Заключение Общественной палаты Российской Федерации по результатам общественной экспертизы проекта Методических указаний

Заключение
Общественной палаты Российской Федерации
по результатам общественной экспертизы проекта Методических указаний
о возможности и порядке использования необходимых инструментов и
оборудования с целью сокращения распространения ВИЧ-инфекции и других
опасных инфекционных заболеваний среди потребителей наркотиков
Разработка
Методических
указаний,
которые
призваны
регламентировать деятельность программ снижения вреда от употребления
наркотиков
(далее
–
программы)
по
пропаганде
применения
соответствующих инструментов и оборудования, используемых для
потребления наркотических средств и психотропных веществ, является хотя
и запоздавшим, но весьма актуальным документом в свете развития
приоритетных национальных проектов в области противодействия эпидемии
вируса
иммунодефицита
человека
и
синдрома
приобретенного
иммунодефицита (далее ВИЧ/СПИД), и ввиду того, что указанные
программы являются одной из составляющих национальной стратегии по
антинаркотической пропаганде.
Неотъемлемой частью программ снижения вреда является
безвозмездный обмен использованных одноразовых шприцев с иглами
инъекционными или без них (далее – шприцы) на такие же стерильные.
Необходимость разработки правил согласования условий и порядка по
обмену шприцев обусловлена законодательством. В частности, Федеральным
законом от 8 декабря 2003 года № 162–ФЗ «О внесении изменений и
дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации» статья 230 была
дополнена примечанием, в котором указывается, что действие настоящей
статьи не распространяется на случаи пропаганды применения в целях
профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных инфекционных заболеваний
соответствующих инструментов и оборудования, используемых для
потребления наркотических средств и психотропных веществ, если эти
деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти
в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ.
В этой связи, деятельность, которая включает в себя пропаганду
применения соответствующих инструментов и оборудования, используемых
для потребления наркотиков, если она осуществляется в целях профилактики
ВИЧ-инфекции и других опасных инфекционных заболеваний, требует
согласования с Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (далее – Минздравсоцразвитие России) и
Федеральной службой Российской Федерации по контролю за оборотом
наркотиков (далее – ФСКН России).
Важно отметить, что реализация программ в части вопросов касающихся
обмена шприцев неотделима от профилактического информирования
населения («пропаганды» в соответствии с терминологией Уголовного
кодекса Российской Федерации).
При этом правила согласования по обмену шприцев должны
соответствовать
законодательству,
способствовать
повышению
эффективности этих программ, соответствовать их целям и экономической
целесообразности мероприятий, проводимых в рамках реализации данных
программ.
Как показывает анализ представленного проекта Методических
указаний, при их разработке не был учтен в достаточной мере
международный опыт и многолетняя практика проведения работы по обмену
шприцев в Российской Федерации, а также нормативная база и практическая
деятельность
лечебно-профилактических
учреждений.
Утверждение
Методических указаний в предложенной редакции может приостановить или
даже заморозить эффективную работу по профилактике ВИЧ/СПИДа среди
потребителей наркотиков, как группы населения, определяющей темпы
распространения эпидемии среди населения в целом. Это связано с тем, что в
настоящее
время
иных
способов,
позволяющих
предотвратить
распространение этой эпидемии за пределы особо уязвимых групп населения
и/или изъять инфицированный инструментарий из среды потребителей
наркотиков, не существует.
В соответствии со статьей 230 Уголовного кодекса Российской
Федерации и примечанием к этой статье, проект Методических указаний
вступает в противоречие с единственной законодательной нормой, которая
напрямую относится к пропаганде применения стерильного инструментария
и оборудования. Так, согласно примечанию, должен быть согласован с
Минздравсоцразвитие России и ФСКН России, не обмен шприцев, а иной
компонент программ – пропаганда применения соответствующих
инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотиков.
Тем самым закон ориентирует указанные ведомства на установление, в
первую
очередь,
требования
к
содержанию
пропагандистского
информирования, а именно:
определение категории лиц, к которым она может быть обращена;
места, где распространение соответствующей информации не
допускается;
соответствие названной деятельности уставу организации;
квалификационные требования к работникам;
механизмы контроля и ответственность за нарушение установленных
правил.
Вопреки требованию статьи 230 Уголовного кодекса Российской
Федерации и примечания к этой статье, в проекте Методических указаний
отсутствуют положения, касающиеся определения механизма организации
деятельности (пропаганда применения инструментов и оборудования) по
согласованию с государственными органами. В проекте Методических
указаний ведется речь, исключительно о технологии обмена шприцев и
описанию правил их хранения и утилизации.
Между тем, Методические указания в области хранения и утилизации
инъекционного оборудования уже разработаны и утверждены органом
санитарно-эпидемиологического надзора и действуют (далее - СанПиН
2.1.7.728-99). Дополнительное регулирование этого процесса со стороны
органов ФСКН России, на наш взгляд представляется нецелесообразным.
Кроме того, по представленному проекту также имеются следующие
существенные замечания.
1. Требование применения саморазрушающихся (СР) шприцев
В проекте Методических указаний предусмотрено обязательное
требование к организациям, действующим в рамках указанных программ по
обмену шприцев, предоставлять на обмен только саморазрушающиеся
шприцы. Однако, применение подобной практики в мире зарекомендовало
себя как неэффективное. В отчете Всемирной организации здравоохранения
(далее – ВОЗ) за 2006 год по вопросу дальнейшего развитию программ по
обмену шприцев приводится ряд весомых аргументов против использования
СР-шприцев в этих программах (более подробно позиция ВОЗ, а также
мнения специалистов об использовании СР-шприцев изложены в
Приложении 1).
II. Требования к помещению для проведения обмена шприцев
Согласно проекту, деятельность по обмену шприцев может
осуществляться только в помещениях учреждений, относящихся к
государственной и муниципальной системам здравоохранения.
Данное ограничение не соответствует мировой и российской практике,
а так же сводит к нулю эффективность программ снижения вреда с обменом
шприцев, которые направлены на расширение зоны охвата потребителей
наркотиков и вовлечение их в профилактические мероприятия. Потребители
инъекционных наркотиков (далее – целевые группы), на которые
ориентирован компонент программ снижения вреда (обмен шприцев), в
подавляющем большинстве испытывают недоверие к официальным
институтам, в том числе к медицинским учреждениям. Выработка у данной
целевой группы наркозависимых граждан приверженности к наименее
опасным способам потребления и выработка мотивации у них к лечению (что
неразрывно связано с обменом шприцев) зачастую невозможна путем их
привлечения исключительно в государственные и муниципальные
учреждения здравоохранения.
Осуществление же обмена шприцев не только в стационарном, но и в
мобильном режиме (с использованием специальных автобусов) способствует
охвату наиболее маргинальных и проблемных групп потребителей
наркотиков. Апробация таких программ дало положительные результаты, как
в России так и за рубежом.
Кроме того, к помещениям стационарных пунктов обмена шприцев
(далее - СПОШ) проект предъявляет такие же требования, как и к
помещениям, в которых осуществляется работа с лицами, инфицированными
ВИЧ/СПИД и другими опасными инфекционными заболеваниями. Однако, к
помещениям центров борьбы со СПИДом, в которые обращаются ВИЧположительные
граждане
(кабинеты
психологов,
эпидемиологов,
администрации центров) и в которых не проводятся инвазивные
вмешательства (перевязочные и манипуляционные кабинеты и т.д.), никакие
особые требования действующими нормативными актами не предъявляются.
Так как инвазивные вмешательства в российских СПОШ не проводятся (в
отличие от комнат безопасных инъекций, которые широко распространены в
европейских странах), вменение подобных требований представляется
нецелесообразным.
III. Порядок рассмотрения обращений о согласовании действий по
обмену шприцев
Проект предлагает рассматривать обращения граждан по вопросам
согласования действий по обмену шприцев в порядке, предусмотренном
Федеральным законом от 02.05.2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения
обращений граждан Российской Федерации».
Согласно статье 4 Федерального закона от 02.05.2006 года № 59-ФЗ
под обращением гражданина понимается направленное в государственный
орган, орган местного самоуправления или должностному лицу письменные
предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина в
государственный орган, орган местного самоуправления. Однако обращение
организации по вопросу согласования ее деятельности не может считаться ни
предложением, ни заявлением, ни жалобой. В соответствии с
вышеназванным законом и терминологией под предложением понимается
«рекомендация гражданина по совершенствованию законов и иных
нормативных правовых актов, деятельности государственных органов и
органов местного самоуправления, развитию общественных отношений,
улучшению социально-экономической и иных сфер деятельности
государства и общества». Заявление и жалоба, прописанные в законе, также
неприменимы к отношениям, которые регламентированы в Методических
указаниях.
В этой связи, к рассмотрению обращений о согласовании действий по
обмену шприцев, порядок который предусмотрен вышеуказанным
Федеральным законом, применяться не может.
IV. Требования к помещениям для хранения собранных шприцев
Проект предъявляет жесткие требования к оснащению помещений для
хранения собранного в рамках программ использованного медицинского
инструментария, то есть шприцев, а также предусматривает наличие
железных ящиков-сейфов, обитой металлом двери с не менее чем двумя
врезными замками и помещение, оборудованное сигнализацией.
Аналогичные требования предъявляются только к помещениям, в которых
хранятся наркотические средства и психотропные вещества, применяемые в
медицинской практике.
Фактически собираемые в рамках программ шприцы и иглы
приравниваются по условиям хранения к наркотическим средствам и
психотропным веществам, что вряд ли можно считать разумным и
обоснованным. Опасения, что бывший в употреблении инструментарий
может быть похищен или несанкционированно уничтожен, не имеют под
собой достаточных оснований и могут быть сняты при выполнении
элементарных и необременительных для программ правил по хранению и
передаче на утилизацию использованных шприцев. Оборудование
помещений для хранения шприцев в соответствии с предложениями ФСКН
России приведет к необоснованным финансовым тратам.
V. Требования по утилизации шприцев
Предполагается, что утилизация шприцев может проводиться только на
базе того учреждения, в помещении которого осуществляется их обмен.
При этом не учитывается, что реализация этого предписания
практически невозможна, поскольку в областных центрах, в пределах
которых работает большинство программ, создана и успешно функционирует
инфраструктура утилизации изделий медицинского назначения. Как правило,
сбором и утилизацией шприцев занимаются организации, имеющие
лицензию на утилизацию медицинских отходов. Эти лицензии не
предусматривают раздельную утилизацию использованного инструментария
наркологических учреждений или СПИД-центров.
Проект
также
предусматривает
комиссионную
утилизацию
использованных шприцев (с участием представителя ФСКН России) по
аналогии с порядком уничтожения неиспользованных ампул с
наркотическими средствами и психотропными веществами в лечебных
учреждениях. Подобные требования в отношении использованного
инструментария необоснованны, поскольку они не предъявляются ни к
одному лечебному учреждению, в том числе оказывающему помощь
пациентам с наркотической зависимостью или ВИЧ/СПИДом.
Учитывая изложенное, полагаем, что проект Методических указаний
требует существенной доработки и переработки. Кроме того, предлагаем
привлечь к дальнейшей работе Федеральную службу по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека и представителей
общественных организаций.
Приложение.
1. О нецелесообразности использования саморазрушающихся шприцев
(СР-шприцев) в программах снижения вреда с обменом шприцев.
2. Краткая справка о программах снижения вреда с обменом шприцев в
России.
Приложение 1
О нецелесообразности использования саморазрушающихся шприцев
(СР-шприцев) в программах снижения вреда
Низкий спрос на СР-шприцы.
По данным отчета Всемирной организации здравоохранения1(далее –
ВОЗ), практически все СР-шприцы, произведенных в новом филиале
компании «Юнивек» (UNIVEC) в Соединенных Штатах Америки (далее –
США), продаются не внутри страны, а в странах третьего мира (в основном
для программ иммунизации ВОЗ). Так же почти все саморазрушающиеся
шприцы, производимые другой американской компанией «Бектон Дикинсон»
(Becton Dickinson) реализуются за пределами США. Более того,
производители саморазрушающихся шприцев компании «Бектон Дикинсон»
признали, что потребители не хотят использовать такие шприцы.
Исследования, проведенные в странах, в которых широкомасштабно
осуществлялся обмен шприцев, в частности в Австралии, США и странах
Европы показал что, СР-шприцы отвергали сами потребители инъекционных
наркотиков, которые являлись клиентами этих программ, в результате чего
их распространение пришлось прекратить2.
Практика распространения СР-шприцев среди потребителей
инъекционных наркотиков (далее - ПИН) может способствовать
распространению ВИЧ и других парентеральных инфекций среди ПИН.
Даже в странах с высоким уровнем предоставления медицинских услуг
(например, в Великобритании), т.е. в которых уровень предоставления
шприцев потребителям инъекционных наркотиков позволяет предотвратить
инъекционное распространение ВИЧ, иглы и шприцы распространяются в
меньшем количестве, чем одна единица на одного потребителя в день.
Следовательно, с увеличением объема поставок СР-шприцев существует
вероятность получения обратного эффекта, т.е. повторного и/или
совместного использования всех имеющихся видов шприцев. Иными
словами, если бы единственным доступным шприцем был только СР-шприц,
то наркозависимый потребитель, который делает несколько инъекций в день,
вместо того, чтобы носить с собой использованный шприц, вынужден был бы
каждый раз находить новый, когда ему необходимо сделать следующую
инъекцию. Но поскольку, обычные шприцы всегда будут доступны
1
Журнал «WHO» (2006), Запуск, управление и расширение программ обмена шприцев. ВОЗ, отдел по ВИЧ/СПИДу,
Женева
Международный журнал по наркополитике № 14 за 2003г., Обзор: использование
саморазрушающихся игл в программах по обмену шприцев и игл, авт. Кермоду М., Харри
А. и Госпадаревская.
2
(например, в аптеках), наркопотребителю гораздо удобнее пользоваться уже
имеющимся использованным шприцем, который у него всегда «под рукой».
Данные о том, что СР-шприцы «провоцируют» резкое возрастание
частоты повторного использования инъекционного инструментария,
подтверждены данными научных исследований, в том числе математическим
моделированием Колкинса3 и исследованиями Тамплина4. Оба этих
исследования указывают на то, что нигде в мире не обеспечивают шприцами
и иглами в оптимальной пропорции по одной игле или шприцу на одну
инъекцию (при средней частоте инъекций более трех в день). В этой связи
вынужденная замена обычных шприцев на «саморазрушающиеся» приведет
к более частому (повторному и совместному) использованию потребителями
наркотиков всех имеющихся видов обычных шприцев.
Кроме того, непригодность СР-шприцев после первого же
использования провоцирует потребителей использовать СР-шприцы для
«частичных» совместных инъекций в группах, состоящих из двух и более
потребителей, что приводит к резкому возрастанию риска передачи вирусных
инфекций.
Стоимость.
СР-шприцы дороже обычных шприцев. Ассоциация по оказанию
помощи больным СПИДом, штата Лонг Айленд в США (Long Island
Association for AIDS Care5), приводит следующие данные: «Одним из
крупнейших производителей СР-шприцев в США является компания
«Юнивек», которая в 1991 года изобрела СР-шприц. Следует иметь ввиду,
что эти шприцы не пользуются спросом в США. На это влияет, в том числе, и
высокая стоимость шприцев. Если обычный шприц от компаниипроизводителя «Бектон Дикинсон» стоит 8 центов за штуку, то
саморазрушающийся стоит уже 12 центов.
При крупных закупках (как в случае обеспечения программ по обмену
шприцев на национальном уровне), разница, составляющая несколько
центов, превращается в миллионы долларов, что экономически невыгодно.
С точки зрения затрат в здравоохранении гораздо целесообразнее
использовать средства на увеличение поставок «обычного» инъекционного
оборудования, чем закупать сомнительные технологии, которые могут
увеличить риск заболевания ВИЧ/СПИДом.
Журанл Инерфейсис» 1998г., авт. Колкинз, Каплан и др. «Могут ли шприцы, сложные для повторного
применения уменьшить распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков?»
4 «Вопросы и варианты безопасного разрушения и утидизации использованных инъекционных материалов»
s» 2005г., авт. Тэмплин С.А., Дэвинсон Д., Паус Б., О Лири З.
5
Отчет Ассоциации по оказанию помощи больным СПИДом штата Лог Айленд за 1999 год,адрес версии
http://www.liaac.org/NeedleReport.html
3
Приложение 2
Краткая справка о программах снижения вреда с обменом шприцев в России
Программы снижения вреда с обменом шприцев действуют в
Российской Федерации более 10 лет (созданы в 1996 году).
При содействии Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации было проведено обучение сотрудников для
работы в этих программах Объединенной Программы Организации
Объединенных наций (далее – ООН) по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), а также с
привлечением международных партнеров («Врачи без Границ», «Врачи
Мира» и другие).
Методология обучения и разработка этих программ основывалась на
международном опыте и рекомендациях ведущих международных
организаций, таких как Всемирная Организация Здравоохранения (далее –
ВОЗ), Объединенная Программа ООН по ВИЧ/СПИДу, Управление ООН по
Наркотикам и Преступности, а также на передовом мировом опыте работы и
опыте стран Союза независимых государств (далее - СНГ).
Помимо использования передового опыта работы за рубежом,
параллельно был проведен анализ работы в России. Так, было подготовлено
два аналитических отчета о лучших достижениях в работе по профилактике
ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в Российской
Федерации. В данных работах обобщены накопленный опыт и наиболее
передовые достижения в программах снижения вреда с обменом шприцев.
При поддержке некоммерческого партнерства «Всероссийская сеть
снижения вреда», фонда «Российское здравоохранение», Проекта «ГЛОБУС»
и приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения
(Национального Проекта «Здоровье»), а также при привлечении
дополнительного финансирования на ноябрь 2007 года получили
распространение более 80 программ по обмену шприцев в разных регионах
России.
Эти программы работают как на базе государственных и
муниципальных медицинских учреждений, так и на базе негосударственных
учреждений.
Основными направлениями программ являются консультирование,
проведение
информационной
работы,
создание
и
проведение
образовательных циклов и курсов по вопросам профилактики и лечения
ВИЧ/СПИДа, обеспечение беспрепятственного доступа ПИН к услугам
социальных программ и служб здравоохранения, активная просветительская
работа среди ПИН, обеспечение ПИН стерильным инъекционным
инструментарием и дезинфицирующими материалами (в том числе
презервативами), предоставление лечения и медико-социальной поддержки
ПИН, включая и антиретровирусную терапию.
В настоящее время ни в одной из указанных программ не используются
саморазрушающиеся шприцы, поскольку утилизация такого вида шприца
происходит только на базе медицинских учреждений (если программа
осуществляется
негосударственной
организацией,
то
утилизация
использованных шприцев происходит по договоренности с медицинским
учреждением)
в
соответствии
с
существующими
санитарнопротивоэпидемическими
нормами
(СанПиН
2.1.7.728-99)
или
специализированными организациями.
Проект
Порядок согласования деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции
и других опасных инфекционных заболеваний в части осуществления
пропаганды применения соответствующих инструментов и оборудования,
используемых для потребления наркотических средств и психотропных
веществ
1. Настоящий Порядок разработан в соответствии со статьей 230
Уголовного кодекса Российской Федерации и примечанием к указанной
статье, который определяет условия согласования с органами управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальными
органами Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотиков деятельности, направленной на профилактику ВИЧинфекции и других опасных инфекционных заболеваний, в части
осуществления пропаганды применения соответствующих инструментов и
оборудования, используемых для потребления наркотических средств и
психотропных веществ.
2. Регламентируется деятельность, направленная на профилактику
ВИЧ-инфекции и других опасных инфекционных заболеваний, если она
включает в себя пропаганду применения одноразовых игл и шприцев, других
стерильных инструментов и оборудования, используемых для потребления
наркотических средств и психотропных веществ. Вышеперечисленные виды
деятельности
вправе
осуществлять
учреждения
государственной
(муниципальной) системы здравоохранения (центры по профилактике и
борьбе со СПИДом, наркологические диспансеры и другие), а также
негосударственные некоммерческие организации, уставной целью или
направлением деятельности которых является защита (содействие защите)
здоровья населения и (или) оказание медико-социальной помощи (далее организации), при условии согласования данной деятельности с органами
управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и
территориальными органами Федеральной службы Российской Федерации
(далее - ФСКН России). Указанная деятельность может осуществляться с
привлечением волонтеров по принципу «равный - равному».
3. Деятельность, указанная в пункте 2 настоящего документа,
осуществляется только в отношении лиц, систематически потребляющих
наркотические средства и психотропные вещества путем инъекций без
назначения врача.
4. Пропаганда применения соответствующих инструментов и
оборудования, используемых для потребления наркотических средств и
психотропных веществ, должна сочетаться с антинаркотической
пропагандой, а также способствовать обращению лиц больных наркоманией
за специализированной медицинской помощью, включая наркологическую и
инфекционную, и их ресоциализации. Эта пропаганда не должна содержать
информацию о безвредности немедицинского потребления инъекционных
наркотиков, совершаемого с применением стерильных инструментов и
оборудования, а также о преимуществах использования отдельных
наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов.
5. Не допускается осуществление деятельности, указанной в пункте 2
настоящего документа, лицами, имеющими непогашенную или неснятую
судимость за преступления, связанные с незаконным оборотом
наркотических средств или психотропных веществ.
6. Заявление о согласовании деятельности, указанной в пункте 2
настоящего документа, подается организацией в орган управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации. К заявлению
прилагаются нотариально заверенная копия устава организации, выписка из
Единого государственного реестра юридических лиц, подтверждающая факт
внесения в реестр записи об организации, а также описание согласуемой
деятельности с указанием лиц, ответственных за ее осуществление.
Негосударственная некоммерческая организация представляет также
договор (соглашение) о сотрудничестве с учреждением государственной
(муниципальной) системы здравоохранения.
7. Заявление и материалы к нему рассматриваются органом управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации и, в случае одобрения
согласуемой деятельности, в месячный срок передаются в территориальный
орган ФСКН России.
Территориальный орган ФСКН России в месячный срок рассматривает
заявление и материалы к нему и извещает орган управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации о согласовании
деятельности или об отказе в согласовании с изложением мотивов отказа.
Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
извещает организацию о принятом решении. Отказ в согласовании должен
быть мотивирован.
8. Организации может быть отказано в согласовании деятельности
указанной в пункте 2 настоящего документа, в случаях, если:
необходимые для согласования документы, предусмотренные
настоящим документом, представлены не полностью, либо оформлены в
ненадлежащем порядке;
установлено, что в представленных документах содержится
недостоверная информация;
согласуемая деятельность не соответствует уставу организации;
ранее принятое решение о согласовании деятельности было отменено в
связи с нарушением организацией условий, предусмотренных пунктами 3 – 5
настоящего документа, при условии, что после отмены указанного решения
прошло менее одного года.
9. Ранее принятое решение о согласовании деятельности может быть
отменено органом управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации в следующих случаях:
нарушение организацией условий, предусмотренных пунктами 3 – 5
настоящего документа;
ликвидация организации или запрет ее деятельности;
внесение изменений в устав организации, если при этом согласованная
деятельность не соответствует требованиям к уставу, установленным
пунктом 2 настоящего документа.