Koduvarakindlustuse sooviavaldus

Ходатайство о возмещении по автострахованию
Имя и фамилия
Заявитель
Э-почта
Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс)
Контактный телефон
Собственник
транспортного
средства
Имя и фамилия / наименование коммерческого товарищества
Личный код / код
предприятия
Водитель
Имя и фамилия
Контактный тел.
Водительские права №
Данные транспортного средствa
Марка, модель и модификация
Рег. Знак
Год
Информация о
случае
Место происшествия (улица, дом, город, уезд)
Государство
Дата и время
Пробег
Детальное описание происшествия
Имел ли водитель транспортного средства право
управления транспортным средством
соответствующей категории?
да
Находился ли водитель транспортного средства в
момент причинения ущерба в алкогольном опьянении
или под воздействием наркотиков?
нет
нет
да
Был ли водитель транспортного средства виновником дорожно-транспортного происшествия?
нет
Информирование
правоохранительных
органов
да
Сообщили ли о происшествии в полицию?
занимающееся делом)
Посетила ли полиция место происшествия?
да
нет
да, уточните, пожалуйста (учреждение, лицо,
Возбудила ли полиция производство по делу?
нет
да
нет
Другая сторона в
происшествии
(если участвовало
другое транспортное
средство)
Марка, модель и модификация транспортного средства
Свидетели
Были ли свидетели происшествия?
контактные данные)
Ущерб, причиненный
лицу или иному
имуществу
Были ли в дорожно-транспортном происшествии лица, получившие повреждения?
уточните, пожалуйста (сколько человек, их имена и фамилии)
Видимые
повреждения
транспортного
средства
Перечень повреждений
Место нахождения
транспортного
средства
В данный момент транспортное средство находится: адрес или наименование ремонтного предприятия
(заполняется в случае, если транспортное средство не находится у представительства Seesam)
Требование по
возмещению ущерба
(в случае ДТП)
Согласно Закону об Автотранспортном Страховании в случае денежного возмещения ущерба,
пострадавшей стороне следует подать страховому обществу виновной стороны, письменное требование о
возмещении ущерба (ст. 40, 41, 42 Закона Об Автотранспортном Страховании)
Прошу возместить мне ущерб в размере
евро
Форма возмещения
ущерба
Возмещение
ремонтной мастерской
Банковский перевод
Регистрационный знак
Водитель другого транспортного средства (Имя, фамилия и контактные данные)
нет
да, уточните, пожалуйста (имена и фамилии,
нет
да,
Было ли при дорожно-транспортном происшествии повреждено иное имущество помимо транспортного
средства?
нет
да, уточните, пожалуйста
Наименование ремонтной мастерской
Владелец счёта
IBAN
Предоставление
информации
Желаю получать информацию о текущем состоянии рассмотрения ущерба (необходимо предоставить эпочта или номер мобильного телефона)
по электронной почте
SMS-ом
не нуждаюсь в текущей информации
Подпись
Подачей настоящего заявления заявитель предоставляет страховщику полномочия на обработку своих
клиентских данных (включая личные данные и личных данных деликатного характера). Дает согласие на
получение информации связанной со страховым случаем от госучреждений, от третьих лиц и от
медицинских учреждений и/или лечащих врачей. Подтверждаю, что указанные в заявлении данные
являются достоверными, полными и при необходимости могут быть подтверждены документально.
Имя и фамилия
Дата
Примечание
Заполняется представителем Seesam Insurance AS
Seesam Insurance AS, Sõpruse pst 155, 13417 Tallinn
Страховщик
Телефон (+372) 628 1700, факс (+372) 628 1771, э-почта: [email protected], www.seesam.ee
Поступление
ходатайства в
«Seesam»
Имя и фамилия представителя «Seesam», принявшего
заявление
Дата
Подпись