Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора А.А. Карамяна

Отзыв официального оппонента
доктора медицинских наук, профессора А.А. Карамяна
на диссертацию С.В. Костенёва
«Современная концепция хирургии роговицы на основе использования
фемтосекундного лазера»,
представленную на соискание ученой степени доктора медицинских наук
по специальности 14.01.07 – глазные болезни.
Актуальность исследования. Диссертационная работа С.В. Костенёва
посвящена решению важной задачи – обоснованию и разработке концепции
современного
алгоритма
дифференцированный,
использования
ФС-лазера,
персонализированный
подход
обеспечивающего
к
назначению
различных видов усовершенствованных операций в зависимости от
клинических данных и технических особенностей предстоящей операции.
Одной из первых областей медицины, в которой широко стали
применять уникальные возможности лазерного луча, стала офтальмология.
Технический прогресс в физическом приборостроении за последние 30 лет
позволил офтальмологам использовать в своём арсенале абсолютно
уникальные методы лечения различных глазных заболеваний.
Однако
во
многом
физико-технический
прогресс
опережал
клинический опыт в использовании новых приборов и технологий. Нечто
подобное на наш взгляд, происходит сегодня и с применением ФС-лазера в
офтальмологии.
В последние несколько лет вектор развития мировой офтальмологии
сопряжен с развитием физического приборостроением и связанного с этим
расширяющимся
клиническим
диапазоном
использования
ФС-лазера.
Полученная на сегодняшний день информация об использовании данного
вида лазерной энергии применительно к человеческому глазу недостаточна.
Остаются ряд нерешенных вопросов связанных со специфическими интра- и
послеоперационными осложнениями, а также отсутствием четких показаний
2
и
противопоказаний
к
использованию
ФС-лазера.
Это
определяет
безусловную актуальность научных изысканий, целью которых является
синергизм физико-технических и клинических возможностей современной
офтальмологии.
Целью диссертационной работы, сформулированной автором, явилось
«создание
современной
концепции
хирургии
роговицы
на
основе
использования ФС-лазера», что соответствует теме диссертации.
Для
достижения
последовательные,
поставленной
конкретные
и
цели
значимые
автором
задачи
намечены
исследования,
охватывающие все аспекты к ее теоретической и клинической частям.
Изложенные в работе материалы позволяют заключить, что ее цель
исследования достигнута, а задачи - решены.
Научная
новизна
исследования.
Автором
доказан
факт
биомеханического ответа роговицы, в ответ на формирование роговичного
клапана и выполнения миопической эксимерлазерной абляции стромы. В
связи с этим научно обосновано использование асферического алгоритма
абляции
роговицы
с
целью
снижения
индуцированных
оптических
изменений периферии роговицы. В литературном обзоре и в клинической
части исследования подробно раскрыт вопрос такого специфического
осложнения операции Фемто-Ласик, как непрозрачный пузырьковый слой,
рассмотрены причины и предложены пути профилактики по снижению
встречаемости данного осложнения.
При использовании фемтосекундного лазера для формирования
роговичного туннеля с целью имплантации роговичных сегментов изучен
вопрос послеоперационной протрузии и предложен усовершенствованный
метод хирургического доступа в роговичный туннель («ассиметричный») –
снижающий по данным автора частоту этого тяжелого осложнения. Также
изучены и предложены ряд других методов лечения кератоконуса, такие как
фемто-кросслинкинг роговичного коллагена и оригинальная методика
3
проведения кросслинкинга с использованием мягкой контактной линзы без
УФ-фильтра.
На
основании
всех
полученных
данных
автором
показана
обоснованность использования разработанной концепции рефракционной
хирургии роговицы с применением ФС-лазера, включающая комплекс
диагностических
и
хирургических
мероприятий,
направленных
на
оптимизацию лечебного процесса.
Положения, выносимые на защиту, отражают содержание работы,
соответствуют выводам.
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них 15 в
центральной медицинской печати, издана 1 монография. Приоритетность
исследования подтверждена 9-ю патентами РФ. Результаты проведенных
исследований неоднократно докладывались на научных симпозиумах как
внутри страны, так и за рубежом. Теоретические и практические положения,
разработанные
в
диссертации,
внедрены
в
научно-практическую
деятельность Новосибирского, Тамбовского, Чебоксарского филиалов ФГУ
"МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России",
педагогическую деятельность кафедры офтальмологии Новосибирского
государственной медицинской университета Минздрава России.
Работа написана в классическом стиле. Структура диссертации имеет
традиционную
последовательность
и
состоит
из
введения,
обзора
литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав,
отражающих
собственные
исследования,
заключения,
выводов
и
практических рекомендаций. Основной материал диссертации изложен на
269 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 159 рисунками и
фотографиями, содержит 21 таблицу. Библиографический список содержит
246 библиографических источников, из них 38 отечественных и 208
зарубежных.
4
Диссертация содержит научный анализ результатов теоретических и
разноплановых
экспериментальных,
лабораторных
и
клинических
исследований.
Собственные исследования излагаются в восьми разделах диссертации.
Во 2-й главе дается подробная характеристика методов экспериментальных
исследований, а также дается общая характеристика групп пациентов,
включенных в клиническое исследование, методология самого исследования,
оценки результатов выполненных операций и их статистической обработки.
В 3-й главе автор подробно описывает методы расчетов и выполнения,
усовершенствованных кераторефракционных операций с использованием
фемтосекундного лазера.
В 4-й главе приведены данные результатов собственных исследований
по основным современным аспектам использования фемтосекундного лазера.
В разделе 4.1. приведены результаты клинических исследований
анатомо-топографических характеристик роговицы после выполненной
технологии Фемто-Ласик и Ласик, где достоверно доказано большее
увеличение ее кривизны и толщины в ответ на проведение механического
среза роговичного клапана и выполнении миопической лазерной абляции.
Этот факт, по мнению автора, объясняет симметричное большее (в сравнении
с Фемто-Ласик) увеличение сферической аберрации глаза после операции
Ласик и научно обосновывает необходимость проведения асферического
алгоритма
миопической
эксимерлазерной
абляции
направленного
на
снижение выраженности данного побочного эффекта рефракционных
операций сопровождающихся формированием роговичного клапана. В
разделе
4.2
проводиться
сравнительное
исследование
выполнения
трансэпителиального ФРК и Эпи-Ласик для проведения докоррекции
остаточных аномалий рефракции, а также индуцированных аметропий после
ранее проведенной операции Ласик. В результате показана эффективность
обоих методов до коррекции в случаях недостаточности толщины стромы
роговицы и небезопасности подъема ранее сформированного клапана, однако
5
проведение ФРК связано с большим риском возникновения «хейза» и потери
строчек максимально корригированной остроты зрения.
Раздел 4.3 посвящен анализу причин возникновения различных
осложнений при рефракционной операции Фемто-Ласик. В результате
исследования можно констатировать зависимость частоты нарушений
фемтодиссекции и исходных данных роговицы пациента. Так, по данным
автора наибольшая частота встречаемости и распространённость проявлений
непрозрачного пузырькового слоя зарегистрированы у пациентов второй
подгруппы, с наиболее проблемными для проведения этапа стыковки ФСлазера – «крутыми» и «плоскими» (менее 41 дптр, более 47 дптр), а также
крайними по значению величины диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более
12,5 мм).
В следующем разделе 4.4 автором проводиться сравнительное
исследование по выполнению фемтосекундной астигматической кератотомии
по усовершенствованной технологии у пациентов с анатомически тонкой и
нормальной толщиной роговицы. Проведённое сравнительное клиническое
исследование достоверно продемонстрировало незначительное снижение
биомеханических показателей и количества эндотелиальных клеток (в
рамках физиологических колебаний) у пациентов первой подгруппы с
анатомически тонкой роговицей, что явилось доказательством безопасности
выполнения нового усовершенствованного метода Фемто-АК с целью
коррекции миопического астигматизма.
Далее в разделе 4.5 демонстрируются результаты операций по
разработанной
автором
методике
расчёта
хирургической
техники
имплантации
выполнения,
интрастромальных
а
также
роговичных
сегментов через ассиметричные входные разрезы в роговичный туннель. По
данным работы данная методика позволяет в значительной степени снизить
послеоперационный риск такого осложнения, как протрузия роговичного
сегмента.
6
Сравнительное
исследование
(раздел
4.6)
операций
Фемто-
кросслинкинга и традиционного метода – продемонстрировало эффективное
использование данных методов, как у пациентов исследуемой группы, так и
контрольной группы после традиционного кросслинкинга. Однако сравнение
сроков
реабилитации,
выражающиеся
в
оценке
времени
полной
реэпителизации и восстановления дооперационных значений остроты зрения
показало значительные преимущества технологии фемто-кросслинкинга.
В разделе (4.7) посвященному результатам коррекции пресбиопии в
исследуемой подгруппе при помощи фемтосекундного лазера (INTRACOR) в
сравнительном аспекте с мультифокальной эксимерлазерной абляцией
метода Пресби-Ласик – продемонстрированы преимущества исследуемого
метода. Автор дает характеристику безопасности исследуемого метода на
основе данным оптической когерентной томографии о предсказуемом,
повторяемом расположении кольцевых фемтодиссекционных разрезов в
роговице, а также в отсутствие значительных изменений корнеального
гистерезиса
и
фактора
резистентности
роговицы
в
раннем
послеоперационном периоде и потери эндотелиальных клеток.
В разделе 4.8 главы собственных исследований – по данным
сравнительного лабораторного исследования показано, что реакция роговицы
на операционную травму проявляется повышением в слезной жидкости
провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8 в раннем послеоперационном
периоде, однако их повышение не выходит за верхнюю границу активации
показателя и достоверно не различается от вида операционного воздействия
– Ласик или Фемто-Ласик.
В 5-й главе автором выполняется детальное обоснование и построение
разработанной
концепции
персонализированного
использования
фемтосекундного лазера в хирургии роговицы основной целью которой
является снижение уровня интра- и послеоперационных осложнений и
повышение предсказуемости и безопасности фемтосекундной лазерной
хирургии.
7
Обсуждение полученных результатов и заключение подводят полный и
детальный итог, проведенных автором, исследований.
Выводы, сформулированные автором, соответствуют поставленным
задачам исследования, отражают основные положения диссертации.
Принципиальных замечаний в ходе рецензирования работы не
возникло. В порядке обсуждения хотелось бы получить от автора ответ на
следующий вопрос:
8