Идентификационные сведения о физическом лице

Идентификационные сведения о физическом лице – БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ*
Клиента Банка: _________________________________________________________________________
Наименование (для юридического лица) / Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
ИНН / КИО (для юр. лица обязательно)______________ № счета ________________________
1
2
Фамилия, Имя, Отчество (если иное не
вытекает из закона или национального обычая)
Доля владения в процентах*
*Если владение осуществляется косвенно (через
третьих
лиц)
либо
имеется
возможность
контролировать действия клиента, то необходимо
указать наименование юридического лица и ИНН
либо Фамилию, Имя, Отчество (для физического
лица) через которого осуществляется владение
(контроль)
___________%
(При установлении бенефициарного владельца
Клиента Банка – физического лица доля владения в
процентах может не проставляться)
Дата рождения: «_____»______________ ______г.
Место рождения: _____________________________
3
Дата и место рождения
4
Гражданство
5
Документ, удостоверяющий личность
Наименование документа: ________________________
Серия:______ Номер: ________ Дата выдачи: _______
Кем выдан: ____________________________________
Код подразделения (при наличии): ________________
6
Адрес места жительства (постоянной
регистрации)
Страна: ____________ Индекс: __________________
Город:________________________________________
Улица:________________________________________
Дом №: ____ Кор.№ ____Стр. №:____ Кв.№: _______
7
Адрес пребывания
 совпадает с адресом места жительства
 не совпадает с адресом места жительства
Страна: ____________ Индекс: ________________
Город: ______________ Улица:_________________
Дом №: ___ Кор.№ _____Стр. №:____ Кв.№: _____
8
Идентификационный номер
налогоплательщика (если имеется)
9
Заполняется
иностранным
гражданином,
лицом с двойным
гражданством или
лицом без
гражданства
10
11
Данные миграционной
карты
Серия и номер карты:_________________________
Дата начала срока пребывания: ________________
Дата окончания срока пребывания: _____________
Вид документа:______________________________
Серия (если имеется): ______Номер: ____________
Дата начала срока действия
права пребывания (проживания):_______________
Дата окончания срока действия
права пребывания (проживания): _______________
Данные документа,
подтверждающего право
иностранного гражданина
или лица без гражданства
на пребывание
(проживание) на
территории России
Адрес пребывания на территории России указан:
 со слов Клиента;
 Клиентом;
 согласно документам.
 Да
Пожалуйста, укажите:
Имеете ли Вы статус гражданина США
 нет
Вид документа: ____________________
(паспорт green card, свидетельство о рождении,
Номер:____________________________
удостоверение личности или долгосрочную визу
Кем выдан:_________________________
США):
Период действия:
Номера контактных телефонов и факсов
(если имеются), электронный адрес (E-mail)
*
 не представлен  ИНН № _______________
Телефон: _____________ Факс: __________________
E-mail: _____________________________________
физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее
участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать
действия клиента;
12 Сведения о
принадлежности
Бенефициарного
владельца к
некоторым
категориям лиц
Настоящим подтверждаем, что указанное лицо/его родственники к категории:
- иностранное публичное

 относится  родственник ИПДЛ
должностное лиц (ИПДЛ) не относится Просьба указать: Страна: ___________
Занимаемая должность: _______________;
Наименование учреждения:____________;
Источник дохода:_____________________.
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
родственника: _______________________;
Степень родства:______________________
- должности членов

Совета директоров Банка не занимает
России, должности в
законодательном,
исполнительном,
административном,
судебном органе России
или других стран;
должности в Банке России,
должности в
законодательном,
исполнительном,
административном,
судебном органе России
или других стран;
должности в Банке России,
международных
организациях

 занимает
 родственник
Просьба указать:
Страна:_____________________________;
Занимаемая должность: _______________;
Наименование учреждения:____________;
Источник дохода:_____________________.
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
родственника: _______________________;
Степень родства:______________________.
Сведениями о принадлежности бенефициарного владельца к указанным
категориям лиц не располагаем
 Идентификационными сведениями бенефициарного владельца не располагаем.
Подтверждаю, что настоящая информация является полной и достоверной.
"_____"_________201___ г.
__________________ ________________________________
(подпись)
Отметки Банка:
(Фамилия, Имя, Отчество (полностью))