Председателю политической партии «Кыргызстан» Ш.Ш. Абдыкеримову ЗАЯВЛЕНИЕ Я, (ФИО) ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ прошу принять меня в члены политической партии «Кыргызстан». Цели и задачи партии разделяю, обязуюсь соблюдать Устав партии. Заявляю, что не являюсь членом другой политической партии. Число, месяц, год рождения __________________________________________ Место рождения ____________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________ Образование _______________________________________________________ Сфера деятельности_________________________________________________ Место работы, должность, название учебного заведения __________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Научная степень ____________________________________________________ Государственные награды, почетное звание ____________________________ __________________________________________________________________ Место жительства (адрес): ___________________________________________ __________________________________________________________________ 1 Телефоны: домашний _________________, служебный ___________________ Мобильный ________________________________________________________ E-mail: ____________________________________________________________ Семейное положение ________________________________________________ Информация о судимости ____________________________________________ Паспорт/удостоверение личности: серия __________ № __________________, Дата выдачи: «_____» ________________________20______ г. Дата окончания срока действия: «_____»_____________________ 20_____ ж. Орган выдавший документ ___________________________________________ Зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________ __________________________________________________________________ (прилагаю 2 фотокарточки 3х4, копию паспорта) Дата «____» _______________ 2015 г. Подпись ___________________ Рекомендующие для вступления в политическую партию «Кыргызстан». ФИО ____________________________________________________________ Должность ______________________________ подпись _________________ ФИО ____________________________________________________________ Должность ______________________________ подпись _________________ Принят в члены политической партии «Кыргызстан» решением (протоколом) № _____ __________________________________________________________________ «____»_____________20_____г. 2