обучение ходьбе на протезах нижних конечностей

ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Краткое изложение основных принципов для предварительного ознакомления и
понимания сути процесса обучения
Внимание!!! К сожалению, практически нереально переучить тех, у
кого уже выработался собственный, неправильный рисунок ходьбы.
Поэтому, необходимо уяснить самое главное - как пациент будет
учиться с самого начала, вникать в процесс обучения и реализовывать на
практике, так и будет ходить в дальнейшем, потом ничего с походкой не
сделает!
Обучение ходьбе начинается после осуществления комплекса
подготовительных мероприятий, направленных на повышение общего тонуса
организма, тренировку усеченных мышц культи и ослабленных мышечных
групп, профилактику и устранение тугоподвижности и контрактур в суставах
усеченной конечности, тренировку функции равновесия и вестибулярного
аппарата, координации движений.
Основной задачей обучения пользованию искусственной конечностью
является
выработка
нового
двигательного
стереотипа.
Он
вырабатывается в результате образования условно рефлекторных связей,
путем тренировки двигательных функций. В процессе обучения пациент
должен освоить элементы шага, выработать координированную,
устойчивую и ритмичную походку, закрепить приобретенные навыки
ходьбы на протезе.
Обучению ходьбе должно предшествовать ознакомление пациента с
функциональными возможностями модулей, составляющих протез. Пациент
обязан понимать принцип функционирования протеза, работу отдельных его
элементов, уметь надевать-снимать протез. Должна быть подобрана вместе с
техником-протезистом оптимальная обувь. При использовании сложных
коленных узлов (с торможением под нагрузкой, с возможностью регулировки
скоростей фаз сгибания и разгибания) техник-протезист должен объяснить
пациенту доступные для него самостоятельные регулировки и их влияние на
процесс ходьбы.
Пациент должны понимать особенности его случая протезирования, при
необходимости техник-протезист обязан объяснить все непонятные нюансы. В
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 1
дальнейшем будет работать накопление опыта. Абсолютно во всем пациент
не должен и не может разбираться в силу отсутствия этого опыта, но, со
временем и при желании, пациент обретет тот необходимый уровень знаний,
который необходим именно ему.
Так как каждое протезирование сугубо индивидуально, период обучения
естественно может быть различным. Пациент должен это понимать и
вдумчиво относиться к собственным возможностям.
В самом начале протезирования пациент должен абсолютно четко
определить, чего он хочет добиться и ставить перед собой и
техником-протезистом конкретный задачи.
В процессе обучения ходьбе на протезе голени осваиваются
специальные приемы сокращения икроножной мышцы в фазе переноса и
расслабления ее в фазе опоры на протезированную конечность. Кроме этого в
фазе опоры обучают сокращению сгибателей коленного сустава. Сокращение
икроножной мышцы в фазе переноса способствует правильному удержанию
протеза на культе, расслабление в фазе опоры - улучшению кровообращения
культи. При обучении ходьбе на протезе голени разделение на этапы, как это
делается после ампутации на уровне бедра, не имеет четких границ. На
первом же занятии пациент может обучаться параллельно стоянию и ходьбе,
так как сохранен коленный сустав, что придает большую устойчивость,
уверенность в своих возможностях, позволяет легко и быстро освоить
управление протезом. Освоение ходьбы на протезе голени возможно в
течение нескольких дней.
Обучение пользованию протезом бедра и после вычленения в
тазобедренном суставе условно можно разделить на три этапа: на первом
этапе основное внимание уделяется обучению стоянию; второй этап переходный от стояния к ходьбе (разучивание и закрепление элементов шага,
обучение управлению протезом); на третьем этапе основное внимание
уделяется обучению координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе
здорового человека.
Каждому из перечисленных этапов соответствует группа основных
упражнений, способствующих выполнению главной задачи этапа и группа
упражнений дополнительных, которые повторяются на всех этапах. Сочетание
основных и дополнительных упражнений характеризуют каждый этап
обучения. При вычленении бедра проводятся только те упражнения, которые
возможно выполнить, исходя из высокого уровня ампутации.
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 2
Первый этап. Начинается со дня получения протеза. Задачи этапа:
адаптация тканей культи к приемной гильзе в положении «стоя», обучение
стоянию с равномерным распределением массы тела на обе конечности,
обучение переносу массы тела с одной конечности на другую, выработка устойчивости на протезированной конечности, тренировка мышц таза и культи в
статике, устранение контрактур и тугоподвижности в тазобедренном суставе.
Строго обязателен визуальный контроль корпуса (зеркала, подсказки
окружающих) - плечи, спина, таз, не смотреть вниз на ноги; дополнительная
опора на руки от минимальной (касание пальцами) до требуемой (трость,
костыли, ходунки) для выработки четкой вертикализации.
Для решения задач первого этапа применяются следующие упражнения.
1. Стояние с равномерной опорой на обе нижние конечности.
2. Перенос массы тела с одной конечности на другую, постепенно
увеличивая расстояние между стопами.
3. Перенос массы тела с одной конечности на другую с одновременным
отведением неопорной конечности.
4. Ходьба вправо и влево приставными шагами, с постепенно
увеличивающейся шириной шага.
5. Повороты, наклоны туловища с одновременным переносом веса тела
соответственно повороту. Движения выполняются при различном
положении рук.
6. Стояние на протезированной конечности, сгибание сохраненной
конечности в коленном и тазобедренном суставах. Упражнение
выполняется сначала с опорой на трость или у гимнастической стенки,
в последующем - без дополнительной опоры. Постепенно время
стояния увеличивается.
7. Маховые движения сохранившейся конечностью вперед, назад.
Упражнение выполняется с дополнительной опорой. При вычленении
бедра - отработка маха протезом путем импульсного сгибания таза.
8. Поднимание половины таза на стороне сохранившейся конечности,
удерживая равновесие на протезированной конечности.
9. Броски и ловля мячей различного веса. Игра с мячом в положении
«стоя». В момент броска или ловли мяча сохранившаяся конечность
сгибается, туловище удерживается в вертикальном положении.
Внимание акцентируется на разгибании культи.
10. Статическое напряжение разгибателей культи и ягодичных мышц (3-8
сек) выполняется стоя спиной к стенке, пятка искусственной стопы
прижата к стенке.
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 3
11. Упражнения на преодоление веса протеза выполняются с разной
амплитудой и скоростью, в различных исходных положениях.
Протезированную конечность удерживать максимально разогнутой
2-3 сек.
12. Мах протезированной конечностью с целью выработки точных
движений. Игры с мячом. Отбивание мяча протезированной
конечностью в различных направлениях.
13. Упражнения, укрепляющие разгибатели культи и направленные на
устранение сгибательно-приводящей контрактуры.
14. Упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, сочетающиеся
с упражнениями на равновесие (повороты, наклоны, вращения
головы и туловища) выполняются в исходных положениях «сидя» и
«стоя».
В этот период можно находиться в протезе максимально долго (по
возможности),
сидеть,
стоять.
Тренировки
должны
быть
непродолжительными, но частыми. Не рекомендуется давать изнуряющую
нагрузку - важен постепенный и плавный набор тонуса мышц всего организма.
Кроме того - попытаться понять, что есть опора и эта опора "родная и своя",
привыкать психологически.
Критерием перехода ко второму этапу обучения является способность
удерживать равновесие на протезированной конечности (при сохранении
правильной осанки) в течение 2-3 сек. Длительность первого этапа колеблется
от трех до семи дней.
Второй этап. Задачи этого этапа: дальнейшая адаптация тканей культи к
приемной гильзе, выработка равновесия в одно- и двухопорной фазах шага,
укрепление мышц таза и культи в движении, обучение элементам шага,
выработка координированных движений верхних и нижних конечностей.
Упражнения, направленные на выполнение этих задач, применяются в
различной последовательности, в зависимости от индивидуальных
особенностей каждого пациента.
Освоение элементов шага начинается на фоне упражнений первого этапа.
Элементы шага включают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза
вперед, опору на пятку искусственной стопы, перекат с пятки на носок с
одновременным переносом массы тела на протез. Четырем элементам шага
соответствуют четыре фазы шага. В первой фазе сгибание в коленном
шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется
за счет дальнейшего выноса культи вперед и достигается полное разгибание
коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 4
искусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая
на заднюю стенку приемной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опираться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести массу
тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок.
Для решения задач второго этапа используются следующие упражнения:
1. Обучение сгибанию и разгибанию в коленном шарнире, в сочетании с
движениями в тазобедренном суставе, выполняют стоя на
сохранившейся конечности. При вычленении выработка силы и скорости сгибания тазом, при котором возможно сгибание в коленном
шарнире протеза.
2. Обучение выносу протезированной конечности вперед. Пятку
искусственной стопы ставят на опору одновременно с разгибанием в
коленном шарнире. При вычленении - отработка момента начального
сгибания в коленном шарнире при выставленной вперед сохранной
конечности.
3. Обучение перекату с пятки на носок и обратно (при стоянии на обеих
ногах). Внимание фиксируется на разгибании культи при перекате в
обоих направлениях.
4. Имитируется ходьба на месте. Поочередно производится сгибание в
коленном шарнире и коленном суставе, поднимая пятку, не отрывая
носка от пола. Масса тела переносится на опорную конечность.
Сначала упражнение выполняется медленно, затем быстрее.
5. Исходное положение - «одна нога впереди другой» (сначала впереди
протезированная конечность, затем - сохранившаяся). Масса тела
равномерно распределяется на обе конечности. Пациент покачивается
вперед и назад, перенося массу тела с одной ноги на другую. Впереди
стоящую ногу нагружают с пятки, а сзади стоящую - с носка. Культя
прижата к задней стенке приемной гильзы.
6. Исходное положение - стоя. Шаг сохраненной конечностью вперед.
Внимание акцентируется на сохранении равновесия в момент опоры
на протезированную конечность. Постепенно сохранившуюся
конечность отставляют все дальше назад. Затем делают шаг
протезированной конечностью вперед и назад; при этом необходимо
обращать внимание на осанку и координацию движений верхних
конечностей. Упражнение повторяют 15-20 раз, сначала с
дополнительной опорой, позже - без нее.
7. Исходное положение - стоя. Соединение двух шагов: шага сохраненной
и протезированной конечностей. Следует обращать внимание на
правильное положение туловища, головы, координацию движений
рук.
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 5
Ходьба на этом этапе осуществляется только приставным шагом,
попеременно. Опора руками на канадские трости или ходунки, трости
немного впереди стоп (индивидуально). Опираясь на трости, перенести вес
тела на протезный носок и одновременно шагнуть здоровой ногой (длина
шага, естественно, должна быть разумной) - корпус весь перемещается
вперед без дополнительных скручиваний тазом и загибов. Носок стопы
протеза должен четко фиксироваться на полу, перекат через конечность идет
именно через носок, а не сбоку, не надо его обходить корпусом. Это позволит
понять и запомнить механизм переката через стопу конечности и в
дальнейшем уже делать правильно полный перекат: пятка – вся стопа - носок.
Затем протез приставляется к ноге. В протезе бедра дополнительно –
проконтролировать замыкание в коленном узле, прочувствовать, что такое и
как работает подкосоустойчивость протеза. Опять же - общий контроль
положения тела.
Следующий шаг делается протезом вперед, сохранившаяся конечность
приставляется, и т.д.
Почему именно приставной шаг? В этот период главное научиться
управлять протезом, своим телом, ставить протез туда, куда надо, а не туда,
куда ему хочется. Неспешные шаги позволят не запутаться в костылях, руках и
ногах, научат согласовывать движения всего тела, плюс - постоянный
контроль осанки.
Кроме того, именно здесь надо акцентировать внимание на том, что шаг
протезом не должен быть больше, чем шаг здоровой ногой!!! И отсюда, от
приставного шага, уже и пойдет основная ходьба.
В противном случае, шаг протезом далеко опережает здоровую ногу:
протез закидывается далеко вперед и, так как перекатиться через протез уже
никак не получается физически, здоровая нога просто приставляется.
Бывает и возвратно-поступательное движение, чаще с протезами бедра протез выносится, коленный узел замыкается, зависает над полом, потом
ставится на пятку, но уже с перемещением назад. Ходьба отличается ярко
выраженными паузами и зависаниями. Из-за этого: нагрузка на здоровую ногу
не уменьшается, как должно быть,
перекат на ней же не полный
(пятка-стопа), толчок носком отсутствует. Хотя именно грамотно работающий
толчок носком (в своем движительном единственном роде!) здоровой
конечности делает ходьбу правильной и эргономичной.
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 6
Следует помнить, каким бы ни был протез и сколько бы он не стоил это, прежде всего, поставка под тело и возможность снять излишнюю
нагрузку на сохранившуюся конечность.
Приставной шаг рекомендуется отрабатывать вместе с повторением
упражнений первого этапа до автоматизма. Если этот этап отработан, можно
увеличить длину шага протезом сначала на полстопы, а в дальнейшем –
нормальный шаг. Но опять же не забывать - длина шага протезом не должна
быть больше длины шага здоровой ногой - эргономичность, плавность,
эстетичность.
Как только это освоено, все движения правильны, нет раскачек и завалов,
можно оставить одну опору и т.д.
В качестве примера можно привести обыкновенный мяч – он катится
ровно и без остановок. Того же самого необходимо достичь в конечном итоге
и при ходьбе: правая нога – левая нога – правая нога – левая нога (или
наоборот) – пятка – стопа – носок – пятка – стопа – носок и т.д.
Перетекание из одного в другое, использовать инерцию, экономить силы
и энергию. Как только чего-то не будет - качение мяча превращается в
качение кубика - с паузами, с остановками и т.п.
В дальнейшем, каждый пациент уже идет своим путем - по наитию, по
возможностям: кто-то так и остается на приставном, кто-то идет дальше - с
тростью, вообще без опоры.
Вы должны четко понимать, что на примерках много объясняют и
советуют с самого начала, но потом человек уже сам выбирает свою ходьбу и
техник-протезист уже меньше акцентирует на этом внимание – как может, так
и делает, как хочет, так тому и быть. Если есть потенциал – его используют, в
противном случае - достигается определенный уровень и процесс обучения
ходьбе завершается.
Длительность второго этапа примерно пять-семь дней. Критерием
возможности
перехода
к
третьему
этапу
обучения
является
координированное выполнение шаговых движений обеими ногами при
сохранении равновесия, правильной осанки и правильного положения таза.
Третий этап. Выработка ритмичной, координированной, устойчивой
ходьбы. Задачи этапа: адаптация тканей культи к меняющейся при ходьбе
нагрузке, продолжение тренировки равновесия при ходьбе, обучение
ритмичной ходьбе, ходьбе по лестнице, преодолению препятствий, приемам
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 7
самоконтроля при ходьбе. Используются упражнения, способствующие
решению перечисленных задач, а также упражнения предыдущих этапов.
1. Ходьба приставными шагами вперед, назад, в стороны, по диагонали.
Шаги вперед начинаются с сохранившейся конечности, назад - с
протезированной. Постепенно длина шагов увеличивается.
2. Ходьба приставными шагами вперед: первый шаг сохранившейся
конечностью, второй - протезированной, выставленной впереди
здоровой на длину стопы. Шаг протезированной конечностью следует
делать меньше шага сохранившейся, так как время выноса протеза
больше, а управление движением в коленном шарнире освоено еще
недостаточно. Постепенно длину шагов увеличивают.
3. Ходьба с меняющейся по команде методиста длиной шагов. Следует
обращать внимание на плавность движений, правильную осанку,
координацию движений рук. Сочетание удлиненных шагов с
короткими, тренирует разгибатели культи, способствует лучшему
освоению управления протезом.
4. Ходьба с координированными движениями верхних и нижних
конечностей. Такая ходьба помогает устранить излишнее напряжение
мышц плечевого пояса, туловища. Ходьба с легкой ротацией плечевого пояса и туловища с поднятыми руками, опущенными руками, с
обычными движениями рук.
5. Ходьба с поднятыми вверх руками, в которых находится палка, мяч.
Напряжение мышц туловища препятствует наклону назад, в стороны.
6. Ходьба скрестным шагом вперед, назад, в сторону. Ходьбу скрестным
шагом сочетают с обычной ходьбой. Различные комбинации шаговых
движений улучшают управление протезом, укрепляют мышцы культи
и туловища.
7. Ходьба с преодолением препятствий.
8. Ходьба в ограниченном по ширине пространстве. Разновидностью
этого упражнения является ходьба по прямой с закрытыми глазами.
Ходьба по дорожкам специальной учебно-тренировочной площадки.
9. Ходьба по наклонной плоскости: при спуске протезированная
конечность впереди, при подъеме - сзади. Начинать обучение следует
с маленьких шагов.
10. Ходьба по лестнице приставными шагами. Движение вниз начинается
с протезированной конечности, вверх - с сохранившейся.
11. Повороты на месте, при ходьбе приставным шагом с опорой на носок
одной ноги и пятку другой.
12. Прыжки на сохранившейся конечности, протезированная - отведена
вперед и в сторону. Прыжки пружинящие.
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 8
13. Ходьба по пересеченной местности. Для облегчения можно
пользоваться тростью, особенно при ходьбе на большие расстояния.
14. Обучение элементам самоконтроля при ходьбе. Применяются такие
приемы как зрительный контроль с помощью зеркал, различные
зрительные ориентиры, ходьба в брусьях с использованием бруса для
контроля за отклонением туловища во фронтальной плоскости.
15. Обучение приемам самостраховки. При ходьбе используются
упражнения с внезапной остановкой по сигналу методиста, ходьба в
различных направлениях, обучение спотыканию протезированной конечностью с последующим пружинящим прыжком на сохранившейся
конечности, падению. При угрозе падения вперед руки вытянуть
перед собой и упасть на руки. При угрозе падения назад попытаться
наклониться вперед, опустить голову, сохранить равновесие или
попытаться перевести падение на бок. Упражнения выполняются на
матах или другой мягкой основе.
Обучение ходьбе считается законченным, когда пациент может пройти на
протезе без отдыха 1 - 2 км, без выраженных признаков утомления и какихлибо изменений со стороны культи. Длительность третьего этапа зависит от
общего состояния пациента, его возраста, качества изготовления протеза,
тренированности. Чаще всего он занимает две-три недели.
Деление обучения ходьбе на этапы условно. При хорошей
тренированности мышц культи и физической подготовленности, особенно в
молодом возрасте, во время занятий могут быть использованы упражнения
разных этапов, направленные на разрешение той или иной задачи, сроки
освоения протеза могут быть сокращены.
Как показывает практический опыт, четкая выработка стереотипа
передвижения устанавливается только к 3-4 месяцам после начала
пользования протезом.
Дополнительно. Искусственное обучение ходьбе, коррекция патологического
стереотипа
походки,
возможное
применение
электростимуляции мышц.
Ослабление мускулатуры культи бедра и голени зачастую приводит к
невозможности освоения качественной ходьбы на протезе, в результате чего
формируется патологическая ходьба (хромота, избыточные компенсаторные
движения туловищем). У инвалидов вследствие боевой травмы, поступающих
для первичного протезирования, может наблюдаться потеря стереотипа
ходьбы в результате тяжелых осложнений, в том числе, последствий
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 9
черепно-мозговой травмы. У лиц данной категории наблюдается активный и
пассивный дефицит мышечной функции (ДМФ).
В зависимости от уровня ампутации нижней конечности возникает
дефицит функций различных мышц. При ходьбе на протезе голени отмечается
недостаточность функции трех основных мышц нижней конечности:
усеченной икроножной мышцы, четырехглавой мышцы бедра и большой
ягодичной мышцы. ДМФ икроножной мышцы обусловливает неполную
динамическую адаптацию культи к приемной гильзе протеза, что ухудшает
опороспособность протезированной конечности и затрудняет ее перенос.
ДМФ четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной мышцы уменьшает
подкосоустойчивость нижней конечности. Поэтому, при ходьбе на протезе
голени показана электростимуляция (ЭС) усеченной икроножной мышцы, а
также мышц-разгибателей голени и бедра. При этом наиболее существенной
является ЭС первой из них.
При ходьбе на протезе бедра наблюдается недостаточность функции
большой и средней ягодичных мышц, задней и передней групп мышц бедра.
ДМФ ягодичных мышц проявляется при ходьбе увеличением раскачивания
туловища относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей, снижением
подкосоустойчивости протезированной конечности, малым углом разгибания
в тазобедренном суставе (ТБС), асимметрией движений в сочленениях обеих
ног, ослаблением опорной и толчковой функций протезированной
конечности. ДМФ задней группы мышц бедра характеризуется ухудшением
динамической адаптации культи к приемной гильзе протеза, усилением
поршневых движений культи, недостаточной подкосоустойчивостью
протезированной конечности, малым углом разгибания в ТБС,
кинематической и динамической асимметрией ходьбы. ЭС ягодичных мышц и
задней группы мышц бедра показана всем инвалидам с культей бедра, в то
же время ЭС передней группы мышц бедра лишь тем инвалидам, у которых
затруднен перенос протеза над опорной поверхностью. Кроме того, при сильных раскачиваниях туловища некоторым инвалидам может быть
рекомендована ЭС крестцово-остистых мышц, а в период обучения ходьбе на
протезе при медленной передаче нагрузки с сохранившейся конечности на
протезированную - ЭС трехглавой мышцы голени сохранившейся нижней
конечности для ускорения этой передачи. В целом необходимо провести
10-15 сеансов ИКД (импульсная коррекция движения) по 30-60 минут.
Фирма "Протезист"
8-499-261-37-71
www.protezist.com [email protected]
Страница 10