B- ХПН: инфекционные заболевания, включая вакцинацию B- ХПН: нутритивные нарушения F- 08 : инфекционные осложнения F- 08 : бета-2 микроглобулин и уремические токсины Изменения проницаемости кишечного барьера и кишечной микробиоты при хронической болезни почек Alice Sabatino, Giuseppe Regolisti, Irene Brusasco, Aderville Cabassi, Santo Morabito and Enrico Fiaccadori + Сведения о принадлежности авторов Department of Clinical and Experimental Medicine, Acute and Chronic Renal Failure Unit, Parma University Hospital, Parma, Italy Корреспонденцию и запросы на отдельные оттиски направлять: Enrico Fiaccadori, Dipartimento di Medicina Clinica ed Sperimentale, Unità Fisiopatologia dell'Insufficienza Renale Acuta e Cronica, Universita' degli Studi di Parma, Via Gramsci 14, 43100 Parma, Italy; E-mail: [email protected] Журнал: Nephrol. Dial. Transplant. Год: 2015 / Месяц: Том: 30 Стр.: 924-933. doi: 10.1093/ndt/gfu287 РЕЗЮМЕ В недавних исследованиях особое внимание уделялось изучению тесной взаимосвязи между почками и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) (которую часто называют осью «почки-кишечник») у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). В связи с этим сформировались две основные патофизиологические концепции: (i) образование и накопление токсических конечных продуктов в результате увеличения расщепления бактериями белков и других азотистых соединений в ЖКТ; (ii) транслокация токсинов и живых бактерий из просвета кишечника в кровь в результате повреждения кишечного эпителиального барьера и количественных/качественных изменений кишечной микробиоты, обусловленных уремией. В обоих случаях эти «первично кишечные» нарушения могут привести к соответствующим системным последствиям у пациентов с ХБП, поскольку способны вызывать развитие хронического воспаления, увеличивать риск сердечнососудистых заболеваний и выраженность проявлений уремической токсичности. Таким образом, в фокусе данного обзора функционирование оси «почки-кишечник» при ХБП, причем особое внимание уделено кишечному барьеру и местной микробиоте (т.е. совокупности микроорганизмов, населяющих просвет кишечника и находящихся в симбиотических отношениях с организмом хозяина) и их взаимосвязи с воспалением и уремической токсичностью при ХБП. Более того, мы обобщили наиболее важные клинические результаты, свидетельствующие о возможном влияния питания на связанное с кишечником воспаление и образование в кишечнике токсических побочных продуктов, вносящих вклад в уремическую токсичность при ХБП. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, эндотоксин, воспаление, кишечная микробиота, уремическая токсичность КОММЕНТАРИИ Считается, что в выраженность хронического воспаления при хронической болезни почек/терминальной почечной недостаточности (ХБП/ТПН) вносят вклад многие факторы (как связанные, так и не связанные с диализом): повышенная продукция цитокинов в сочетании со снижением почечного клиренса, взаимодействие крови с диализатором, нестерильные диализирующие растворы, инфекция, неизбирательное (несоответствующее) внутривенное введение препаратов железа, а также другие хронические сопутствующие заболевания, например, сердечная недостаточность. Что касается воспаления, то недавно на первый план были выдвинуты две важные патофизиологические концепции, предполагающие существование при ХБП тесной взаимосвязи между кишечником и почками. Во-первых, даже при отсутствии клинической инфекции характерное для ХБП/ТПН воспаление может быть спровоцировано и/или усилено попаданием из кишечника в кровь (интестинальная транслокация) провоспалительных молекул и токсинов, связанных с разновидностями обитающих в просвете кишечника бактерий (так называемой кишечной микробиотой). Во-вторых, хотя было показано, что пассаж из кишечника в кровь незначительных количеств некоторых связанных с бактериями веществ (таких как эндотоксины) может происходить в естественных условиях, приводя к «физиологически» очень низкому уровню эндотоксинемии, тем не менее транслокация других провоспалительных молекул или бóльших количеств эндотоксинов (и в некоторых случаях живых бактерий) возможна только при нарушении структуры/функции кишечного барьера. В этой статье освещается метаболизм кишечных бактерий у здоровых лиц и у пациентов с ХБП, а также влияние ХБП на состояние кишечного барьера и процесс транслокации бактерий. Термином «микробиота» обозначают совокупность микроорганизмов, находящихся в симбиозе с организмом хозяина. У человека присутствует до 100 триллионов бактериальных клеток, относящихся к примерно 500 различным видам, причем ЖКТ служит привычной средой обитания для > 70% микроорганизмов. Большинство видов бактерий являются строгими анаэробами, таким образом, по мере снижения содержания кислорода на протяжении кишечника плотность бактерий прогрессивной увеличивается, достигая максимума в ободочной кишке. Кишечная микробиота, как правило, стабильна, несмотря на ее высокую метаболическую активность, но также характеризуется высокой адаптивностью к изменениям кишечной среды за счет изменения утилизации нутриентов, связанной с доступностью и составом питательных вещеста, индукцией ферментов и изменений в общем количестве/составе бактерий. Факторы окружения (например, рН кишечника, антибиотики, поступающие питательные вещества, психический и физический стресс, отек стенки кишечника, потребление белка и др.), генотип организма хозяина, экстраинтестинальные неинфекционные заболевания и воспалительные заболевания кишечника могут вызывать изменение состояния кишечной среды. Соответствующие количественные и качественные изменения кишечной микробиоты были продемонстрированы при ХБП/ТПН. При расщеплении микробиотой белков в ЖКТ образуются предшественники уремических токсинов. Наиболее хорошо изучены два: р-крезол (предшественник р-крезил сульфата и менее изученного р-крезил-глюкуронида) и индол (предшественник индоксил сульфата), которые образуются соответственно при расщеплении тирозина и триптофана. Для поддержания баланса между организмом хозяина и его микробной флорой, а также собственно функции органа пищеварения ЖКТ нуждается как в постоянной индукции различных иммунорегуляторных ответов, так и в постоянном модулировании антагонистических сигналов. Хроническое воспаление у пациентов с ХБП/ТПН даже в отсутствие активной инфекции было связано (по крайней мере частично) с пассажем бактериальных компонентов и живых бактерий в кровоток (транслокацией) через поврежденный кишечный барьер и накоплением уремических токсинов, представляющих собой конечные продукты, которые образуются при нарушении селекции/метаболизма кишечной микробиоты. Фактически, ХБП/ТПН ассоциированы с распространением микрофлоры, ферментативно расщепляющей белки, и увеличением продукции связанных с белками уремических токсинов. Наличие почечной недостаточности приводит к накоплению этих токсинов, нарастанию выраженности уремии и поддержанию воспаления. Модулирование кишечной микробиоты с помощью пробиотиков и пребиотиков может вызвать положительные изменения в составе и метаболизме кишечной микрофлоры, и, возможно, снижение выработки уремических токсинов и выраженности хронического воспаления. Жак ШАНАР (Jacques CHANARD) Профессор нефрологии