1 На правах рукописи КУЗНЕЦОВА Ирина Валерьевна

На правах рукописи
КУЗНЕЦОВА Ирина Валерьевна
Диагностика заболеваний тазобедренного сустава
у лиц трудоспособного возраста
на основе ультрасонографии и региональной допплерографии
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
www.rncrr.ru
Москва - 2011
2
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская
академия дополнительного образования Росздрава» (ректор – д.м.н., профессор Фокин А.А.).
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Кинзерский Александр Юрьевич
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор Пыков Михаил Иванович
д.м.н., профессор Вишнякова Мария Валентиновна
Ведущая организация:
ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «12» декабря 2011 г., в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу:
117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.
Автореферат разослан «08» ноября 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
З.С. Цаллагова
3
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что хотя ревматические заболевания включают более 80 болезней и синдромов, медикосоциальные и экономические проблемы, в первую очередь, связаны с заболеваемостью остеоартрозом и ревматоидным артритом [Насонова В.А. и соавт.,
2000; Пфлюгер Б., 2001; Brophy S. et al., 2002; Wolfe F. et al., 2010].
Дифференциальный диагноз поражений тазобедренного сустава затруднен вследствие его глубокого залегания и наличия вокруг сустава больших массивов мышц. В связи с этим не представляется возможным оценить
внешние изменения сустава, очень сложно провести его пункцию и артроскопию. Особенно затруднительна дифференциальная диагностика коксартроза и коксита в ранней стадии [Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003], а
также при решении вопроса о дистрофическом или воспалительном генезе
заболеваний.
Вопросам диагностики патологии тазобедренных суставов посвящено
большое количество научных исследований [Рейнберг С.А. 1958; Риц И.А. и
соавт., 1981; Кишковский А.Н. и соавт., 1987; Смирнов А.В., 2001; Угнивенко В.И.; Зубарев А.В., 2002; Семизоров А.Н., Шахов Б.Е., 2002; Алешкевич
А.И., 2005, Милюков А.Ю., 2006]. Освещена роль компьютерной и магнитно
- резонансной томографии в оценке патологических состояний тазобедренного сустава [Кишковская Е.А., Бажанов Е.А., 1990; Терновой С.К., Синицын
В.Е., 2005; Календер В., 2006].
Методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов широко известна [Зубарев А.В., 2002; Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003;
Алешкевич А.И., 2005], однако диагностические критерии некоторых заболе-
4
ваний этой локализации у взрослых отсутствуют, вследствие этого затруднена объективная оценка спектра выявляемых патологических изменений.
Нерешенным также остается вопрос оценки регионального кровотока
головки бедра. Основная роль в кровоснабжении сустава принадлежит артериям, огибающим бедренную кость (ветви глубокой артерии бедра). Поэтому
исследование кровотока в данных артериях является важным критерием в
дифференциальной диагностике заболеваний тазобедренного сустава и прогнозирования исхода развития данных заболеваний.
С этой целью в разные исторические периоды использовались различные инвазивные методы диагностики: ангиография, гаммасцинтиграфия,
чрезкостная контрастная флебография [Шамарин А.А., 1972, Зубовский, Г.А.,
1978, Синицин В.Е. и соавт., 2001,]. В настоящее время УЗ допплерография в
силу своей неинвазивности, экономической доступности и информативности
наиболее востребована. Но принятые в настоящее время характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в норме и при различных заболеваниях
тазобедренного сустава, разработанные у детей [Хисаметдинова Г.Р., Носков
Н.В., 2006], не могут быть применены у взрослых из-за существенных различий состояния костных и хрящевых структур в этих возрастных группах.
Выше изложенное и предопределило выполнение данного исследования.
Цель исследования
Усовершенствовать дифференциальную диагностику дистрофических
и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых на основании данных ультрасонографии и допплерографической оценки регионального кровотока.
5
признаками, позволяющими Задачи исследования
1.
Изучить ультразвуковую семиотику изменений мягкотканых и
костных структур тазобедренного сустава у взрослых в норме и при воспалительных и дистрофических заболеваниях.
2.
Изучить возможности визуализации и определить показатели
допплеровского кровотока в огибающей артерии бедра у здоровых лиц.
3.
Изучить характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в
сочетании с эхографическими критериями изменений мягкотканых и костных структур сустава у больных с воспалительными заболеваниями на примере ревматоидного артрита.
4.
Изучить характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в
сочетании с эхографическими критериями изменений мягкотканых и костных структур сустава у больных с дистрофическими процессами в зависимости от проявлений коксартроза и стадии поражения, а также проявлений
коксартроза, сформированного в результате асептического некроза.
5.
Разработать дифференциально-диагностические критерии воспа-
лительных и дистрофических процессов в суставе на основе сочетанного
анализа эхографических признаков поражения его мягкотканых и костных
структур и допплерографических характеристик кровотока в огибающей артерии бедра.
Научная новизна исследования
1. Разработаны эхографические критерии нормального состояния мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава у взрослых.
2. Разработаны нормативные критерии кровотока для огибающей артерии
бедра у взрослых.
3. Разработаны ультразвуковые критерии состояния мягкотканых и костных
структур тазобедренного сустава при его воспалительных и дистрофических заболеваниях у взрослых.
6
4. Выявлены особенности нарушения кровотока при воспалительных и дистрофических процессах в тазобедренном суставе у взрослых.
Практическая значимость работы
На основании ультразвуковой оценки состояния мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава у взрослых и допплерографических показателей кровотока в огибающей артерии бедра (пиковая систолическая
скорость, конечная диастолическая скорость, индекс резистентности) разработаны дифференциально-диагностические критерии его воспалительных
изменений (ревматоидный артрит) и дистрофических заболеваний в зависимости от типа поражения (проявления коксартроза в различных стадиях и
коксартроза, сформированного в результате асептического некроза).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная комплексная методика исследования тазобедренных суставов у взрослых и предложенные таблицы нормативных показателей сонографических признаков и допплерографических индексов (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока,
индекса резистентности) в норме и при дистрофических и воспалительных
заболеваниях тазобедренных суставов у взрослых способствуют эффективной дифференциальной диагностике этих заболеваний.
2. Такие ультразвуковые признаки, как истончение гиалинового хряща, размеры остеофитов и величина кровотока в латеральных огибающих артериях
бедра четко коррелируют с рентгеновскими стадиями коксартроза и могут
служить сонографическими критериями для идентификации стадий заболевания при неионизирующем исследовании.
7
3.
При воспалительном поражении тазобедренного сустава ведущими
провести дифференциальную диагностику с дистрофическими заболеваниями, являются: увеличение толщины фиброзной капсулы, нормальные размеры гиалинового хряща, увеличение пиковой скорости кровотока (ПСС), конечной диастолической скорости кровотока (КДС) и снижение индекса резистентности (ИР).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Челябинском областном обществе лучевых диагностов, г. Челябинск, февраль 2011 г., на Свердловской областной конференции врачей ультразвуковой диагностики «Ультразвуковое
исследование костно-мышечной системы», г. Екатеринбург, март 2011 г., на
II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых
ученых, г. Челябинск, май 2011 г., на V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов “Радиология - 2011”, г. Москва, май
2011 г., на межкафедральном заседании сотрудников кафедры онкологии,
лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России и кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО
ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск, 1 сентября 2011 г.
Внедрение
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ЮУЖД»
ОАО РЖД, МУЗ Городская клиническая больница № 3 г. Челябинска, ООО
"СОНАР" – (Лечебно-диагностический центр профессора Кинзерского
А.Ю.).
8
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в
журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций. Список использованных литературных источников 150 наименований, из них 60 на
иностранных языках. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 10 диаграммами,
14 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материал работы обобщает данные результатов обследования 138
больных с дистрофическими и воспалительными заболеваниями тазобедренного сустава, которым проведено 201 исследование тазобедренных суставов.
В I группу вошли 82 больных с коксартрозом I – III стадии, которым
было проведено 104 исследования. В свою очередь эти пациенты, в соответствии классификации Н.С. Косинской, были разделены на подгруппы I А – В.
Пациенты в группе были распределены следующим образом:
I А - пациенты с I стадией коксартроза 40 человек - 55 исследований;
I Б - пациенты со II стадией коксартроза - 22 человека - 27 исследований;
I В - пациенты с III стадией коксартроза - 20 человек - 22 исследования.
Во II группу вошли 10 пациентов с коксартрозом, сформированным в
результате асептического некроза головки бедренной кости, которым проведено 12 ультразвуковых исследований.
9
В III группу вошли 12 больных с верифицированным, с помощью лабораторных тестов, ревматоидным артритом, которым было проведено 17 исследований.
Контрольную группу составили 34 пациента, которым было проведено
68 исследований. В нашем исследовании, в контрольную группу мы включили людей со здоровыми тазобедренными суставами с обеих сторон. В группу
не включались противоположные здоровые суставы пациентов с любыми заболеваниями тазобедренных суставов.
Всем пациентам проводилась прямая задняя обзорная рентгенография
таза с внутренней ротацией стоп под 20°. В ряде случаев выполняли рентгенограммы тазобедренного сустава, с применением функциональных проб.
Рентгенография проводилась на цифровых телеуправляемых аппаратах
«Clinodigit» и «Аpelem DX-90» с системой Flesh 1500.
Для оценки стадии коксартроза использовалась классификация Kellgren
J.H. и Lawrence J.S.(1957), усовершенствованной Leuquesne (1982) и классификация Н.С. Косинской (1961).
При ревматоидном артрите оценка рентгенологических данных проводилась на основании классификации по Штейнброкеру (2007).
В группу больных с наличием артрита вошли только пациенты со второй
рентгенологической стадией ревматоидного артрита, т.к. в этой стадии возникают трудности в интерпретации костных изменений характерных как для
воспалительных, так и для дистрофических заболеваний тазобедренных суставов (остеофиты).
Комплексное ультразвуковое исследование включало обзорное сканирование тазобедренного сустава в режиме серой шкалы, измерение параметров
фиброзной суставной капсулы, толщины гипоэхогенного слоя гиалинового
хряща, изучение состояния мышц, связок и костей, прилежащих к суставу.
Также проводилась оценка регионарной гемодинамики в латеральных огибающих артериях бедра с помощью цветового допплеровского картирования
для оценки кровотока.
10
Ультразвуковое исследование проводилось на цифровых многофункциональных сканерах «TochibaNemioXG» (Япония).
Оценка структур тазобедренного сустава проводилась по стандартной
методике.
Также всем пациентам проводилась оценка регионарного кровотока в
латеральных огибающих артериях бедра с помощью цветового допплеровского картирования и импульсноволновой спектральной допплерографии.
При этом оценивались: пиковая скорость кровотока (ПСС), конечная диастолическая скорость кровотока (КДС) и индекс резистентности (ИР).
Статистический анализ исследуемых признаков проводился на основе
статистического
«Biostat».
Для
пакета «Microsoft Excel» и программы для IBM PC
анализа
применялись
непараметрические
методы
исследования. Полученные данные обработаны методами дескриптивной
статистики и представлены в виде средней арифметической и её стандартной
ошибки (М ± m). Для статистического описания анализируемых признаков
были использованы следующие характеристики: медиана, доверительный
интервал, процентили. Для анализа статистически значимых различий при
сравнении двух групп исследования использовался критерий Манна-Уитни,
для сравнения более двух групп – критерий Крускала - Уоллиса и критерий
Данна. Различия считали достоверными при р ≤ 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
С целью изучения мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава в норме у взрослых изучено 68 суставов людей, которые вошли в контрольную группу.
При ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов и допплерографической оценке кровотока в латеральных огибающих артериях бедра
получены следующие данные:
толщина гипоэхогенного слоя гиалинового хряща - 2,4 ± 0,4 мм
11
толщина фиброзной капсулы - 2,23 ± 0,02 мм
пиковая систолическая скорость кровотока - 31,2 ± 9,2 см/с
конечная диастолическая скорость кровотока - 5,0 ± 1,4 см/с
индекс резистентности - 0,79 ± 0,03
Всем пациентам I группы также было проведено ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Результаты УЗИ, с применением метода
допплерографии приведены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных I группы по данным УЗИ состояния анатомических
структур тазобедренных суставов и допплеровским показателям кровотока
в латеральных огибающих артериях бедра.
УЗ критерии
Статистические
параметры
I А подгруппа
(55 суставов)
I Б подгруппа
(27 суставов)
I В подгруппа
(22 суставов)
Толщина гипоэхогенного
слоя гиалинового хряща
(мм)
M±m
ДИ
25 – 75 Ц
1,3 * **± 0,3
1,20 * ** – 1,3
1,1 – 1,4
0,9**± 0,1
0,8 ** – 1,0
0,85 – 1,1
0,8 *± 0,3
0,7 * – 0,9
0,7 – 1,0
Размер остеофитов (мм)
M±m
ДИ
25 – 75 Ц
M±m
4,2 * **± 1,8
3,7 * ** – 4,7
3,0 – 5,0
2,25 ± 0,03
5,8*± 2,1
5,2*– 6,8
4,0 – 7,0
2,25±0,03
10,1** ±2,6
9,1**– 11,2
8,3 – 11,7
2,38 ± 0,44
ДИ
25 – 75 Ц
M±m
ДИ
25 – 75 Ц
M±m
2,24 – 2,26
2,24 – 2,26
31,2* ± 9,2
25,1* – 27,3
23,3 – 27,3
5,0* ± 1,4
2,24 – 2,26
2,24 – 2,26
26,7 ±2,4
25,2 – 28,1
23,0 – 31,7
5,1**±1,1
2,20 – 2,57
2,24 – 2,27
22,8* ± 2,2
21,6* – 24,2
20,5 – 25,0
4,7* ** ± 1,7
ДИ
4,6* – 5,4
4,4** – 5,7
4,1* ** – 5,4
25 – 75 Ц
M±m
4,3 – 5,7
0,79 ± 0,03
4,0 – 6,0
0,79 ± 0,06
4,0 – 5,5
0,79 ± 0,7
ДИ
25 – 75 Ц
0,78 – 0,80
0,78 – 0,80
0,78 – 0,82
0,75 – 0,82
0,77 – 0,8
0,77 – 0,81
Толщина фиброзной капсулы (мм)
Пиковая
систолическая
скорость кровотока (ПСС)
Конечная диастолическая
скорость кровотока (КДС)
Индекс
(ИР).
резистентности
Примечание: * - p < 0,05, сравнивались группы с одинаковым числом звездочек.
12
При ультразвуковом обследовании больных I группы выявлено, что
толщина гипоэхогенного слоя гиалинового хряща по мере нарастания стадий
заболевания уменьшается от нормальных значений 2,4 мм до 1,3 мм у пациентов I А подгруппы, до 0,9 мм в подгруппе I Б и истончается до 0,8 мм в
подгруппе I В.
В тоже время размеры остеофитов увеличивались по мере увеличения
стадии коксартроза от 4,2 мм до 10,1 мм.
При допплерографической оценке показателей кровотока в латеральных
огибающих артериях бедра у пациентов I группы отмечено достоверное снижение пиковой систолической и конечной диастолической скорости по мере
увеличения стадии коксартроза.
С целью комплексной ультразвуковой оценки состояния тазобедренного
сустава, кроме мягкотканых и хрящевых структур, у пациентов I группы был
изучен такой критерий, как форма головки бедренной кости.
У всех больных с I – III стадией коксартроза выявлены достоверные отличия по форме головки тазобедренного сустава, так если при I стадии заболевании практически у всех (96%) обследованных встречалась сферичная
форма головки, то при II стадии заболевания только в 58 % случаев выявлена
сферичная форма, а в 42 % случаев - умеренно уплощенная форма головки.
При III стадии этот признак нарастал и в 96% случаев была выявлена значительно уплощенная форма головки бедренной кости.
Таким образом, по результатам ультрасонографии тазобедренных суставов, нами были выявлены следующие эхографические признаки коксартроза:
1. Прогрессирующее истончение гиалинового хряща
2. Наличие краевых остеофитов
3. Нарушение формы головки бедра
4. Прогрессирующее снижение скоростных показателей кровотока в
латеральных огибающих артериях бедра.
13
Пациентам II-й группы, в которую вошли 10 больных с коксартрозом,
сформированным в результате асептического некроза головки бедренной кости проведено 12 ультразвуковых исследований (мужчин – 5, женщин - 5).
Для выявления различий между I и II группами больных с различными
проявлениями коксартроза, нами проведен сравнительный анализ УЗ показателей пациентов этих групп, результаты которого приведены в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных I и II групп по ультразвуковым данным состояния
анатомических структур тазобедренных суставов и допплеровским показателям кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
УЗ критерии
Статистические
параметры
I А подгруппа
(55 суставов)
I Б подгруппа
(27 суставов)
I В подгруппа
(22 суставов)
II группа
(12 суставов)
Толщина гипоэхогенного слоя
гиалинового
хряща (мм)
M±m
1,3 * **± 0,3
0,9**± 0,1
0,8 * ***± 0,3
0,5 *** ± 0,1
ДИ
1,20 * ** – 1,3
0,8 ** – 1,0
0,7 * ***– 0,9
0,4*** – 0,6
25 – 75 Ц
1,1 – 1,4
0,85 – 1,1
0,7 – 1,0
0,4 – 0,5
Размер остеофитов (мм)
M±m
4,2 * **± 1,8
5,8*± 2,1
10,1** ***±2,6
11,2***± 7,8
ДИ
3,7 * ** – 4,7
5,2*– 6,8
9,1** *** – 11,2
6,1***– 16,4
25 – 75 Ц
3,0 – 5,0
4,0 – 7,0
8,3 – 11,7
6,0 – 15,0
M±m
2,25 ± 0,03
2,25±0,03
2,38 ± 0,44
2,75 ± 0,80
ДИ
2,24 – 2,26
2,24 – 2,26
2,20 – 2,57
2,23 – 3,28
25 – 75 Ц
2,24 – 2,26
2,24 – 2,26
2,24 – 2,27
2,24 – 3,40
Пиковая систолическая
скорость кровотока
(ПСС)
M±m
31,2* ** ± 9,2
26,7 ±2,4
22,8* ± 2,2
24,2 **± 9,8
ДИ
25,1* ** – 27,3
25,2 – 28,1
21,6* – 24,2
17,8 ** – 27,1
25 – 75 Ц
23,3 – 27,3
23,0 – 31,7
20,5 – 25,0
15,5 – 28,0
Конечная
диастолическая скорость кровотока
(КДС)
M±m
5,0* ± 1,4
5,1**±1,1
4,7* ± 1,7
4,1** ± 0,5
ДИ
4,6* – 5,4
4,4** – 5,7
4,1* – 5,4
3,7** – 4,4
25 – 75 Ц
4,3 – 5,7
4,0 – 6,0
4,0 – 5,5
3,75 – 4,25
Индекс
резистентности (ИР).
M±m
0,79 ± 0,03
0,79 ± 0,06
0,79 ± 0,7
0,81 ± 0,06
ДИ
0,78 – 0,80
0,78 – 0,82
0,77 – 0,8
0,77 – 0,85
25 – 75 Ц
0,78 – 0,80
0,75 – 0,82
0,77 – 0,81
0,8 – 0,83
Толщина
фиброзной капсулы
(мм)
Примечание: * - p < 0,05, сравнивались группы с одинаковым числом звездочек.
14
Как видно, у пациентов II группы гипоэхогенный слой гиалинового
хряща в зоне некроза не визуализировался, а размеры остеофитов значительно увеличивались до 15,0 мм (25 – 75 Ц).
Также отмечено, что у всех пациентов с коксартрозом, сформированным в результате асептического некроза, форма головки бедренной кости
была уплощена за счет импрессии опорной поверхности, в то время как у
больных I группы, в зависимости от стадии коксартроза форма головки изменялась от умеренно до значительно уплощенной. При этом контур головки
бедренной кости у больных с коксартрозом, сформированным в результате
асептического некроза, в 89 % случаев был неровным, со ступенеобразной
деформацией на границе опорной поверхности.
Кроме того у всех больных с коксартрозом, сформированным в результате асептического некроза, в полости сустава визуализировался выпот, в то
время как у пациентов с коксартрозом I стадии выпот практически отсутствовал (1 % случаев), при II стадии этот признак уже выявлялся в 10 % случаев, а у пациентов III стадии коксартроза выпот визуализировался в 37%
случаев. То есть, по мере прогрессирования заболевания так же увеличивается вероятность появления выпота в полости сустава, в то время как, перенесенный асептический некроз головки бедра обусловливает его наличие у всех
пациентов.
Обобщая полученные данные, мы можем остановиться на следующих
ультрасонографических признаках коксартроза, сформированного в результате асептического некроза головки бедренной кости:
1. Полное разрушение гиалинового хряща в зоне некроза
2. Увеличение размеров остеофитов
3. Уплощенная, за счет импрессии опорной поверхности, форма головки бедренной кости
15
4. Неровный, со ступенеобразной деформацией на границе опорной
поверхности, контур головки бедренной кости
5. Наличие выпота в полости сустава
6. Значительное снижение скоростных показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
В III группу исследованных (11 больных, которым сделано 17 ультразвуковых исследований) вошли пациенты с верифицированным по данным
лабораторного исследования диагнозом ревматоидного артрита и только со
второй рентгенологической стадией этого заболевания.
Результаты исследования этих пациентов сопоставлялись с результатами
обследования больных с II стадией коксартроза и группы контроля. Именно у
этих больных возникают трудности в интерпретации костных изменений
(сужение суставной щели, остеофиты), характерных как для воспалительных,
так и для дистрофических заболеваний тазобедренных суставов.
При анализе УЗ данных по состоянию формы головки бедренной кости
установлено, что у больных III группы преобладала сферичная форма головки (93%), умеренно уплощенная форма встречалась только в 7% случаев, что
отличало их пациентов со II-й стадией коксартроза, у которых выявлено
практически равное соотношение сферичной (58 %), и умеренно уплощенной формы головки (42 %).
При изучении полости тазобедренного сустава выявлено, что в 90 %
случаев у больных III группы в полости сустава визуализируется выпот, в отличие от состояния полости больных со II-й стадией коксартроза, когда в
90% случаев выпот в полости сустава не визуализировался.
У всех пациентов III группы были также изучены такие анатомические
структуры, как толщина гипоэхогенного слоя гиалинового слоя, размеры
остеофитов, размеры фиброзной капсулы, а также проведена допплерографическая оценка кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
Полученные данные представлены в таблице 3.
16
Таблица 3
Распределение больных I Б подгруппы, III группы и группы контроля по
ультразвуковым данным состояния анатомических структур тазобедренных
суставов и допплеровским показателям кровотока в латеральных огибающих
артериях бедра.
УЗИ критерии
Статистические
параметры
Группа
контроля
(68 суставов)
I Б подгруппа
(27 суставов)
III группа
(17 суставов)
Толщина гипоэхогенного слоя гиалинового
хряща
(мм)
M±m
2,4 * ± 0,4
0,9**± 0,1
2,1* ** ± 0,1
ДИ
2,3*– 2,6
0,8 ** – 1,0
2,0* ** – 2,2
25 – 75 Ц
2,1 – 2,6
0,85 – 1,1
2,0 – 2,3
Размер остеофитов
(мм)
M±m
-
5,8*± 2,1
2,7* ± 0,9
ДИ
-
5,2*– 6,8
2,3* – 3,2
25 – 75 Ц
-
4,0 – 7,0
2,0 – 3,0
M±m
2,23* ± 0,02
2,25** ±0,03
4,4* ** ± 1,8
ДИ
2,23* – 2,24
2,24** – 2,26
3,4* ** – 5,2
25 – 75 Ц
2,22– 2,25
2,24 – 2,26
3,2– 5,0
M±m
31,2 ± 9,2
26,7*±2,4
30,1* ± 4,2
ДИ
25,1 – 27,3
25,2* – 28,1
28,0* – 32,3
25 – 75 Ц
23,3– 27,3
23,0 – 31,7
27,0– 32,0
M±m
5,0 ± 1,4
5,1* ±1,1
9,2* ± 2,2
ДИ
4,6 – 5,4
4,4* – 5,7
8,1* – 10,3
25 – 75 Ц
4,3– 5,7
4,0 – 6,0
8,0– 9,5
M±m
0,79 ± 0,03
0,79* ± 0,06
0,68* ± 0,08
ДИ
0,78 – 0,80
0,78* – 0,82
0,63* – 0,73
25 – 75 Ц
0,78– 0,80
0,75 – 0,82
0,65– 0,73
Толщина фиброзной капсулы (мм)
Пиковая систолическая
скорость
кровотока (ПСС)
Конечная диастолическая скорость
кровотока (КДС)
Индекс резистентности (ИР).
Примечание: * - p < 0,05, сравнивались группы с одинаковым числом звездочек.
Полученные данные, совпадающие с данными литературы [Кац Д.С. и
соавт., 2003, Смирнов А.В., 2003], позволили сформулировать основные ультрасонографические признаки ревматоидного артрита:
1. Увеличение толщины фиброзной капсулы
2. Нормальные размеры гиалинового хряща
3. Сферичная форма головки бедренной кости
17
4. Наличие выпота в полости сустава
5. Увеличение пиковой систолической (ПСС) и конечной диастолической (КДС) скорости кровотока в огибающей артерии бедра,
а также снижение индекса резистентности (ИР).
Таким образом, анализ полученных результатов исследования позволил
нам систематизировать УЗ критерии дифференциальной диагностики воспалительных и дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых с определением типа и стадии последних. Диагностика этих заболеваний, на наш взгляд, должна основываться на комплексной эхографической
оценке состояния мягкотканых и костных структур и допплерографической
оценке показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
Выводы
1. Толщина гиалинового хряща, наличие или отсутствие внутрисуставного выпота, толщина фиброзной капсулы, форма головки бедра, размеры
остеофитов (при их наличии) являются основными структурными параметрами, на которые опирается дифференциальная диагностика дистрофических
и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава.
2. Показателями нормального кровотока в огибающей артерии бедра являются значения пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) в пределах 23,3-27,3 см/сек., конечной диастолической скорости кровотока (КДС) в
пределах 4,3-5,7 см/сек., индекса периферического сопротивления (RI) в пределах 0,78-0,80.
3. При воспалительном поражении тазобедренного сустава ведущими сонографическими критериями являются: увеличение пиковой систолической
скорости кровотока (ПСС) до цифр - 32,0 см/сек., конечной диастолической
скорости кровотока (КДС) до цифр - 10,3 см/сек., и снижение индекса периферического сопротивления (ИР) до цифр - 0,65, в сочетании с увеличением
18
толщины фиброзной капсулы при сохранении нормальной толщины гиалинового хряща.
4. Сонографическими признаками наличия коксартроза являются: прогрессирующее снижение скоростных показателей кровотока в латеральных
огибающих артериях бедра и прогрессирующее истончение гиалинового
хряща, наличие краевых остеофитов, нарушение формы и контура головки
бедра.
5. Коксартроз, сформированный в результате асептического некроза головки бедра, характеризуется значительным снижением скоростных показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра (ПСС до цифр –
17,8 см/сек., КДС до цифр – 3,7 см/сек.) в сочетании с ранним и более полным, чем при коксартрозе, истончением гиалинового хряща, более значительными размерами остеофитов, значительной деформацией головки бедренной кости, выпотом в полости сустава.
Практические рекомендации
1. При проведении ультразвукового сканирования тазобедренных суставов в
В-режиме по традиционной методике целесообразно акцентировать внимание на оценке состояния и толщины гиалинового хряща, формы головки
бедренной кости, определять толщину фиброзной капсулы, оценивать
наличие выпота в полости тазобедренного сустава. Дополнительным элементом обследования должна быть допплерография с оценкой показателей
гемодинамики по разработанной нами нормативной таблице.
2. При формировании заключения и с целью проведения дифференциальной
диагностики необходимо учитывать следующие критерии: при коксартрозе: прогрессирующее истончение гиалинового хряща, наличие краевых
остеофитов, нарушение формы головки бедра; при коксартрозе, сформированного в результате асептического некроза головки бедренной кости:
полное разрушение гиалинового хряща в зоне некроза, увеличение размеров остеофитов, уплощенная, за счет импрессии опорной поверхности,
19
форма головки бедренной кости, неровный, со ступенеобразной деформацией на границе опорной поверхности, контур головки бедренной кости,
выпот в полости сустава; при ревматоидном артрите: нормальные размеры
гиалинового хряща, увеличение толщины фиброзной капсулы, наличие
выпота в полости сустава
3. С целью получения дополнительной информации, способствующей более
качественной дифференциальной диагностике заболеваний тазобедренного
сустава, необходимо проводить допплерографию кровотока в латеральных
огибающих артериях бедра. Так, для коксартроза характерно прогрессирующее снижение скоростных показателей кровотока; при коксартрозе,
сформированном в результате асептического некроза головки бедренной
кости, отмечается ещё более значительное снижение, а при воспалительных заболеваниях - увеличение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова. Возможности регионарной допплерографии в диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний
тазобедренного сустава у взрослых. // Вестник Уральской медицинской
академической науки. – 2011. – № 1. – С. 78 – 79.
2. А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова. Рентгено - сонографические параллели и ультразвуковая семиотика, при различных формах и стадиях
дистрофических заболеваний тазобедренных суставов у взрослых. //
Гений ортопедии. - 2011. – № 3. – С. 88 - 91.
3. А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова. Возможности ультрасонографии и
региональной допплерографии в дифференциальной диагностике дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых. // Вестник ЮУрГУ. Серия “Образование,
здравоохранение, физическая культура“ - Выпуск 27. - №20 (237). - С.
115 – 118.
20
4. Кузнецова, И.В. Возможности ультрасонографии и региональной допплерографии в дифференциальной диагностике дистрофических и
воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых.
//Материалы II международной (IX итоговой) научно-практической
конференции молодых ученых. – Челябинск – 2011. – С. 103 - 106.
5. А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова. Возможности региональной допплерографии в дифференциальной диагностике дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых. // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов
“Радиология - 2011”. – Москва – 2011. – С. 203 – 204.
6. А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова. Возможности ультрасонографии и
региональной допплерографии в дифференциальной диагностике дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у
взрослых. // Радиология – практика. – 2011 – №4. – С. 78 – 80.