Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия на

Руководителю управления социальной
защиты населения администрации Советского
района в городе Красноярске
Н.Н. Некрасовой
от гражданина(ки) _______________________
______________________________________
(ФИО)
проживающего(ей) ______________________
______________________________________
Телефон______________________________
Заявление
о назначении пособия на ребенка (детей)
Прошу назначить пособие
 ежемесячное пособие
 пособие на детей одиноких матерей
 пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов
 единовременное при рождении ребенка
 другой вид: _____________________________________________________
(указать какой)
/
и перечислять на счет №
, открытый в филиале
банка ____________________________________________________________________________________
(наименование банка, номер филиала)
Паспорт:
__________________________________________________
(кем и когда выдан)
Число детей до 16(18) лет: _____, Члены семьи __________________________________________________
Место работы членов семьи __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Декларация
о совокупном доходе семьи, претендующей на получение пособия
Сумма дохода за
прошедшие три
ФИО члена семьи
Название источника дохода*
месяца перед месяцем
обращения
Совокупный доход семьи, всего
Среднедушевой доход семьи
Заработная плата, денежное довольствие военнослужащих, все виды пенсий, стипендии, пособие по безработице, пособие по беременности и родам, пособие
по уходу за ребенком до 1,5 и до 3 лет, доход от предпринимательства, доход от сдачи в аренду квартир, от личного подсобного хозяйства, алименты.
*
Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною органу, назначающему пособия, в настоящем заявлениидекларации точны и исчерпывающи.
Мне известно, что при изменении дохода семьи, паспортных данных, лицевого счета в банке, адресных данных,
состава семьи, установления опеки, установлении отцовства, при помещении ребенка на полное государственное
обеспечение, я обязан в пятидневный срок представить в орган, назначающий пособия документы, подтверждающие
такие события.
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, семье, среднедушевой доход которой
превышает величину прожиточного минимума, выплата ежемесячного пособия не производится.
С установленным порядком и условиями назначения и прекращения выплаты пособия ознакомлен(а) и
согласен(сна).
С проверкой представленной мною информации и направлением для этого запросов в соответствующие
инстанции согласен(сна).
______________
__________________
(дата)
(подпись)
Документы принял: ___________________________ ___________________ _________________
(ФИО)
(дата)
(подпись)