322

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ МИКОЗЫ
М.А. Старинчикова, Л.В. Кузьмина, О.В. Берсенева
г. Кемерово
Актиномикоз – инфекционное неконтагиозное за
болевание, вызываемое в подавляющем большинстве
случаев лучистым анаэробным грибом Actinomyces
Israeli.
Актиномикоз поражает главным образом живот
ных (преимущественно крупный рогатый скот), реже –
человека (Сутеев Г.О., 1951).
У человека актиномицеты входят в состав нормаль
ной анаэробной микрофлоры полости рта, ЖКТ и вла
галища (реже), причем они не причиняют ему вреда,
поскольку являются сапрофитами и рассматриваются
как условнопатогенные микроорганизмы. При опреде
ленных условиях, снижающих защитную реакцию орга
низма (аллергические состояния, острые респиратор
ные заболевания, местные изменения в органах и тка
нях, например, туберкулез легких, сахарный диабет) гри
бы начинают проявлять свои агрессивные свойства, и
становятся опасными для здоровья и жизни человека.
Наибольшее число случаев зарегистрировано в осеннее
зимнее время года, что связано с ростом частоты про
студных заболеваний, обуславливающих благоприятный
фон для развития актиномикозов. Поражения могут но
сить эндогенный (например, воспалительные процес
сы или травмы ротовой полости) и экзогенный (при им
плантации возбудителя в рану) характер. При этом слу
чаи заражения актиномикозом в результате внедрения
актиномицетов непосредственно из окружающей среды
через поврежденную слизистую оболочку или кожу яв
ляются очень редкими. Инкубационный период варьи
рует от нескольких суток, до многих лет (Струков А.И.,
1964).
Мужчины болеют актиномикозом в 2 раза чаще,
чем женщины; поражаются лица в возрасте 21–40 лет.
Преимущественный путь распространения актиномико
322
Случаи из экспертной практики
за в организме больного контактный, по «кратчайшей
прямой», независимо от анатомических границ, по клет
чатке и соединительнотканным прослойкам органов и
тканей. Возбудитель может также диссеминировать лим
фогенно, реже – гематогенно. Вокруг внедрившегося в
ткань лучистого грибка развивается пролиферативная
реакция, с формированием гранулемы, в которой мож
но нередко наблюдать гигантские клетки инородных тел.
Различают 2 варианта гранулемы – деструктивный и де
структивнопродуктивный. Первый вариант характери
зуется наличием грануляционной ткани и полиморфно
ядерных лейкоцитов со склонностью к распаду и нагно
ению. Второй вариант характеризуется грануляционной
тканью, состоящей из лимфоцитов, плазматических,
эпителиоидных, ксантомных клеток, коллагеновых во
локон, отмечается наличие гиалинизированных рубцов
и гнойников (Минскер О.Б., 1971). В диагностике акти
номикоза кроме тканевой реакции имеет значение об
наружение в центральных частях гранулем друз актино
мицетов, окруженных зоной лейкоцитарной инфильт
рации. Друзы актиномицетов разных размеров (от 20 до
320 мкм), состоят из сплетения тонких нитей мицелия.
Истинные актиномикотические друзы в срезах тканей
необходимо дифференцировать от друзоподобных скоп
лений, образованных микробами и другими грибками,
применяя окраски по Граму и Циль–Нильсену. При ок
раске гематоксилинэозином друзы окрашиваются ба
зофильно, по Грамму – в фиолетовый, по Циль–Ниль
сену – в розовый цвет. Друзы в тканях могут подвергать
ся лизису, кальцификации, поглощению гигантскими
клетками, превращаться в аморфные массы.
У врачей всех специальностей чаще всего отсутству
ет настороженность к грибковой инфекции, несмотря
на распространенность и бесконтрольность использова
ния антибиотиков широкого спектра действия и рост
числа лиц с иммунодефицитом среди населения. Суще
ствуют данные, что мужчины болеют актиномикозом
чаще, чем женщины, и преимущественно поражаются
323
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
лица в возрасте 21–40 лет.
Абдоминальный актиномикоз наблюдается у 10–
20%, и может достигать 50% заболевших; в большинстве
случаев первичный очаг локализован в слепой кишке и
червеобразном отростке. Прогрессирование процесса
сопровождается образованием массивных инфильтра
тов, симулирующих различные поражения кишечника
– в том числе и злокачественные новообразования. Ак
тиномикоз половых и мочевых органов встречается ред
ко. Как правило, это вторичные поражения при распро
странении инфильтрата при абдоминальном актиноми
козе (Талалаев Л.В. с соавт., 1964).
Из нашей практики приводим несколько приме
ров гистологической диагностики актиномикоза у жен
щин.
Пример 1. В судебногистологическое отделение
обратились с просьбой провести микроскопическое ис
следование готовых микропрепаратов операционного
материала на грку 55 лет, с целью установления диагно
за. Женщина поступила по экстренной помощи с явле
ниями кишечной непроходимости. При обследовании
выявлена стриктура прямой кишки. По экстренным по
казаниям проведена операция: лапоратомия, резекция
прямой кишки с выведением колостомы; ампутация
матки с придатками. В ходе операции выявлен воспали
тельный конгломерат, состоящий из прямой, слепой и
терминального отдела подвздошной кишки, матки с
придатками, париетальной брюшины с вовлечением
фиброзноизмененной параректальной клетчатки. Пос
леоперационный период протекал без осложнений, вы
писывается в удовлетворительном состоянии.
В микропрепаратах операционного материала
брюшины, яичника и маточной трубы выявлено грану
лематозное воспаление, с очагами нагноения (абсцес
сы) с явлениями фиброза, с развитием периаднексита,
периоофорита, серозита в кишечнике (за исключением
слизистой кишечника), перитонита. Грануляционная
ткань характеризуется пестрым составом: гистиоциты,
324
Случаи из экспертной практики
а
б
Рис. 1. Актиномикотическая друза. Окраска гематоксилинэозином: а) увеличение
10х25; б) увеличение 10х4
плазматические и эпителиоидные клетки, лимфоциты
с наличием ксантомных клеток и крупных многоядер
ных макрофагов. В микропрепаратах яичника и брюши
ны выявлены актиномикотические друзы, подтвержден
ные окрасками по Граму и Циль–Нильсен (рис. 1)
На основании микроскопии выставлен судебно
гистологический диагноз: актиномикоз внутренних по
ловых органов с вовлечением в процесс брюшины и стен
ки толстого кишечника, что обусловило развитие спаеч
ного процесса и кишечной непроходимости.
Пример 2. 29.12.2013 г. в отдел экспертизы трупов
был доставлен труп гражданки К., 1969 г.р. Из направле
ния: «обстоятельства смерти не известны». Предвари
тельный судебномедицинский диагноз: новообразова
ние органов брюшной полости.
При наружном исследовании труп женщины пра
вильного телосложения, удовлетворительного питания.
При вскрытии в брюшной полости свободной жидкости
нет. В брюшной полости (в области органов малого таза:
матка, маточные трубы, яичники, прямая кишка) серые,
трудно отделяемые спайки. Матка грушевидной формы,
по задней поверхности в толще мышцы участок с разра
станием коричневатозеленоватой, плотной ткани; на
разрезе полость матки щелевидная, слизистая серая.
325
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
а
б
Рис. 2. Актиномикотическая друза (окраска гематоксилинэозином):
а) увеличение 10х4; б) увеличение 10х40
Яичники равны, на разрезе с округлыми полости диа
метром до 1 см, заполненные чернозеленой вязкой жид
костью. Прямая кишка сероватозеленоватокоричне
вая, на всем протяжении с наложением сероватозеле
новатого гнойного содержимого; слизистая ее зеленова
токоричневатая. Были отсепарованы мягкие ткани таза;
в области прямой кишки, матки и яичников плотные,
серые, с трудом отделяемые спайки; свободной жидко
сти не просматривается.
При судебногистологическом исследовании в по
раженных органах и тканях (яичник, маточная труба,
тело матки, сероза прямой кишки и окружающая ее жи
ровая ткань) обнаружены актиномикотические друзы,
при окраске гематоксилинэозином окрашенные базо
фильно, и имеющие дольчатое строение. Актиномико
тические друзы располагались среди некротических
масс, в центре массивных лейкоцитарных инфильтра
тов (абсцессы) (рис. 2).
По периферии абсцессов сформированы зоны гра
нуляционной ткани, из нейтрофильных лейкоцитов,
лимфоцитов, плазмацитов, гистиоцитов, фибробластов,
эпителиоидных клеток, с неравномерными скопления
ми ксантомных клеток, участками разрастаний соеди
нительной ткани.
326
Случаи из экспертной практики
На основании проведенных судебномедицинских
исследований можно предположить, что смерть грки
К., 1969 г.р. наступила в результате актиномикотическо
го поражения внутренних половых органов, с вовлече
нием в процесс серозы прямой кишки и окружающей ее
жировой ткани, с развитием спаечного процесса и пери
тонита (абдоминальная форма актиномикоза).
Приведенные примеры свидетельствуют о диагно
стической значимости проведения совместных морфо
логических и гистологических исследований для полу
чения положительных результатов, что способствует до
стоверности судебномедицинского заключения. Следу
ет еще раз отметить необходимость в повышении насто
роженности лечащих врачей в отношении грибковой
инфекции.
Литература
1. Минскер О. Б. Патогенез, клиника и лечение актиномикоза
// Хирургия. – 1971. – № 11. – 130 с.
2. Струков А. И. Многотомное руководство по патологической
анатомии. – М., 1964. – Т. 9. – 624 с.
3. Сутеев Г. О. Актиномикоз. – М., 1951. – 304 с.
4. Талалаев Л. В., Аснин Д. И. К диагностике актиномикоза в
тканях // Арх. патол. – 1964. – Т. 26, № 11. – 71 с.
327