сравнительное изучение двух схем лечения

Сравнительное изучение двух схем лечения актиномикоза подмышечных областей.
М.Ю. Федюкина, С.А.Бурова
Центр глубоких микозов, ГКБ №81, г. Москва.
Comparative study two treatment schemes of actinomycosis armpit areas.
M.Yu. Fedyukina, S.A.Burova
Center of deep Mycosis, Hospital № 81, Moscow.
Аннотация
Статья посвящена изучению клинической эффективности двух схем лечения
актиномикоза: антибиотикотерапия с использованием актинолизата и антибиотикотерапия
без применения актинолизата.
47 исследуемых больных мужского и женского пола, в возрасте от 17 до 62 лет,
страдающих актиномикозом подмышечных областей, в свищевой стадии, в периоде
прогрессирования, разделены на две группы в зависимости от применяемых схем.
Оценка эффективности лечения проводилась по 7 клиническим критериям в 5
временных периодах.
В результате исследования было доказано, что в группе, где применялся актинолизат,
эффективность лечения была в 2-4 раза выше.
Доказана, необходимость включения актинолизата в комплексное лечение больных
актиномикозом и других гнойных заболеваний кожи, мягких тканей и костных структур.
Summary
The article is devoted to studing of clinical efficiency of two treatment schemes of
actinomycosis: antibacterial therapy with using of actinolysat and antibacterial therapy without help
of actinolysati.
47 male and female patients, age of 17 to 62 years old suffer from actinomycosis armpit
areas in fistula stages progressing period is divided into 2 groups. These patients in these 2 groups
depend on appliaing two schemes. Determinated to seven clinical criterions for appretiating of
treatment efficiency during five periods. As a result of invistigation was proved that the group there
in used actinolysati the treatment efficiency was to 2-4 times more.
It is obviously that the necessity of using actinolysati in complex treatment of patients with
actinomycosis and other purulent deseases.
Ключевые слова
Актиномикоз, актинолизат, иммуномодулятор, схемы лечения, критерии и оценка
эффективности.
Keywords
Actinomycosis, actinolysat, immunomodulator, treat schemes, criterions and appriciate of
efficiency of treatment.
Актиномикоз
Актиномикоз – это хроническое гнойное заболевание, с образованием специфических
гранулем в мягких и костных тканях практически любых локализаций, с последующим
формированием абсцессов и микроабсцессов, затем свищевых ходов с гнойным отделяемым.
Для актиномикоза характерно присоединение в 70 – 80 % случаев другой бактериальной
флоры, нарушение функции пораженных органов, а также развитие анемии, интоксикации и
амилоидоза в поздних стадиях (2, 4, 13).
Актиномикоз широко распространен по всему миру, практически во всех странах есть
зарегистрированные случаи.
Это заболевание отличается разнообразием клинической симптоматики, что связано со
стадийностью развития специфического процесса и многочисленными локализациями
(челюстно-лицевая, торакальная, абдоминальная, генитальная, параректальная и др.).
Стадийность течения актиномикоза: образование инфильтрата, его последующее
постепенное
абсцедирование,
фистулообразование
и
рубцевание
является
дифференциально-диагностическим критерием актиномикоза (1).
В 30-40-х гг. Х1Х в. выделены возбудители актиномикоза – актиномицеты, которые были
названы «лучистыми грибами», так как они в культуре имели характерный воздушный
мицелий, а в тканевой друзе – радиальное расположение «колбочек» по периферии в виде
лучей. В дальнейшем их называли микроорганизмами, занимающими промежуточное место
между грибами и бактериями. В настоящее время доказано, что актиномицеты являются
бактериями и чувствительны к антибактериальным препаратам.
Входными воротами в организм для актиномицет, также как и для других бактерий,
являются поврежденные участки кожи, слизистых оболочек, микротравмы, трещины и т.д.
(экзогенный путь). Кроме того доказано, что актиномицеты контаминируют кожу,
миндалины, полость рта и желудочно-кишечный тракт, не вызывая заболевания. Тем ни
менее, некоторые штаммы сапрофитирующих актиномицет при определенных условиях
вызывают болезнь. Таким образом,
возможен эндогенный путь инфицирования
актиномицетами.
Многолетней клинической практикой показано, что развитию актиномикоза лица, шеи,
подмышечных и паховых областей, наряду со снижением иммунозащитных сил организма,
способствуют различного рода травмы, операции, ушибы, гнойный гидраденит, сикоз,
угревая болезнь и др.(2, 5, 13).
В месте внедрения актиномицет на 1 этапе болезни постепенно, без видимых клинических
симптомов и субъективных жалоб формируется специфическая гранулема – актиномикома,
состоящая из лейкоцитов, гигантских клеток, инфильтрированной ткани, микроабсцессов,
грануляций, пролиферативных элементов, соединительно - тканных перемычек и
окружающей капсулы. Процесс постепенно прогрессирует, появляются микроабсцессы,
затем происходит разрыв капсулы актиномикомы и формируется 1 или несколько, тонких
свищевых ходов. Отделяемое из свищей гнойно-кровянистое без запаха, иногда видны
гранулы (зерна) желтого или белого цвета (до 2-3 мм в диаметре). Свищевые ходы
разветвлены (хорошо просматриваются при фистулографии), извилисты, забиты гноем и
грануляциями. Болевой синдром минимален. Устье свища втянуто или приподнято над
уровнем кожи. На шее, в подмышечных и паховых областях образуются «валикообразные
складки», цвет кожи становится багрово – синюшным. При присоединении «вторичной»
бактериальной инфекции процесс обостряется с характерной для воспаления симптоматикой
(1, 4, 13).
Специфический иммуномодулятор - актинолизат
Учитывая особенности патогенеза актиномикоза, его разнообразные локализации и т.д., в
нашем Центре разработаны и внедрены алгоритмы комплексного консервативного и
хирургического лечения, с использованием специфического иммуномодулятора –
актинолизата. При этом использован опыт предшествующих специалистов (1, 4, 5, 11, 12, 13).
Актинолизат широко применяется в клинической практике с 1948 г., опубликовано
более 200 работ, защищено около 15 диссертаций, получены клинические заключения по
эффективности и безопасности препарата при лечении более 120000 больных челюстно –
лицевым и висцеральным актиномикозом, гнойно – воспалительными заболеваниями кожи,
мягких тканей, костных структур, ЛОР – органов, генитальной сферы и других локализаций
(7, 9, 10). Однако, в некоторых клиниках для лечения актиномикоза актинолизат не
используется, из-за неосведомленности врачей в этом вопросе. Игнорируя специфический
препарат - актинолизат, клиницисты неадекватно используют длительные ( до 3-9 месяцев )
курсы непрерывной антибиотикотерапии, которая сама по себе дает тяжелые осложнения и
не вызывает желаемого клинического эффекта.
Актинолизат представляет из себя свежеприготовленный стабилизированный фильтрат
культуральной жидкости самолизирующихся актиномицет, является естественным для
организма веществом, не токсичен и высоко эффективен. В эксперементе на животных
показано, что на 2-е сутки после введения препарата вокруг бактерий в очаге поражения
появляется зона пролиферативных лейкоцитов, на второй неделе отмечается активация
фагоцитарной способности макрофагов и многоядерных гигантских клеток вокруг и внутри
актиномикотической гранулемы (6). При этом иммунные реакции не ограничиваются ролью
макрофагальной системы, определенную значимость имеет и гуморальный ответ, который
формируется на самых ранних стадиях лечения актинолизатом, при этом вырабатываются
специфические антитела (3, 8).
С момента изобретения актинолизата и по сегодняшний день нормативные документы на
его производство и реализацию в условиях современного правового поля постоянно
обновляются. В настоящее время получено очередное разрешение Росздравнадзора РФ на
применение актинолизата на основании ФСП 42-0548553604, сертификата производства №
00097801897209, лицензии № 64/0217-Л/03 и регистрационного удостоверения ЛС-001204
от 27.01.2006г.
Материалы и методы
Целью настоящего исследования являлось сравнение клинической эффективности двух
схем лечения актиномикоза:
первая схема - антибиотикотерапия с актинолизатом,
вторая схема - антибиотикотерапия без актинолизата.
В исследование было включено 47 больных мужского и женского пола, в возрасте от 17
до 62 лет, страдающих актиномикозом подмышечных областей, в свищевой стадии, в
периоде прогрессирования. Были подобраны однотипные больные сравнимые по диагнозу,
тяжести заболевания и распространенности процесса, с целью получения более достоверных
и объективных данных (рис. 1, 2). У всех больных диагноз актиномикоза был подтвержден
микробиологически.
Больные 1-ой группы (29 больных) в предоперационном периоде получали актинолизат
по 3 мл в/м 2 раза в неделю, 20-25 инъекций, длительность курса составляла 2-3 месяца и
одновременно антибиотики по чувствительности флоры 7-10 дней.
Больные 2-ой группы (18 больных) получали только антибиотики в течение 2-3 месяцев,
без проведения актинолизатотерапии.
На каждого больного заводилась стандартизированная история болезни, содержащая
около 2000 терминов, объединенных в 12 разделов, в которой в унифицированной форме
фиксировались результаты лабораторных, эндоскопических и рентгенологических
исследований, отмечалась динамика клинических проявлений в процессе лечения (1).
Были выделены 5 временных периодов (до лечения, через 2 недели, через 1 месяц, через 2
месяца, через 3 месяца после лечения).
Оценку эффективности лечения проводили по следующим критериям:
1. Исчезновение острого воспаления ( +++, ++, +);
2. Динамика выделений из свищей (обильное, скудное, отсутствует);
3. Уменьшение инфильтрата ( на ¼, на ½);
4. Закрытие свищей по временным периодам;
5. Появление четких границ очага;
6. Подготовленность к проведению радикальной операции;
7. Выздоровление.
Результаты
В исходной ситуации (до лечения) клиническая симптоматика актиномикоза
подмышечной области в свищевой стадии была идентичной и характеризовалась
выраженностью воспаления и наличием гнойного отделяемого из свищей:
- в 1-ой группе выраженная острота воспаления – у 26 (89,6%), средняя острота воспаления –
у 3 (10,4%);
- во 2-ой группе выраженная острота воспаления – у 16 (88,9%), средняя острота воспаления–
у 2(11,1%) больных.
Обильные гнойные выделения из свищей соответственно по группам были у 16 (55,2%) и
у 10 (55,5%) больных; скудные гнойные выделения отмечены соответственно, у 12 (41,4%) и
у 8 (44,5%) больных. Отсутствие гнойного отделяемого из свищей наблюдалось у 1 больного
в 1-ой группе (таблица 1).
Таблица 1
Клиническая картина актиномикоза подмышечных областей в исследуемых группах до
начала лечения (в %).
Критерии
Группы больных
1 – ая группа (n = 29)
2 – ая группа (n = 18)
Острота воспаления
Выраженная(+++)
89,6
88,9
Средняя(++)
10,4
11,1
Гнойное
отделяемое
из
свищей
обильное
скудное
55,2
41,4
55,5
44,5
Как видно из таблицы 1, клиническая симптоматика актиномикоза подмышечных
областей в свищевой стадии, в опытной и контрольной группах, была идентичной, что
являлось одним из условий проводимого исследования.
В соответствии с дизайном исследования, объективно оценивали эффективность
различных схем лечения (с актинолизатом и без актинолизата) у наблюдаемых больных.
По признаку снижения островоспалительных явлений в подмышечной области под
влиянием лечения выявлена следующая ситуация: в 1-ой группе, где применялся
актинолизат острое воспаление (+++) закономерно снизилось после 1 месяца лечения у
96,6% больных, в отличие от 2 - ой группы без актинолизата, где через 1 месяц этот
показатель был у 22,2% больных и даже сохранялся через 2 месяца у 38,9% больных
(таблица 2).
После 3-х месяцев лечения воспаление, классифицируемое как (+++) и (++) у больных в
1-ой группе не наблюдалось. Незначительный воспалительный компонент (+) был у 10
(34,5%) больных. Во 2-ой группе без применения актинолизата у 94,4 % больных еще
сохранялось умеренное (++) воспаление к 3 месяцам.
Уменьшение инфильтрата в 2 раза в 1-ой группе через 2 месяца лечения отмечено у 26
(89,7%) больных, а во 2-ой группе к этому моменту – лишь у 1 (5,6%) больного (таблица 2).
Через 2 недели от начала лечения четкость границ инфильтрата проявилась у больных 1ой группы в 6,9% случаев, через 2 месяца лечения - у 93,1% больных. К окончанию 3-х
месячного курса лечения актинолизатом у всех больных просматривались четкие границы
очага поражения, за счет эффективного снятия воспалительных явлений в окружающих
гранулему мягких тканях и исчезновения индуративного отека.
Во 2-ой группе, где больные не получали актинолизат, отмечалась иная картина: через 2
недели лечения ни у одного больного не выявлено четкое ограничение инфильтрата, через
месяц – только у 1 (5,6%) больного, в противоположность больным 1-ой группы, где к этому
моменту четкие границы инфильтрата определялись у 15 (51,7%) больных. Через 2 месяца
лечения четкость границ очага достигнута у 2 (11,1%) больных, в то время как в 1-ой группе
этот показатель был – 27 (93,1%). Через 3 месяца отграничение очага достигнуто у 61,1%
больных в отличие от 1-ой группы, где этот показатель соответствовал 100% (таблица 2).
За счет консервативной терапии актиномикоза достигалось снижение воспалительных
явлений в очаге поражения, уменьшение гнойных выделений из свищей, интоксикации,
перифокального отека, ощутимая четкость границ очага, что является залогом успеха
хирургической операции.
Оперативное вмешательство, проводимое в нашем центре, является неотъемленной
частью комплексного лечения актиномикоза. В данном исследовании четко просматривается
более высокая эффективность подготовки в предоперационном периоде, под влиянием
лечения, в 1-ой группе по сравнению со 2-ой, а именно: в 1-ой группе, где применялся
актинолизат, подготовлены и радикально прооперированы 15 (51,7%) больных, а во 2-ой
группе – 5 (27,8%) больных (таблица 2).
Таблица 2
Оценка эффективности двух схем лечения в исследуемых группах по четырем
клиническим критериям (в %).
Критерии
Гр. больных
1-ая группа
(n=29)
2-ая группа
(n=18)
Исчезновение
острого
воспаления
(ч/з 1 мес.
лечения)
96,6
22,2
Уменьшение
инфильтрата
в 2 раза
(ч/з 2 мес.
лечения)
89,7
5,6
Четкость границ
Подготовленность
инфильтрата через:
к операции
( ч/з 3 месяца
2
1
2
3
лечения)
нед. мес. мес. мес.
6,9
51,7 93,1
100
51,7
0
5,6
61,1
27,8
11,1
По динамике количества выделений из свищевых ходов (отсутствие выделений через 2
месяца в 1 - ой группе у 58,6% больных, во 2 - ой группе – у 11,1% больных) и срокам
закрытия свищей (через 2 месяца в 1 – ой группе – 48,3% больных, во 2 – ой группе – 5,6%
больных) также выявлены преимущества схемы лечения с использованием актинолизата.
Важнейшим критерием эффективности лечения является показатель – «Выздоровление
больного». По нашим данным через 3 месяца лечения больных актиномикозом
подмышечных областей в свищевой стадии в 1 группе, где применялся актинолизат,
выздоровление наступило у 23 (79,9%) больных (рис.3, 4), а во 2 группе – у 6 (33,3%)
больных. Кроме того, отмечено, что клиническое выздоровление на фоне консервативной
терапии без применения хирургической тактики в 1- ой группе достигнуто у 8 (27,6%)
больных, во 2 – ой группе – у 1 (5,6%).
Выводы
Таким образом, в группе, где применяли актинолизат, по сравнению с контрольной
группой без актинолизата, эффективность лечения по 7 предложенным клиническим
параметрам была в 2-4 раза выше, что еще раз доказывает необходимость применения
специфического препарата – актинолизата для лечения больных актиномикозом и другими
гнойными заболеваниями кожи, мягких и костных тканей.
РИС.1. Вторичный актиномикоз подмышечных областей на фоне хронического гнойного
гидраденита, стадия свищевая (до лечения).
РИС.2.
Актиномикоз кожи левой подмышечной области, стадия абсцедирования (до
лечения).
РИС.3.
Актиномикоз левой подмышечной области, стадия рубцевания (на фоне лечения).
РИС.4. Актиномикоз подмышечной области после лечения (1-ая группа).
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бурова С.А. Совершенствование диагностики и лечения актиномикоза,
Дисс….докт. мед. наук.- Москва.-1993.
2.
Бурова С.А. Актиномикоз. Врач. 2000; 8: 26-28.
3.
Бурова С.А. Особенности лечения актиномикоза. Лечащий врач. 2003; 6: 66-68.
4.
Бурова С.А. Клиническая картина и консервативное лечение актиномикоза.
Росс. журн. кож. и вен. болезней. 2006; 5: 57-62.
5.
Бурова С.А., Макова Г.Н. Актинолизат в комплексном лечении угревой
болезни. Санкт-Петербург: I Российский конгресс дерматовенерологов; 2003; 1 : 164165.
6.
Егорова Т.П. Патоморфология экспериментального актиномикоза; 1973,
Дисс….канд.мед.наук.
7.
Карелин Д.А. Актинолизат и другие иммуномодуляторы в клинической
практике. Москва: Успехи медицинской микологии; 2005; 6: 276.
8.
Кулагин В.И., Бурова С.А. Особенности развития и лечения актиномикоза.
Москва : Успехи медицинской микологии; 2005; 6: 277.
9.
Курбатова И.В., Воинова Г.В. Актинолизат – эффективный иммуномодулятор.
Москва: Человек и лекарство; 2002: 295.
10.
Макова Г.Н. Лечение актинолизатом хронических гнойных заболеваний кожи и
подкожной клетчатки. Москва: Актуальные проблемы дерматоонкологии; 2002: 16-17.
11.
Макова Г.Н. Актинолизат в практике дерматолога. Москва: Успехи
медицинской микологии; 2003; 1: 247-248.
12.
Макова Г.Н. Лечение воспалительных заболеваний челюстно – лицевой
области с использованием актинолизата. Москва: Успехи медицинской микологии;
2003; 1: 288.
13.
Минскер О.Б. Современная клиника, вопросы патогенеза и лечения
актиномикоза;1971, Дисс… докт. мед. наук.