Результаты использования видеолапароскопической

Актуальность проблемы. Острый аппендицит (ОА)– одно из
наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний.
Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего
профиля
составляет
до
20-50%
от
всех
пациентов,
а
количество
аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает
20-50% (Корочкин С.Б., 2009). Частота осложнений острого аппендицита
составляет 9,3-14,7% (Коробин И.А., 2008). Летальность у больных острым
аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,1% до 15% (Pooley
J., Patric S.,-2010). От осложнений, развившихся у больных ОА, в Российской
Федерации ежегодно умирает 3 – 3,5 тыс. человек (Савельев В.С., 2005) Вот
почему проблема лечения осложнений острого аппендицита остается
актуальной до сегодняшних дней.
В настоящее время видеолапароскопическая аппендэктомия (ВА)
является операцией выбора при неосложненном остром аппендиците. Такие
осложнения,
как
периаппендикулярный
абсцесс,
инфильтрат
и
распространенный неотграниченный перитонит являются относительными
противопоказаниями
вмешательства.
для
В
данной
выполнения
работе
видеолапароскопического
обобщен
опыт
выполнения
видеолапароскопических аппендэктомий при этих тяжелых осложнениях
острого аппендицита.
Материалы
и
методы.
«Городская больница №1,
В
хирургических
отделениях
КГБУЗ
г. Барнаул» за последние 8 лет (с 2004 по
2012 г.г.) выполнено 10119 операций при ОА. Из них 8237 (81,4%) составили
ВА. За последний (2012) год доля ВА в структуре всех операций при ОА
составила 94%. Возраст больных варьировал от 12 до 87 лет. Осложненные
формы ОА встретились у 1245 (12,3%) пациентов. ВА выполнена 624 (50,1%)
больным этой группы. Из них при периаппендикулярном инфильтрате 278
(44,6%),
при
неотграниченном
периаппендикулярном абсцессе – у
перитоните
–
у
118 (18,9%).
228
(36,5%),
при
Основная методика. Операцию обычно выполняем из 3 лапаропортов.
Параумбиликально по верхней полуокружности пупа вводим 10мм троакар
для оптики. Затем устанавливаем 5мм троакар в мезогастрии справа, с
помощью которого выполняем полноценную панорамную и прицельную
ревизию брюшной полости, второй 10мм лапаропорт в надлобковой области
по средней линии. При необходимости вводим дополнительный 5мм
лапаропорт в левой половине брюшной стенки для ретрактора. При наличии
выпота в брюшной полости выполняем первичную санацию. Инфильтрат в
правой подвздошной области разделяем «тупо», без применения коагуляции.
В случае вскрытия абсцесса берем посев на микрофлору и чувствительность
к антибиотикам, тщательно санируем его полость. Выделяем аппендикс.
Брыжейку коагулируем в зоне наименьших инфильтративных изменений
диссектором с последующим рассечением основного ствола и мелких ветвей
тем же диссектором в режиме «резание». Аппендэктомию выполняем
лигатурным способом петлей Редера. Отросток отсекаем на расстоянии 5мм
от лигатуры с последующей тщательной коагуляцией его слизистой.
Макропрепарат удаляется из брюшной полости в зависимости от его
размеров через 10мм или 20мм троакар в надлобковой области.
Особое внимание уделяется окончательной санации брюшной полости.
Многократно тщательно омывается правая подвздошная ямка, область
малого таза раствором антисептика. Обязательно удаление всего экссудата
из-под правого купола диафрагмы, который мы обнаруживали при ВА в 70%
случаев.
Операция заканчивается обязательным дренированием брюшной
полости. При аппендикулярном абсцессе устанавливаем дренажи в полость
абсцесса через контрапертуру в правой подвздошной области. При
неотграниченном перитоните дренажи устанавливаем через лапаропорты с
обязательным дренированием малого таза и правого бокового канала. При
наличии воспалительных изменений в левой половине брюшной полости
устанавливаем дополнительный дренаж в левой подвздошной области.
Результаты. Конверсия потребовалась в 8(1,3%) случаях – при
выявлении
распространенного
запущенного
фибринозно-гнойного
перитонита, невозможности выделить аппендикс. У 24 (3,9%) пациентов
выполнены программируемые санационные ревидеолапароскопии через 2448 часов. Послеоперационные осложнения отмечены у 15 (2,4%) больных.
Они включали в себя: кровотечение в брюшную полость из прокола передней
брюшной стенки – 1, кровотечение из культи брыжейки – 3, абсцесс правой
подвздошной ямки – 5, гематома передней брюшной стенки - 2,
поддиафрагмальный абсцесс справа - 4. Все осложнения устранены
видеолапароскопически,
больные
выписаны
в
удовлетворительном
состоянии. Средний койко-день в группе больных, оперированных при
осложненных формах ОА видеолапароскопически, составил 9,6±0,6, в то
время как у пациентов, оперированных открытым способом – 14,2±0,7.
Случаев послеоперационной летальности у больных данной категории не
было.
Выводы. Таким образом: мы считаем при осложненных формах
острого аппендицита возможно использовать видеолапароскопический
доступ. Это позволяет сократить пребывание больного в стационаре на
32,4%,
уменьшить
количество
послеоперационную летальность.
послеоперационных
осложнений
и