ТРАНЗИТОРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

ТРАНЗИТОРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. ДИАГНОСТИКА. ТЕРАПИЯ
Тюрина Т.В., Хирманов В.Н.
НИИ кардиологии МЗ РФ (Санкт-Петербург)
Стр. 305-307
Артериальная гипотензия в последние годы вновь привлекает внимание исследователей.
Если в прошлом доминировала точка зрения, что она ухудшает лишь качество жизни
больных, то в последние десятилетия было показано, что взаимосвязь между уровнем
артериального давления (АД) и риском развития сердечно-сосудистых осложнений носит
бимодальный характер, становясь более тесной не только в диапазоне повышенных, но и
пониженных значений. Так, в крупных исследованиях установлено, что
у больных с
ортостатической гипотензией (ОГ) увеличен риск развития ишемической болезни
сердца (ARIC Study, 1989 год); что ОГ – маркер физической слабости, независимый
предиктор смертности у пожилых людей (The Honolulu Heart Program, 1998 год),
что
гипотензия, вызванная у них антигипертензивным лечением, сопровождается повышенным
риском развития инсультов (исследование SHEP, 1999 год).
Обследовано несколько групп пациентов: 1.Группа пациентов с ортостатической
гипотензией (142 человека - 85 женщин и 57 мужчин в возрасте от 15 до 84 лет) с
клиническими
проявлениями
ортостатической
недостаточности
и
диагностически
значимыми изменениями АД в ортостазе (при пробе с активным и пассивным ортостазом тилт-тесте). 2. Группа пациентов с постпрандиальной гипотензией (90 человек - 56 женщин и
34 мужчин в возрасте от 15 до 84 лет) с диагностически значимым снижением АД после
приема пищи вне зависимости от выраженности клинической симтпоматики. 3. Группа
пациентов с нейрокардиогенными сердечно-сосудистыми обмороками (НССО) (61 пациент 37 женщин и 24 мужчин в возрасте от 15 до 79 лет), имевших в анамнезе обмороки с неясной
причиной. Диагноз установлен при тилт-тесте, проводимом по Вестминстерскому протоколу.
4. Группа пациентов с гипотензивными реакциями при психоэмоциональных нагрузках (25
человек - 20 женщин и 5 мужчин от 15 до 76 лет) с диагностически значимым снижением АД
при моделировании психоэмоциональной нагрузки (тест с «зеркальным рисованием»). 5.
Группа пациентов с гипотензивными реакциями при физических нагрузках (41 человек - 25
женщин и 16 мужчин в возрасте от 16 до 79 лет), выполняемых по стандартному протоколу
при «лестничной» пробе.
Изучены клинические симптомы, характеризующие состояние систем и органов,
являющихся мишенями патологически измененного артериального давления (включая
симптоматику энцефалопатии, обмороков, вегетативных дисфункций), данные анамнеза
болезни, семейного анамнеза, проведена оценка объективного статуса (особенностей
телосложения, признаков дисплазии соединительной ткани, вегетативных дисфункции),
проанализированы данные суточного мониторирования артериального давления и ритма
сердца, тестирование их реакций на физиологические нагрузки, данные о вариабельности
ритма сердца при физиологических нагрузках, исследованы структурно-функциональные
изменения
органов-мишеней
определены
особенности
патологически
психологического
измененного
статуса
артериального
больных
с
давления,
гипотензивными
состояниями. В течение 6 лет осуществлено проспективное наблюдение за больными, в
условиях нелекарственной (физические тренировки, тилт-тренинг) и медикаментозной
терапии
(мидодрином,
метопрололом,
дигидроэрготамином,
флуоксетином),
при
имплантации электрокардиостимулятора. Установлено, что ОГ (как частное проявление
ортостатической недостаточности)
- наиболее частая форма транзиторной гипотензии у
больных с нарушениями регуляции АД. Вероятность ее развития и проявления зависят от
показателей суточного профиля артериального давления. Ортостатическая недостаточность
наиболее выражена у больных с артериальной гипотензией (у них определена наименьшая
длительность бессимптомного периода пребывания в ортостазе ), она чаще проявляется
обмороками.
Описаны
клинико-гемодинамические
особенности
ортостатической
гипотензии. Охарактеризованы (с помощью холтеровского мониторирования и нагрузочных
проб)
нарушения
ритма
и
проводимости,
свойственные
острым
и
хроническим
гипотензивным состояниям. При эссенциальной артериальной гипотензии не обнаружено
достоверных различий в частоте нарушений ритма по сравнению с другими нарушениями
регуляции АД. Обмороки аритмического происхождения имели место лишь у 7% пациентов
с артериальной гипотензией и наиболее часто были связаны с суправентрикулярными
тахикардиями – при синдроме WPW, продольной АВ диссоциации.
80% обмороков у
больных с нарушениями регуляции АД оказались нейрокардиогенными. Установлено, что к
НССО 1-го типа обычно предрасполагает ряд психологических особенностей - социальная
интравертированность, склонностью к ипохондрии, склонностью к депрессии, а также
наличие в анамнезе панических атак. НССО 2Б типа нередко сочетаются клиническими
признаками дисплазии соединительной ткани. НССО 3 типа более вероятны при наличии
явления
гиперсимпатикотонии
в
покое.
Определены
кардиоингибиторных и вазодепрессорных обмороков.
другие
особенности
При использовании стратегии распознавания по Вальду больных с постпрандиальной
гипотензией выявлен комплекс информативных признаков: сонливость после еды (здесь и
далее приведена информативность по Кульбаку - 1,51, везде p<0,05), слабость после еды
(1,31), невозможность обильной еды (0,75), эпизоды вялости (сонливости) днем (0,61),
головокружение после еды (0,49), гипергидроз после еды (0,30), тахикардия после еды (0,29),
наличие стеноза чревного ствола (0,24), повышенная утомляемость (0,34), одышка после еды
(0,22), обморок после еды (0,31), длительность существования ОН (0,31), нарушения
эректильной функции у мужчин (0,47), фиксация на самозащите (тест Розенцвейга) (1,25).
Постпрандиальная
гипотензия
может
проявляться
как
явными
расстройствами
кровообращения - тахикардией, слабостью, головокружением, ангинозными болями,
полуобморочными состояниями или обмороками после еды, так и быть бессимптомной.
Взаимосвязь ортостатической и постпрандиальной гипотензии, их клинические особенности,
свидетельствуют о патогенетическом родстве –недостаточности автономной нервной
системы. В то же время неоднородность гемодинамических реакций у больных с
постпрандиальной гипотензией при преобладании симпатических или парасимпатических
влияний выявляет и разнообразие ее патогенетических механизмов.
Установлено, что у пациентов с гипотензией при психоэмоциональном напряжении
чаще имеются проявления ортостатической недостаточности (здесь и далее приведена
информативность по Кульбаку - 0,38, везде p<0,05), дурнота при стоянии (0,31), они хуже
переносят пребывание в душных помещениях (0,26). По данным анамнеза, у них чаще
имелись гипотензивные эпизоды в прошлом (0,31). Кроме того, у этих больных чаще (у 0,42
из них) выявляется пролапс митрального клапана (0,26).
Больным гипотензивными реакциями при физической нагрузке свойственны - более
длительный анамнез транзиторной гипотензии (упоминаний об эпизодах гипотензии в
прошлом) или стойкой гипотензии в молодости, более высокие показатели вариабельности
систолического АД за сутки. Артериальная гипотензия на пике нагрузки чаще развивалась у
более пожилых людей, что может быть обусловлено как относительной хронотропной
недостаточностью, связанной с вегетативными дисфункциями, так и с относительной
коронарной недостаточностью (у этих пациентов определены большая масса миокарда и
несколько больший индекс массы миокарда левого желудочка при отсутствии различий в
показателях индекса массы тела). Выявлено, что параметры гемодинамики у этих больных
связаны с показателями активности симпатической нервной системы: минимальное АД,
определенное на пике нагрузки - с показателями активности допаминбетагидроксилазы,
клинические проявления гипотензии - с величиной экскреции метанефринов. Определены
взаимосвязи между параметрами гемодинамики, характеризующими собственно гипотензию
при физической нагрузке, и психологическими особенностями личности.
Получены данные об эффективности нелекарственной (физические тренировки, тилттренинг) и медикаментозной терапии (мидодрином, метопрололом, дигидроэрготамином,
флуоксетином), при имплантации электрокардиостимулятора у больных с гипотензивными
состояниями.