблюдений, а после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения микрофлора не высевалась. Отсутствие электрического потока в окружающих тканях при воздействии лазерным излучением делает процедуру значительно безопаснее электрокоагуляции. Необходимо отметить, что лазерную коагуляцию допустимо выполнять в непосредственной близости от металлических клипс и скобок. Таким образом, накопленный нами опыт использования высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона при обработке культи червеобразного отростка позволяет сделать вывод о том, что высокомощные полупроводниковые лазеры на данном этапе операции могут быть достойной альтернативой электрохирургическим аппаратам при выполнении лапароскопической аппендэктомии. Погружной способ аппендэктомии предусматривает погружение обработанной лигатурным способом культи червеобразного отростка в купол слепой кишки кисетным швом или отдельными узловыми швами. Наиболее оптимальным шовным материалом являются нити “Polysorb” (фирма Auto Suture) или “Vicril” (фирма Ethicon) с условным диаметром 3/04/0, с колющими или лыжеобразными атравматическими иглами длиной 2025 мм. 32 Техника наложения кисетного шва не отличается от таковой в открытой хирургии, однако, предпочтительнее наложение двойного S-образного полукисета по Русанову, что позволяет легче погрузить культю аппендикса. При наличии воспалительных изменений купола слепой кишки культю погружают отдельными узловыми серо-серозными швами. Узел, как правило, формируется интракорпорально. Погружной способ аппендэктомии технически более сложен, требует от хирурга навыка наложения эндоскопических швов, дополнительного инструментария, шовного материала, увеличивает время и стоимость операции. Поэтому мы используем погружной способ только при обоснованных сомнениях в надежности лигатурного способа, как правило, в следующих ситуациях: при широком основании червеобразного отростка (более 1 см в диаметре); при наличии воспалительных изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки; при возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (соскальзывание лигатуры, пересечение аппендикса лигатурой, электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки). Аппаратный способ обработки культи червеобразного отростка на сегодняшний день, бесспорно, признан самым быстрым, надежным и технически наиболее простым [4, 11, 14, 28, 35]. Основание аппендикса (если используется аппарат ENDO GIA 30 фирмы Auto Suture) прошивают синей кассетой с последующей обработкой культи 5% спиртовым раствором йода, спиртовым раствором хлоргексидина или высокоинтенсивным лазерным излучением. Если длина бранш аппарата позволяет захватить брыжейку, можно выполнить одновременное пересечение брыжейки и основания червеобразного отростка. Единственным недостатком способа является высокая стоимость аппарата и сменных кассет. В связи, с чем аппаратный способ аппендэктомии экономически оправдан в двух ситуациях: 33 обоснованная необходимость сократить время операции (тяжелая сопутствующая патология, беременность и др.) наличие выраженных деструктивных изменений основания аппендикса, когда необходимо произвести резекцию части купола слепой кишки. 2.6.4. Извлечение червеобразного отростка Извлечение червеобразного отростка без контакта с тканями брюшной стенки является принципиально важным моментом лапароскопической аппендэктомии. Аппендикс извлекают через любой установленный 10 мм троакар. Отросток захватывают за проксимальный конец на участке до лигатуры и осторожно втягивают в троакар, при необходимости ассистирующим инструментом «заправляют» в гильзу троакара оставшуюся на отростке часть брыжейки. Если диаметр отростка более 10 мм, 10 мм троакар заменяют на 12, 15 или 20 мм троакар в зависимости от диаметра аппендикса. В случаях, когда извлечению аппендикса препятствует оставшаяся на отростке часть брыжейки, последнюю срезают ножницами и извлекают отдельно. Червеобразный отросток с выраженными деструктивными изменениями (с перфорацией, фрагментацией) лучше извлечь в фабричном или самостоятельно изготовленном из перчатки контейнере. 2.6.5. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости Для промывания брюшной полости наиболее часто используют водный 0,02% раствор фурацилина или водный 0,01% раствор хлоргексидина. Операционный стол переводят в строго горизонтальное положение. Санацию брюшной полости начинают с правой подвздошной ямки, удаляют экссудат, фибринозные наложения, сгустки крови, разделяют рыхлые сращения, контролируя надежность гемостаза брыжейки и состоятельность культи червеобразного отростка. Затем выполняется осмотр и при необходимости дозированное прицельное промывание «до чистых вод» других отделов 34 брюшной полости, вовлеченных в воспалительный процесс, начиная с верхнего этажа. Заканчивают санацию брюшной полости ревизией и промыванием малого таза, поднимают головной конец операционного стола и аспирируют всю жидкость из пространства Дугласа. Для повышения эффективности перитонеального лаважа И.С. Малков [24] рекомендует использовать ирригационно-аспирационное устройство БРЮСАН («Брюшной санитар»). В основу его конструктивного решения положен принцип одновременно функционирующей двухканальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в трех режимах: ирригации, аспирации, ирригации и аспирации. Устройство работает в режиме «пульсирующей» струи, что обеспечивает механический отрыв бактериальных токсинов от брюшины, позволяет удалять из брюшной полости сгустки крови, фибринные пленки, кишечное содержимое. Дренирование брюшной полости мы выполняем только при наличии перитонита или периаппендикулярного абсцесса. Количество дренажей зависит от распространенности перитонита. При наличии местного перитонита или периаппендикулярного абсцесса устанавливаем силиконовые трубки в малый таз и к ложу червеобразного отростка или в полость абсцесса. При распространенных формах перитонита необходимо дренировать трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами все отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс. При наличии обоснованных сомнений в адекватности санации брюшной полости через 2448 часов целесообразно выполнить программированную санационную лапароскопию. 2.6.6. Завершение операции Под контролем видеокамеры из брюшной полости удаляют троакары, убеждаясь в отсутствии кровотечения из проколов передней брюшной стенки. Троакар для лапароскопа удаляют последним после десуффляции углекислого 35 газа из брюшной полости. Раны размерами 10 мм и более обязательно ушивают послойно с захватом апоневроза. У пациентов с ожирением для ушивания апоневроза удобно использовать скорняжные иглы. На раны размерами 5 мм накладывают только кожные швы. 36
