Документ 3987530

Приложение № 1 к Договору/Полису № ______________________ от «_______» _____________________ 200______ г.
129090, Москва, Россия
ул. Гиляровского, д.18, стр.1
Тел.: 8(495) 221- 3904,
Факс: 8(495) 684-5660
18/1, Gilyarovskogo str.
Moscow, 129090, Russia
Phone: (+7 495) 8(495) 221- 3904
Fax: (+7 495) 684-5660
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
Заявление на страхование имущества
Прошу принять на страхование имущество, указанное в настоящем заявлении, на условиях, содержащихся в «Правилах страхования
имущества № 7-4» от 23 мая 2012 г.
Заполняя настоящую форму, Страхователь подтверждает, что в отношении заявляемого на страхование имущества у Страхователя
имеется основанный на законе, договоре, ином правовом акте имущественный интерес в указанном имуществе.
Отметить нужное знаком Х и заполнить пропуски
Страхователь
Выгодоприобретатель
Руководитель
Юридический адрес
Контактный телефон
Р/счет
Банк
К/счет
ИНН, БИК, ОГРН
Основная деятельность
Валюта договора  RUR USD EUR
Территория страхования
Риски, принимаемые на
страхование
 огонь
 вода
 природные силы и стихийные
бедствия
 посторонние воздействия
 противоправные действия
третьих лиц
 бой стекол (при выборе данного
риска необходимо выделить
страховую сумму по остеклению)
 убытки от перерыва в
производстве
Заявляемое на страхование имущество
Страховая
сумма
 конструктивные элементы зданий/помещений
 здание/помещение (конструктивные элементы, отделка, встроенное
инженерное оборудование, коммуникации)
 отделка (включая встроенное инженерное оборудование, коммуникации)
 сооружение
 передаточное устройство
 оборудование (производственное, технологическое, холодильное и пр.)
 мебель, инвентарь, предметы интерьера
 электронная и оргтехника
 земельные участки
 предметы культуры и искусства
 ТМЦ (укажите наименование)________________________________________
 элементы остекления
Сведения об имуществе, принимаемом на страхование
Принадлежность имущества Страхователю:
 собственность аренда
 иное _________________________
Наличие и состояние коммуникационных сетей
 газоснабжение  удов  водоснабжение  удов
 теплоснабж.  удов  электроснабжение  удов
 телефонная связь  удов
Здание/помещение, где находится застрахованное/ являющееся
предметом страхования имущество:
 отдельно стоящее  примыкающее  открытая площадка
Год постройки/ посл. кап. ремонта ___ Этажность/занимаемый этаж ______
Площадь страхуемых помещений_____
№№ помещений, в которых находится застрахованное имущество _______
Назначение здания/помещения:
 административное  производственное  торговое  складское
Сведения об охранной безопасности
доступ в здание  свободный  проп. система
служба охраны:  собственная  МВД  ЧОП  сторож/вахтер
режим охраны:  рабочее время  круглосуточно
наличие доп. средств защиты:  кодовые замки  видеонаблюдение 
ограждение территории
 наличие автоматической охранной системы с выводом на пульт
круглосуточной охраны
Сведения о пожарной безопасности
 огнетушители  гидранты, пож. рукава
 автоматическая система пожаротушения
 автоматическая пожарная сигнализация
Иные обстоятельства, влияющие на степень риска
 конструктивные элементы здания/помещения выполнены
из горючих материалов
 наличие деревянных перекрытий
 наличие горючих материалов в отделке помещения
Товарно-материальные ценности (заполняется при страховании ТМЦ)  в обороте  на хранении
Страховая сумма установлена:
 по максимально возможному количеству товаров;  по среднему остатку товаров;  по фактич. количеству товаров на дату заключения
договора страхования.
Условия хранения отвечают требованиям законодательства РФ для хранения данного вида товарно-материальных ценностей  да  нет
Условия страхования
Срок страхования С 00.00 часов «___» _____ ____ г. по 24.00 часа «__»____ ___ г.
 Безусловная франшиза в размере _________________________
 Лимит ответственности __________________________________
 Непропорциональная страховая выплата
 Оплата страховой премии в рассрочку
Наличие случаев ущерба имуществу Страхователя за последние 2 года
-нет
Срок безубыточного страхования:  1 год 2 года  3 года  более 3 лет
Осмотр страхуемых объектов произведен
-да
-да в размере _____________________
Настоящим подтверждается, что изложенные в данном Заявлении сведения являются достоверными, никакая существенная
информация, относящаяся к объекту страхования, не была сокрыта или искажена.
Настоящее Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования. С Правилами страхования ознакомлен, один экземпляр
получил и согласен их выполнять.
Настоящее Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования серия ________ №______________.
Страхователь ____________ /_______________________/
«______»_______________200__г.