Утверждена постановлением Правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2012 года № 1655

Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 декабря 2012 года № 1655
Форма
Заявление
юридического
лица
для
получения
лицензии
и
(или)
приложения
к
лицензии
В_______________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
От______________________________________________________
(полное наименование юридического
бизнес-идентификационный номер)
лица,
Прошу
выдать
лицензию
и
(или)
приложение
к
лицензии
на
осуществление________________________________________
______
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы)
деятельности)
на бумажном носителе _______ (поставить знак X
в
случае,
если
необходимо
получить
лицензию на бумажном носителе)
Адрес
юридического
лица______________________________________
(почтовый индекс, область, город, район,
населенный
пункт,
наименование
улицы,
номер
дома/здания
(стационарного
помещения)
Электронная
почта___________________________________________
Телефоны_________________________________________________
Факс______________________________________________________
Банковский
счет_____________________________________________
(номер
счета,
наименование
и
местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности (почтовый индекс, область, город,
район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания
(стационарного помещения)
Прилагается ____________ листов
Настоящим подтверждается, что:
все
указанные
данные
являются
официальными контактами, и на них может
быть
направлена
любая
информация
по
вопросам
выдачи
или
отказа
в
выдаче
лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься
лицензируемым
видом
и
(или)
подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют
действительности
и
являются
действительными.
Руководитель
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае
наличия)
Место печати
Дата заполнения: «___» ___________ 20__ года
Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 декабря 2012 года № 1655
Форма
Заявление
физического
лица
для
получения
лицензии
и
(или)
приложения к лицензии
В__________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
От_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
физического
лица,
индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу
выдать
лицензию
и
приложение
к
лицензии
(или)
на
осуществление________________________________________
_______
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы)
деятельности)
на бумажном носителе
(поставить знак X в случае, если необходимо
получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства
лица______________________
физического
(почтовый индекс, область, город,
населенный
пункт,
наименование
номер дома/здания)
район,
улицы,
Электронная
почта________________________________________
Телефоны__________________________________________________
Факс_____________________________________________________
Банковский
счет___________________________________________
(номер
счета,
наименование
местонахождение банка)
и
Адрес(а)
осуществления
деятельности__________________________
(почтовый индекс, область, город, район,
населенный
пункт,
наименование
улицы,
номер
дома/здания
(стационарного
помещения)
Прилагается
листов________________________________________
Настоящим подтверждается, что:
все
указанные
данные
являются
официальными контактами, и на них может
быть направлена любая информация
по вопросам выдачи или отказа в выдаче
лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься
лицензируемым
видом
и
(или)
подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют
действительности
и
являются
действительными.
Физическое
лицо____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае
наличия)
Место печати (в случае наличия)
Дата заполнения: «___» ___________ 20___ года
Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 декабря 2012 года № 1655
Форма
Лицензия
«___» _________ 20___ года № _____
Выдана
(полное
наименование,
местонахождение,
бизнес-идентификационный
номер
юридического лица/полностью
фамилия, имя, отчество (в случае наличия),
индивидуальный идентификационный номер
физического лица)
на
занятие__________________________________________________
(наименование
лицензируемого
вида
деятельности
в
соответствии
с
Законом
Республики
Казахстан «О лицензировании»)
Вид
лицензии_______________________________________________
(в
соответствии
со
статьей
9
Закона
Республики Казахстан «О лицензировании»)
Особые
условия
лицензии_____________________________
действия
(в
соответствии
со
статьей
9-1Закона
Республики Казахстан «О лицензировании»)
Лицензиар_______________________________________________
(полное наименование лицензиара)
Руководитель
(уполномоченное
лицо)___________________________
(Ф.
И.
лица)
О.
руководителя
(уполномоченного
Подпись (для лицензий на бумажных
носителях)___________________
Место
печати
(для
лицензий
на
бумажных носителях)______________
Место
выдачи________________________________________________
Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 декабря 2012 года № 1655
Форма
Приложение к лицензии
Номер лицензии _________________
Дата выдачи лицензии ______________ 20___
года
Подвид(ы)
лицензируемого
вида
деятельности
(наименование
подвида
лицензируемого
вида деятельности в соответствии
с
Законом
Республики
лицензировании»)
Казахстан
«О
Производственная
база_____________________________________
(местонахождение)
Лицензиат
(полное
наименование,
местонахождение,
бизнес-идентификационный
номер
юридического лица/ полностью фамилия, имя,
отчество (в случае наличия)
индивидуальный идентификационный номер
физического лица)
Лицензиар________________________________________________
__
(полное
наименование
приложение к лицензии)
органа,
выдавшего
Руководитель
(уполномоченное
лицо)___________________________
(Ф.
И.
О.
руководителя
(уполномоченного
лица)
подпись
(для
приложений
на
бумажных
носителях)
Место
печати
(для
приложений
на
бумажных носителях)
Номер
приложения_________________________________________
Срок
действия_______________________________________________
Место
выдачи______________________________________________
Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 декабря 2012 года № 1655
Форма
Приложение к лицензии для занятия
образовательной деятельностью
Номер лицензии _________________
Дата выдачи лицензии ___________ 20__ года
Подвид(ы)
лицензируемого
вида
деятельности
(наименование
подвида
вида
деятельности
в
Законом
Республики
лицензировании»)
*
№
Шифр
специальности
лицензируемого
соответствии
с
Казахстан
«О
Наименование
Срок обучения
*
Для
подвидов
деятельности
по
профессиональным
программам
технического
и
профессионального
образования, в том числе по профессиям и
специальностям
и
профессиональным
программам
послесреднего,
высшего,послевузовского
образования,
в
том числе по специальностям.
Основание
для
выдачи_____________________________________
(номер и дата приказа лицензиара о
выдаче лицензии)
Лицензиат________________________________________________
___
(полное
наименование,
местонахождение,
бизнес-идентификационный
номер
юридического лица/ полностью фамилия, имя,
отчество
(в
случае
наличия)
индивидуальный идентификационный номер
физического лица)
Лицензиар________________________________________________
(полное
наименование
приложение к лицензии)
органа,
Руководитель
лицо)_________________________
(уполномоченное
(Ф.
И.
лица)
О.
руководителя
выдавшего
(уполномоченного
Подпись (для приложений на бумажных
носителях)______________
Место
печати
(для
приложений
на
бумажных носителях)
Номер
приложения___________________________________________
Срок действия
Место выдачи