полисы омс: выбор – за вами

ПОЛИСЫ ОМС: ВЫБОР – ЗА ВАМИ!
Не так давно вступил в силу новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском
страховании граждан в РФ». Касается он всех, ибо кроме перераспределения функций в
системе финансирования ОМС значительно изменил правила получения главного документа,
гарантирующего право на получение бесплатной медицинской помощи – полиса
обязательного медицинского страхования.
Какие изменения в нем присутствуют? Какие дополнительные права получил каждый из нас
в связи с этим важнейшим нововведением? Об этом – наш разговор с директором
Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области
кандидатом медицинских наук Юрием Михайловичем Тюриковым.
- Юрий Михайлович, что же принципиально изменилось в обновленной системе
обязательного медицинского страхования России?
- Во-первых, изменения коснулись распределения функций в системе финансирования ОМС.
Как вы помните, в прежнем законе страховщиками были страховые медицинские
организации, которые сами присваивали гражданину номер, серию полиса, выдавали и
забирали эти документы и при необходимости гасили их тоже самостоятельно. Система
выдачи полисов была построена на статусе человека. Например, для работающего населения
договора со страховыми медицинскими организациями заключали работодатели, которые
сами же и выбирали. Страховщика для неработающего населения на правах проведения
конкурса определяли органы исполнительной власти. И получалось, что сами-то граждане не
располагали правом выбора страховой медицинской организации. Новый закон как раз в
корне изменил эту ситуацию: граждане могут выбирать СМО по собственному усмотрению.
Причем, не только в пределах региона, где зарегистрированы, но и по адресу фактического
проживания, трудоустройства.
Это важный момент. Несмотря на то, что закон вступил в силу 1 января 2011 года, люди до
сих пор обращаются к нам с жалобами: им отказали в медицинской помощи в медицинских
учреждениях Ивановской области только потому, что пациенты предъявили полис другого
региона. Это абсолютно неправомерно, ведь и в прежнем, и в новом законе четко определено:
гражданин России имеет право на получение медицинской помощи на территории всей РФ!
Еще одна особенность нового закона: раньше полис выдавался на срок заключения договора
страхования, после чего его приходилось менять. Теперь Федеральный Фонд ОМС
присваивает каждому застрахованному гражданину единый 16-значный номер, который
закрепляется за человеком на всю жизнь и уже никогда не изменится – точно также, как
номер пенсионнного свидетельства или СНИЛС. После этого вы можете сменить свой
социальный статус, фамилию, семейное положение и т. д., но номер полиса останется тем же
самым.
- А что же делать тем, кто еще не успел заменить свой старый полис на новый? Нужно
ли торопиться?
- Волноваться и спешить нет необходимости. Полисы старого образца со сроком действия до
1 января 2011 года действительны до 2014 года, когда произойдет окончательная замена всех
полисов ОМС в России. Вы совершенно спокойно можете предъявлять при необходимости в
оказании медицинской помощи тот полис, который есть у вас на руках.
Кстати, одним из важных нововведений является и закрепленное за каждым из нас право
самому выбирать лечебное учреждение и лечащего врача вне зависимости от места
проживания и прописки. Прежде всего, речь идет, конечно, о так называемом первичном
звене – поликлиниках, где сохраняется участковый принцип обслуживания. Допустим, вам не
нравится поликлиника, за которой вы закреплены по месту жительства: здесь вам грубят, в
чем-то отказывают. Не чаще одного раза в год вы имеете право выбрать ту поликлинику и
того терапевта, педиатра, который нравится именно вам. То есть застрахованные лица, как
работающие, так и безработные, получают право на бесплатную помощь в медицинских
организациях при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме базовой
программы ОМС. Это новшество будет способствовать созданию конкурентной среды между
лечебно-профилактическими учреждениями, поскольку за каждого прикрепленного человека
поликлиника получает деньги через страховые компании. И если главный врач поликлиники
заинтересован в расширении клиентской базы, то постарается создать максимально удобные
условия для больных.
- Действительно ли теперь у каждого из нас есть право выбирать для себя не только
лечебницу, но и страховую медицинскую организацию? Как это сделать грамотно?
- Совершенно верно. Не чаще одного раза в год, согласно новому закону, у каждого
гражданина появилось право при желании заменить и страховую медицинскую организацию.
Изменилось само понятие страховщика в системе ОМС. Единственным страховщиком теперь
стал Федеральный Фонд ОМС, который часть своих функций по страхованию передал
территориальным фондам и частным страховым медицинским организациям. Можно сказать,
мы представляем собой вариант успешного частно-государственного партнерства. На
территории Ивановской области работают две страховые медицинские организации: филиал
ОАО СК «СОГАЗ-Мед» и филиал ЗАО СГ «Спасские ворота-М». На сегодняшний день
вопрос о том, какая из них застрахует вас «лучше» или «хуже» неактуален по одной простой
причине: они находятся в равном положении. Обе заключили договора со всеми лечебными
учреждениями области и будут расплачиваться по их тарифам.
СМО отчитываются о своей работе перед правлением территориального ФОМС, которое
возглавляет заместитель председателя правительства области Ольга Анатольевна
Хасбулатова, мы высказываем свои замечания. Не потому что СМО плохо работают —
просто чтобы двигаться в правильном направлении и совершенствовать дальнейшую работу.
Пока есть нерешенные вопросы, связанные с информатизацией, с программным
обеспечением, без которого с электронным документооборотом работать невозможно.
Актуальный вопрос — повышение доступности страховой помощи для людей, особенно с
ограниченными физическими возможностями. Мы рекомендуем СМО размещаться на
первых этажах зданий, организовывать выездные формы обслуживания для инвалидов,
которым трудно выбраться из дома.
- Смогут ли люди пожаловаться в эти организации на ненадлежащую работу лечебных
учреждений, отношение персонала? Ведь на сегодняшний день профильных
организаций, защищающих права пациентов, в регионе вовсе не осталось…
- Могу сказать, что защита прав пациентов – одна из непосредственных функций страховых
медицинских организаций. Просто об этом мало кто знает. Все, что касается официально
поступивших в письменном виде и зарегистрированных жалоб, СМО рассмотрит и, если это
ее компетенция, назначит эксперта. Обратиться с жалобой можно и непосредственно к нам в
Территориальный Фонд. Все координаты есть на нашем сайте.
- Юрий Михайлович, расскажите подробнее о процедуре получения нового полиса
ОМС? Каков алгоритм действий рядового гражданина?
- Если раньше человек приходил в страховую компанию, предоставлял необходимые
документы и сразу же получал на руки полис, то сейчас это выглядит иначе.
Допустим, вы решили получить новый полис, выбрали страховую медицинскую компанию.
Нужно прийти, подать заявление и предоставить необходимые документы. Для каждой
категории граждан определен свой список. Допустим, для взрослых граждан РФ достаточно
паспорта, для детей до 14 лет, являющихся гражданами РФ, необходимы свидетельство о
рождении и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка. Если
человек имеет статус беженца, он тоже получает право на бесплатное медицинское
обслуживание, предоставив удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении
ходатайства о признании его таковым. Иностранные граждане, постоянно проживающие в
России, предоставляют удостоверяющий личность документ и вид на жительство, не
имеющие гражданства иностранцы – документ, признаваемый в соответствии с
международным договором РФ в качестве удостоверения личности, и т. д. Подробный список
можно найти на нашем официальном сайте.
Получив ваши документы, СМО тут же выдаст вам на руки временное свидетельство,
которое действует 30 дней. В течение этого срока страховая компания в электронном виде
передает сведения о вас в Территориальный фонд, мы переправляем их в Гознак. Проведя
сверку с базой Федерального Фонда (нет ли вас в едином федеральном списке с другой
территории), Гознак принимает заявку к исполнению. Полис печатают на дорогостоящем
бланке с высокой степенью защиты, водяными знаками и т. д., отправляя к нам специальной
почтой. И через страховую организацию такой «пожизненный» полис вручается
застрахованному лицу.
- То есть новые полисы – это все же бланки, а не пластиковые карты?
- Существуют они и в виде пластиковых карт. Но наш регион не готов к их использованию:
поликлиники и больницы пока не оборудованы считывающими устройствами для таких
карточек. Со временем такое оснащение будет осуществляться в рамках программы
информатизации.
- Насколько сложно восстановить такой бланк в случае утраты (сгорел, потерян,
украден и т. д.)?
- Это совсем несложно. В случае утраты просто запрашивается информация для выдачи
дубликата. Но поскольку в электронном документообороте ваши данные уже есть, временное
свидетельство выдавать нет необходимости. Дубликат выдадут с тем же номером, вы уже во
всех базах есть.
- Остались ли какие-то виды медицинской помощи, которые пациент может получить,
не имея полиса обязательного медицинского страхования?
- Безусловно. Есть услуги, которые в настоящее время не оплачиваются за счет ОМС. Это все
высокотехнологичные виды медпомощи (они финансируются за счет федерального
бюджета), лечение в социально значимых учреждениях (противотуберкулезные,
наркологические,
дерматовенерологические
диспансеры,
где
финансирование
осуществляется за счет бюджета региона) и скорая медицинская помощь.
Беседовала Анна КУЛИКОВА
***
Правила обязательного медицинского страхования, структура страховых медицинских
организаций, адреса, номера телефонов «горячей линии», телефоны и режим работы
структурных подразделений, образцы заявлений на выбор (замену) страховой
медицинской организации размещены на сайте Территориального фонда обязательного
медицинского страхования tfoms.ivanovo.ru, на сайтах sogaz-med.ru и sv-m.ru.