Статья в Одессу

УДК: 579-047.36:[725.51.055:616-089.5-053.2]]«450.1»
А.Г.Давыдова
Микробиологический мониторинг в условиях детского отделения анестезиологии и
интенсивной терапии: динамика в течение года
Запорожский государственный медицинский университет
Ключевые слова: микробиологический мониторинг, отделение интенсивной терапии,
антибактериальные препараты
Проблема
эмпирической
антибактериальной
терапии
значительно
осложняется
распространением, как во внебольничных, так и особенно в госпитальных условиях
приобретенной резистентности микроорганизмов [7], особенно это касается отделений
анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ), которым ежедневно приходится сталкиваться с
проблемой лечения инфекций, прежде всего нозокомиальных, у пациентов с тяжелой
сопутствующей патологией, когда своевременная диагностика и адекватная эмпирическая
антибактериальная терапия играют ключевую роль для спасения жизни больного [2]. Проблема
появления
и
распространения
антибиотико-резистентных
возбудителей
определяет
необходимость поиска и разработки новых высокоэффективных антимикробных препаратов,
способных преодолевать разнообразные механизмы резистентности у различных видов
микроорганизмов [8]. Более выгодно с экономической точки зрения использование метода
ротации антибактериальных препаратов в ОАИТ. Циклическая или плановая ротация
антибиотиков – это периодическая замена режимов стартовой эмпирической терапии инфекций
в ОАИТ. Ротация антибиотиков основана на концепции, заключающейся в том, что временное
изъятие отдельных групп антибактериальных препаратов из клинической практики позволит
сдерживать антибиотикорезистентность в отделении за счет элиминирования резистентных
клонов [3, 7]. Для этого необходимы эпидемиологические данные о распространенности и
антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей инфекций определенной локализации
у пациентов в каждом отделении [2].
Цель работы – динамическое изучение микробиологического пейзажа и исследование
антибиотикорезистентности микрофлоры в детском ОАИТ г.Запорожья в течение года.
Материалы и методы исследования. Дважды в год нами анализируются
данные
посевов из верхних и нижних дыхательных путей при поступлении детей в ОАИТ
(внегоспитальная флора), а также при длительном пребывании детей в отделении
(нозокомиальная
микрофлора),
с
определением
чувствительности
микроорганизмов.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ “Microsoft
Еxcel” и “StatSoft 6”, в настоящем исследовании представлено сравнение данных, полученных в
декабре 2010 и в декабре 2011 года.
Результаты и их обсуждение. При поступлении в ОАИТ, как и следовало ожидать [8],
преобладала грамм(+) микрофлора – 76% в 2010 году и 72% - в 2011. Наиболее часто в 2010
году определялись пневмококки (21%), затем – золотистый стафилококк (18%), в течение года
отмечены противоположные данные – 18,5% и 28% соответственно. Кроме того, уменьшилась
частота встречаемости других грам(+) кокков с 18% до 9%, гемофильной палочки с 11% до 8%,
однако увеличилось количество других грам(-) микроорганизмов за счет появления в
первичных посевах клебсиелл (6%), энтеробактера (6%), псевдомонад (4%).
При динамическом исследовании чувствительности микрофлоры к антибактериальным
препаратам выяснилось, что в течение прошедшего года чувствительность внегоспитальной
флоры несколько снизилась для цефтриаксона (88% и 75% соответственно), амоксиклава (86%
и 80%), карбапенемов (100% и 87,5%). Очень низкой была и остается чувствительность к
цефалоспоринам 1-го поколения – не более 20%, к незащищенным пенициллинам – 45-55%.
Чувствительность к другим цефалоспоринам 3-го поколения в пределах 70-80%, к линкомицину
85-89%, и от 87% до100% микроорганизмов чувствительны к гликопептидам, аминогликозидам
новых генераций и оксазолидинонам без существенной динамики в течение года.
При длительном (более 7 дней) пребывании детей в ОАИТ производились повторные
посевы из верхних дыхательных путей с целью определения нозокомиальной микрофлоры и ее
чувствительности. Как в 2010, так и в 2011 году обратило на себя внимание значительное
преобладание грам(-) флоры – 65,3% и 93,3% соответственно. На первом месте по частоте
встречаемости в 2010 году была синегнойная палочка (32,7%), на втором – микроорганизмы
семейства Acinetobacter (26,3%), что в целом согласуется с данными, полученными в
аналогичных исследованиях в ОАИТ России и других стран [5, 6, 8, 9], на третьем –
гемолитические штаммы стафилококка (18,2%). В течение года возросла частота встречаемости
Acinetobacter spp. до 33,3%, госпитальных штаммов Klebsiella pneumoniae с 3,6% до 33,3%,
отмечено снижение частоты встречаемости грам(+) микроорганизмов и псевдомонад (26,7%). В
обоих иследованиях определялись грибы рода Candida в 10-12% случаев.
При исследовании чувствительности нозокомиальной микрофлоры к антибактериальным
препаратам
в
2010
году
было
выявлено,
что
грам(+)
флора
обладала
высокой
чувствительностью к ванкомицину (100%) и линезолиду (100%) и низкой – к оксациллину
(25%), макролидам (33,%) и линкомицину (50%). Чувствительность грам(-) микрофлоры к этим
препаратам не определялась. Отмечена очень низкая чувствительность госпитальной
микрофлоры ОАИТ к незащищенным цефалоспоринам как III, так и IV поколений (от 0 до 50%
чувствительных штаммов, в среднем 16,7%). Менее 50% штаммов были чувствительны к
защищенным пенициллинам и карбапенемам, незначительно больше – к офлоксацину (54,5%),
чувствительность к другим фторхинолонам не определяли. Наибольшая чувствительность как
грам(-), так и частично грам(+) микроорганизмов отмечена для нетилмицина (85,7%), что,
вероятно, связано с более редким его назначением по сравнению с амикацином и согласуется с
данными
других
исследований
[1,4].
В
течение
года
в
результате
назначения
антибактериальной терапии согласно данным мониторинга нами не отмечено возрастания
резистентности к антибиотикам. Более того, чувствительность микроорганизмов к амоксиклаву
возросла с 47% до 67%, к офлоксацину с 54% до 90%, к аминогликозидам новой генерации - от
82,5% (в среднем) до 100%, к карбапенемам с 39% до 50%. Сохраняется абсолютная
чувствительность грам(+) микрорганизмов к ванкомицину и линезолиду. Остается низкой
чувствительность к незащищенным цефалоспоринам 3-го поколения, однако, отмечается
некоторая положительная тенденция: в результате значительного ограничения использования
этой группы препаратов у длительно находившихся в отделении больных, в течение года
чувствительность к цефтазидиму взросла с 14% до 21%, к цефтриаксону – с 5,3% до 25%.
Осталась крайне низкой чувствительность к цефалоспоринам 4-го поколения (цефепим): 5,3% и
7,1% соответственно. В течение 2011 года бактериологической лабораторией стала
определяться чувствительность к новым антибактериальным препаратам: коломицин (75%),
тикарциллин клавуланат (тиментин) – 75%, пиперациллин тазобактам (зоперцин) – 85%.
Выводы:
1. 1. При поступлении в ОАИТ детей с заболеваниями дыхательных путей преимущество
должно отдаваться антибиотикам, воздействующим на грам(+) микроорганизмы. У
детей, длительно находящихся в ОАИТ, нецелесообразно использовать цефалоспорины,
макролиды, а также карбапенемы; наиболее оправданно назначение аминогликозидов,
антисинегнойных
защищенных
пенициллинов,
современных
полимиксинов,
при
наличии грам(+) возбудителей – гликопептидов или оксазолидинонов.
2. Исследование динамики распространения микрофлоры и антибиотикорезистентности
позволяет оценить эффективность мер по их предупреждению, вовремя корректировать
рекомендации по эмпирическому назначению антибактериальной терапии, и, вероятно, к
постепенному восстановлению чувствительности к отдельным антибиотикам при
условии ограничения их применения в течение длительного времени.
Список литературы:
1. Дехнич А.В. Эпидемиология резистентности штаммов S. aureus, выделенных от
пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты многоцентрового исследования
/ А.В. Дехнич, А.А. Никулин, Е.Л. Рябкова с соавт., исследовательская группа РОСНЕТ
// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – Т. 10, №4. – С.
333 – 344.
2. Козлов
Р.С.
Современные
тенденции
антибиотикорезистентности
возбудителей
нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: что нас ждет дальше? [Электронный ресурс]
/ Р. С. Козлов, О. У. Стецюк, И. В. Андреева // Интенсивная терапия. – 2007. - №4. –
Режим доступа к журн.: http://www.icj.ru/2007-04-01.html.
3. Проценко
Д.Н.
Цефоперазон/сульбактам
(сульперазон)
в
схемах
ротации
антибактериальных препаратов в ОРИТ [Электронный ресурс] / Д. Н. Проценко, Б. Р.
Гельфанд, О. В. Игнатенко [с соавт.] // Инфекции и антимикробная терапия. – 2005. – Т.
7, №4. – Режим доступа к журн.: http://www.consilium-medicum.com/article/8134.
4. Решедько
Г.К. Аминогликозиды: перспективы клинического использования в
стационарах России / Г. К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробная
химиотерапия. – 2008. – Т.10, №3. – С. 260 – 269.
5. Решедько
Г.К. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей
нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России / Г.К.
Решедько, Е.Л. Рябкова, О.И. Кречикова с соавт., исследовательская группа РОСНЕТ //
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. –№ 10. – С. 163 179.
6. Розанова С.М. Этиология госпитальных инфекций в ОРИТ Екатеринбурга: тенденции
2007 года [Электронный ресурс] / С. М. Розанова, В. П. Шилова, Е. Ю. Перевалова [с
соавт.] // Интенсивная терапия. – 2008. - №2. – Режим доступа к журн.:
http://www.icj.ru/2008-02-01.html.
7. Сидоренко С.В. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия
[Электронный ресурс] / С. В. Сидоренко // Русский медицинский журнал. - Т. 6, №11. –
Режим доступа к журн.: http://www.rmj.ru/articles_2159.htm
8. Стецюк О.У. Новый карбапенемный антибиотик дорипенем: перспективы применения
в клинической практике / О.У. Стецюк, И.В. Андреева, Р.С. Козлов // Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – №10. – С. 245 – 259.
9. Epidemiology, Prevalence, and Sites of Infections in Intensive Care Units [Электронный
ресурс] / M. Richards, K. Thursky, K. Buising // Semin. Respir. Crit. Care. Med. – 2003. –
#24. – Режим доступа к журн.: http://www.medscape.com/viewarticle/451680.
Резюме
Давыдова А.Г.
Микробиологический мониторинг в условиях детского отделения анестезиологии и
интенсивной терапии: динамика в течение года
В статье приведены результаты микробиологического мониторинга в детском отделении
интенсивной терапии в динамике на протяжение 2010-2011 годов. Выявлено, что при
поступлении детей в отделение в дыхательных путях преобладает грамположительная
микрофлора, чувствительная к большинству современных антибиотиков. При длительном
пребывании детей в отделении в подавляющем большинстве случаев определялись
Acinetobacter
spp.,
Pseudomonas
aeruginosa
и
Klebsiella
pneumoniae,
чувствительные
преимущественно к аминогликозидам.
Ключевые
слова:
микробиологический
мониторинг,
отделение
интенсивной
терапии,
антибиотики.
Резюме
Давидова А.Г.
Мікробіологічний моніторинг в умовах дитячого відділення анестезіології та інтенсивної
терапії: динаміка протягом року
У статті наведені результати мікробіологічного моніторингу у дитячому відділенні інтенсивної
терапії протягом у динаміці протягом 2010-2011 років. Виявлено, що при надходженні дітей у
відділення у дихальних шляхах переважає грампозитивна мікрофлора, чутлива до більшості
сучасних антибіотиків. При тривалому перебуванні дітей у відділенні частіше за все
визначались Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae, найбільш
чутливі до аміноглікозидів.
Ключові слова: мікробіологічний моніторинг, відділення інтенсивної терапії, антибіотики
Abstract
Davydova A.G.
Microbiological monitoring in pediatric anesthesiology and intensive care department: dynamics
within a year
The results of microbiological monitoring in the pediatric anesthesiology and intensive care
department during 6 months of 2010 year are presented. The grampositive microflora, sensitive to the
most of modern antibiotics, was prevalent in airways at the time of attendance to the department. After
prolonged period of treatment Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella
pneumoniae were detected most often. These microorganisms usually were sensitive to the
Aminoglycosides.
Key words: microbial monitoring, intensive care department, antibiotics