Министерство здравоохранения Украины Днепропетровская

Министерство здравоохранения Украины
Днепропетровская государственная медицинская академия
Учебная история болезни
(для студентов IV курсу)
Ф.И.О., возраст больного ______________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________________
Куратор _________________________
Студент _________ курса _______ дес.
______________________ факультета
Преподаватель ___________________
Днепропетровск 200 --г.
I.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И. ребенка ________________________________________________________ возраст ______
Дата и год рождения _______________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата и время поступления в клинику _________________________________________________
Кем направлен ____________________________________________________________________
Диагноз при направления ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Клинический диагноз:
А) основной ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Б) сопутствующий _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В) осложнения ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
II.
АНАМНЕЗ
Анамнез заболевания:
Жалобы при поступлении ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ ПРО РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение та
др. (подробно до момента курации) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
От какой беременности родился ребенок ___________________, каких родов _______________
Были ли осложнения или особенности при беременности и родах (если да указать какие)_____
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ребенок родился: доношенный, недоношенный
Вес при рождение _________________________ Длина __________________________________
Осложнения периода новорожденности (асфиксия, желтуха, родовая травма) _______________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Остаток пуповины отпал на ________ сутки, пупочная рана зажила ________________________
Был приложен к груди ______________________________________________________________
Выписанный домой ________________________________________________________________
Кормление грудью (до какого возраста) _______________________________________________
Искусственное вскармливание _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Данные о профилактических прививках (какие, осложнения) _____________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Перенесенные болезни (когда и какие, как протекала болезнь, осложнения) ________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Аллергические реакции _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условии _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Данные про семью ребенка __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Вредные привычки родителей _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние ребенка __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Вес_________________________________________ Рост_________________________________
Кожные покровы (цвет, пигментации, высыпания, рубцы и др.) ___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Слизистые оболочки (цвет, высыпания, налет и др.) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка (развитие, равномерность, другие патологические признаки)___________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Отеки (локализация, степень выраженности, условия возникновения) ______________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мышцы (развитие, тонус, симметричность, сила, боль, аномалии) _________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы (размеры, консистенция, подвижность, какие пальпируются, количество
и др.)_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Костная система (боль, деформация конечностей, позвоночника, их пропорциональность,
форам головы и др.) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Суставы (форма, боль, реакция ткани вокруг, объем активных и пассивных движений) _______
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос (афония или другие изменения)_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформации и др.) ________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дыхание (кол-во дыхательных движений в минуту, характер дыхания: частое, ритмичное,
поверхностное, глубокое, хаотическое, Чейса-Стокса, Куссмаля и др.) _____________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Участие вспомогательных мышц _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Одышка (характер, условия появления) _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Пальпация грудной клетки __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Аускультация легких (характер дыхания: везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное,
наличие хрипов, шумы или другие звуковые проявления) ________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Перкуссия легких
Сравнительная ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Топографическая перкуссия _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Подвижность _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс (частота, ритм, наполнения, напряжения, др.) ____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Осмотр сердечной области (сердечный толчок, горб) ____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Пальпация сердечной области (сердечный толчок и др.) _________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Перкуссия сердца
Границы
Абсолютная
Относительная
Правая
Верхняя
Левая
Аускультация сердца (тоны: громкость, ритмичность, соотношения, шуми и др.) ____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
АД _______________________________ мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Слизистая полость рта (цвет, высыпания, налет и др.) ___________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Зев ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Язык _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Зубы _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Осмотр брюшной стенки (венозный рисунок, видимая перистальтика, форма и др.) __________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Печень (характеристика края: болезненность, консистенция, характер поверхности, размеры
пальпаторно и перкуторно, по Курлову) ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюси, Ортнера, Керра ________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Поверхностная пальпация ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в прэкции:
Слепой кишки _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сигмовидная ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Поперечно-ободочная ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Желудка _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Пилородуоденальной зоны __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Пальпация поджелудочной железы ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Симптом Шафара, Кача _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Осмотр поперечной области _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________
Мочеиспускание (болезненность, затруднение, жжение, количество) ______________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Диурез ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Развитие половых органов __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Менингиальные симптомы __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Органы чувств (зрение, слух, вкус, нюх, тактильная) ____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Признаки эндокринного заболевания в общем виде _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Щитовидная железа (размеры, консистенция, подвижность) ______________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Половая формула __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (Заключение)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IV. ДНЕВНИК
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VII. ДИФИРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
(Завершающий диагноз)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Диагноз относительно классификации болезни
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________