Заявление юридического лица для получения приложения к

Комитет экологического регулирования, контроля и государственной инспекции в
нефтегазовом комплексе Министерства энергетики Республики Казахстан
(полное наименование органа лицензирования)
от Товарищество с ограниченной ответственностью «Сервис Мунай», БИН 123 456 789
(полное наименование юридического лица, БИН)
Заявление
юридического лица для получения приложения к лицензии
Прошу выдать приложения к лицензию № 77777 от 01.01.2015г. на вид деятельности –
проектирование (технологическое) и (или) эксплуатацию горных (разведка, добыча полезных
ископаемых), нефтехимических производств, эксплуатацию магистральных газопроводов,
нефтепроводов,
нефтепродуктопроводов
в
сфере
нефти
и
газа___________________________________________
Подвиды деятельности:
1. Ведение технологических работ (сейсморазведочные работы) на месторождениях
углеводородного сырья;_____________________________________________________________
2. Ведение технологических работ (промысловые исследования) на месторождениях
углеводородного сырья;_____________________________________________________________
3. Ведение технологических работ (геофизические работы) на месторождениях
углеводородного сырья;_____________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
на бумажном носителе __Х________________________________________________________________
(поставить знак X в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица: 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Орынбор 10, кв. 14__
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта: abc@mail.ru__________________________________________________
Телефоны ___+7 778 0000000___________________________________________________________
Факс________8 (7172) 00 00 00___________________________________________________________
Банковский счет_ KZ2006010201000000000 в АО «Народный Банк Казахстана», БИК HSBKKZKX
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес (а) осуществления деятельности или действий (операций):
010000, Республика Казахстан, г. Атырау, ул. Торайгырова 60.____________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ____________ листов
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами, и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными.
Руководитель ___________________ ____ Иван Петров _____________________
(подпись)
Место печати
фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
Дата заполнения: « ___ » _________ 20 __ года