Совместный приказ от 29.10.2014 г. № 1083-Л/194

Приложение 1 к Порядку
информирования застрахованных лиц
о стоимости оказанной им медицинской
помощи в рамках программ обязательного
медицинского страхования
Перечень дорогостоящих диагностических и лечебных услуг для
информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной им
медицинской помощи
№
Наименование услуги
пп
1.
Компьютерная томография
2.
Магнитно-резонансная томография
3.
Холтеровское мониторирование
4.
Маммография
5.
Ультразвуковое исследование
6.
М-эхо
7.
Электроэнцефалография
Приложение 2 к Порядку
информирования застрахованных лиц
о стоимости оказанной им медицинской
помощи в рамках программ обязательного
медицинского страхования
КОРЕШОК
К ИНФОРМАЦИОННОЙ СПРАВКЕ N _______
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ПО ОМС
Ф.И.О.пациента_____________________
__________________________________
N первичной медицинской документации
__________________
Дата лечения с "____" __________20__г.
Дата рождения «____»________ ________
Подпись лица, выдавшего справку
______________
Дата выдачи справки "__" ___________ 20__ г.
Стоимость медицинской помощи
____________ руб ___коп
по "_____" _____________20__ г.
Подпись застрахованного лица, (в т.ч. его законного
представителя) __________________
________________________________________________________________________________
Линия отрыва
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА N _______
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ПО ОМС
(штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку)
от ___. ________20___г.
Ф.И.О. _____________________________________________________________
В период с ___. ________20____г. по _____.________20___г.
Оказаны медицинские услуги:
№п/п
Наименование медицинской услуги
Стоимость (руб.)
ИТОГО:
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных
средств не подлежит. В стоимость посещения врача/ среднего медицинского персонала
включены расходы по проведению диагностических мероприятий.
При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке
необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию филиал ЗАО «МАКСМ» 8(8722)67-05-27; филиал ЗАО «ВТБ медицинское страхование» 8(8722) 56-76-05 или в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефону
55-01-66,55-70-84.
Приложение 2 к Порядку
информирования застрахованных лиц
о стоимости оказанной им медицинской
помощи в рамках программ обязательного
медицинского страхования
Пример № 1
КОРЕШОК
К ИНФОРМАЦИОННОЙ СПРАВКЕ N _______
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ПО ОМС
Дата рождения «____»________ ________
Стоимость медицинской помощи
____________ руб ___коп
по "_____" _____________20__ г.
Дата выдачи справки "__" ___________ 20__ г.
Подпись застрахованного лица, (в т.ч. его законного
представителя) __________________
___________________________________________________________________________________
Линия отрыва
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА N _______
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ПО ОМС
(штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку)
от ___. ________20___г.
Ф.И.О. _____________________________________________________________
В период с ___. ________20____г. по _____.________20___г.
Оказаны медицинские услуги:
№п/п
Наименование медицинской услуги
1
Лечение в дневном стационаре
ИТОГО:
Стоимость (руб.)
7800,30
7800,30
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных
средств не подлежит. В стоимость посещения врача/ среднего медицинского персонала
включены расходы по проведению диагностических мероприятий.
При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке
необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию филиал ЗАО «МАКСМ» 8(8722)67-05-27; филиал ЗАО «ВТБ медицинское страхование» 8(8722) 56-76-05 или в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефону
55-01-66,55-70-84.
Приложение 2 к Порядку
информирования застрахованных лиц
о стоимости оказанной им медицинской
помощи в рамках программ обязательного
медицинского страхования
Пример № 2
КОРЕШОК
К ИНФОРМАЦИОННОЙ СПРАВКЕ N _______
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ПО ОМС
Дата рождения «____»________ ________
Стоимость медицинской помощи ____________ руб ___коп
по "_____" _____________20__ г.
Дата выдачи справки "__" ___________ 20__ г.
Подпись застрахованного лица, (в т.ч. его законного
представителя) __________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------Линия отрыва
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА N _______
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ПО ОМС
(штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку)
от ___. ________20___г.
Ф.И.О. _____________________________________________________________
В период с ___. ________20____г. по _____.________20___г.
№п/п
1
ИТОГО:
Наименование медицинской услуги
Лечение в стационаре
Оказаны медицинские услуги:
Стоимость (руб.)
11250,50
11250,50
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных
средств не подлежит. В стоимость посещения врача/ среднего медицинского персонала
включены расходы по проведению диагностических мероприятий.
При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке
необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию филиал ЗАО «МАКСМ» 8(8722)67-05-27; филиал ЗАО «ВТБ медицинское страхование» 8(8722) 56-76-05 или в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефону
55-01-66,55-70-84.
Приложение 2 к Порядку
информирования застрахованных лиц
о стоимости оказанной им медицинской
помощи в рамках программ обязательного
медицинского страхования
Пример № 3
КОРЕШОК
К ИНФОРМАЦИОННОЙ СПРАВКЕ N _______
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ПО ОМС
Дата рождения «____»________ ________
Стоимость медицинской помощи ____________ руб ___коп
по "_____" _____________20__ г.
Дата выдачи справки "__" ___________ 20__ г.
Подпись застрахованного лица, (в т.ч. его законного
представителя) __________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------Линия отрыва
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА N _______
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ПО ОМС
(штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку)
от ___. ________20___г.
Ф.И.О. _____________________________________________________________
В период с ___. ________20____г. по _____.________20___г.
№п/п
Наименование медицинской услуги
1
Посещение врача терапевта
2
Магнито-резонансная томография
ИТОГО:
Оказаны медицинские услуги:
Стоимость (руб.)
115,50
3500,00
3615,50
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных
средств не подлежит. В стоимость посещения врача/ среднего медицинского персонала
включены расходы по проведению диагностических мероприятий.
При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке
необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию филиал ЗАО «МАКСМ» 8(8722)67-05-27; филиал ЗАО «ВТБ медицинское страхование» 8(8722) 56-76-05 или в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефону
55-01-66,55-70-84.
Приложение № 2 к
приказу
Минздрава РД и ТФОМС РД
от «29» октября
2014 г.
№194о/№1083-Л
Перечень
медицинских организаций, участвующих в реализации на территории
Республики Дагестан пилотного проекта по внедрению системы
информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи,
оказанной в рамках программ обязательного медицинского страхования
1. ГБУ РД «Городская больница № 1» г. Махачкала
2. ГБУ РД «Каспийская ЦГБ» г. Каспийск
3. ГБУ РД «Поликлиника № 8» г. Махачкала
Приложение 3 к
приказу
Минздрава РД и ТФОМС РД
от «29» октября
2014 г.
№194о/№1083-Л
Отчет о выдаче справок о стоимости медицинской помощи
за _____________ месяц 20___г.
Наименование
организации___________________________________
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Наименование
медицинской Количество
услуги
человек
Лечение в стационаре, итого:
-специализированная
медицинская помощь
-высокотехнологичная
специализированная
медицинская помощь
Лечение в дневном стационаре
Поликлиника посещение
Поликлиника обращение
Ультразвуковое исследование
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная
томография
Холтеровское мониторирование
Маммография
М-эхо
Электроэнцефалография
Количество
справок
медицинской
Сумма, руб.
Главный врач_____________________________________И.О.Фамилия
М.П.
Дата составления «___»_________ 20___г.
Ответственный исполнитель:
Контактный телефон