Дополнительное введение цианокобаламина и недостаточный ... на терапию препаратами, стимулирующими эритропоэз, ...

F- 08: нутритивные нарушения
B- ХПН: гематологические осложнения
Дополнительное введение цианокобаламина и недостаточный ответ
на терапию препаратами, стимулирующими эритропоэз, у пациентов,
находящихся на гемодиализе
John P Killen1,* and Vanessa L Brenninger2
Журнал: Nephrology
Год: 2014 / Месяц: Март
Том: Том 19
Стр.: 164–171
DOI: 10.1111/nep.12205
РЕЗЮМЕ
Введение
У пациентов, длительно находящихся на гемодиализе, существует риск развития дефицита
водорастворимых витаминов. Цель этого исследования – изучить гипотезу о том, что у
пациентов с концентрацией витамина В12 в сыворотке крови < 300 пмоль/л внутримышечное
введение цианокобаламина снижает потребность в эритропоэтине при сохранении
концентрации гемоглобина (Hb) на прежнем уровне.
Методы
Дизайн исследования: проспективное, нерандомизированное, открытое, одногрупповое. 61
пациенту назначали цианокобаламин в дозе 1000 мкг 1 р/нед в течение 3 недель и эритропоэтин
в дозе, скорректированной по целевому уровню Hb (11-12 г/л). Первичным исходом было
изменение потребности в эритропоэтине через 2 года. Вторичные исходы включали оценку
изменений биохимических или клинических показателей.
Результаты
Доза эритропоэтина снизилась с 110007000 (10000) МЕ до 50006000 (3000) МЕ в неделю
(Р < 0,001) при отсутствии изменения уровня Hb до (11616 [117] г/л) и после (11415 [113] г/л)
введения цианокобаламина (Р = 0,488). Уровень альбумина в крови возрос с 354 (35) г/л до
364 (36) г/л (Р = 0,03). Наблюдалось статистически значимое повышение концентрации фолата
в эритроцитах (RCF) и витамина В12 в крови. Уровень ферритина в крови увеличился, несмотря
на снижение внутривенной дозы препаратов железа и отсутствие статистически значимых
изменений уровня С-реактивного белка или насыщения трансферрина.
Выводы
У пациентов, находящихся на ГД, с уровнем витамина В12 < 300 пмоль/л после терапии
цианокобаламином снижалась потребность в эритропоэтине, сохранялся прежний уровень Hb и
наблюдалось небольшое, но статистически значимое увеличение уровня альбумина в крови.
Содержание фолата в эритроцитах у пациентов на гемодиализе с метаболически
обусловленным дефицитом кобаламина может быть снижено и статистически значимо
возрастать при дополнительном введении. Дополнительное введение цианокобаламина
потенциально способно снизить стоимость лечения анемии.
КОММЕНТАРИИ
Определение дефицита витамина В12 (кобаламина) и необходимость рутинного
дополнительного введения у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе (ГД),
неоднозначны. Отсутствуют принятые стандартные исследования для идентификации
метаболического дефицита витамина В12.
Дефицит приводит к гематологическим и неврологическим нарушениям. Первые включают
анемию, нейтропению, тромбоцитопению и увеличение среднего объема эритроцита
(макроцитоз). Ко вторым относят демиелинизацию спинного мозга, периферическую нейропатию
и нейропсихические нарушения.
В данной статье пациентов на ГД рассматривали как имеющих дефицит витамина В12,
поскольку уровень витамина В12 у них был < 300 пмоль/л, в отсутствие специфических
клинических критериев дефицита витамина, так как анемия у больных на ГД – довольно частое
и многофакторное нарушение.
Результаты исследования впечатляют, так как исследователи смогли на 50% снизить дозу
эритропоэтина. Однако многие систематические ошибки в этом нерандомизированном
исследовании требуют обсуждения, например, интервал времени между лечением и оценкой
выраженности анемии. Необходимо больше исследований по данной проблеме.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии