Koduvarakindlustuse sooviavaldus
advertisement
Ходатайство о возмещении по автострахованию (заполняется печатными буквами) Заявитель Имя и фамилия Э-почта Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс) Контактный телефон Собственник транспортного средства Имя и фамилия / наименование коммерческого товарищества Личный код / код предприятия Водитель Имя и фамилия Контактный тел. Водительские права № Данные транспортного средствa Марка, модель и модификация Рег. знак Год Информация о случае Место происшествия (улица, дом, город, уезд) Государство Дата и время Пробег Детальное описание происшествия ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …….……………………...…………………………………… ……………………….………………………………….…….. ………………………………………………………………… Имел ли водитель транспортного средства право управления транспортным средством соответствующей категории? □ да (при необходимости используйте дополнительный лист) Находился ли водитель транспортного средства в момент причинения ущерба в алкогольном опьянении или под воздействием наркотиков? □ нет □ нет □ да Был ли водитель транспортного средства виновником дорожно-транспортного происшествия? □ нет □ да Информирование правоохранительных органов Сообщили ли о происшествии в полицию? занимающееся делом) Другая сторона в происшествии (если участвовало другое транспортное средство) Марка, модель и модификация транспортного средства Примечание □ нет □ да, уточните, пожалуйста (учреждение, лицо, Посетила ли полиция место происшествия? Возбудила ли полиция производство по делу? □ да □ да □ нет □ нет Регистрационный знак Водитель другого транспортного средства (Имя, фамилия и контактные данные) Свидетели Были ли свидетели происшествия? данные) Ущерб, причиненный лицу или иному имуществу Были ли в дорожно-транспортном происшествии лица, получившие повреждения? уточните, пожалуйста (сколько человек, их имена и фамилии) □ нет □ да, уточните, пожалуйста (имена и фамилии, контактные □ нет □ да, Было ли при дорожно-транспортном происшествии повреждено иное имущество помимо транспортного средства? □ нет □ да, уточните, пожалуйста Нарисуйте схему происшествия. Как располагалось транспортное средство (располагались транспортные средства) в момент причинения ущерба по отношению друг к другу и окружающему? Мое транспортное средство: Видимые повреждения транспортного средства Другое транспортное средство: Перечень повреждений, на схеме укажите направление возникновения повреждений стрелкой ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Мое транспортное средство Другое транспортное средство Место нахождения транспортного средства В данный момент транспортное средство находится: адрес или наименование ремонтного предприятия (заполняется в случае, если транспортное средство не находится у представительства Seesam) Требование по возмещению ущерба (в случае ДТП) Согласно Закону об Автотранспортном Страховании в случае денежного возмещения ущерба, пострадавшей стороне следует подать страховому обществу виновной стороны, письменное требование о возмещении ущерба (ст. 40, 41, 42 Закона Об Автотранспортном Страховании) Прошу возместить мне ущерб в размере …………………………………..евро Форма возмещения ущерба Возмещение ремонтной мастерской Наименование ремонтной мастерской □ Банковский перевод Владелец счёта IBAN □ Подпись Подачей настоящего заявления заявитель предоставляет страховщику полномочия на обработку своих клиентских данных (включая личные данные и личных данных деликатного характера). Дает согласие на получение информации связанной со страховым случаем от госучреждений, от третьих лиц и от медицинских учреждений и/или лечащих врачей. Подтверждаю, что указанные в заявлении данные являются достоверными, полными и при необходимости могут быть подтверждены документально. Имя и фамилия Дата Страховщик Seesam Insurance AS, Sõpruse pst 155, 13417 Tallinn Телефон (+372) 628 1700, факс (+372) 628 1771, э-почта: kahjud@seesam.ee, www.seesam.ee Поступление ходатайства в «Seesam» Имя и фамилия представителя «Seesam», принявшего заявление Дата Подпись Подпись
