в отношении бактерий (кроме туберкулеза)

«Отвечает ли задачам профилактики ВБИ использование в ЛПО дезсредств в режиме,
рекомендуемом «в отношении бактерий (кроме туберкулеза)»
В.В. Канищев, д.м.н., проф., член Проблемной комиссии № 55 «Дезинфекция» при
Экспертном совете по проблеме «Эпидемиология» РАМН.
Обсудить этот вопрос побуждают ряд причин. Он актуален и принципиален для
обеспечения эффективного функционирования в ЛПО защитного барьера от появления и
распространения
ВБИ,
противоэпидемических
создаваемого
мероприятий,
как
проведением
таких
дезинфекционные.
В
неспецифических
инструкциях
на
дезсредства царит «анархия» по режимам их применения для проведения генеральной
уборки; этот вопрос неоднозначно регламентирован и в новых [4] Санитарных правилах
(СП 2.1.3.2630-10).
Однако катализатором необходимости публичного обсуждения этого вопроса
явилась информация, озвученная в процессе кулуарной кратковременной дискуссии на
прошедшем в Москве 29-31 марта 2010 года «Конгрессе по инфекционным заболеваниям»
специалистами Нижегородской медицинской академии, о появлении в ЛПО более
устойчивых к дезинфектантам клинических штаммов синегнойной палочки, выявленных в
процессе проведения микробиологического мониторинга.
Это очень тревожный сигнал, так как свидетельствует о неэффективности, по
каким-то причинам, применяемых в ЛПО дезсредств или их режимов. Ведь в качестве
возбудителя ВБИ с приобретенной более высокой устойчивостью к дезсредствам на основе
четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) специалисты называют не какой-нибудь вид
болезнетворного микроорганизма, сравнимый по устойчивости к дезинфектантам,
например, с микобактериями туберкулеза, а синегнойная палочка – микроб, относящийся к
группе низко устойчивых к дезинфектантам микроорганизмов. Клетки этого микроба
должны быть убиты на поверхности объекта при обработке его раствором дезсредства в
режиме
(концентрация
рекомендованном
ДВ
и
время
воздействия),
объективно
испытанном
и
для проведения обеззараживания в отношении «бактерий (исключая
туберкулез)», не говоря уж о режиме, объективно отработанном в отношении «бактерий
(включая туберкулез)». Как известно, мертвый микроорганизм ни к чему уже привыкнуть и
повысить свою устойчивость не может.
Для приобретения
повышенной устойчивости к дезинфицирующему средству,
микроорганизм, как минимум, должен после воздействия на него дезинфектанта остаться
живым и способным размножаться. После нескольких таких циклов воздействия
дезинфектанта на последующие поколения микроорганизма (по сути селекции) может
иметь место появление варианта клинического штамма с более высокой устойчивостью к
2
воздействию
действующего
вещества
(дезинфектанта),
используемого
в
составе
дезсредства. Но такой эффект возможен, если дезсредство часто (многократно)
применяется и обладает или оказывает лишь бактериостатическое действие на
микроорганизм.
Наиболее уязвимым в этом плане мероприятием в ЛПО является текущая и
генеральная уборка, поскольку при их проведении и используются растворы дезсредств в
концентрациях, рекомендуемых «в отношении
бактерий (кроме туберкулеза)». Это
связано с тем, что биоцидная (убивающая) активность дезрастворов в таком режиме
ограничивается даже не всеми видами микроорганизмов (бактерий, вирусов и грибов),
относящихся к группе низкой устойчивости по известной
классификации [6]
ранжирования устойчивости к дезинфектантам всех известных микроорганизмов. В
частности, в отношении микроорганизмов первой подгруппы этой группы устойчивости
такой режим применения дезсредства может оказаться недостаточно эффективным.
Однако в этом режиме и режиме, рекомендуемом «в отношении бактерий (включая
туберкулез)», производители дезсредств ведут «конкурентную борьбу без правил» за
достижение выгодных экономических показателей применения своего дезсредства, в том
числе путем необоснованного
занижения концентраций рабочих растворов, а значит
искусственного завышения эффективности средства. Разобраться в этом (тем более
персоналу
ЛПО)
достаточно
сложно,
поскольку
такие
режимы
содержатся
в
разрабатываемой испытательными центрами официальной инструкции по применению
дезсредства, которая, как считается, проходит квалифицированную экспертизу.
К сожалению, в последние годы таких дезсредств на основе ЧАС, триамина и
полигексаметиленгуанидина хдорида (ПГМГХ) зарегистрировано для применения в ЛПО
под два десятка в виде спороцидов для стерилизации и ДВУ [1], а также не один десяток с
сомнительными по эффективности режимами применения «при бактериальных (кроме
туберкулеза)» и при бактериальных (включая туберкулез) инфекциях».
Однако, даже при элементарном сопоставлении и анализе режимов подобных
средств, необъективность этих режимов становится очевидной.
Так, концентрация растворов подавляющего количества дезсредств на основе
только ЧАС, обеспечивающая гибель низко резистентных бактерий (т.е., кроме
возбудителя туберкулеза и сопоставимых с ним по устойчивости) при экспозиции 60
минут на поверхности объекта, составляет порядка 0,02% - 0,03% по ДВ, а
обеспечивающая гибель резистентных бактерий (т.е., включая возбудитель туберкулеза и
сопоставимых с ним по устойчивости микроорганизмов) составляет порядка 0,2% - 0,3%
по ДВ. Примерно в таких же количественных параметрах концентраций рабочего раствора
3
в отношении низко резистентных бактерий (0,02% - 0,03%) и в отношении резистентных
бактерий (0,2% - 0,3%), но по сумме ДВ проявляют эффективность и композиционные
средства.
На этом фоне, очень сомнительно (в плане объективности и эффективности)
выглядят рекомендации по применению аналогичных
средств, в рабочих растворах
которых концентрация ДВ (в том числе и суммарно) составляет всего тысячные доли
процента при «бактериальных (кроме туберкулеза) инфекциях» и сотые доли процента
при «бактериальных (включая туберкулез) инфекциях» [5]. В таблицах 1-3 приведены в
качестве примера режимы применения лишь некоторых дезсредств, при сопоставлении
которых вышесказанное особенно наглядно видно.
Например, практически в таких мизерных концентрациях
рекомендуются (см.
таблицу 1) средства содержащие только ЧАС: «Бриллиантовый рай» (9,2 % ЧАС) и
«Афлоран» (9,45% ЧАС).
В таких же концентрациях рекомендуются, как видно из таблицы 1, и средства,
содержащие два ДВ: «Тримицин Лайт» (6,8% ЧАС, 2%ПГМГХ), Дезавид +» (1% ЧАС,
9% ПГМГХ) и «Венделин» (11% ЧАС, 1% ПГМГХ). Однако нельзя не отметить
любопытный факт: при практически одинаковом суммарном количестве этих ДВ в
средстве, его бактерицидная активность не зависит от количественного соотношения этих
ДВ.
Но, как ни странно, точно в таких же количественных параметрах и практически
так же независимо от соотношения ДВ рекомендуются, как видно из таблицы 2, и
дезсредства, содержащие три ДВ: «Амиксидин» (7% ЧАС, 10% амина, 3% ПГМГХ),
«Фрисепт-Гамма» (9% ЧАС, 3% амина, 7% ПГМГХ), «Алмадез» (9,2% ЧАС, 0,5% амина,
2,3% ПГМГХ). Получается так, что присутствие триамина в этих средствах, практически,
ни какой роли не играет. А поскольку режимы применения и тех и других средств выданы
одним и тем же ИЛЦ, то, как говорится, «правая рука его специалистов, вероятно, не
ведает, что делает левая».
Данные таблицы 3, наверное, в особых комментариях и не нуждаются, поскольку
различие режимов применения практически идентичных дезредств «Сурфаниос» (2,2%
ЧАС, 5 % триамина) и «Сурфаниос Плюс» (2,5% ЧАС,
5,1 % триамина) очевидно. Но
два момента, очень наглядно видных на примерах этих двух дезсредств, побуждают
обратить на них внимание.
Режимы
эффективности,
применения
средства
«Сурфаниос
Плюс»
столь
завышены
что их невозможно объяснить составом средства, а
по
технология
завышения такова, что средство становится еще более привлекательным для персонала
4
ЛПО. Вот только результат применения его может быть плачевный. В частности, кроме
занижения концентрации ДВ, сокращено еще и время воздействия (экспозиция) до 5
минут у средства «Сурфаниос Плюс», хотя у испытанного в НИИД аналога в тех же
концентрациях ДВ это время составляет 60 минут.
У обеих средств имеются режимы, рекомендуемые для дезинфекции поверхностей
в отношении «бактериальных
(кроме туберкулеза) инфекций» и в отношении
возбудителей чумы, туляремии и холеры, но в концентрации в
5-10 раз более высоких.
А ведь режим в отношении «бактериальных (кроме туберкулеза) инфекций»
отрабатывается с использованием агаровых культур золотистого стафилококка и
кишечной палочки в качестве тест-микроорганизмов. Они по результатам специальных
сравнительных испытаний, признаны и утверждены [3] в качестве адекватной (по
устойчивости к дезинфектантам) модели для группы низко устойчивых бактерий, к
которой относятся и вышеуказанные возбудители ООИ. Невольно напрашивается вывод о
том, что эти тест-микроорганизмы перестали быть такой моделью
и
режимы «при
бактериальных (кроме туберкулеза) инфекциях» у всех зарегистрированных
должны быть отозваны, поскольку ими нельзя пользоваться в очагах ООИ.
средств
Таблица 1
Режимы применения некоторых дезсредств на основе ЧАС и ЧАС с полигексаметиленгуанидин хлоридом
Состав
дезсредства
Бриллиантовый
рай»
(9,2% ЧАС
и вспом.
компоненты)
«Афлоран»
(9,45% смесь 2-х ЧАС
и вспом.
компоненты)
Кто испытывал
средство и
разработал
инструкцию
(Год
регистрациии и
№ инструкции)
Рекомендуемая концентрация дезсредства при экспозиции 60 минут для:
дезинфекции
поверхностей
при
бактериальных (кроме
туберкулеза)
инфекциях
дезинфекции
поверхностей
при
бактериальных (включая
туберкулез)
инфекциях
ИЛЦ ЦНИИЭ
(2006г., без №)
0,1%,
(0,009% по ДВ)
2,5%,
(0,2% по ДВ)
4% вирусы
1%,
3%,
3,5%,
0,1%,
(0,09% по ДВ)
(0,27% по ДВ)
(0,3% по ДВ)
(0,009% по ДВ)
0,05%,
(0,005 по ДВ)
0,5%
(0,05% по ДВ)
0,2%
(0,018% по ДВ)
0,2%
(0,018% по ДВ)
0,2%
(0,018% по ДВ)
0,2%
(0,018% по ДВ)
2%,
0,5%,
(0,044% по ДВ в
сумме)
0,05%,
(0,0044% по ДВ
в сумме)
ФГУЗ «ФЦГЭ»,
(2007г.№1)
генеральной уборки:
в соматических
отделениях,
кабинетах
функциональной диагностики и др.
в оперблоках,
перевязочных,
процедурных.
в ЛПО
фтизиатрического профи-ля
«Тримицин Лайт»
(6,8% ЧАС ,
2%ПГМГХ и вспом.
комп.)
ИЛЦ «РНИИТО»
им Р.Р. Вредена,
(2008г. , без №)
0,05%,
(0,0044% по ДВ
в сумме)
0,5%,
(0,044% по ДВ
в сумме)
0,05%,
(0,0044% по ДВ в
сумме)
«Дезавид +»
(1% ЧАС,
9% ПГМГХ и вспом.
Компоненты)
ИЛЦ «РНИИТО»
им Р.Р. Вредена,
(2008 г.
№ ДП-01/ 08)
0,05%,
(0,006% по ДВ
в сумме)
0,5%,
(0,06% по ДВ в
сумме)
0,1%
(0,012% по сумме
ДВ)
0,1%
(0,012% по сумме
ДВ)
(0,06% по ДВ в
сумме)
«Венделин»
(11% ЧАС,
1% ПГМГХ и
вспом.компоненты)
ИЛЦ «РНИИТО»
им Р.Р. Вредена,
(2009 г.)
0,1%,
0,5%,
(0,06% по ДВ в
сумме)
0,1%
(0,012% по сумме
ДВ)
0,1%
(0,012% по сумме
ДВ)
(0,06% по ДВ в
сумме)
(0,012% по
сумме ДВ)
(0,18% по ДВ)
0,5 %
0,5 %
в детских
учреждениях
0,05 %
(0,006% по ДВ в
сумме)
0,1%
(0,012% по
сумме ДВ)
6
Таблица 2
Режимы применения дезсредств, содержащих три действующих вещества (ЧАС, триамин и ПГМГХ)
Состав
дезсредства
«Амиксидин»
(7% ЧАС,
10% амиина,
3% ПГМГХ и
вспом.компоненты)
«Фрисепт-Гамма»
(9% ЧАС,
3% амиина,
7% ПГМГХ и
вспом. компоненты)
«Алмадез»
(9,2% ЧАС,
0,5% амин,
2,3% ПГМГХ и вспом.
компоненты)
Кто испытывал
средство и
разработал
инструкцию
(Год и
регистрации и
№ инструкции)
Рекомендуемая концентрация дезсредства при экспозиции 60 минут для:
дезинфекции
поверхностей
при
бактериальных (кроме
туберкулеза)
инфекциях
дезинфекции
поверхностей
при
бактериальных (включая
туберкулез)
инфекциях
ИЛЦ РНИИТО»
им Р.Р. Вредена,
(2008 г.
№ 02/ 08)
0,01%,
(0,002% по
0,25%,
(0,05% ДВ в
сумме )
ИЛЦ «РНИИТО»
им Р.Р. Вредена,
( 2008 г.№3)
ИЛЦ «РНИИТО»
им Р.Р. Вредена,
(2009 г.)
сумме ДВ)
0,01%,
(0,002% по
генеральной уборки:
в соматических
отделениях,
кабинетах
функциональной диагностики
и др.
в
оперблоках,
перевязочных,
процедурных.
в ЛПО
фтизиатрическо
го профиля
-
-
0,25%
(0,05% ДВ в
сумме )
0,1%
0,1%
0,2 %
(0,02% по сумме
(0,02 по сумме
ДВ)
ДВ)
( 0,04% ДВ в
сумме)
сумме ДВ)
0,2%,
( 0,04% ДВ в
сумме)
0,1%,
0,012% по
0,5%,
(0,06% по
0,1%,
(0,012% по
1%
(0,12% по сумме
1%
(0,12% по сумме
сумме ДВ)
сумме ДВ)
сумме ДВ)
ДВ)
ДВ)
в детских
учреждениях
0,01%
(0,002% по
сумме ДВ)
0,01%
(0,002% по
сумме ДВ)
0,1%
(0,012% по
сумме ДВ))
7
Таблица 3
Режимы применения двух практически одинаковых средств, содержащих два действующих вещества (ЧАС и триамин)
Дезсредство и его
состав
Кто испытывал
средство и
разработал
инструкцию
(Год и №
инструкции)
Рекомендуемые режимы применения
(концентрация/время возд.) для:
дезинфекции
поверхностей
при
бактериальных (кроме
туберкулеза)
инфекциях
дезинфекции
поверхностей
при
бактериальных (включая
туберкулез)
инфекциях
Рекомендуемые
режимы
(концентр./время возд.) для
генеральной уборки:
дезинфекции
поверхностей в
отношении
возбудителя.
чумы,
туляремии,
холеры.
применения
в соматических
отделениях,
кабинетах
функциональной
диагностики и
др.
в оперблоках,
перевязочных,
процедурных
в ЛПУ фтизиатрического
профиля
«Сурфаниос»
(2,2% ЧАС
5 % триамина
и вспом.
компоненты)
НИИД,
ГНЦ ПМБ
(2005 г,)
0,25%/60 мин
(0,018% по
сумме ДВ)
4%/60 мин
(0,2% по сумме
ДВ)
1%/60 мин
(0,072% по
сумме ДВ)
2%/60 мин
(0,15% по сумме
ДВ)
2%/60 мин
(0,15% по сумме
ДВ
4%/60 мин
(0,2% по сумме
ДВ
«Сурфаниос
Плюс»
(2,5% ЧАС
5,1 % триамина
и вспом.
компоненты)
ИЛЦ «РНИИТО»
0,2%/5 мин.
(0,015% по
сумме ДВ)
0,5%/5 мин.
(0,02% по
сумме ДВ)
0,25%/60 мин
0,5%/5 мин.
(0,038% по
сумме ДВ)
0,5%/5 мин.
(0,038% по
сумме ДВ)
0,5%/5 мин.
(0,038% по
сумме ДВ)
им Р.Р. Вредена
ГНЦ ПМБ
(2008 г,)
,
(0,019% по
сумме ДВ
Однако это не так, поскольку опять налицо необъективность проведенных
испытаний и выданных режимов применения средств. Так сравнение режима в отношении
«бактериальных (кроме туберкулеза) инфекций» у средства «Сурфаниос», выданного в
НИИД, и режима у средства «Сурфаниос Плюс» в отношении чумы, туляремии и холеры,
выданного специалистами ГНЦ ПМБ, показывает, что они одинаковы по концентрации
рабочего раствора и по времени воздействия (экспозиции). Так и должно быть у средств,
аналогичных по составу и, практически, по количественным параметрам. Но почему, в
таком случае, средство «Сурфаниос Плюс» стало в 12 раз эффективнее (за счет
экспозиции) в отношении бактерий (кроме туберкулеза) и в 96 раз эффективнее (за счет
концентрации и экспозиции) в отношении бактерий (включая туберкулез), чем средство
«Сурфаниос»? Почему режим
обеззараживания в отношении возбудителей чумы,
туляремии и холеры по концентрации ДВ в рабочем растворе у средства «Сурфаниос» на
порядок выше режима в отношении «бактериальных (кроме туберкулеза) инфекций», а у
средства «Сурфаниос Плюс» одинаков?
На основе всех рассмотренных примеров напрашивается еще один закономерный
вопрос: насколько объективно исследуются, рекомендуются для применения в практике и
проходят экспертизу режимы растворов дезсредств, подобных приведенным в таблицах 13, по составу композиционных дезсредств, в которых концентрация действующих веществ
даже суммарно может претендовать не на туберкулоцидный, а на слабый бактерицидный
эффект? При применении дезсредств в ЛПО
в таких режимах может иметь место
сохранение на объектах в жизнеспособном состоянии не только синегнойной палочки, но
и многих других потенциальных возбудителей ВБИ, а значит, и возможность появления
более устойчивых их клинических штаммов.
Анализ режимов применения дезсредств для проведения генеральной уборки
показывает, что для
обеззараживания одних и тех же объектов одни дезсредства
рекомендуются в режиме для «бактериальных (кроме туберкулеза) инфекций», другие для «бактериальных (включая туберкулез) инфекций», а третьи рекомендуются в каких то промежуточных по концентрации растворов режимах. Это видно даже из режимов
применения дезсредств, приведенных в таблицах 1-3.
Такому «анархизму» в выдаче испытательными центрами рекомендаций по
использованию дезсредств для проведения
текущей и генеральной уборки, в
определенной степени, способствовала ранее и будет продолжать способствовать
неоднозначность рекомендаций и требований
Санитарных
разработанных и введенных в действие в 2010 году [4].
правил, в том числе
9
Например, в пункте 6.9 Санитарных правил [4] указывается, что «текущие уборки в
помещениях
проводят
по
режимам,
обеспечивающим
гибель
бактериальной
микрофлоры». Но микобактерии, вызывающие туберкулез и микобактериозы не
туберкулезной этиологии, являются тоже бактериями и относятся к бактериальным
инфекциям. Однако, если гибель стафилококков, стрептококков, кишечной палочки,
псевдоманад и другой, сравнимой по устойчивости с ними бактериальной микрофлоры,
может быть достигнута при применении дезсредства в бактерицидном режиме, который
отрабатывается [3] на культурах золотистого стафилококка и кишечной палочки, то
гибель микобактерий, может быть достигнута только при применении дезсредства в
другом, более жестком (туберкулоцидном) режиме, который отрабатывается на более
устойчивых тест-микроорганизмах .
Далее в п.6.10 этого документа [4] указано, что «Генеральные уборки в
операционных
блоках,
перевязочных,
процедурных,
манипуляционных,
стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром
антимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и
грибов». Опять возникает тот же вопрос: какие бактерии, вирусы и грибы имеются в
виду? И среди первых, и среди вторых, и среди третьих имеются виды потенциальных
возбудителей ВБИ, относящиеся по устойчивости к дезинфектантам к группам
микроорганизмов низкой и
средней устойчивости. Гибель их вызывают совершенно
разные по концентрации ДВ и времени воздействия режимы, которые и отрабатываются
на разных тест-микроорганизмах.
Но почему-то «генеральные уборки в палатных отделениях, врачебных кабинетах,
отделениях и кабинетах физиотерапии и функциональной диагностики и др.» Санитарные
правила [4] предусматривают (пункт 6.11)
проводить «дезинфицирующими средствами
«по режимам, рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными
инфекциями». Трудно представить, что в этих помещениях находятся, приходят,
принимают процедуры только носители (пациенты и персонал) слабо резистентных
возбудителей
бактериальных инфекций, а не те же самые, что в процедурных,
перевязочных и других кабинетах ЛПУ. Скорее всего, и в этих отделениях и помещениях
будет иметь место обсеменение объектов, которые могут быть факторами передачи и
распространения ВБИ, ассоциациями болезнетворных микроорганизмов с разной
устойчивостью к дезинфектантам.
Очень вольному
подходу к рекомендациям по применению дезсредств для
проведения текущей и генеральной уборок в ЛПО способствуют еще два фактора:
10
- виртуальность для человека факта присутствия микроорганизмов на (или в) объекте
при контактировании с ним или использовании (мы не видим
микроорганизмы на
объекте, поэтому визуально эффект от применения и неприменения дезсредства
одинаков);
- отсутствие серьезной теоретической и экспериментальной научной проработки этого
вопроса.
К сожалению, в ЛПО пришла, не наука «дезинфектология» с научнообоснованными технологиями обеззараживания, а
пришел нескончаемый поток
дезсредств, да и то, зачастую, не в виде надежного инструмента для борьбы с
возбудителями ВБИ, а в виде товара, в продвижении которого до ЛПО (в том числе и на
исследовательском
этапе) и в применении его в ЛПО экономические интересы
превалируют над заповедью «не навреди».
А как с позиций науки и просто логики (то есть, разумно) напрашивается
использование в ЛПО дезсредств при проведении текущей и генеральной уборки, чтобы
это реально могло давать
положительный эффект для профилактики ВБИ и не
способствовало появлению клинических штаммов возбудителей ВБИ с более высокой
устойчивостью к дезсредствам?
Учитывая, что мы имеем дело с невидимым врагом нашего здоровья, то для этого
необходимо, по крайней мере, представлять себе (и исходить из них) возможные условия
и микробную обстановку при применении дезсредств, а также тот антимикробный
профилактический эффект, который может дать тот или иной режим применения
дезсредства. Однако здесь надо оговориться, что речь может идти только применительно к
реально эффективным (т.е., объективно отработанным) режимам дезсредств. Если
режимы необъективны и выданы в угоду маркетингового продвижения дезсредства, то
никакой научный подход не поможет.
Применительно к ВБИ, любое ЛПО, с позиций эпидемиологии, фактически
представляет собой постоянный потенциальный инфекционный очаг. В ЛПО
всегда
присутствуют все три компонента, необходимые для возникновения и распространения
инфекционного заболевания. Во-первых, постоянно присутствует источник выделения
болезнетворных микроорганизмов в окружающую среду, которым в ЛПО может быть
персонал, пациенты, насекомые, грызуны, пораженные микроскопическими грибами
стены помещений (если говорить о микозах, вызываемых различными плесневыми
грибами). Во-вторых, постоянно присутствует потенциально восприимчивый к тому или
иному болезнетворному микроорганизму живой организм в лице пациентов и персонала.
И, в-третьих, всегда присутствуют факторы передачи болезнетворных микроорганизмов
11
от источника их выделения к восприимчивому к ним организму. Они- то и являются
объектами применения дезсредств в целях обеспечения разрыва пути передачи через них
возбудителей ВБИ.
Персонал и пациенты ЛПО
могут быть носителями (и соответственно
выделителями в окружающую их среду)
самых различных по патогенности и
устойчивости к дезинфектантам болезнетворных микроорганизмов (бактерий, вирусов,
грибов). Естественно эти микроорганизмы могут разными путями оказаться на различных
объектах и присутствовать на них (или в них) одновременно в самых различных видовых
и
количественных соотношениях. Надо понимать, что опасность
таких объектов
заключается и в том, что они могут быть фактором дополнительной контаминации
воздуха в помещениях ЛПО возбудителями ВБИ, за счет уноса их с поверхности такого
объекта в виде аэрозольных частиц потоками воздуха.
Таким образом, при организации в ЛПО профилактической дезинфекции в виде
текущей и генеральной уборки с использованием дезинфицирующих средств надо
исходить из того, что на (или в) обрабатываемых раствором дезсредства объектах
потенциально могут одновременно находиться различные, не видимые глазом и не
идентифицированные болезнетворные микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибы),
которые могут обладать
разной степенью патогенности и устойчивости к факторам
внешней среды и дезинфектантам.
Все известные микроорганизмы по степени устойчивости к дезинфектантам
ранжированы на 3 большие группы [6]. В частности, выделяют группы микроорганизмов
с высокой, средней и низкой устойчивостью. В каждой из этих групп и так же по
убывающей степени устойчивости к дезинфектантам, микроорганизмы дополнительно
ранжированы на подгруппы. В таблице 4, заимствованной у М.Г. Шандалы [6], приведены
данные по такому ранжированию всех известных видов и форм микроорганизмов к
дезинфектантам, дополненные нами данными по месту в этой системе ранжирования
тест-микроорганизмов, официально признанных и используемых при проведении
испытаний антимикробной активности и отработки режимов применения дезсредств [3].
С
учетом
такого
ранжирования
микроорганизмов
по
устойчивости
к
дезинфектантам, в дезинфекционной практике исходят из того, что режимы применения
дезсредств, эффективные в отношении микроорганизмов, какой-то конкретной группы
устойчивости,
будут, как правило, эффективны
в отношении микроорганизмов из
нижестоящих групп и подгрупп устойчивости Логичность такого подхода, действительно,
находит подтверждение в науке и практике. Хорошо, например, известно, что
дезинфицирующее средство в режиме, эффективном в отношении микобактерий
12
туберкулеза,
как правило,
оказывается эффективным и в отношении всех других
вегетативных форм микроорганизмов из нижестоящих групп устойчивости. Режимы
применения дезсредств, эффективные в отношении спор микробов, всегда оказываются
эффективными в отношении всех известных видов микроорганизмов из нижележащих
групп устойчивости.
Подавляющее количество известных и потенциальных возбудителей ВБИ (ВВБИ)
представляют собой вегетативные формы болезнетворных микроорганизмов. Различные
бактерии, вирусы и микроскопические грибы, как видно из данных таблицы 4, имеются в
группе микроорганизмов как средней, так низкой устойчивости к дезинфектантам.
Неодинаковы по устойчивости эти микроорганизмов и в самих группах.
Из хорошо
известных в практике возбудителей инфекций (в том числе ВБИ) со средней
устойчивостью к дезинфектантам, наиболее устойчивыми среди бактериальных форм
микроорганизмов
являются
микобактерии
туберкулеза,
среди
вирусов
-
вирус
полиомиелита, а среди возбудителей грибковых инфекций – дерматофиты. Как видно из
таблицы 4, тест- микроорганизмами, сопоставимыми по устойчивости к дезинфектантам с
микроорганизмами
этой
группы
устойчивости,
являются:
Mуkobacterium
B-5;
Mуkobacterium terrae; вирус полиомиелита 1 типа, шт. LSc 2ab; грибы Т. gjpseum и C.
аlbicans, шт. 15. Объективно отработанные с использованием Mуkobacterium, шт. B-5,
Mуkobacterium terrae и вируса полиомиелита 1 типа, шт. LSc 2ab режимы применения
дезсредств обеспечивают эффективное обеззараживание в отношении всех известных
вегетативных форм болезнетворных бактерий и вирусов.
Культуры микроскопических грибов Т. gjpseum и C. аlbicans, шт. 15 используются
для отработки режимов применения дезсредств в отношении грибов, вызывающих,
соответственно, трихофитии и кандидозы.
Возбудители кишечных инфекций, пневмоний, гнойно-септических инфекций,
вирусы гепатитов В и С, гриппа, ВИЧ и др. относятся (см. таблицу 4) к группе
микроорганизмов низкой устойчивости. Однако по устойчивости к дезинфектантам они
различаются между собой и находятся в
Официальными
тест-микроорганизмами,
разных подгруппах
сопоставимыми
по
устойчивости.
устойчивости
к
дезинфектантам с микроорганизмами этой группы устойчивости, являются: Е. сoli, шт.
1257; S. аureus, шт.906; вирус гриппа типа А, шт. PR8 [3]. Объективно отработанные с
использованием тест-микроорганизма, проявившего из них наибольшую устойчивость к
дезсредству,
режимы
применения этого дезсредства могут обеспечить эффективное
обеззараживание объектов только в отношении болезнетворных микроорганизмов,
относящихся к группе микроорганизмов низкой устойчивости.
13
Таблица 4
Ранжирование микроорганизмов по устойчивости к дезинфектантам
Ранги устойчивости
микроорганизмов к
дезинфектантам
G
Высокая
устойчивость
F
Е
Средняя
устойчивость
D
С
Низкая
устойчивость
В
А
Разновидности возбудителей и виды
инфекционных болезней
Группы и виды
Примеры
микроорганизмов
вызываемых
инфекций
Прионы
«Коровье
бешенство»
Бактериальные
Сибирская
язва;
эндоспоры (бацилл,
Столбняк;
клостридий);
Газовая гангрена;
Вироиды
Ботулизм
Пикорнавирусы;
Полиомиелит;
Парвовирусы
Гепатит А; ОРВИ;
Микобактерии
Туберкулез;
туберкулеза;
ЖелудочноРотавирусы;
кишечные и
Реовирусы;
респираторные
Некоторые грибы
инфекции;
Дерматофитии
Аденовирусы;
Фаринго –
кератоконъюктивиты;
Некоторые грибы
Гастроэнтериты;
Бластомикозы;
Кандидозы
Вегетативные
Кишечные
формы бактерий;
инфекции;
Некоторые грибы;
Раневые инфекции.
Некоторые
Бактериемии;
грамотрицательные Пневмонии и
микроорганизмы.
многое другое.
Вирусы липидные
Гепатиты В и С;
или средне
ВИЧ;
размерные;
лихорадка Эбола;
Некоторые другие
Герпес; Грипп и др.
микроорганизмы
Тест- микроорганизмы,
применяемые для
отработки режимов
дезинфекции
нет
B. сereus, шт 96,
B. subtilis, шт.7,
В.anthracis,
шт. СТИ- 1
Вирус полиомиелита
1 типа, шт. LSc 2ab
Mуkobacterium, шт.
B-5
(Mуkobacterium
terrae)
Т. gjpseum
C. аlbicans, шт. 15
Е. сoli, шт. 1257;
S. аureus, шт.906
Вирус гриппа типа А,
шт. PR8
Поскольку текущую и генеральную уборку предписывается проводить с
использованием дезинфицирующего средства [4], то, вероятно, надо исходить из того, что
назначение его использования в этих мероприятиях не должно заключаться
обеспечении
уменьшения количества микроорганизмов на
в
объекте путем их
механического удаления с него (для этого достаточно использования просто воды с
14
синтетическим моющим средством). Применение дезсредства должно обеспечивать
умерщвление болезнетворных микроорганизмов непосредственно на самом объекте,
причем желательно всех болезнетворных микроорганизмов, которые потенциально могут
присутствовать на объекте. Именно такое обеззараживающее воздействие дезинфектанта
на объект исключает объект как фактор появления и распространения ВБИ, а также
возможность
появления
возбудителей
ВБИ
с
приобретенной
более
высокой
устойчивостью к дезсредствам.
В ЛПО (даже общего профиля) объекты могут быть одновременно обсеменены
различными по устойчивости к дезинфектантам возбудителями ВБИ, в том числе и
такими устойчивыми как возбудитель туберкулеза и других инфекций [2]. Вероятно,
такую возможность надо учитывать при организации и проведении мероприятий
неспецифической профилактики ВБИ в ЛПО. В противном случае, можно поставить под
угрозу здоровье персонала и пациентов, а ЛПО может быть «рассадником», в частности,
туберкулеза, да еще и лекарственно устойчивого (эта мысль присутствовала при
обсуждении докладов на «Конгрессе по инфекционным заболеваниям», состоявшемся в
марте 2010 года, поскольку мониторинга по этому возбудителю в ЛПО не проводится).
Профилактический эффект от применения в ЛПО дезсредств в режиме,
эффективном «в отношении бактерий (кроме туберкулеза)», достаточно наглядно, на наш
взгляд, виден из схемы на рисунке 1. Учитывая, что подавляющее количество ЛПО не
имеют вентиляционных систем, оснащенных бактериальными фильтрами тонкой очистки,
то применение дезсредств в таком режиме (так он указывается в инструкциях на
дезсредство), практически мало чего дает в плане профилактики ВБИ. В частности, на
обработанных
объектах
могут
оставаться
в
жизнеспособном
состоянии
более
резистентные виды возбудителей ВБИ, в отношении которых средство в этом режиме не
эффективно.
Такие
объекты
продолжают
оставаться
факторами
передачи
этих
возбудителей ВБИ. Эти возбудители могут попадать в воздушную среду ЛПО, в которой
итак уже могут находиться различные по устойчивости болезнетворные микроорганизмы,
и снова контаминировать различные объекты, осаждаясь на их поверхности. Сохранение
жизнеспособности у контактировавших с дезинфектантом возбудителей ВБИ - это первый
шаг, как ранее отмечалось, к появлению штаммов возбудителей с повышенной
устойчивостью к ДВ, используемому в дезсредстве. Поэтому применение дезсредств в
ЛПО в таком режиме может принести больше вреда, чем пользы. Применение в
объективно отработанном (реально эффективном) режиме – это фактически селекция
резистентных видов микроорганизмов (типа
микобактерий) с еще более высокой
устойчивостью к дезинфектантам, а применение в необъективно завышенном по
15
Защитный барьер, создаваемый проведение дезинфекции объектов (потенциальных факторов
передачи инфекции) с использованием дезсредства в бактерицидном (кроме туберкулеза) или
вируцидном (отработанном на тест-вирусе гриппа А) режиме.
Источники выделения
возбудителей ВБИ
Персонал и пациенты,
Пациенты и медперсонал
Живые переносчики
(насекомые, грызуны)
Бъекты, пораженные
плесневыми грибами
Микобактерии
Резистентные
вирусы
Различные грибы
Низкоустойчивые
бактерии и вирусы
Руки , рабочая одежда
больных и персонала
восприимчивые
к тому или иному
возбудителю ВБИ
Предметы ухода и обстановки
ИМН
Выделения больных
Сан. - тех. оборудование
Мебель, приборы и
поверхности помещений
Воздух в помещениях ЛПУ
Применение дезсредства для дезинфекции объектов в режиме, обеспечивающем уничтожение
только низкоустойчивых к дезинфектантам возбудителей ВБИ, не устраняет опасность заражения через
эти объекты многими другими вегетативными формами возбудителей ВБИ и создает возможность
появления их с приобретенной более высокой устойчивостью к используемому в дезсредстве ДВ.
Рис. 1- Профилактическая эффективность защитного барьера, создаваемого
применением дезсредства в режиме, рекомендуемом в «отношении бактериальных (кроме
туберкулеза) инфекций» и в отношении вирусов типа вируса гриппа.
Защитный барьер, создаваемый проведение дезинфекции объектов (потенциальных
факторов передачи инфекции) с использованием дезсредств в туберкулоцидных
или вирулицидных (отработанных на тест-вирусе полиомиелита) режимах.
Источники выделения
возбудителей ВБИ
Пациенты и медперсонал
Живые переносчики
(насекомые, грызуны)
Объекты, пораженные
плесневыми грибами
Микобактерии
Резистентные
вирусы
Различные грибы
Низко устойчивые
бактерии и вирусы
Руки , рабочая одежда
больных и персонала
Персонал и пациенты,
восприимчивые
к тому или иному
возбудителю ВБИ
Предметы ухода и обстановки
ИМН
Выделения больных
Сан. - тех. оборудование
Мебель, приборы и
поверхности помещений
Воздух в помещениях ЛПУ
Применение дезсредства в ЛПУ для профилактической дезинфекции различных объектов в режиме,
обеспечивающем гибель на них всех вегетативных форм возбудителей ВБИ (бактерий , вирусов и грибов),
позволяет создать в ЛПУ эффективный противоэпидемический барьер появлению и
распространению ВБИ через эти объекты.
Рис. 2 - Профилактическая эффективность защитного барьера, создаваемого
применением дезсредства в режиме, рекомендуемом в отношении бактериальных
(включая туберкулез) инфекций» и вирусных (включая полиомиелит) инфекций.
16
эффективности режиме – это еще такая же селекция и низко резистентных, самих по себе,
видов микроорганизмов (возбудители гнойно-септических инфекций).
Совершенно иной эффект, как видно из схемы рисунка 2, дает применение дезсредств в
режимах, эффективных в отношении «бактериальных (включая туберкулез) инфекциях»
и
вирусных
(включая
полиомиелит)
инфекциях,
которые
отрабатываются
с
использованием тест-микобактерий и тест-вируса полиомиелита (см. таблицу 4).
Использование в ЛПО дезсредств в таких по эффективности режимах, обеспечивает на
объектах гибель всех известных вегетативных форм и видов бактерий, всех известных
вирусов и грибов. На объектах в жизнеспособном состоянии могут остаться лишь споры
бактерий. Однако в плане ВБИ, они ни по количеству, ни по вероятности появления в
ЛПУ не сопоставимы вегетативными формами болезнетворных микроорганизмов,
способных вызвать ВБИ.
Таким образом, применение дезсредств при проведении генеральной уборки в
режимах, объективно отработанных с использованием тест-микобактерий и тест-вируса
полиомиелита, позволяет свести к минимуму возможность заражения пациентов
персонала ЛПО через обработанные
и
объекты, а также вероятность появления
клинических штаммов возбудителей ВБИ с приобретенной высокой устойчивостью к
дезинфектантам, а значит, более эффективно решать проблему профилактики ВБИ.
Хотелось бы надеяться, что все изложенное выше поможет специалистам ЛПО и
специалистам организаций, проводящим регистрационные испытания дезсредств,
понять и осознать, что использование дезсредств и разработку режимов их применения в
ЛПО надо осуществлять, говоря себе - «не навреди».
Список литературы:
1. Канищев В.В., Путырский В.П. Опасные тенденции в испытании и разработке
рекомендаций по применению дезсредств, регистрируемых в России/ Материалы 2
Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва,29-30 апреля
2010 года).- Инфекционные болезни, 2010, том 8, приложение №1.-С. 335
2. Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с
внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины». – М., 2006.203 с.
3. Руководство по методам оценки токсических свойств и эффективности
дезинфицирующих средств, 1998
4. Санитарные правила (СП 2.1.3.2630-10) «Санитарно- эпидемиологические требования
к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» .
5. Справочно-информационный интернет портал о дезсредствах, зарегистрированных
на территории России, сайт: «www.dezreestr.ru».
6.
Шандала М. Г. Актуальные вопросы общей дезинфектологии. Избранные лекции –
М.: Медицина, 2009. -111с.