ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА (1) • Номенклатура дозы гемодиализа

ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА (1)
Номенклатура дозы гемодиализа
Вводный гемодиализ
Минимальный гемодиализ
Прескрипция хронического гемодиализа по Догирдасу-Депнеру
Степень снижения уровня мочевины
Степень катаболизма белка
Конец короткого гемодиализа!
Высокоэффективный диализ
Домашний гемодиализ
Гемодиализ через день
Ежедневный гемодиализ
Гемодиализ во время беременности
Гемодиализ у пожилых людей
Мониторинг дозы диализа
Гемодиализ по Ги Лорану
Номенклатура дозы гемодиализа
В настоящее время общепринятым индексом диализной дозы является Kt/V,
где К - фактический клиренс диализатора по мочевине (в мл/мин),
t - время гемодиализа (в мин),
V - объем распределения мочевины (в мл), который равен приблизительно 60% "сухого" веса.
Рассчитываемая по величине этого индекса доза гемодиализа весьма условна (рис. 7-1).
Рис. 7-1. Номенклатура дозы гемодиализа.
По современным понятиям, при Kt/V=1 и ниже не может быть и речи об адекватности гемодиализа. Поэтому эту дозу вполне
обоснованно можно назвать критической.
По современным данным (C.S. Yang et al., 1996), между ежегодной смертностью и величиной диализной дозы существует
практически линейная связь (рис. 7-2).
Рис. 7-2. Зависимость ежегодной смертности от дозы гемодиализа.
Вводный гемодиализ
Если больной с запущенной уремией дожил до гемодиализа, то для летального исхода вроде бы и нет особых причин, так как
после гемодиализа больному должно стать лучше, иначе гемодиализ никуда не годится. Заявления о том, что больной умер,
потому что его поздно взяли на гемодиализ, иногда верны, но чаще спорны. Никаких строгих рекомендаций по поводу
проведения вводного гемодиализа мы не дадим, потому что никаких научно обоснованных данных на этот счет у нас нет. Но
по опыту советуем на первом гемодиализе не форсировать скорость перфузии крови (не более 200 мл/мин),
ультрафильтрацию и не увеличивать длительность процедуры (около 2 ч). На другой день гемодиализ хорошо бы повторить,
сделав его более длительным и интенсивным.
Вводные гемодиализы не должны быть интенсивными по двум причинам:
во-первых, при интенсивном вводном гемодиализе больному гарантирован дизэквилибриум синдром, т.е. отек мозга той
или иной степени выраженности, особенно при высоком исходном уровне мочевины;
во-вторых, несмотря на гипергидратацию, поступивший на гемодиализ больной с уремией, как правило, истощен
многонедельным отсутствием аппетита, рвотой и ограничением белка в питании, а при плохом питании интенсивный
гемодиализ может привести к гипокалиемии, гипофосфатемии, гипотензии и алкалозу (рис. 7-3).
Рис. 7-3. При недостаточном питании интенсивный гемодиализ не проведешь.
На 3-й день можно сделать перерыв, так как больной, вероятно, уже сможет что-нибудь поесть. На 4-й день гемодиализ
можно продолжать все 4 ч, но тоже в умеренном режиме, подходя к больному почаще. Далее можно включать пациента в
обычное расписание.
Минимальный гемодиализ
Важно определить ситуацию, когда диализ однозначно неадекватен и требуется коррекция его режима. Ведь пока больной
получает неадекватный диализ, не может быть и речи о решении абсолютно всех проблем хронической уремии.
Конечно, опытный специалист уже по виду больного определит, что он "неотдиализирован". Нелишне знать и формальные
признаки неадекватности гемодиализа. Поэтому остановимся на критериях его минимальной достаточности.
На рис. 7-4
Рис. 7-4. Приблизительная зависимость минимальной скорости потока крови от веса больного при трехразовом гемодиализе
различной продолжительности.
представлена зависимость минимальной скорости потока крови от веса больного при различной продолжительности
гемодиализа.
Общие правила для минимально достаточного гемодиализа:
у больных весом 60 кг желательно проводить гемодиализ не менее 4 ч;
при весе более 80 кг 4-часовой гемодиализ едва ли может быть достаточным;
повышать эффективность стандартного гемодиализа за счет увеличения его времени, а не только за счет скорости
перфузии крови - ведь если гемодиализатор имеет площадь мембраны 1,0-1,2 м2 или невысокий K0A, то увеличение
скорости перфузии крови не даст очень значительного приращения клиренса;
минимальная скорость потока крови при трехразовом гемодиализе - 250 мл/мин, но лучше установить ее на уровне 300-400
мл/мин, если гемодиализ непродолжительный и больной хорошо переносит высокую скорость кровотока;
минимальная скорость потока крови при трехразовом гемодиализе приблизительно равна "сухому" весу, умноженному на 4,
минус масса жировой ткани.
Эффективность двухразового гемодиализа очень невелика, мы не являемся его сторонниками. В нашей практике на лечение
гемодиализом не попадали больные с существенной резидуальной функцией почек; это всегда люди, которым гемодиализ
следовало начать полгода назад.
Двухразовый гемодиализ возможен, хотя и при больших ограничениях и в исключительных случаях, которых в нашей
практике не было давно (рис. 7-5):
Рис. 7-5. Приблизительная зависимость минимальной скорости потока крови при двухразовом гемодиализе различной
продолжительности.
двухразовый гемодиализ не может иметь длительность менее 5 ч ни в каком случае;
у больных весом более 70 кг он едва ли возможен.
Впрочем, двухразовый гемодиализ - опасная вещь. И опасен он вовсе не тем, что может быть недостаточен по дозе. Он
может быть достаточен по дозе при ощутимой резидуальной функции почек. Но следует помнить, что эта резидуальная
функция неизбежно будет постепенно снижаться. И когда вы увидите у больного очевидные ранние признаки
некорригированной уремии и посоветуете ему перейти на трехразовый гемодиализ, вероятнее всего, он откажется, потому
что привык к двухразовому диализу. И придется ждать не один месяц, пока уремия не станет столь выраженной, что переход
на 3 диализа будет жизненно необходимым.
В гемодиализной библиографии все вопросы сфокусированы на пациентах, получающих гемодиализ 3 раза в неделю, а
проблемы гемодиализной прескрипции при 2-разовом гемодиализе носят чисто теоретический характер, так как 2
гемодиализа в неделю практически никто не делает и даже высокий Kt/V при двух диализах ни о чем не говорит. Gotch
считает, что даже Kt/V=2,0 при двух гемодиализах эквивалентен Kt/V=1,0 при трехразовом гемодиализе, т.е. никуда не
годится.
Еще раз подчеркнем, что на графиках даны минимальные параметры при Kt/V = 1. И если они не выдержаны, гемодиализ
явно недостаточен. Ведь предпочтительно Kt/V >1,3.
При Kt/V=1 эффективность гемодиализа весьма низка. Практически это не гемодиализ, а лишь намек на него.
Читатель может самостоятельно прикинуть и быстро выбрать минимальный режим стандартного гемодиализа по упрощенной
формуле. При Kt/V=1 эта формула имеет вид:
ВТ = 14W,
где В - скорость перфузии крови (в мл/мин),
Т - время гемодиализа (в ч),
W - вес больного (в кг).
В зависимости от того, какой параметр задан, легко вычислить скорость потока крови:
B = 14W/T
или время гемодиализа:
Т= 14W/В.
Считаем целесообразным дать представление о том, как увеличить Kt/V, хотя это не самоцель. В первую очередь нас
интересует клиническая сбалансированность гемодиализа, а не увеличение Kt/V любой ценой.
К - фактический клиренс данного диализатора при данной скорости потока крови. Очевидно, что увеличения К можно
добиться, взяв диализатор с большей площадью мембраны. Это едва ли приемлемо у больных с малым весом. Кое-чего
можно добиться, выбрав диализатор с более тонкой мембраной, например купрофан 6,5 мкм. Но в основном увеличить К
можно, увеличив поток крови, хотя здесь мы ограничены дебитом фистулы и индивидуальной переносимостью высокой
скорости потока крови.
Но не обольщайтесь высокой скоростью перфузии крови! Хорошо известно, что эффективность гемодиализа возрастает при
увеличении скорости перфузии крови. Однако ни один современный монитор не определяет фактическую скорость кровотока
через диализатор. Аппарат рассчитывает кровоток опосредованно через установленный нами внутренний диаметр насосного
сегмента. Следует отчетливо представлять себе, что по мере возрастания скорости вращения насоса ошибка в определении
скорости кровотока начинает возрастать (рис. 7-6).
Рис. 7-6. Разница данных монитора и фактической скорости перфузии крови.
При кровотоке до 200 мл/мин показаниям монитора можно верить, но при более высокой скорости вращения насоса
реальный кровоток начинает отставать от показаний монитора. Этот эффект особенно сильно проявляется при скорости
перфузии свыше 300 мл/мин. И еще: устанавливая высокую скорость кровотока не забывайте следить за давлением крови до
насоса. Оно не должно быть ниже -200 мм рт. ст., иначе происходит травма эритроцитов.
V - объем распределения мочевины (в мл). Этот параметр можно приблизительно определить как 60% "сухого" веса. Точнее
V определяется по номограммам. Очевидно, что параметр V варьировать невозможно, так как в определенный промежуток
времени он является константой.
Т - время гемодиализа. Изменять этот параметр проще и безопасней. Его увеличение эффективно влияет на возрастание
Kt/V.
Мы не сторонники сокращения гемодиализного времени за счет повышения скорости кровотока. Убедительного объяснения
этому у нас пока нет. Но фактор гемодиализного времени нельзя полноценно заменить скоростью потока крови при
стандартном гемодиализе. Обстоятельные исследования на очень большом материале показывают, что при проведении
гемодиализа в течение менее 12 ч в неделю у больных начинаются проблемы. Очевидно, значение высокого Kt/V при
коротком гемодиализе переоценивается. Увеличение времени гемодиализа - самый беспроблемный и надежный метод
повышения эффективности гемодиализа.
Великий Б. Скрибнер на вопрос о том, какую схему гемодиализа он предпочитает, ответил: "Я не знаю, какая схема
гемодиализа оптимальна, но совершенно уверен, что 8 ч 3 раза в неделю лучше, чем 24 ч 1 раз в неделю".
Итак, параметры минимального гемодиализа мы даем вовсе не для того, чтобы их соблюдали, а только для того, чтобы
быстро ориентироваться и выявлять недостаточную диализную дозу.