Паспортные данные. Фамилия: ххх Имя: ххх

Паспортные данные.
Фамилия: ххх
Имя: ххх
Отчество: ххх
Возраст: 46 лет
Пол: Мужской
Профессия: Истопник
Место работы: Школа
Семейное положение: Не женат
Домашний адрес: п. Кепа ул. Школьная д 5
Дата поступления в больницу: 18.02.04
Время поступления в больницу: 14 ч. 20 мин.
Направлен на госпитализацию: врачом по месту жительства.
Диагноз направившего учреждения: Терминальный илеит.
Клинический диагноз: Терминальный илеит.
Осложнения основного заболевания: Разлитой перитонит.
Сопутствующие заболевания:
Жалобы больного при поступлении.
При поступлении жалобы на боли в животе, больше в области п/о раны и месте стояния
дренажа.
Анамнез болезни
(anamnesis morbi).
Считает себя больным с конца декабря, когда после приема алкоголя на следующий день
заболел живот. Вызвал скорую. Был госпитализирован в терапевтическое отделение
Калевальской больницы. Где получал терапию по поводу панкреатита, без эффекта. С
28.01.04 был госпиталезирован в хирургическое отделение Калевальской больницы. Где
была выполнена резекция тонкого кишечеика и наложен анастомоз конец в бок. В
послеоперационном периоде развился разлитой перитонит. В следствии чего, был
переведен в хирургическое отделение РБ г. Петрозаводска. Где до настоящего времени
находится.
Анамнез жизни.
(anamnesis vitae).
Родился в Калевальском районе в п. Кепа, где в настоящее время проживает. Болел редко.
Аллергологический анамнез:
лекарственной и другой аллергии нет.
Эпидемиологический анамнез:
Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает
Объективное исследование больного при поступлении.
Status praesens objectivus.
Общий осмотр больного.
Общее состояние больной средней тяжести.
Температура 36,7о С.
Сознание ясное.
Положение в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Больной ориентирован в пространстве и времени.
Рост 168см, вес 55 кг.
Степень упитанности по индексу Брокка:
[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] • 100%
[55 / (168 - 100)] • 100% = 80,88%
Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет, косоглазия нет.
Кожа смуглая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической
пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют
норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового
цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз
розовая. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому
типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено.
Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит
умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не
выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные,
околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не
наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций
грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических
изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук
не утолщены.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость)
пульса не изменена. Частота 88 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих
руках одинаковый. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых,
височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых
артерий.Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Артериальное давление 120/80 мм Hg.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не
наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5
см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не
усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое,
систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов
сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 88 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при
давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не
наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина
межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и
подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный
звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линия
l.parasternalis
l.medioclavicularis
l.axillaris anterior
l.axillaris media
l.axillaris posterior
l. scapularis
l.paravertebralis
спереди
сзади
справа
5 межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
ост. отросток 11 гр. позв.
слева
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
слева
справа
3 см над ключицами
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Подвижность нижнего края легкого (см)
Топографич. линия
правого
левого
вдох выдох
суммар
вдох выдох
суммар
среднеключ
2
2
4
среднеподмыш
3
3
6
3
3
6
7лопаточная
2
2
4
2
2
4
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Система органов пищеварения.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык
розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белым налетом,
сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны
розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не
увеличены.Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается.
Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Грыжи не выявлены. Живот
участвует в дыхании. Слегка болезнен при пальпации. Грыж белой линии не выявлено.
Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц
брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не
выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по ОбразцовуСтражеско.
высота печеночной
линии
верхняя граница
нижняя граница
тупости (см)
parasternalis dextra у верхнего края
на 2 см ниже края
9,0
VI ребра
medioclavicularis
dextra
axillaris anterior
dextra
на VI ребре
на VII ребре
реберной дуги
на нижем крае
реберной дуги
на X ребре
10,0
11,0
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.
Исследование селезенки
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное
сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой
реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не
пальпировались из-за перенесенной операции. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и
вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не
нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата
не выявлено.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы
отсутствуют.
Дермографизм красный.
Умственное развитие соответствует возрасту.
Местные изменения.
(status localis).
На передней брюшной стенке п/о швы.
Живот не напряжен, при пальпации слегка болезненный.
Симптом Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку
всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом
считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев)
слабоположительный.
Симптом Ровзинга (собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю
стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не
отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей
ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой
рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области)отрицательный.
Симптом Ситковского (появление или усиление болей в правой подвздошной области при
поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку)
отрицательный.
Симптом Воскресенского отрицательный.
Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии
передней брюшной стенки)отрицательный.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб, анамнеза ( острое развитие заболевания, появление тупых,
схваткообразных болей в животе, по поводу чего был прооперирован в Калевальской
больнице по месту жительства), данных общего осмотра- можно поставить диагноз:
Терминальный илеит, осложненный разлитым перитонитом.
План обследования.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления
(лейкоцитоза).Также нас интересует, нет ли заболеваний крови - это также может
ухудшить прогноз лечения.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка,
белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз,
количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и
предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.
Общий анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний
мочевыделительной системы и симптомов воспаления.
Группа крови, резус фактор. Назначаем, так как возможно переливание крови.
Кал на я/глист и энтеробиоз.
Инструментальные исследования:
ЭКГ. Для оценки риска использования наркоза. Диагностическая лапароскопия.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 18.02.2004
эритроциты – 4,32 • 1012 /л
Hb - 131 г/л
цветной показатель – 0,9
лейкоциты – 18,0 • 109 /л
СОЭ - 23 мм/ч
миелоциты-1%
Общий анализ крови от 19.02.2004
эритроциты – 4,54 • 1012 /л
Hb - 142 г/л
цветной показатель – 0,93
лейкоциты – 11,0 • 109 /л
СОЭ - 12 мм/ч
палочкоядерные -4%
палочкоядерные -4%
сегментоядерные - 88%
эозинофилы - 1%
лимфоциты - 5%
моноциты - 1%
сегментоядерные - 92%
лимфоциты - 5%
моноциты - 2%
плазм.клетки-1
Общий анализ мочи от 19.02.2004:
кол-во 150,0 мл
цвет желтый
мутная
уд.вес 1,013
реакция щелочная
белок - 0,02‰
сахар - отриц
лейкоциты – 1-2 в поле зрения
эритроциты-6-8-12
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения
Реакция Вассермана от 19.02.2004: отрицательная.
ЭКГ от 21.02.2004:
Ритм синусовый. ЧСС 75 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Биохимический анализ крови от 24.02.2004
Калий-31
Натрий-138
Хлориды-89,0
Кальций-1,92
Мочевина-1,9 мм/л
Креатенин-59,1 мм/л
АлАт-12,0 Е
АсАт-17,4 Е
Тимоловая-3,0 ед
Билирубин-11,1 мм/л
Холестерин-4,05 мм/л
Общий белок-57,1г/л
Дифференциальный диагноз.
Болезнь Крона (терминальный илеит) чаще всего приходится дифференцировать с
дивертикулом Меккеля, кишечным иерсиниозом, острым гастроэнтеритом.
Дивертикул Меккеля имеется у 2-х % населения, его клинические проявления
неспецифичны, развиваются при появлении осложнений - воспаления, перфорации,
кровотечении. При дивертикулите появляются боли в животе, повышение температуры
тела, озноб, симптомы раздражения брюшины, то есть клинические проявления схожи с
клиникой острого аппендицита. Изъязвление дивертикула может сопровождаться
кровотечением, при перфорации развивается клиника разлитого перитонита, хронический
дивертикулит ведет к спаечной непроходимости. Как видно, клинически
дифференцировать проявления дивертикула Меккеля от терминального илеита довольно
сложно. Основным методом диагностики дивертикула является рентгенологическое
исследование с контрастированием кишки барием, что даст на рентгенограмме симптом
округлой тени.
Абдоминальную форму кишечного иерсиниоза довольно трудно дифференцировать с
болезнью Крона. При данной форме иерсиниоза преобладает поражение терминального
отдела тонкой кишки, что проявляется болью в животе, тошнотой, рвотой, дисфункцией
кишечника, могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины (то есть симптоматика
острого аппендицита). Для постановки диагноза учитывают эпидемиологический анамнез:
употребление капусты и др. Основную роль в постановке диагноза играют серологические
реакции: РНГА к 15-му дню , ИФА, реакция бактериального лизиса.
Гастроэнтериты протекают остро, с симптомами интоксикации, болями в животе, диареей,
многократной рвотой, симптомами обезвоживания, имеется указание на употребление
недоброкачественных продуктов. Диагноз подтверждается бактериальным посевом кала.
Окончательный диагноз.
У больного ххх.А 46 лет Терминальный илеит, осложнившийся разлитым перитонитом.
План лечения:
1. Режим I-II
2. Стол № 1а, затем переход на 1 стол.
3. Механическое очищение брюшной полости от инфекции при помощи
перитонеаьного лаважа. Впервые сутки вводится изотонический раствор хлорида
натрия с добавлением кнему калия, натрия хлорида, кальция. Эффективность
лаважа увеличивается при добавлении к нему антибиотиков широкого спектра
действия.
+
Антибактериальная терапия для профилактики гнойных послеоперационных осложнений:
Пенициллин. Анальгетики (Анальгин + Димедрол, seu Кеторол).
Дневник.
17.02.2004.
Режим полупостельный.
АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин.
Диета 1а.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий.
Gentamicini sulfatis 4 - 2ml
Умеренные боли в области послеоперационных швов.
в/м 2 раза в день.
Повязка сухая. Смена повязки. Нагноения в ране нет.
Биохим исслед сыворотки
Отека в области послеоперационной раны нет. Диурез
крови, глюкоза крови, общий
соответствует норме. Был жидкий стул. Газы отходят.
анализ крови. Общий ан.
Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны
Мочи. Анальгетики.
сердца ритмичные.
Перевязка.
18.02.2004.
Режим полупостельный.
АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин.
Диета 1а.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий.
Умеренные боли в области послеоперационных швов. Gentamicini sulfatis 4 - 2ml
Аускультативно прослушиваются отдельные
в/м 2 раза в день.Анальгетики.
перистальтические волны.
Перевязка.
Повязка сухая. Встает. Ходит.
Диурез соответствует норме. Был жидкий стул. Газы
отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет;
тоны сердца ритмичные. Снятие дренажа.
20.02.2004.
АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин.
Режим полупостельный.
Состояние удовлетворительное. Язык влажный.
Диета 1а.
Живот мягкий. Повязка сухая.
Gentamicini sulfatis 4 - 2ml в/м
Диурез соответствует норме. Стул в норме. Газы
2 раза в день.Анальгетики. ЭКГ.
отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет;
Перевязка
тоны сердца ритмичные.
24.02.2004.
АД 110/70 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин.
Режим полупостельный.
Состояние удовлетворительное.
Диета 15.
Повязка сухая. Встает. Ходит.
Диурез соответствует норме. Стул в норме.
Gentamicini sulfatis 4 - 2ml в/м 2
Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет;
раза в день.Анальгетики.Перевязка.
тоны сердца ритмичные. Рана чистая, нагноения
нет, гиперемии, отека нет.
Выписной эпикриз.
Больной ххх, 46 лет поступила в клинику 18.02.04 с жалобами на боли в животе, больше в
области п/о раны и месте стояния дренажа.В клинике проведено обследование:
клинический анализ крови (18.02.2004) эр-4,54,Нв-142, ЦП-0,93 Лей-11,0,П/Я-1, С/Я92,Эоз-1, Лимф.-5, Моноциты-2,СОЭ-12, общий анализ мочи (норма). Был выставлен
диагноз: Терминальный илеит, осложненный разлитым перитонитом. В стационаре
получал антибактериальную терапию, анальгетики.
Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано:
Амбулаторное долечивание по месту жительства.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в
среднем в течение 3-4 месяцев. Пребывание на больничном листе составит 4-6 недель.
После этого трудоспособность восстанавливается.
Список литературы.
1. «Хирургические болезни.» под редакцией М.И Кузина с.411
2. «Частная хирургия» Учебник для медицинских вузов./под. редакцией Ю.Л.
Шевченко
Петрозаводский Государственный Университет
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой: доцент, д.м.н, профессор А.И. Фетюков
Преподаватель: ассистент Цыцюра А.П
История болезни
ххх
Диагноз: Терминальный илеит.
Осложнения: Разлитой перитонит
Куратор:Иванцов К.А
Студент мед.фак-та
514 группы
Петрозаводск 2004
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дата
День болезни
День пребывания в
стационаре
П
АД
Т
120
175
39
90
125
38
80
100
37
18/
02
19/
02
20/
02
21/
02
22/
02
23/
02
24/
02
25/
02
26/
02
27/
02
28/
02
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
70
75
36
60
50
35
Дыхание
1500
1000
1200
Диурез