Актиномикоз - Актинолизат
реклама
1 Актиномикоз. МКБ-10 А42. С.А.Бурова Актиномикоз – это хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, которое вызывается бактериями порядка Actinomycetes, поражает людей трудоспособного возраста, длится годами, характеризуется образованием специфических гранулем, своеобразным поражением кожи, абсцедированием и формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях практически любых локализаций, присоединением в 70 – 80 % случаев бактериальной флоры, нарушением функции пораженных органов, развитием анемии, интоксикации и амилоидоза. Синонимы: лучистогрибковая болезнь, псевдомикоз, актинобактериоз, глубокий микоз. Этиология. Ученые длительное время обсуждали признаки истинного возбудителя актиномикоза, отдавая приоритеты то аэробным, то анаэробным актиномицетам. Термин «лучистый грибок» до сих пор вносит путаницу в понимание природы возбудителя, так как актиномицеты по химическому составу оболочки и протоплазмы, строению ДНК и ультраструктуре клетки (отсутствие ядра, наличие нуклеотидов, вакуолей, валютиновых гранул, лизосом, преобладание в оболочке аминосахаров, аминокислот), а также по чувствительности к антибактериальным препаратам и другим признакам, относятся к прокариотам, а именно к бактериям. С эукариотами, т.е. грибами, актиномицеты, тем ни менее, роднит наличие дифференцированного воздушного мицелия с разными типами ветвления, органов плодоношения в виде спор, некоторых грибковых ферментов, а также способность к синтезу физиологически активных веществ. Из-за этой двойственности положение актиномицет в систематике микроорганизмов часто менялось, в 30-х – 40-х годах XIX века их даже называли «промежуточными». В настоящее время установлено, что возбудителями актиномикоза являются грам – положительные бактерии – микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты. Возбудителями актиномикоза в России чаще всего являются микроаэрофильные (Proactinomyces israelii, Micromonospora monospora) и аэробные актиномицеты (Actinomyces albus, A. violaceus, A. Bovis, A. candidus). В мире описаны A. naeslundi, A. viscosus, Archia propionica, A. odontolyticus). Важным фактором в этиологии является то, что присоединение «вторичной» бактериальной флоры усиливает вирулентные свойства актиномицет. Эпидемиология и патогенез. Актиномикоз распространен повсеместно. Актиномицеты широко распространены в природе. Составляют 65% общего числа микроорганизмов почвы, обнаруживаются в воде, в т.ч. в водопроводной и ключевой, в горячих до 65 минеральных источниках, на растениях, на каменистых породах и даже в песках Сахары. Входными воротами при экзогенном заражении являются повреждения кожи, слизистых 2 оболочек, костных и мягких тканей. В организме человека актиномицеты также обитают постоянно, контаминируют полость рта, крипты миндалин, бронхи, желудочно-кишечный тракт, аппендикс, влагалище у практически здорового человека и являются источником эндогенного заражения. Случаев заражения актиномикозом человека от человека или животного не зарегистрировано. В развитии актиномикоза значительную роль играют предшествующие факторы. При челюстно-лицевом актиномикозе – хронические воспалительные процессы и травмирующие факторы от микротравм до тяжелых ушибов и переломов, травматичное удаление зубов, периапикальные гранулемы, наличие слюнных камней, анатомических аномалий, например, бранхиогенных свищей шеи. Торакальному актиномикозу предшествуют травмы грудной клетки и хирургические операции, абдоминальному актиномикозу – аппендэктомия, желчекаменная болезнь, ранения, ушибы, энтероколиты, каловые камни и др. Воспаление червеобразного отростка в 5% случаев обусловлено сапрофитирующими в нем актиномицетами. Генитальному актиномикозу предшествует использование внутриматочных спиралей, являющихся не только травмирующим предметом, но, иногда, и носителем инфекции. Актиномикоз мочевыделительной системы, как правило, обусловлен наличием мочевых камней и хроническими воспалительными заболеваниями. Параректальный актиномикоз тесно связан с состоянием прямой кишки, наличием эпителиально-копчиковых кист, хронического гнойного гидраденита паховых областей и промежности, геморроидальных узлов и трещин в области ануса. В месте внедрения актиномицет на 1 этапе болезни постепенно, без видимых клинических симптомов и субъективных жалоб формируется специфическая гранулема- актиномикома, состоящая из лейкоцитов, гигантских клеток, инфильтрированной ткани, микроабсцессов, грануляций, пролиферативных элементов, соединительно-тканных перемычек и окружающей капсулы. Процесс постепенно прогрессирует, микроабсцессы увеличиваются, сливаются в более крупные, затем происходит разрыв капсулы актиномикомы и формируется 1 или несколько, извитых свищевых ходов. Скорость распространения патологического процесса зависит от локализации, очага поражения, состояния иммунитета, возраста больного, своевременно начатого адекватного лечения и других факторов. Клиническая картина. Актиномикоз среди хронических гнойных заболеваний составляет 5-10 %. На висцеральные локализации среди всей совокупности заболевших приходится 20 %, на поражение лица и шеи – около 80 % (рис. 1). Не зависимо от локализации актиномикоз имеет типичные проявления: плотный, а иногда доскообразный, инфильтрат, который развивается постепенно, не имеет четких границ, затем абсцедирует и образуются 1 или несколько свищей. Отделяемое из свищей гнойнокровянистое без запаха, иногда видны гранулы (зерна) желтого или белого цвета (до 2-3 мм в диаметре). Свищевые ходы разветвлены (хорошо 3 просматриваются при фистулографии), извилисты, забиты гноем и грануляциями. Болевой синдром минимален. Устья свищей втянуты или приподняты над уровнем кожи. Без лечения процесс распространяется на окружающие ткани (рис. 2). На шее, в подмышечных и паховых областях образуются «валикообразные складки», цвет кожи становится багрово – синюшным. При присоединении «вторичной» бактериальной инфекции процесс обостряется с характерной для воспаления симптоматикой (рис. 3). Достоверно доказано, что аппендикс человека содержит актиномицеты; они при определенных условиях вызывают болезнь, которую на первых стадиях принимают за «аппендикулярный инфильтрат». Порой только после «прорыва» свищевых ходов на переднюю брюшную стенку и исследования отделяемого из свищей диагностируют актиномикоз (рис. 4). Часто хронический гнойный гидраденит подмышечных и паховых областей осложняется актиномикозом и сочетается с поражением молочных желез. Встречается также изолированный актиномикоз молочных желез (рис. 5). Вокруг возбудителя в крестцово-копчиковой области при благоприятных условиях медленно формируется специфическая гранулема с множеством микроабсцессов и образованием характерных извитых свищевых ходов, которые могут достигать параректальных зон и прямой кишки. Нередко развивается хроническая гнойная интоксикация и прогностически неблагоприятный амилоидоз внутренних органов. Нарушается функция пораженного органа. Развивается стойкая анемия. К редким формам заболевания относятся актиномикоз среднего уха, сосцевидного отростка, ушной раковины, миндалин, носа, крыловидно – челюстного пространства, щитовидной железы, орбиты глаза с его оболочками, языка, слюнных желез, головного и спинного мозга, перикарда, печени, мочевого пузыря и др. Несмотря на разнообразие локализаций, актиномикотический очаг поражения имеет общие закономерности развития, выражающиеся в последовательной смене стадий в течение заболевания: инфильтративная, абсцедирования, свищевая, что в свою очередь приводит к еще большему многообразию клинических проявлений актиномикоза. Диагностика. Актиномицеты растут на необогащенных питательных средах при 37 С и не растут на стандартной для грибов среде – Сабуро – декстроза агар. Актиномицеты это необычные бактерии, т.к. имеют дифференцированный мицелий, спороносцы и споры. Окрашиваются гематоксилин – эозином, по Граму и Грокотту. Для актиномицет характерно образование гранул (зерен) (см. Мицетома). Гистология. Гистологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала достаточно информативно и важно для дифференциальной диагностики. Материал можно окрашивать гематоксилин – эозином, по Циль – Нильсену, Гомори – Гроккоту, Романовскому – Гимзе, Грам – Вейгерту, Мак – Манусу. Важным диагностическим признаком остается обнаружение в патологическом материале друз, представляющих 4 собой лучистые образования с характерными «колбочками» на концах, состоящими из утолщенных нитей мицелия. Обнаружение друз является безусловным диагностическим признаком, в других случаях окончательное заключение дают результаты посева. В патологических тканях выявляется также феномен Hoeppli – Splendore (окраска гематоксилин – эозином). Микроабсцессы окружены грануляционной тканью, эозинофильными гранулоцитами, гигантскими и эпителиоидными клетками. Рентгенологическое исследование – является важным методом диагностики актиномикоза. С помощью фистулографии определяется распространенность патологического процесса. Методика одновременной уро -, фистуло - и ирригоскопии при генитальных и генитально – абдоминальных локализациях актиномикоза, высоко информативна для определения топографической локализации очагов, разветвления свищевых ходов и глубины поражения. Для актиномикоза характерно, что даже на фоне имеющегося дефекта наполнения в кишечнике слизистая оболочка кишки остается интактной. Это отличает актиномикоз от опухоли. Деструктивные изменения в костной ткани имеют характерные для актиномикоза черты: чередование участков остеосклероза и остеолизиса, округлые дефекты в виде сот или «пробойниковых отверстий» и др. Ультразвуковое исследование на современном уровне при актиномикозе широко используется с целью определения расположения очага, его размеров и плотности. Дифференциальная диагностика. Актиномикоз челюстно – лицевой области и кожи дифференцируют с абсцессом, неспецифическим и туберкулезным лимфаденитом, остеомиелитом челюстей, остеобластокластомой, хроническим атероматозом, вегетирующей пиодермией, конглобатными угрями, сикозом и др. Торакальный актиномикоз может протекать по типу катарального или гнойного бронхита, плевропневмонии, абсцесса легкого, осумкованного плеврита, остеомиелита ребер, иногда актиномикоз симулирует новообразование легкого. Дифференцируют также с туберкулезом, аспергиллезом, нокардиозом, гистоплазмозом и другими заболеваниями. Актиномикотическое поражение молочной железы дифференцируют с мастопатией, гнойным маститом, абсцессом, опухолью. Абдоминальный актиномикоз следует отличать от абсцесса передней брюшной стенки, аппендикулярного инфильтрата, послеоперационного лигатурного свища, межкишечного абсцесса, перитонита, болезни Крона, абсцесса печени, опухоли и др. Параректальный актиномикоз дифференцируют с эпителиально – копчиковой кистой, абсцессом ягодиц, парапроктитом, нагноившейся атеромой, фурункулезом, параректальными свищами, туберкулезом кожи, бластоматозными процессами. Список дифференцируемых с генитальным актиномикозом заболеваний велик: неспецифический воспалительный процесс, флегмона забрюшинной клетчатки, туберкулез, хронический аднексит, миома матки, тубоовариальная 5 опухоль, рак матки, придатков, внематочная беременность, острый и хронический аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, пиосальпинкс, хронический гнойный гидраденит, фурункулез, влагалищные и ректовлагалищные свищи, хроническая пиодермия наружных половых органов, бартолинит и др. Лечение. В Московском Центре глубоких микозов разработаны комплексные схемы лечения глубоких микозов с использованием консервативных и хирургических методов. 1. Иммунотерапия актинолизатом по 3 мл в/м 2 раза в неделю, курс 25 инъекций, затем повторяют от 2 до 5 курсов с интервалом 1 месяц. Актинолизат изобретен отечественными учеными в 50-х годах прошлого столетия. Препарат стимулирует фагоцитоз в актиномикотической гранулеме, повышает сопротивляемость, вызывает положительную динамику иммунных реакций, оказывает противовоспалительное действие. Способствует сокращению длительности курсов антибиотикотерапии. 2. Противовоспалительную терапию проводят антибиотиками по чувствительности флоры. Пенициллин, стал применяться реже из-за резистентности, поэтому предпочтительны цефалоспорины, тетракциклины, аминогликозиды в периоды обострения (абсцедирования) курсами по 2-3 недели. 3. Общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия. 4. Лечение сопутствующих заболеваний. 5. Хирургическая тактика. Радикальные операции проводятся только после снятия островоспалительных явлений в очаге актиномикоза, путем вскрытия гнойников, антибиотико- и актинолизатотерапии. Хирургическое лечение больных актиномикозом головы и шеи в стадии абсцедирования заключается во вскрытии и дренировании очагов. В литературе описаны редкие хирургические вмешательства, например, темпаропариетальная краниотомия и лобэктомия с удалением абсцесса у больного актиномикозом мозга. При актиномикозе легких и колонизации актиномицет в легочных кавернах проводится лобэктомия, иногда с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В подмышечных и паховых областях иссекают очаги поражения, по возможности единым блоком, в пределах видимо здоровых тканей. Развитие актиномикоза на фоне воспаления эпителиальнокопчиковой кисты или урахуса, как правило, сопровождается распространением процесса на ягодицы, промежность, параректальную область, а иногда и на тазовую клетчатку. В случаях невозможности радикального удаления очага ограничиваются частичным иссечением или кюретированием свищевых ходов. Лечение экстрасфинктерного параректального актиномикоза осуществляется с помощью лигатурного метода. В молочной железе производят секторальное иссечение очагов актиномикоза с предварительным их прокрашиванием. При актиномикозе 6 внутренних гениталий по показаниям проводят экстирпацию матки, аднексэктомию, субтотальную и тотальную гистерэктомию с трубами и др. В послеоперационном периоде противовоспалительную и актинолизатотерапию продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. Швы снимают на 8-10 день. Прогноз более благоприятный, если лечение начато на ранних стадиях заболевания на фоне адекватной иммунотерапии актинолизатом. Литература к статье С.А.Буровой «Актиномикоз» 1. Бурова С.А. Особенности лечения актиномикоза./ Лечащий врач, 2003, № 6, с. 66-68. 2. Бурова С.А. Актиномикоз женских половых органов./ Лечащий врач, 2004, № 10, с. 26-28. 3. Бурова С.А. Таракальный актиномикоз./ Лечащий врач, 2005, № 8, с. 30-32. 4. Бурова С.А. Актиномикоз./ В кн. «Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней» под ред. М.А. Пальцева и соавт., 2006, с. 483-488. 5. Бурова С.А. Клиническая картина и консервативное лечение актиномикоза./ Рос. Журнал кож. и вен. болезней, 2006, № 5, с. 57-62. 6. Бурова С.А. Актиномикоз кожи и подкожной клетчатки./ Альманах клинической медицины, 2007, Т. XV, с. 141-144. 7. Бурова С.А. Параректальный актиномикоз (клиника, диагностика, лечение)./ Ассамблея «Здоровье Столицы», 2007, с. 67-68. 8. Бурова С.А., Чернеховская Н.Е. Клиническая симптоматика и эндоскопическая семиотика актиномикоза пищевода./ Иммунопатология. Аллергология. Инфектология., 2009, № 2, с. 114115. 9. Бурова С.А. Применение актинолизата в клинической практике (пособие для врачей), М, 2009, 58 с. 10.Сердюцкая М.В. Актиномикоз у больного ВИЧ-инфекцией./ Проблемы мед.микологии, 2004, Т. 6, № 2, с. 114-115. 11.Сидорова М.В., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л. Новое в диагностике актиномикотических заболеваний слезоотводящих путей./ Иммунопатология. Аллергология. Инфектология., 2009, № 2, с. 129130. 12.Титова Г.В. Особенности ведения больных актиномикозом в пред- и послеоперационном периодах./ Иммунопатология. Аллергология. Инфектология., 2009, № 2, с. 131-132. 13.Чернеховская Н.Е., Бурова С.А. Актиномикоз бронхов и легких./ Пульмонология, 2008, № 3, с. 107-109. 14.Boiron P. Present and future of the practical organization of an European observatory on actinomycetales infections./ Mycoses, 2001, V. 44, supp. 1, p. 9. 7 15.Horre R., et al. Infections due to aerobic Actinomycetes in Germany between 1991 and 2000. Report from the national reference laboratory for pathogenic actinomycetes./ Mycoses, 2001, V. 44, supp. 1, p. 32-33. 16.Llovo J., et al. Epidemiological survey of nocardiosis and other aerobic Actinomycetes infections: report from Spain./ Mycoses, 2001, V. 44, supp. 1, p. 43. 17.Smego R.A. Foglia G.Actinomycosis./ Clin.Inf.Dis., 1998, Vol. 26, p. 12551263. 8 Мицетома. МКБ-10 В47.9 С.А.Бурова Мицетома – синдром, характеризующийся односторонним, ограниченным на стопе или кисти, безболезненным опухолеподобным инфильтратом, отеком, формированием гранулем, образованием свищей, выделением друз, вовлечением в процесс костной ткани и деформацией конечности. Заболевание неконтагиозно. Синонимы: мадурская стопа, мадуромикоз, мадуромицетома. Этиология. Существует 2 типа мицетом: 1. Эумицетома – вызывается истинными грибами. 2. Актиномицетома – вызывается актиномицетами (бактериями). Эумицетому вызывают около 20 видов сапрофитирующих в почве и на растениях грибов, причем, в разных географических регионах преобладают «свои» возбудители. Чаще всего это Pseudoallescheria boydii, Aspergillus nidulans, Fusarium maniliforme, Madurella grisea, M. mycetomatis, Acremonium falciforme, Exophiala jeanselnaei, Leptosphaeria senegalensis и др. Актиномикотическую мицетому вызывают 6 разновидностей мицелиальных или «нитчатых» бактерий относящихся к порядку Actinomycetes: Actinomadura madurae, A. pelletierii, Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. otitidis-caviarum, Streptomyces somaliensis. Друзы в патологическом очаге в зависимости от возбудителя мицетом отличаются по цвету: белые, желтые, красные, черные и др. Эпидемиология и патогенез. Первые случаи мицетомы были описаны в середине 19 века в Индийской провинции Мадура. В настоящее время наиболее чаще мицетома встречается в Африке (Нигер, Мали, Конго, Судан, Сомали), в Саудовской Аравии, Йемене, Индии, Северной (Мексика) и Южной (Венесуэла, Колумбия, Перу) Америке, а также в Канаде, Центральной Америке, в Европе, Японии и России. Соотношение эу - и актиномицетомы в Мире 50:50 %, в России 20:80 %, а в Африке 80:20 %. Обычно инфекция попадает под кожу при соприкосновении с инфицированным материалом при травме, мацерации, уколе колючкой, гвоздем, камнем, укусе, переломе или при других повреждениях. Локализация мицетомы зависит от входных ворот возбудителя через поврежденную кожу. Чаще всего поражаются стопы (до 85%), область голеностопного сустава и кисти (до 15%). В жарком климате характерно ношение рюкзаков, мешков и сумок на открытых частях тела, при этом плесневая или актиномикотическая мицетома может развиваться на спине или грудной клетке. В некоторых странах традиционно грузы переносят на голове, поэтому инфекция, попадая через кожу головы и шеи, может привести к развитию мицетомы в этих зонах. Постепенно через кожу процесс распространяется на подкожную клетчатку, соединительную ткань, кости. 9 Клиническая картина. Оба вида мицетом клинически мало отличимы. Инкубационный период длительный - от 1 месяца до 1 года и более. Процесс всегда односторонний. В начальных стадиях очаг безболезненный. Первичный элемент – узелок, который постепенно увеличивается и абсцедирует, вовлекаются прилегающие ткани, фасции, мышцы и кости. Затем развивается хроническое воспаление с микроабсцессами и массивным фиброзированием ткани. Индуративный отек увеличивается по поверхности и вглубь, захватывает всю стопу или кисть, нарушается лимфо - и кровообращение (рис. 6). Кожа приобретает багрово – синюшный цвет, истончается, образуется множество подкожных узлов, персистирующих свищей. Узлы и веррукозные элементы часто изъязвляются, формируются свищевые ходы с гнойно-кровянистым отделяемым и характерным выступающим устьем свища (рис. 7). Все это ведет к «гигантскому» поражению костных структур и деформации, но при этом опорная функция конечности долгое время остается сохранной. Может присоединятся тендинит, остеомиелит, реактивный артрит, что приводит сначала к «скованности» в суставе, а затем к нарушению его функции. На рентгенограммах видны характерные «пробойниковые отверстия» (рис. 8). Для актиномикотической мицетомы свойственно развитие хронической гнойной интоксикации и стойкой анемии. Для этого заболевания характерна также стадийность: 1) формирование инфильтрата, 2) абсцедирование, 3) фистулообразование, 4) рубцевание. При эумицетоме костная деструкция наблюдается реже, течение более благоприятное. Диагностика. На рентгенограмме стопы или кисти видны деструктивные изменения кости, чередование участков остеосклероза и остеолизиса, округлые дефекты в виде сот или «пробойниковых отверстий». Характерен периостит, кортикальный слой становится неравномерным, появляется краевая узурация. Для микробиологического исследования берут отделяемое из свищевых ходов или биоптат. Причем, возможность обнаружить возбудитель зависит от того, как давно функционирует свищ или как глубоко сделана биопсия. Более достоверен материал, взятый из закрытого очага при пункции или из недавно вскрывшегося свищевого хода. В этих случаях в гное хорошо видны крошковидные включения-друзы размером с просяное зерно (от 10 мкм до 2 мм). Эти зерна разного цвета (белого, желтого, бурого, розового, темно – красного, черного) в зависимости от возбудителя мицетомы. Например, друзы возбудителя Madurella имеют черный цвет. После обработки этого «сгустка микроорганизмов» 70% спиртом и физиологическим раствором, готовят неокрашенный препарат, микроскопируют и обнаруживают «раздавленную» друзу с аморфным центром и лучистостью по периферии. Периферическая зона друзы иногда представлена булавовидными вздутиями, интенсивно преломляющими свет. При эумицетоме друза имеет вид компактного образования с отчетливо очерченной периферической зоной, но без лучистости, характерной для актиномикотической друзы. Центральная 10 часть друзы часто представлена сплетением мицелиальных гиф либо не имеет четкой структуры. Для культурального выделения актиномикотических возбудителей используют среду Lowenstein-Jensen и культивируют 10 дней при 37°С. Для выявления плесневой мицетомы используют кровяной агар и выращивают 10 дней при 26°С. В окрашенных препаратах при актиномикотической мицетоме обычно видны палочковидные элементы или актиномикотический мицелий шириной 0,4 – 4 мкм. При эумицетоме фрагменты мицелия имеют ширину 1,5 – 3 мкм. Проводят также культуральное исследование гноя, отделяемого из свищей и с поверхности изъязвлений на мясо-пептонном бульоне и тиогликолевой питательной среде. Колонии, относящиеся к роду Actinomyces, желтоватого или кремого цвета, выглядят порошковатыми, складчатыми, врастающими в питательную среду. При микроскопическом исследовании виден тонкий (шириной до 1 мкм) мицелий, распадающийся на короткие бациллоподобные фрагменты. Колонии, относящиеся к классу Actinomycetes, роду Allesheria, на среде Сабуро сначала имеют белый цвет, затем приобретают желтоватый или бурый оттенок. В окрашенных препаратах видны септированный мицелий шириной 3-4 мкм, конидиеносцы, оканчивающиеся овальной или грушевидной спорой (окраска гематоксилин - эозином, по Граму). Плесневые грибы – возбудители эумицетомы имеют септированный мицелий шириной 4-6 мкм с характерными головками в виде венчика или кисточки (окраска по Гомори-Грокотту, Шифф-реакция). Гистология. В биоптате, послеоперационном материале или в грануляциях обнаруживают микроабсцессы, в центре которых располагаются друзы окруженные эозинофильной зоной. Глубокий (клиновидный) биоптат из очага поражения может быть использован как для гистологического так и для культурального исследований. При большом увеличении хорошо различимы радиально отходящие лучи от аморфного центра по периферии – феномен Hoeppli – Splendore. Как правило, применяют различные виды окрасок: гематоксилином – эозином, по Граму, по Грокотту. Дифференциальная диагностика: хронический артрит, хронический остеомиелит, бактериальная мицетома, ботриомикоз, опухоли, «холодный» абсцесс, флегмона, постинъекционный инфильтрат. Лечение. Актиномикотическая мицетома: 1) антибиотикотерапия; 2) ангиопротекторы; 3) специфический иммуномодулятор–актинолизат по 3 мл в/м 2 раза в неделю курсами по 25-20-15 инъекций. Интервал между курсами 1 месяц; 4) симптоматическая терапия; 5) дезинтоксикационные средства по показаниям; 11 6) ультразвуковая терапия с йодистым калием по 0,2 – 0,4 вт/см2 в импульсном режиме, на курс 10-15 сеансов. (Тепловые физиопроцедуры противопоказаны); 7) важным компонентом лечения является промывание свищевых ходов растворами антисептиков с добавлением 3% перекиси водорода. При промывании удаляется гной и патологические грануляции, благодаря вспениванию перекиси водорода повышаются адгезивные свойства антисептиков и достигается промывание даже самых узких, извитых, забитых гноем, грануляциями и микроорганизмами свищей; 8) хирургическое лечение заключается в радикальном иссечении гранулем и узлов или паллиативном вскрытии и дренировании абсцедирующих участков. Если поражены кости, предпринимают трепанирование и кюретирование костных полостей, или проводят «экономную» резекцию кости. При тотальном поражении стопы, развитии необратимых изменений в мягких и костных тканях, вовлечении регионарных лимфатических узлов и развитии амилоидоза внутренних органов – прогноз не благоприятный. В этих случаях показана ампутация конечности в области нижней или средней трети голени. Особенностью лечения эумицетомы (плесневой мицетомы) является замена антибиотикотерапии длительным (3-9 мес.) применением антимикотиков (интраконазола, позаконазола). Антибиотики применяют только при присоединении «вторичной» бактериальной флоры. В остальном тактика лечения соответствует тактике при актиномикотической мицетоме. Профилактика. Соблюдение мер гигиены. Избегать травмирования кожи. Обработка антисептиками мест порезов, уколов, мацерации и др. Литература к статье С.А.Буровой «Мицетома» 1. Бурова С.А. Мицетома./ В кн. «Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней» под ред. М.А. Пальцева и соавт., 2006, с. 478-483. 2. Бурова С.А., Черный Н.И. Мицетома стопы и кисти./ Успехи Медицинской микологии, 2004, Т. 4, с. 213-214 3. Afeltra J. Mycetoma/chromoblastomycosis/paracoccidioidomycosis./ Mycoses, 2009, V. 52, supp. 1, p. 7. 4. Chander J., et al. Recurrent actinomycetoma of amputated stump of the lower limb caused by Actinomadura madurae./ Mycoses, 1999, V. 42, p. 171. 5. Matsumoto T. Cutanens and Subcutaneus Fungal Infections. Principles and practice of clinical mycology, 1996, p. 119-122. 6. Miles S.-J., et al. Development of a rapid molecular method for the identification of fungal agents causing mycetoma./ Mycoses, 2005, V. 48, supp. 2, p. 64. 12 7. Sande W.W.J., et al. Genotyping of Madurella mycetomatis by selective amplification of restriction fragments (AFLP®) and subtype-correlation with geographical origin and lesion size./ Mycoses, 2005, V. 48, supp. 2, p. 97. 8. Sutton D.A. Forgotten friends./ Focus of Fungal Infect., 2003, p. 9. 9. Tomsicova A. Skin manifestation of some deep mycoses/ Mycoses, 1999, V. 42, supp. 3, p. 216. 10. Vachkov P.I., et al. Deep mycotic and actinomycotic infections: a twenty year longitudinal study in Sofia, Bulgaria./ Mycoses, 2001, V. 44, supp. 1, p.77. 13 Хромобластомикоз. МКБ-10 В43. С.А.Бурова Хромобластомикоз – хроническое гнойно-гранулематозное воспаление кожи и подкожной клетчатки, вызываемое диморфными грибами, сапрофитирующими в почве и органическом материале внешней среды. Чаще встречается в тропических и субтропических зонах. В России описано около 50 случаев. Синонимы: хромомикоз, болезнь Педрозо, веррукозный дерматит. Этиология. Возбудителями являются диморфные темноокрашенные, сферические по форме, иногда называемые «черной плесенью», грибы: Cladosporium carrionii, Fonsecaea compacta, F.pedrosoi, F.dermatitidis, Exophiala jeanselmei, E.spinifera, Phialophora verrucosa и Phinocladiella aguaspersa. Эпидемиология и патогенез. Возбудители хромобластомикоза сапрофитируют в природе, распространены в окружающей среде повсеместно, особенно в гниющей древесине, в почве, на разлагающихся растительных остатках, в опаде листьев, траве. При попадании инфицированного материала через поврежденную кожу, возбудитель распространяется лимфогенно. В патогенезе заболевания большое значение придается предшествующей травме. Через 1-3-6 месяцев в месте внедрения появляются ощутимые бугорки, папулы, уплотнения. Вокруг первичного очага постепенно формируется сателлитные поражения, как правило, папиломатозно-веррукозные образования. Наиболее часто хромобластомикоз регистрируют в странах с тропическим и субтропическим климатом (Бразилия, Венесуэла, Коста-Рика, Мадагаскар). Имеются описания этого заболевания в Европейских странах, Америке, России. Клиническая картина. Хромобластомикоз развивается медленно, иногда годами. Локализуется на частях тела, контактирующих с зараженным материалом: стопы, кисти, ягодицы, задняя поверхность бедер, коленные суставы, реже лицо и грудная клетка. Небольшая папула на месте внедрения гриба постепенно увеличивается, превращается в бугорок, затем в веррукозный узел. При этом субъективные ощущения минимальны. На следующих стадиях веррукозные и папилломатозные образования разрастаются, покрываются корочками и могут изъязвляться, развивается гиперкератоз (рис. 9). Часто высыпания напоминают цветную капусту. Иногда формируются келоидноподобные рубцы или плоские темно – красные четко отграниченные бляшки (рис. 10). Присоединение «вторичной» бактериальной флоры ведет к острому воспалению, появлению гнойного отделяемого с неприятным запахом и болевому синдрому. После излечения на коже остаются гиперпигментированные рубцы. Заболевание распространяется по контакту, реже лимфогенным путем. Гематогенная диссеминация достигает мозга, встречается крайне редко. О 14 специфическом поражении внутренних органов у людей с нормальным иммунитетом не известно. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют несколько клинических форм хромобластомикоза: папулезно – бугорковый, узловатый, папилломатозно – язвенный, веррукозный, с преобладанием келоидных рубцов. Эти варианты можно также рассматривать как стадии заболевания от папулы до рубцевания. В практике чаще встречаются смешанные формы. У иммунокомпроментированных пациентов воспалительный процесс диссеминирует лимфогенно или гематогенно на окружающие ткани. Диагностика. Микроскопия неокрашенного материала, взятого с поверхности изъязвления или чешуек, обработанного КОН, показывает скопления сферических золотисто-коричневатых грибковых клеток диаметром 4-15 мкм, иногда окруженных гигантскими грибковыми клетками с поперечными и продольными септами. При культуральном исследовании на питательной среде Сабуро – декстроза агар при 26 С на 7-10 день появляются однотипные темноокрашенные колонии с воздушным мицелием, «вельветная» поверхность этих колоний имеет сероватый, зеленоватый или коричневый оттенок. На жидких питательных средах появляется придонный рост в виде черных ватообразных комков. На 5-10-е сутки видны сероватые микроколонии, а на 10-15-е сутки колонии созревают, становятся конусовидными, пушистыми и окрашиваются в серо-зеленый цвет. Только в культуре (окраска гематоксилин – эозином) по морфологии конидиофор и способу продуцирования конидий (спор) можно отличить каждый из возбудителей хромобластомикоза. Возбудители хромобластомикоза при окраске по Романовскому-Гимзе имеют зеленый цвет, по Цилю-Нильсену – красный. Гистология. В основе гистологической картины лежит смешанное гнойногранулематозное воспаление кожи и подкожной клетчатки. В тканях возбудители выглядят как толстостенные темно – коричневые клетки с двухконтурной оболочкой, их называют «склеротическими тельцами», но более правильно называть «муриформными клетками». Множество мелких кератолитических абсцессов заполнено этими темноокрашенными сферическими грибами и ветвистыми желтыми гифами (мицелием). В эпидермисе превалирует псевдоэпителиоматозная гиперплазия клеток, а в дерме и подкожной клетчатке - смешанная тканевая реакция, (гранулематозное воспаление и скопления вокруг микроабсцессов гранулоцитов, гигантских клеток, клеток Лангханса, «инородных телец»). На фоне выраженного гранулематозного воспаления ткани, острый воспалительный процесс минимален. 15 Дифференциальная диагностика: туберкулез кожи и лимфатических узлов, споротрихоз, сифилис, лейшманиоз, «веррукозный дерматит», лепра. Лечение. Только сочетание медикаментозного и хирургического лечения дает положительный результат. Консервативная антифунгальная терапия проводится до, во время и после операции. Используют системные антимикотики: итраконазол по 200 – 400 мг/сут и тербинафин 250-500 мг/сут. В последние годы применяется также позаконазол 0,1-0,3 г/сут. Длительность лечения от 6 месяцев до 2-х лет. Для наружного применения используют противогрибковые антибактериальные и антисептические средства в форме мазей, кремов, растворов, спреев и присыпок. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и распространенности процесса. Проводится поэтапное радикальное иссечение патологических очагов с четкими границами без - или с минимальным воспалительным компонентом. Возможно также применение криохирургии. Эффективная комбинированная тактика лечения хромобластомикоза разработана отечественными учеными в Московском Центре глубоких микозов. Литература к статье С.А.Буровой «Хромобластомикоз». 1. Аравийский Р.А., с соавт. Хромомикоз – подходы к диагностике; случаи из практики./ Проблемы медицинской микологии, 2004, Т. 6, № 3, с. 9-13. 2. Бурова С.А, Современные подходы к лечению подкожных микозов хромомикоза и споротрихоза./ Вестник последипломного мед. образования, 2000, № 1, с. 61-62. 3. Бурова С.А. Хромобластомикоз./ В кн. «Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней» под ред. М.А. Пальцева и соавт., 2006, с. 473-475. 4. Бурова С.А., Курбатова И.В. Хромомикоз и споротрихоз в практике дерматолога и их лечение./ Вестник дерматол., 1997, № 4, с. 51-55. 5. Корнишева В.Г. Хромомикоз: анализ 15 случаев./ Проблемы медицинской микологии, 2007, Т. 9, № 2, с. 13-17. 6. Badali H., et al. Microdilution in vitro susceptibility of agents of chromoblastomycosis, Fonsecaea pedrosoi and Fonsecaea monophora, for eight antifungal agents./ Mycoses, 2009, V. 52, supp. 1, p. 40-41. 7. Matsumoto T. Cutaneus and Subcutaneus Fungal Infections (Sporotrichosis. Chromoblastomycosis. Mycetoma.)./ Principles and practice of clinical mycology. Edited by C.C. Kibbler, D.W.R. Mackenzie, F.C.Odds. 1996, p. 118-124. 8. Najafzadeh M.J., et al. Multilocus Seguence Typing (MLST) of the pathogenic genus Fonsecaea./ J. of Chemotherapy, 2007, V. 19, supp. 3, p. 112. 9. Sutton D.A. Forgotten friends./ Focus of Fungal Infect., 2003, p. 9. 16 10. Tomsicova A. Skin manifestation of some deep mycoses./ Mycoses, 1999, V. 42, supp. 3, p. 216. 11. Woodsvand G.L., Schnadig V.J. Histotopatology of Fungal./ Clin.Mycology, 2003, p. 80-95. 17 Споротрихоз. МКБ-10 В42. С.А.Бурова Споротрихоз – подострое или хроническое грибковое, не контагиозное заболевание, как правило, ограниченное кожей и подкожной клетчаткой. Характеризуется развитием множественных узлов по ходу лимфатических сосудов, склонных к распаду и изъязвлению, развитию лимфангоита. Распространяется преимущественно лимфогенно, широко распространено в мире, чаще в странах с жарким климатом. Наблюдаются спорадические случаи или вспышки. Синонимы: Болезнь Шенка – Бермана, болезнь Дори, болезнь любителей роз Ринокладиоз. Этиология. Возбудителем споротрихоза является сапрофит - диморфный гриб Sporothrix schenckii. Гриб демонстрирует диморфность двумя формами существования: мицелиальная форма при температурном режиме 26 С во внешней среде и дрожжевая форма при 37 С in vitro или в живом организме. Эпидемиология и патогенез. Sporothrix schenckii сапрофирует в почве, гниющих растениях, в органических остатках, на шипах роз. Гриб проникает через поврежденную при травме кожу, распространяется per continuitatem или лимфогенно. Иногда диссеминирует гематогенным путем в суставы, кости и внутренние органы. Болеют люди любого возраста, рассы и пола, как правило, имеющие контакт с землей, лесоматериалами, колющими растениями, сеном. Клиническая картина. Споротрихоз подразделяют на кожный (кожно – лимфатический 60%, локализованный, слизисто – мембранозный, гуммозно – язвенный) и экстракожный (диссеминированный, системный и локализованный в легких, костях, суставах, гениталиях, ЦНС и др.) Инкубационный период 1 – 12 недель. Первичный очаг на коже (чаще на кистях и предплечьях) представлен узлом или язвой, которую иногда называют споротрихозным «шанкром». Затем по ходу лимфатических сосудов появляются новые безболезненные подкожные очаги, которые располагаются в виде цепочки и постепенно изъязвляются, спаиваются с кожей, появляется серозно-геморрагический экссудат. Характерен лимфангоит. Регионарные лимфоузлы, как правило, не вовлечены. Болевой синдром и лихорадка не характерны. У иммунокомпроментированных больных, на фоне тяжелых хронических заболеваний и эндокринопатий при попадании Sporothrix schenckii в кровь или ингаляторно может развиться диссеминированный споротрихоз с поражением легких, головного мозга, суставов, трубчатых костей, ребер и фаланг. Описаны единичные случаи споротрихозного лимфоцитарного менингита. Диагностика. Клиническая диагностика подтверждается лабораторно при культуральном исследовании отделяемого из «свежих» язв обнаруживают множество солитарных почкующихся клеток, грибковых элементов в форме 18 «вытянутых почек», «сигар». В мазке выявляется характерный клеточный плеоморфизм. При окраске гематоксилин – эозином элементы возбудителя имеют розовый цвет, по Гомори-Грокотту – черный. Гистология. В тканях видны мелкие почкующиеся дрожжевые клетки рядом с крупными сферическими толстостенными образованиями, которые следует дифференцировать от адиаспиромикоза, бластомикоза, кокцидиоидомикоза. Если материал взят из центра гранулемы, окруженной гноем и некротическими массами, или с поверхности споротрихозной язвы, то можно обнаружить достоверный признак споротрихоза – так называемые «астероидные тельца» (до 80 мкм в диаметре). У этих образований в центре расположена почкующаяся клетка, а вокруг звездообразная с радиальными лучами корона, состоящая из эозинофильного материала – феномен HoeppliSplendore. В ткани – неспецифическая гранулематозная реакция. Дифференциальная диагностика: лейшманиоз, саркоидоз, туберкулез, хромобластомикоз, чума, туляремия, адиаспиромикоз, бластомикоз, нокардиоз, кокцидиоидомикоз, остеомиелит, ревматоидный артрит, туберкулез легких, бактериальная пневмония др. Лечение. ● При кожно-лимфатических и слизисто – мембранозных формах длительно (до 6 месяцев) применяют системный антимикотик итраконазол 200 мг/сут. ● Единичные узлы радикально иссекают на фоне противогрибковой терапии. ● Споротрихоз бронхо – легочной системы лечат амфотерицином Б 0,5-1,0 мг/кг/сут. внутривенно, на курс 1-2,5 г; или липосомальным амфо-Б 5 мг/кг/сут., внутривенно, в течение 3-х недель. Продолжают лечение итраконазолом 200 мг 2 раза в сутки, до выздоровления или флуконазолом в 1-ый день 800 мг внутривенно, затем 400 мг/сут per os, в течение 6 месяцев, затем 200 мг 2 раза в день per os,, до выздоровления. ● Вориконазол в/в капельно 1-ый день 6мг/кг, затем 4 мг/кг в день, или per os 400 мг в сутки (длительно). ● Споротрихозный артрит лечат итраконазолом 200 мг 2 раза в день до выздоровления. Литература к статье С.А.Буровой «Споротрихоз». 1. 2. 3. Бурова С.А. Споротрихоз./ В кн. «Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней» под ред. М.А. Пальцева и соавт., 2006, с. 476-478. Feitosa L.S., Sasaki A.A., Camargo Z.P. Molecular karyotyre of Sporothrix schenckii: analysis of chromosomal polymorphism among different isolates./ ECCMID, 18, 2008. Fernandes G., et al. Antigenic variability among Brazilian Sporothrix schenckii isolates./ Journal of Chemotherapy, 2007, V. 19, supp. 3, p. 6364. 19 4. 5. 6. 7. 8. Kantarcioglu A.S., et al. A darkly pigmented member of the Fusarium solani species complex isolated from primary subcutaneous sporotrichioid lesions./ Journal of Chemotherapy, 2007, V. 19, supp. 3, p. 106. Matsumoto T. Cutaneus and Subcutaneus Fungal Infections./ Principles and practice of clinical mycology, 1996, p. 118-119. Rodriguez C.N., et al. Epidemiology of fungal infections in a general hospital of Caracas, Venezuela./ Mycoses, 2005, V. 48, supp. 2, p. 94. Scroferneker M.L., et al. Inhibition of Sporothrix schenckii isolates by killer yeast./ Mycoses, 2009, V. 52, supp. 1, p. 102. Verissimo C.M., et al. Sporothrix schenckii – clinical laboratory case./ Mycoses, 2009, V. 52, supp. 1, p. 47.
