Заявление о наступлении страхового события (DOCX, 169 Кб)
реклама
Приложение № 1 В ООО «ИСК Евро-Полис» ЗАЯВЛЕНИЕ СТРАХОВАТЕЛЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ УЩЕРБЕ Страхователь ___________________________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) Договор (Страховой полис) № ____________________________________________________________________ срок действия договора с « _____ » __________________ 20____ г. по « _____ » __________________ 20____ г. Заявитель ______________________________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) Телефон для связи ______________________________e-mail __________________________________________ Настоящим сообщаем Вам, что « _____ » ______________________ 20____ г. в _______ часов _______ минут по адресу _______________________________________________________________________________________ (указать точный адрес, где расположено пострадавшее имущество) ________________________________________________________________________________________________ в результате ____________________________________________________________________________________ (описание события, приведшего к возникновению материального ущерба) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (если имеется виновник данного события, тогда указать его Ф.И.О. и адрес) ________________________________________________________________________________________________ получило повреждение следующее имущество ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (наименование имущества и описание повреждений данного имущества) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________, Для снижения ущерба были предприняты следующие меры и действия _______________________________ ________________________________________________________________________________________________ предварительно сумма ущерба составляет _________________________________________________________ Дополнительные сведения _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (Если возможно, укажите обстоятельства, которые, как Вы считаете, относятся к этому случаю) Я подтверждаю, что мною сообщены все известные мне и достоверные сведения по данному происшествию. « ____ » _________________ 20___ г. ____________________ ( ________________________________________ ) Подпись Ф. И. О. Заявление принял представитель ООО «ИСК Евро-Полис» « ____ » _________________ 20___ г. ____________________ ( ________________________________________ ) Подпись Ф. И. О.
