obrazec

Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 декабря 2012 года № 1655
Форма
Заявление
юридического лица для получения лицензии и (или)
приложения к лицензии
В _ГУ «Управление здравоохранения Северо-Казахстанской области»_________________
(полное наименование лицензиара)
от _КГУ «Покровская средняя школа №1»_Есильского района__БИН - 360400521897_____
(полное наименование юридического лица, бизнес-идентификационный номер)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление ________
медицинской деятельности по оказанию первичной медико-санитарной помощи:
доврачебная __________________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
на бумажном носителе _______
(поставить знак X в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица _150000, СКО, Есильский район, с.Покровка, ул.Школьная, 12
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания
(стационарного помещения)
Электронная почта ____pokrovka @mail.ru________________________________________
Телефоны ____________8-715-43-4-13-13________________________________________
Факс ________________ 8-715-43-4-13-12_________________________________________
Банковский счет __KZ36145203KT №753846 ГУ «Департамент казначейства по СКО
Комитета Казначейства Министерства финансов РК», г.Петропавловск, ул.Мира, 112-а
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес (а) осуществления деятельности__150000, СКО, Есильский район, с.Покровка,
ул.Школьная, 12_______________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания
(стационарного помещения)
Прилагается _____14_______ листов
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными.
Руководитель
Место печати
______________
_____Иванов Иван Иванович__________
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
Дата заполнения: « __ » ___________ 20 13 года
Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 декабря 2012 года № 1655
Форма
Заявление
физического лица для получения лицензии
и приложения к лицензии
В _ ГУ «Управление здравоохранения Северо-Казахстанской области»________________
(полное наименование лицензиара)
от __ИП Иванов Иван Иванович_________________ИИН - 673928546321______________
(фамилия, имя, отчество (в случае наличия) физического лица, индивидуальный идентификационный номер)
Прошу выдать лицензию и приложение к лицензии на осуществление ________
медицинской деятельности по оказанию консультативно-диагностической медицинской
помощи взрослому населению по специальности: стоматология_____________________
(указать вид деятельности и (или) подвид (ы) деятельности)
на бумажном носителе ________________________________________________________
(поставить знак X в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица _150000, г.Петропавловск, ул.Фурманова, 13
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания)
Электронная почта ______Ivanov@mail.ru________________________________________
Телефоны ______________8-715-2-46-36-36_______________________________________
Факс __________________8-715-2-46-36-37_______________________________________
Банковский счет _____ KZ36145203KT №753846
АО «Нурбанк», г.Петропавловск,
ул.Конституции Казахстана, 48_________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес (а) осуществления деятельности 150000, СКО, г.Петропавловск, ул.Пархоменко,
20___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания
(стационарного помещения)
Прилагается ____12______ листов
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными.
Физическое лицо
_________________
(подпись)
Место печати (в случае наличия)
Дата заполнения: « ____ » _________ 20 13 года
_______Иванов Иван Иванович____
(фамилия, имя, отчество (в случае наличия)