биоэтика - Санкт-Петербургский медико

Глоссарий по биоэтике
Аборт (лат. «abortus» – «выкидыш») – прерывание беременности. Аборты
бывают естественные (самопроизвольные) и искусственные. Аборт
самопроизвольный – прерывание беременности без всякого вмешательства.
Самопроизвольные аборты составляют 15-20% от всех желаемых
беременностей (Акушерство. 2000. С.281).
Аборт искусственный – медицинская технология прерывания беременности
по просьбе женщины, медицинским и социальным показаниям. Аборт –
также и способ планирования семьи, и способ контроля рождаемости
населения. В этом качестве он тесно связан с социальными,
демографическими, религиозными, политическими, экономическими,
правовыми и этическими проблемами любой страны.
Искусственный аборт порождает острые биоэтические вопросы: - имеет ли
зародыш человеческие права; - если имеет, то должны ли они быть
защищены; - обязана ли мать изменить свой образ жизни, чтобы сохранить
здоровье плода, (условия труда, спорт, курение, физические нагрузки); имеем ли мы право заставить ее изменить образ жизни, защищая жизнь и
здоровье плода; - имеем ли право рисковать здоровьем матери (беременной
женщины) проводя лечение плода в пренатальном периоде и др.
В истории европейской цивилизации отношение к аборту всегда носило
амбивалентный характер. Всегда были сторонники и противники прерывания
беременности. Амбивалентность пронизывала все аспекты аборта как
биоэтической проблемы.
Этический аспект. В Древней Греции с осуждением аборта выступили
сторонники Гиппократа. Право на жизнь человеческого плода было
закреплено в первой письменной Клятве врача: «Я не вручу никакой
женщине абортивного пессария».
Соран Эфесский (2 век н.э.) в трактате по гинекологии отмечал наличие двух
позиций среди медиков относительно абортов. По первой – аборт
запрещается «с учетом свидетельства Гиппократа», который говорил, что
никому не даст абортивного средства, а также потому, что «особая задача
медицины – сохранять то, что порождено природой» (Гиппократ. Этика и
общая медицина. – СПб, 2001. С.55). По второй – аборт позволялся только
при реальной угрозе для жизни матери.
В противоположность позиции врачей, законодатели и философы Древней
Греции вполне допускали производство абортов. Например, Аристотель в
своей «Политике» рекомендует: «Если же у состоящих в супружеском
сожитии должен родиться ребенок сверх этого положенного числа, то
следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появятся
1
чувствительность и жизнь» (Кн.7, XIV.10 [25]). Нужно заметить, что
допустимость аборта в соответствии со взглядом, разделяемым Аристотелем,
не абсолютная, а относительная: производство аборта обусловлено, с одной
стороны, количеством детей в семье, а с другой стороны, стадией развития
плода.
В истории России под влиянием христианства и медицинских норм
морально-этическое осуждение аборта сохраняется до начала XX века наряду
с правовым осуждением. В начале XX века (1913г.) Пироговский съезд
врачей нарушил эту традицию: он предложил развести морально-этическую
и правовую оценки. Врачи посчитали возможным сохранить моральноэтическое осуждение аборта как отвечающее клятве Гиппократа, и
отвергнуть уголовное преследование за аборт. Причем это касалось и
женщины, и врача. Исключение составляли лишь те врачи, которые
производили аборт из корыстных побуждений: они подлежали уголовному
наказанию и суду врачебных советов. Однако вплоть до 1920 г. формально
существовало строгое наказание за проведение аборта как для женщины, так
и для врача. Справедливости ради нужно подчеркнуть, что практика
правосудия по абортным делам несколько отличалась от требований закона,
причем в сторону гуманизации. Так, если в 1914 г. было произведено около
400 тысяч абортов, то осуждено было только 100 женщин.
Письменное закрепление морально-этической допустимости аборта, а тем
самым и отступление от клятвы Гиппократа, находит себя в «Этическом
кодексе российского врача» (1994 г.). В Кодексе отсутствуют прямые
требования о признании права на жизнь эмбриона (плода) и о
недопустимости аборта. Регламентируется лишь забор абортивного
материала. Так, Ст. 12 («О праве пациента на физическую и психическую
целостность») гласит: «…не допускается изъятие абортивного материала
ткани и сред с недиагностической и нелечебной целью».
Либерализация взгляда на аборт характерна не только для отечественных, но
и для международных этических документов. Так, Женевская декларация
Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), принятая в 1948 г. и
дополненная в последующие годы, требует от врача «высочайшего уважения
к человеческой жизни с момента ее зачатия». В Декларация ВМА (Осло, 1970
г.) аборт рассматривается только как «терапевтическая процедура. Однако
последующая Декларация ВМА (1983 г.), напоминая о моральном принципе
врача – уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия, тем не менее,
обязует врача уважать самостоятельное решение женщины о сохранении или
прерывании беременности.
Таким образом, медицинская этика, представленная отечественными и
международными документами, эволюционирует в сторону либерального
подхода к вопросу об аборте.
2
Правовой аспект. В Древней Греции и Древнем Риме аборт искусственный не
квалифицировался как преступление. Под влиянием распространяющегося
христианства со II века новой эры во многих европейских странах вводятся
меры наказания за аборт. Например, вестготы в VII веке устанавливают
смертную казнь за плодоизгнание. В России смертная казнь за аборт
вводится в XVII веке. Поворотным временем в отношении к аборту
становится XIX век. С развитием капиталистических отношений, с
усилением гуманистических традиций и ролью христианства в европейских
странах постепенно вытесняются из законодательства нормы, содержащие
смертную казнь, но сохраняется квалификация аборта как преступления
«против жизни, семьи и общественной нравственности». В России
Уложением о наказаниях (1885 г.) предусматривалось наказание за аборт 4-5
годами каторжных работ, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь
на поселение. В начале XX века наказание еще более смягчается: врач
наказывается заключением в исправительный дом на срок от 1,5 до 6 лет,
женщина – до 3 лет в исправительном доме.
С 1917 г. в нашей стране наблюдается в отношении аборта своего рода
шарахание от полного запрета до легализации. Крутые повороты в этом
непростом
вопросе
связаны
с
социальными,
экономическими,
демографическими и другими процессами, имевшими место в отечественной
истории.
В 1920 г. Наркоздрав и Наркомюст приняли постановление, согласно
которому женщинам было разрешено бесплатно в больничных условиях
делать аборт. Этим же постановлением была введена уголовная
ответственность за производство криминального аборта. В 1936 г. с целью
повышения рождаемости Совнаркомом СССР было принято постановление
«О запрещении абортов». Аборт проводился только по медицинским
показаниям, а решение о его проведении принималось специальной
комиссией. Однако реализация этого Постановления привела к росту числа
криминальных абортов, к причинению вреда здоровью женщин, решившихся
на криминальный аборт, к росту их смертности. В 1955 г. Президиум
Верховного Совета СССР издал Указ «Об отмене запрещения абортов».
В 60-е и 70-е годы XX века в России были предприняты попытки вытеснить
аборт эффективной контрацепцией. Но уже в 1974 г. Инструктивное письмо
«О побочных эффектах и осложнениях при применении оральных
контрацептивов» фактически запретило использование гормональных
таблеток. Метание из крайности в крайность выработало у населения
психологическое сопротивление к предупреждению нежелательной
беременности. Результатом непоследовательной и непродуманной политики
в этом вопросе явилось: - низкая контрацептивная культура граждан
репродуктивного возраста (в европейских странах современными методами
3
контрацепции пользуются 50-60% супружеских пар, в России – только 17%);
- омоложение возраста начала сексуальной жизни; - повышение среднего
возраста матери при рождении первого ребенка (1994 г. – 24,7; 2001 г. – 26
лет); - растет число бездетных и малодетных семей (65% родителей
ограничиваются одним ребенком, 28% - двумя и лишь 7% супружеских пар
воспитывают трех и более малышей); - хотя в последнее время наблюдается
тенденция снижения числа проводимых абортов в России, тем не менее
цифры остаются очень высокими (1999 г. – 3060 тыс; 2001 г. – 2350 тыс),
большое количество производимых абортов в стране: 2,7 млн в 1996 г., 3 млн
60 тыс в 1999 г., а вместе и разнообразная патология у женщин, в том числе и
их смертность.
Принятые в 1993 г. «Основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан» (Ст. 36) четко регламентируют проведение операции по
искусственному прерыванию беременности: по желанию женщины – до 12
недель, по желанию женщины и социальным показаниям – до 22 недель, по
желанию женщины и медицинским показаниям – независимо от срока
беременности. Напомним, что основная биоэтическая проблема аборта –
столкновение прав: женщины на аборт, а плода на жизнь. Законодательство
признает абсолютный характер права женщины на аборт до 12 недель, но
права плода на жизнь здесь не признается; в срок от 12 до 22 недель права
женщины дополняются социальными показаниями. Приказом Минздрава РФ
№242 от 11.06.1996 г. был утвержден следующий перечень социальных
показаний к проведению аборта: - инвалидность I или II группы у мужа; смерть мужа во время беременности; - пребывание женщины или ее мужа в
местах лишения свободы; - признание мужа или женщины в установленном
порядке безработными; - наличие решения суда о лишении или ограничении
родительских прав; - расторжение брака во время беременности; - женщина,
не состоящая в браке; - беременность в результате изнасилования; отсутствие жилья, т.е. проживание в общежитии, в арендуемой квартире; женщина беженка или переселенка; - многодетность (от 3-х и более детей); наличие ребенка-инвалида; - доход на одного члена семьи меньше
прожиточного минимума, установленного для данного региона. Видимо,
негативные демографические процессы (сокращение населения страны) и
возникающие при этом социальные и экономические проблемы вынудили
пересмотреть действующий перечень социальных показаний к аборту.
Постановление Правительства РФ №485 от 11.08.2003 г. сокращает
предшествующий перечень с 13 до 5 показаний. В качестве законного
основания для проведения искусственного аборта до 22 недель остались: решение суда о лишении или ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; - пребывание женщины в местах
лишения свободы; наличие инвалидности I-II группы у мужа; - смерть мужа
во время беременности. Бесспорно, что социальные показания расширяют
право женщины на аборт. Тем не менее, нельзя не заметить того, что
вышеперечисленные показания предупреждают возможные драматические
4
судьбы детей. Крайней формой таких судеб являются жизни детей из
социопатических семей. Статистика 90-х годов XX века свидетельствует о
том, что 20% детей рождены вне брака, а в детдомах лишь 10% детей
являются сиротами.
К медицинским показаниям, в соответствии с приказом МЗ РФ №302 от
28.12.1993 г., относятся активные формы туберкулеза, ВИЧ-инфекция,
лейкоз, врожденные пороки сердца, злокачественные опухоли и др.
Искусственное прерывание беременности попадает в поле зрения и
Уголовного кодекса РФ. Ст. 123 УК РФ предусматривает уголовную
ответственность за производство аборта лицом, не имеющим высшего
медицинского
образования
соответствующего
профиля
(штраф,
исправительные работы). Если же производство аборта причинило по
неосторожности тяжкий вред здоровью, в частности утрату способности к
оплодотворению и деторождению, или смерть потерпевшей, то
законодательством предусмотрено наказание в виде лишения свободы на
срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или
заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. Заметим, что
Уголовный Кодекс не рассматривает проблему права плода на жизнь, но
берет под контроль практику искусственного прерывания беременности.
Итак, в современной России искусственное прерывание беременности не
рассматривается Этическим кодексом и допускается законодательством, но с
определенными ограничениями.
Каково же решение проблемы абортов в зарубежных странах? В
большинстве европейских стран аборт разрешен, за исключением
Ирландской Республики, Северной Ирландии и Мальты. По широкому
спектру показаний он проводится в Скандинавских государствах, Германии,
Франции. Строго определенные показания действуют в Польше, Португалии,
Испании, Швейцарии. При сроке свыше 12 недель беременности трудно
добиться аборта во Франции, Австрии, Бельгии. В некоторых странах
выдерживается определенный промежуток времени между обращением по
поводу аборта и его проведением. Например, в Бельгии это 5 дней, во
Франции и Италии – 7. Таким образом, законы европейских стран, допуская
процедуру искусственного прерывания беременности, в то же время
ориентируются на предельное исключение случайности, апеллируя к
взвешенности и разумности решения, принимаемого женщиной или брачносемейной парой. Спроецировав побуждения к аборту на страны мира, мы
получаем следующую картину: в 98% стран проводится аборт в целях
спасения жизни женщины, в 62% - в целях сохранения ее физического и
психического здоровья, в 42% - в случаях беременности после изнасилования
или инцеста, в 40% - по причине дефективности плода, в 29% - по
экономическим и социальным причинам, в 21% - по просьбе женщины.
5
Личностный статус плода как проблема. Как мы уже отмечали, биоэтическая
проблема аборта – столкновение права женщины на аборт и права плода на
жизнь. Чье право значимее?
Правомерно ли вообще ставить знак равенства между человеком и
эмбрионом, плодом? На какой стадии развития человеческого зародыша
начинается собственно человек с его правом на жизнь и защиту этой жизни?
В ответах на эти вопросы тесно переплетаются естественнонаучные,
этические, культурологические, религиозные традиции и взгляды. Если на
Древнем Востоке возраст человека отсчитывался от момента зачатия, то в
Западной культуре – от момента рождения. В Древней Греции, как мы уже
отмечали, даже сторонники аборта считали «чувствительность и жизнь»
условием недопустимости его проведения (Аристотель). В средневековье,
которое шло во многом вслед за Аристотелем, недопустимость аборта
связывалась с «одушевлением» плода. Причем у мужского плода
одушевление возникает на 40-й день, а у женского – на 80-й.
Казалось бы, решить проблему начала собственно человеческой жизни
просто: путем проецирования признаков жизни взрослого человека на
процесс развития зародыша. Традиционные критерии, такие как
«чувствительность и жизнь», «первое шевеление», «одушевление» с научной
точки зрения весьма не строги. Обратимся к критериям более достоверным:
сердцебиение, дыхание, электрофизиологическая активность мозга. С этими
функциями современная медицина связывает жизнь человека, а их
прекращение, в конечном счете, ведет к смерти. Медицине известно, что в
пренатальном развитии плода указанные функции возникают не
одновременно: первое сердцебиение появляется к концу 4-й недели; начало
электрофизиологической активности мозга – на 6-й неделе; формирование
легочной системы – 20-я неделя. Попытки связать эти функции плода с
началом человеческой жизни приводят к противоречиям. В самом деле,
признание сердцебиения началом жизни ведет к элиминации активности
мозга и дыхания как функций жизни. Признание электрофизиологической
активности мозга началом жизни уже включает сердцебиение, но исключает
дыхание. Кажется, лучший вариант – началом жизни признать единство трех
физиологических функций, т.е. двадцатая неделя.
Однако и здесь возникают трудности. Во-первых, мы вынуждены будем
признать этическую и естественнонаучную обоснованность проведения
аборта до 20 недель без всяких условий. А это еще «либеральнее», чем
современное законодательство. Во-вторых, единство указанных функций еще
не означает полноту жизни, ведь необходимы функции питания,
размножения т.д. В-третьих, как справедливо замечает И.В. Силуянова,
«моральный статус человеческого существа не определяется набором
физиологических реакций и свойств». Кстати, это замечание уместно отнести
6
к попыткам связать начало жизни с процессами, протекающими на
клеточном уровне. Современная микрогенетика связывает начало жизни либо
с моментом оплодотворения яйцеклетки, либо с образованием неповторимой
и неделимой целостности, образуемой в течение 2-ой недели после зачатия.
Тем не менее, любая совокупность биологических свойств может выступить
предпосылкой исключительно биологического организма, будь то
человеческий или другой организм. И говорить здесь можно только о начале
биологической жизни человека. Методы и рекомендации медикобиологических наук здесь бессильны. Начало человеческой жизни – это
проблемное поле не столько естественных, сколько гуманитарных наук.
Здесь сталкиваются и переплетаются этические, правовые, религиозные
взгляды, позиции. Несомненно права И.В. Силуянова, указывающая на
недостаточность естественнонаучных критериев и настаивающая на
признании морального статуса человеческого плода. По ее мнению,
моральный статус плода появляется с того момента, когда эмбрион, плод
становится «объектом моральной рефлексии и для матери, и для
человеческой культуры». Именно с этого момента человеческий плод
становится субъектом фундаментальных моральных прав, манифестируя,
высвечивая такие моральные добродетели как любовь, милосердие, долг,
взаимоответственность. Однако остается открытым вопрос: с какого момента
эмбрион, плод становится объектом рефлексии? Кто определяет этот момент:
рефлектирующие муж и жена, женщина или обычаи, нормы культуры?
Ответы на эти вопросы обусловлены традициями и культурными
различиями.
Действующие правовые нормы вынуждены давать четкие ориентиры для
практического решения этого вопроса. Уголовный кодекс РФ, рассматривая
ответственность за убийство, признает возникновение права на жизнь с
момента начала родов (естественных, преждевременных, искусственных). В
соответствии с нормой Семейного кодекса РФ (1996 г.) основанием
возникновения родительских прав является сам факт рождения ребенка у
родителей. Таким образом, отечественное законодательство исходит из
признания начала человеческой жизни с момента рождения человека, и тем
самым признается право на защиту его жизни и его правоспособность.
Религиозный аспект. На отношение к искусственному прерыванию
беременности оказывают влияние не только этические, правовые, но и
религиозные взгляды, убеждения. Россия – многоконфессиональная страна,
но большинство верующих составляют православные, и они же составляют
большинство сторонников консервативной позиции по вопросу об аборте.
Православие – одна из ветвей христианства. Русское православие (РПЦ) свое
отношение к биоэтическим проблемам сформулировало в «Основах
социальной концепции РПЦ», принятых Архиерейским Собором в 2000 г.
Для православия, как и для всего христианства, человеческая жизнь
7
начинается с момента зачатия. Более того, «зарождение человеческого
существа является даром Божиим». Поэтому искусственное прерывание
беременности православие оценивает как «тяжкий грех», а канонические
правила приравнивают аборт к убийству. Исключение лишь одно: аборт
допустим, если существует прямая угроза жизни матери при продолжении
беременности.
Нужно заметить, что христианство, в том числе и православие, высказываясь
по проблемам аборта, не ссылается на Библию, а чаще всего приводит
высказывания отцов церкви – Василия Великого, Иоанна Златоуста
Тертуллиана. В самом деле, Библия не обсуждает вопрос об аборте. Строго
говоря, если следовать Библии, плод – не человек, а смерть плода не влечет
сурового наказания. Например, в одной из глав Библии говорится: «когда
дерутся люди и ударят беременную женщину и она выкинет, но не будет
другого вреда, то взять с виновного пеню, какую наложит на него муж той
женщины» (Исход, 21; 22). Ни о каких правах плода, эмбриона не говорится
ни в Ветхом, ни в Новом Заветах. Откуда же пошел запрет на аборт?
Историки предполагают, что с IV века н.э. Блаженный Августин, размышляя
над проблемой целибата (безбрачия) христианских священников, посчитал
допустимым половые отношения в браке, но с единственной целью – иметь
детей. Поскольку аборт препятствует появлению детей, он стал считаться
греховным. В XIII веке один из реформаторов христианства Фома Аквинский
провел различие между «сформированными» и «несформированными»
эмбрионами. Фома Аквинский посчитал, очевидно, вслед за Аристотелем,
что «вдыхание души» мужским эмбрионом происходит на 40, а женским – на
90 день беременности. Прерывание беременности считалось греховным
деянием, но штрафы увеличивались, когда плод был «сформированным», т.е.
это 6 и 13 недели. Абсолютное осуждение аборта римские папы приняли
лишь с середины XIX века, исключение делалось только по медицинским
показаниям: спасение жизни матери.
В неортодоксальном христианстве существует мнение, согласно которому
аборт может быть допустим в случае обнаруженной патологии плода. Врач и
священник Антоний Сурожский считает, что «есть случаи, когда лучше бы
ребенку не родиться на свет, чем родиться страшно изуродованным
психически или физически» (Человек. 1995. № 5. С.121).
Необходимо подчеркнуть, что международные и отечественные медицинские
документы гарантируют уважение религиозных убеждений врача.
Декларация Всемирной медицинской ассоциации о терапевтическом аборте
(Осло, 1970г.) признает за врачом право отказаться от производства аборта,
если эта процедура противоречит его убеждениям. Но в то же время налагает
на врача обязанность обеспечить пациента медицинской помощью
квалифицированного коллеги. Этический кодекс российского врача в Ст. 7 и
5 закрепляет право врача на отказ от сотрудничества с любым физическим
8
или юридическим лицом, если оно требует от него действий,
противоречащих его нравственным принципам. Кодекс обязывает врача в
таком случае перепоручить пациента другому специалисту.
Бескомпромиссная позиция православия по вопросу об аборте, к сожалению,
далека от реальных проблем, с которыми сталкиваются супружеские пары,
одинокие женщины. Жизнь есть высшая ценность и право на жизнь есть
неотъемлемое право плода человеческого, но нельзя ведь игнорировать не
только медицинские, но и некоторые социальные показания к аборту,
забывая о судьбе будущего ребенка.
Исламом не возбраняется контроль рождаемости, если оба родителя ясно
осознают его целесообразность. Искусственное прерывание нежелательной
беременности, в общем, не допускается, за исключением случаев, когда
жизни матери угрожает опасность, и тогда реальная жизнь матери становится
предпочтительнее потенциальной жизни не рожденного младенца.
По поводу аборта в исламе существуют две крайние точки зрения.
Некоторые мусульмане, выступая в защиту искусственного прерывания
беременности на ранней стадии, утверждают, что внутриутробный плод, не
достигший 16-недельного возраста, душой не обладает и поэтому, в случае
крайней необходимости, аборт может быть сделан до истечения этого срока.
Другие же утверждают, что никому не дано знать, чем по сути своей
являются дух или душа. Следовательно, внутриутробный плод, начиная с
самого момента зачатия, наделен уже потенциальной жизнью, а потому его
надлежит защищать, предоставив ему все права человеческой жизни.
Некоторые женщины, полагая, что они вправе распоряжаться своим телом по
личному усмотрению, часто забывают о правах своих еще не рожденных
детей. Коран напоминает таким матерям, что в Судный день эти младенцы
спросят их, почему и за что были они лишены жизни.
Иудаизм считает, что если жизнь матери находится в опасности, аборт не
только разрешен, но и обязателен. Жизнь существующая имеет приоритет
перед потенциальной жизнью зародыша. Государство Израиль приняло в
1977г. закон об абортах, по которому разрешаются аборты в случаях
изнасилования,
инцеста,
серьезного
уродства
и
беременности
несовершеннолетних.
БИОЭТИКА
Биоэтика (биомедицинская этика) – это знание и проблемы, возникающие на
пересечении медицинской практики (клиническая и экспериментальная
медицина) и человеческих ценностей.
9
Термин «биоэтика», впервые употребил в 1970 г. ученый-онколог В.Р.
Поттер в своей книге «Биоэтика – мост в будущее».
Точную дату возникновения биоэтики трудно установить. Многие
зарубежные специалисты считают, что она зародилась с момента
опубликования в журнале «Лайф» (9.XI.-1962 г.) статьи под заголовком «Они
решают кому жить, а кому умереть». Поводом для написания статьи стало
формирование в Сиэтле (США, штат Вашингтон) комитета, который был
призван определить, кто из пациентов должен получать доступ к недавно
изобретенной жизнеспасающей технологии почечного диализа.
Существует другое мнение (Ж. Судо), согласно которому история биоэтики
началась на Нюрнбергском процессе, когда правда о жутких деяниях
нацистских врачей стала известна потрясенному человечеству. Именно тогда
стало известно, что нацистские врачи, прибегнув к эвтаназии, умертвили 70
тысяч человек: людей с физическими недостатками, людей, считавшихся
«бесполезными» для общества, душевно больных, цыган и маргиналов.
На Нюрнбергском процессе мир впервые подверг сомнению
добросовестность врачей. Мировой общественности стало известно о том,
что нацистскими врачами было проведено свыше 60 тысяч жестоких,
антигуманных опытов над узниками концентрационных лагерей: заражение
тифом, столбняком, инъекции бензина в сердце, «взрывание мозга» в
барокамерах, охлаждение тела узника в холодной воде. Для многих
испытуемых эти «биомедицинские эксперименты» оканчивались летальным
исходом. Нюрнбергский трибунал приговорил 7 врачей к смертной казни, 9-х
к разным срокам заключения. С целью предотвращения подобных событий
трибунал принял Нюрнбергский кодекс (10 принципов). Это был первый
международный этический документ, призванный защитить честь и
достоинство человека в экспериментальной медицине. В те же 40-е годы XX
века была создана Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), действующая
и по сей день. Принимаемые ею документы ставят под этический контроль
отношения, складывающиеся в медицинской практике между врачом и
пациентом, медициной и государством, медициной и населением.
В отечественной биоэтической литературе выдвигаются
общецивилизационные причины возникновения биоэтики:
следующие
1. Уровень развития медицинской науки и практики. Бурное развитие
фундаментальных медико-биологических наук: расшифровка структуры
генома человека; цитология (открытие рецепторного аппарата, феномен
Хайфлика и др.); иммунология (расшифровка механизма клеточных
коопераций) и др.
10
Биомедицинские технологии, получившие широкое применение во второй
половине ХХ века (трансплантация, реанимация, искусственное
оплодотворение, генная терапия, дефибрилляция сердца, вентрикулярная,
респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование
и выравнивание обменных процессов, диализ, плазмоферез, гемофильтрация
и др.), обострили традиционные этические проблемы (например, врачебная
тайна) и поставили совершенно новые: - необходима ли реанимация, если нет
надежды привести пациента в сознание; - имеет ли пациент право на
достойную смерть; - необходимо ли поддерживать жизнь новорожденных с
серьёзными пороками: гидроцефалия, спина бифида и др.
Медицинская наука, развиваясь в национальных рамках, выходит за их
пределы, приобретая наднациональный, универсальный характер. Ярким
свидетельством тому является проблема клонирования человека,
исследования генома человека. Современные медицинские эксперименты
остро ставят вопросы о правах испытуемых, доноров, пациентов. В конце XX
века, по словам академика Ю. Лопухина, страх перед бомбой атомной
сменился страхом перед «бомбой» медико-биологической.
2. Рост «социальной чувствительности» по отношению к достижениям
современной науки, в том числе и медицины. Социальная амбивалентность
результатов научных исследований (использование во благо или во зло)
остро ставит задачу контроля и регулирования как на этапе эксперимента, так
и на этапе практического внедрения. Первым документом, поставившим
проблему социальной ответственности ученых, стал Нюрнбергский кодекс
(1947г.), принятый и утвержденный Международным военным трибуналом
на основании материалов медицинских исследований с опытами на человеке,
осуществленными нацистскими врачами. В 1964 г. Всемирная медицинская
ассоциация принимает Хельсинкскую Декларацию, в соответствии с которой
этическое обеспечение медицинских исследований становится обязательным
условием их проведения. С тех пор был принят ряд международных и
национальных документов, призванных защитить права и достоинство
человека, предотвратить неблагоприятные последствия для жизни и здоровья
человека при оказании медицинской помощи и проведении биомедицинских
экспериментов.
В России на смену «Присяге врача СССР» (1971 г.) приходит «Клятва
российского врача» (1994 г.), принимается первый в истории отечественной
медицины Этический кодекс российского врача (1994г.). В 90-е годы
прошлого века разрабатываются и принимаются «Основы законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.), учитывающие
не только отечественный правовой и медицинский опыт, но и
ориентированные на международные стандарты в медицине.
11
3. Ценностно-мировоззренческое основание. Особенность его состоит в
многообразии различных форм миропонимания. Различные этические
(утилитарная, кантианская и др. доктрины), религиозные (христианство,
ислам, буддизм, иудаизм) представления, этнические традиции – всё это в
условиях современных медицинских технологий и демократического
признания равноправия различных ценностных установок обостряет
проблемы диалога, взаимопонимания, ответственности врача и пациента,
медицины и общества.
Биоэтика в силу своего происхождения приобретает характер
мировоззренческий (все её проблемы – это проблемы человека,
«заброшенного» волей судьбы в медицинскую практику в качестве врача,
пациента, донора, реципиента, испытуемого, клиента); междисциплинарный
(в ней взаимосвязаны медико-биологические знания, правовые, этические,
религиозные, эстетические, экономические, политические ценности); она
является полем специфических проблем (врач-пациент, медицинская тайна,
эвтаназия, «суррогатное материнство» и др.); новой формой социальной
практики (биоэтические комитеты, научные центры).
В отечественной литературе термин «биоэтика» используется в «широком» и
«узком» смысле. В широком смысле под биоэтикой понимают совокупность
этических проблем, связанных с отношением к живому вообще (Огурцов
А.П. и др.). При таком подходе биоэтика сближается с экологией и своей
этической составляющей смыкается с философскими учениями Востока,
русской философией. Но, тем самым, она теряет специфику биоэтических
проблем собственно медицинской практики.
В узком смысле биоэтика – это биомедицинская этика, включающая
этические, правовые и другие социальные последствия применения
новейших медицинских технологий. Эта точка зрения и представлена в
данном словаре.
БИОЭТИКА В США
В специальной литературе иногда используется термин «американская
биоэтика». Выделение американской биоэтики обусловлено тем
обстоятельством, что возникновение биоэтики в США является уже
историческим фактом, во-первых. Во-вторых, мощная организационная база
и научно-исследовательский потенциал предопределили ведущую роль США
в возникновении и развитии современной биоэтики. Например, население
США составляет 4% от населения мира, а производят США 20% всей
производимой продукции в мире.
12
Возникновению
обстоятельства:
биоэтики
в
США
способствовали
следующие
1. Социально-политические события конца 60-х и начала 70-х гг. ХХ века: общественное движение за гражданские права чернокожих американцев; споры вокруг участия США во вьетнамской войне; - кампании за признание
интересов женщин, американских индейцев, инвалидов, умственнонеполноценных; - движение за права пациентов.
Движение за права пациентов было вызвано обнародованием материалов о
биомедицинских экспериментах, в которых нарушались права человека и
испытуемых. Например, введение раковых клеток на предмет создания
иммунной системы у престарелых пациентов; эксперименты на умственноотсталых детях; исследования бытового сифилиса и т.д.
Общий пафос этих движений – защита прав человека вообще, в том числе и
от злоупотреблений в медицине.
2. Широкое применение в медицине новейших технологий – аппараты
искусственного дыхания, кровообращения, питания; пересадка органов;
имплантация
искусственных
органов;
технологии
искусственного
оплодотворения; пренатальная хирургия и др. Медицинская практика второй
половины ХХ века обнажила разрыв между традиционными этическими,
правовыми, религиозными ценностями и новейшими технологическими
возможностями, что нашло выражение в широком публичном обсуждении
медицинских казусов («Карен Куинлайн», «Доктор Краай», «Макафи» и др.).
3. Моральный плюрализм. Отношения между людьми, в том числе и в
медицинской практике, регламентируются различными общими этическими
принципами утилитаристской, деонтологической (кантианской), религиозной
доктринами и медицинскими кодексами. Поскольку вышеназванные
доктрины давали разные, порой противоположные, оценки применению
медицинских технологий, постольку постоянно возникала потребность в
согласовании их позиций, что и явилось причиной возникновения биоэтики.
4. Экономические условия. Отношения в сфере медицинского обслуживания
строятся по принципам «свободного рынка», в том числе и отношения между
врачом и пациентом. Врачи устанавливают плату за свою работу, а пациенты,
в свою очередь, получают право подавать в суд на врачей за плохое лечение.
Экономический аспект в медицине способствует осознанию пациентами
своих прав и выработке навыков защиты их в судебном порядке..
Следствием вышеперечисленных обстоятельств явились дискуссии по
биоэтическим проблемам, в которых принимали участие широкие слои
американской общественности. Американская ассоциация больниц
13
принимает Билль о правах пациентов (1972 г.), текст которого был
опубликован США в 1973 г. В 1978 г. издается 5-томная «Энциклопедия
биоэтики». Создаются: биоэтические комитеты на местах (госпитали,
больницы); исследовательские центры по проблемам биоэтики. Издается
литература по биоэтической проблематике: к началу 90-х годов ее
библиография насчитывала 15 томов.
Таким образом, основные характеристики биоэтики возникают именно в
американской биоэтике.
БОЛЕЗНЬ
Болезнь (лат, morbus) – термин для обозначения заболевания отдельного
человека, понятия о болезни как нозологической единицы и обобщенного
понятия о болезни как биологического, так и социального явления.
Болезнь и здоровье – суть формы проявления жизни человека. Представления
о болезнях носят исторический характер. Общая тенденция эволюции
представлений направлена от религиозно-мистических до научных знаний о
природе, формах и способах лечения болезней.
В первобытные времена причину заболеваний видели либо в проникновении
в человека постороннего начала (беса, демона), либо в наказании человека за
прегрешения.
Поэтому
методом
лечения
выступали
заговоры,
жертвоприношения, молитвы, наряду с простейшими способами снятия боли.
Например, в Древнем Вавилоне лечение кариеса начиналось с молитвызаклинания для изгнания из зуба «червя», а кончалось чисткой кариозной
полости и вложением в нее болеутоляющей массы из смолы с беленой.
Ценностные представления о болезни и здоровье исторически
предшествовали научным. В месопотамских табличках 2-го тысячелетия до
новой эры находим следующую иерархию ценностей древних вавилонян:
здоровье и долголетие, наследники, богатство.
В Древней Греции утверждается взгляд на болезнь как естественное
природное явление, обусловленное вредными влияниями внешней среды на
разных людей по-разному в зависимости от их конституции, возраста, пола и
индивидуальных особенностей. В частности, Косская школа, к которой
принадлежал Гиппократ, развивала гуморальное направление в медицине. В
соответствии с гуморальной доктриной здоровье есть результат
определенного соотношения 4-х элементов: кровь, слизь, черная и желтая
желчь, а болезнь – результат нарушения этого соотношения.
14
Наряду с гуморальной возникает под влиянием атомистического учения
Демокрита солидарная доктрина. Представители солидарной доктрины
утверждали, что основа болезни состоит в изменениях плотности частей тела:
расширение или сжатие «пор» между плотными частями, меняющие
содержание жидкостей, изменение формы самих атомов или неправильное их
расположение приводит к болезни. И солидарное, и гуморальное
направление в медицине просуществовали до ХХ века.
Для Платона и некоторых медицинских школ болезнь представлялась
нарушением гармонии между телом и духом. Гален (II век н.э.) создает
учение, синтезирующее взгляды Гиппократа, Платона и пневматиков,
просуществовавшее до XVI века.
Реформирующее воздействие на представления о болезни оказали теория
целлюлярной патологии Р. Вирхова, эволюционное учение Ч. Дарвина, а
также теория кортико-висцеральной патологии И.П. Павлова.
В 60-е и 70-е г.г. ХХ века в отечественной медицине сложились три подхода
к пониманию сущности болезни. Первый, согласно которому «нарушение
трудоспособности, снижение социально-полезной деятельности выступает
основным признаком болезни». Второй, в котором болезнь – это «форма
приспособления к условиям существования». Третий подход объединяет два
первых: «болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением
структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних
факторов при реактивной мобилизации в качественных своеобразных формах
его компенсаторно-приспособительных механизмов».
Болезнь, рассмотренная с точки зрения возникновения и развития, проходит
четыре основные стадии: - латентная: с момента контакта организма с
патогенными факторами до появления первых клинических признаков; продромальная: от появления первых клинических признаков до полного
развития симптомов; здесь возможно распознание болезни; - астестадия:
полное развитие клинической картины болезни; - исходы болезни:
выздоровление, рецидив, переход острой формы в хроническую, смерть.
БОЛЬ
Боль – своеобразное психофизиологическое состояние человека,
возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных
раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения
в организме.
15
Боль – интегративная функция организма, а не просто ощущение, так как она
включает сознание, ощущение, память, мотивации, эмоции и т.д. для защиты
организма.
Биологический смысл боли, по И.П. Павлову, состоит в «отбрасывании всего,
что мешает, угрожает жизненному процессу, что нарушило бы равновесие
между организмом и средой». Боль выполняет и полезную роль для:
больного – конечно дискомфорт, неудобство, но вместе с тем сигнал о
необходимости обращения к врачу; врача – предупреждение о нарушении
функций организма больного; физиолога – эффективная эмоциональная
окраска.
В ХХ столетии проблема боли, страдания приобрела глубокий
гуманистический смысл. Это связано с так называемой психизацией
соматической патологии, а также доминированием в структуре патологии в
экономически развитых странах хронических заболеваний, сопряженных
нередко с длительными (подчас мучительными) физическими страданиями.
Проблема отношения человека к боли, страданиям с давних времен находит
отражение в истории человеческой культуры. Страдания Иова, рассуждения
Демокрита (V-IV в.в. до н.э.), Эпикура (IV-III в.в. до н.э.), Аристотеля (IV в.
до н.э.), А. Шопенгауэра (1788-1860), Канта (1724-1804) и других
подвижников, мыслителей свидетельствуют о том, что страдания не только
занимают в жизни человека немалое место, но и учат человека
необходимости противостоять страданиям, бороться с болью. Философские
сентенции и рассуждения об отношении человека к страданиям составляют
«принципиальное» гуманистическое содержание этики вообще и
медицинской в частности.
В 1947 г. в г. Сиэтле (США) был проведен первый Международный
симпозиум по боли, и там же была открыта первая в мире клиника боли.
Исходя из данных о природе боли, врач должен в каждом отдельном случае,
индивидуально решать – в каком отношении боль является благом или злом.
Следует признать, что в той мере, в какой боль утрачивает свой сигнальный
смысл, она перестает быть благом. Смысл этического отношения врача к
боли, страданию – это борьба с ними. Современные эффективные
анальгезирующие средства призваны помогать врачу в решении этой задачи.
По расчетам специалистов полное обезболивание достигается из расчета 80
кг морфия на 1 млн населения в год. По данным ВОЗ, обезболивается в
Дании – 100%, Великобритании – 95%, США – 50%, России – 1% пациентов
(Совершенно секретно. – 2004. - №6. – С.30).
В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила
«Принципы медицинской этики», которые считают «грубым нарушением
16
медицинской этики действия работников здравоохранения, если они
занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой
участие или соучастие в пытках». Гуманистические традиции медицинской
этики развиваются и в отечественных документах. Так, в «Этическом кодексе
российского врача» (1994) прописана обязанность врача облегчить страдания
умирающих пациентов всеми доступными способами (Ст. 14). В свою
очередь, статья 1-я Кодекса напоминает врачу о том, что он «не может
присутствовать при смертной казни и пытке, ни, тем более, участвовать в
них». Отношение врача к боли пациента регламентируется и
законодательством. В «Основах законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан» (Ст. 30) закреплено право пациента на
«облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными способами и средствами». Нарушение этого
права чревато для медицинского работника судебным иском пациента на
возмещение морального ущерба (См.: «Ответственность медицинских
работников»).
Этическое отношение врача (медперсонала) к боли, страданиям
подчеркивают своеобразие медицинского гуманизма, в соответствии с
которым помощь больному, страждущему человеку является высшим
предназначением врачевания.
БУДДИЗМ И БИОЭТИКА
Буддизм – религиозно-философское учение, возникшее в Древней Индии в
VI-V в.в. до н.э. и превратившееся в ходе развития в одну из трех мировых
религий. В настоящее время в мире насчитывается 400 млн. буддистов-мирян
и примерно 1 млн. монахов и монахинь. Основными источниками
буддистской веры выступают – Трипитака («три корзины», свод священных
книг) и Лалитивистара (жизнеописание Будды). Основатель буддизма –
индийский принц Сиддхартха Гаутама, получивший впоследствии имя
Будды, то есть «пробужденного, просветленного».
Отношение к биоэтическим проблемам диктуется философско-этическими
положениями буддизма. Стержнем учения является проповедь Будды о
«четырех благородных истинах»: существует страдание, причина страдания,
освобождение от страданий и путь, ведущий к освобождению от страданий.
Освобождение буддизм представляет себе, прежде всего, как уничтожение
желаний, точнее – угашение их страстности, чем достигается особое
состояние – нирвана.
Нравственный идеал буддизм представляет как абсолютное непричинение
вреда окружающему, проистекающее из общей мягкости, доброты, чувства,
совершенной удовлетворенности.
17
Буддийская этика основывается на альтруизме и сострадании. Она содержит
требования, близкие христианству: не отнимай ничьей жизни, будь то
человек или животное; не кради; не пьянствуй; не произноси ошибочных,
пустых или лживых речей; не прелюбодействуй. Если буддийские монахи
руководствуются многочисленными (более 200) правилами, то мирянам
рекомендуется следовать пяти вышеперечисленным заповедям.
По многим биоэтическим проблемам буддизм высказывается сходно с
другими религиозными конфессиями (см.: Христианство, Ислам, Иудаизм).
Но в некоторых вопросах позиция буддизма «мягче» позиции других
религий. Например, христианство не допускает оплодотворение спермой
донора в технологиях искусственного деторождения. Буддизм же считает,
что подобная практика приемлема при условиях добровольного согласия
супругов, соблюдения анонимности донора и без выплаты ему
вознаграждения, так как в основе его участия (донора) лежит лишь желание
помочь ближнему. Как и христианство, буддизм не исключает воспитания
приемного ребенка, считая это более предпочтительным вариантом решения
проблемы бездетности.
«ВРАЧ - ПАЦИЕНТ»
«Врач - пациент» – отношения, исторически складывающиеся с такими
отношениями как «врач - врач», «врач - медсестра», «врач - родственники
пациента», «врач - государство». Отношение «врач - пациент» является
исторически первичным, основным и выступает ключевой проблемой
биоэтики. Проработка юридических, этических, религиозных и др. прав,
свобод и ценностей участников отношения «врач - пациент» создает прочную
основу решения биоэтических проблем в различных областях медицины:
реаниматология, трансплантология, психиатрия, генная инженерия и
диагностика, репродуктивная медицина, пластическая хирургия.
Отношение «врач - пациент», включенное в систему прав, свобод и
ценностей, позволяет выделить в нем ряд аспектов: медицинский,
административно-организационный, правовой, этический, психологический,
религиозный, экономический.
Медицинский. Стороны отношения («врач» и «пациент») выступают
обобщением. Врач для пациента представляет медицину в целом,
разнообразие врачебных специальностей, манипуляций, технологий
диагностического, лечебного, профилактического характера. Пациент – это
лицо, обратившееся за медицинской помощью, нуждающееся в ней,
пользующееся ею на постоянной или временной основе. Пациент, в свою
18
очередь, выступает в многоообразии нозологических форм, профессий,
социального статуса, пола, этнического происхождения, отношения к закону
(законопослушный или правонарушитель).
Отношение «врач - пациент» носит не столько дихотомический, сколько
триадический характер. Встреча пациента и врача – это всегда (в
большинстве случаев) по поводу заболевания. Поэтому это отношение
можно представить в следующем виде: «врач – болезнь - пациент». Со
стороны врача пациент ожидает медицинскую услугу, помощь,
вмешательство. Под медицинским вмешательством понимается воздействие
на организм человека медицинскими методами и средствами в целях
профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, научного исследования.
В соответствии со специальностью различается и тактика врачей: терапевт –
тактика вопросов, психиатр – тактика исследовательская, психотерапевт –
тактика сотрудничества, хирург – «анатомический» подход.
Медицинский аспект амбивалентен относительно биоэтических ситуаций и
проблем. С одной стороны, в строгом смысле слова, медицинские технологии
нейтральны относительно ценностей и прав пациентов. Сами по себе такие
технологии как, например, забор, хранение, переливание крови, подготовка
фракций крови, кровезаменителей не ассоциируются с вопросами этики, но
эпидемия СПИДа способствовала выявлению ряда проблем в этой сфере.
Есть случаи, когда больные, нуждающиеся в переливании крови, получали
ВИЧ-инфицированные фракции крови.
С другой стороны, реализуясь опосредованно, через медработников,
медицинские технологии могут вступать в противоречие с правами и
ценностями пациентов. Например, трансплантация крови – общепринятая
технология. Но, если пациент является членом религиозной секты
Свидетелей Иеговы, то переливание ему обычной крови – ущемление его
религиозных ценностей. В этом случае возникает биоэтическая ситуация и
проблема. Основное противоречие этого аспекта – противоречие между
потребностью пациента в медицинской помощи и ее качеством.
Административно-организационный аспект состоит в том, что организация
медицинской помощи гражданам закрепляется административно: - имеются
районные, городские, областные и др. медучреждения; - работа
медицинского персонала организуется в соответствии с графиками,
отпусками. К тому же необходимо добавить, что распределение финансовых,
технических материальных ресурсов проводится далеко неравномерно и не
всегда по потребностям медучреждений.
Административно-организационный аспект сам по себе тоже не порождает
биоэтических проблем, но может создать условия для них. Например,
отсутствие специалиста, задержка выезда скорой помощи по вызову,
19
опоздание врача на прием и т.д. Основное биоэтическое противоречие этого
аспекта – противоречие между потребностью пациента в медицинской
помощи и доступностью этой помощи.
Правовой аспект состоит в том, что отношения «врач – пациент»
регламентируются нормами права. Выделяют личные, социальные,
экономические, политические права и свободы граждан, гарантируемые
Основным законом (Конституцией) государства. (См.: «Права врача», «Права
человека», «Права пациента»).
Данный аспект включает в себя диалектику прав и обязанностей сторон. Если
одна сторона заявляет права, то, тем самым, возлагает на противоположную
сторону определенную обязанность. Так, если пациент выражает свое право
на медицинскую помощь, то врач обязан оказать эту помощь. Если врачу
дано право оказания помощи, то пациент обязан подчиниться предписаниям,
назначениям врача.
Особенность действия правовой нормы состоит в ее принудительном и
внешнем характере. Эта особенность сохраняется, несмотря на то, что в
современной культуре происходят серьезные изменения судебно-правовой
системы от карательного правосудия в сторону охранительного правосудия.
Об этом свидетельствуют изменения Уголовного кодекса Российской
Федерации (1997 г.), принятие «Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан» (1993 г.), принятии ряда законов о защите здоровья и прав
пациентов при оказании психиатрической помощи, трансплантации и др. В
стадии разработки и обсуждения находятся проекты законов: «О правовых
основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения», «Об эвтаназии и условиях ее
применения».
Реализация прав, свобод врача и пациента тесно связана с ответственностью
за нарушения норм, правил, законов (См.: «Ответственность
медработников», «Врачебные ошибки», «Ответственность пациента»).
Этический аспект. Этика выступает ядром биоэтики. Вероятно, в название
последней этика входит не случайно. Ведь с точки зрения гуманистической
этики человек выступает самоценным, целостным существом. В этике
человек выступает, прежде всего, как цель, а не как средство. В неэтических
отношениях человек выступает преимущественно в качестве средства: в
экономических – работника, в политических – электората в правовых гражданина и т.д. Самоценность пациента закреплена в биоэтических
принципах:
конфиденциальность,
информированное
согласие,
справедливость, не навреди, делай добро, уважение автономии личности.
Врач, в свою очередь, реализуя вышеперечисленные принципы, сохраняет и
себя на высоком этическом уровне.
20
Этический аспект не ограничивается только отношением «врач-пациент».
Весьма важным является морально-этическое отношение пациента к своей
болезни и к своему здоровью. Отечественная социология медицины
использует понятие «самосохранительное поведение», выражающее наличие
или отсутствие вредных привычек, информированность о болезнях, рисках,
ценностях здоровья, степень активного поведения человека относительно
своего здоровья. Социологические опросы свидетельствуют о том, что лишь
22% опрошенных считают здоровье самым главным в жизни, 68% уверены в
том, что в некоторых обстоятельствах можно забыть о важности здоровья
ради дополнительного заработка, учебы и пр., 10% ответивших
предпочитают жить с риском, острыми ощущениями, ни в чем себя не
ограничивая (Социологические исследования. – 1999. - № 5. – С.84,91).
Этические отношения «врач - пациент» регулируются этическими нормами и
принципами. Если правовая регуляция носит внешне принудительный
характер (судебные решения, законы, постановления), то моральная –
предполагает свободное и добровольное выполнение нравственных норм.
В настоящее время отечественное здравоохранение регламентируется
«Этическим кодексом российского врача» (1994г.), «Клятвой российского
врача» (1994 г.). Наряду с национальными существуют и международные
этические документы: «Международный кодекс медицинской этики»,
«Женевская декларация», «Хельсинско-Токийская декларация» и др.
Необходимость в международных этических документах обусловлена
трагическим опытом европейской истории (медицинские эксперименты
нацистских врачей в концлагерях), взаимной заинтересованностью развитых
государств в развитии медицинской науки и практики, совместной
деятельностью по ликвидации очагов эпидемий, борьбой с опасными
заболеваниями XXI века (СПИД, рак, диабет и др.).
Биоэтическими принципами являются: уважение моральной автономии
личности, конфиденциальность, «не вреди», «делай добро», справедливость
(См.: «Принципы биоэтики», «Медицинская этика»).
Законодательства развитых стран (в том числе и России) предусматривают в
судебном порядке возмещение по иску пациента морального ущерба, наряду
с возмещением за нанесенный вред здоровью. (См.: «Ответственность
медработников»).
Нарушение профессиональных этических норм медицинским персоналом
нередко выступает причиной появления особой группы психогенных
заболеваний пациентов (См.: «Сестрогения», «Ятрогения»).
Религиозный аспект состоит в том, что в некоторых случаях поведение
пациента, его согласие (или отказ) на медицинское вмешательство, выбор
21
медицинских технологий и вообще отношение к здоровью, жизни, смерти
зависит от его религиозных убеждений (См.: «Буддизм», «Ислам»,
«Иудаизм», «Христианство»). Для России этот аспект важен и потому, что
она представляет собой многоконфессиональную страну. По некоторым
данным, в России на 2002 г. зарегистрировано организаций: православных –
11130, протестантских – 3738, исламских – 3121, католических – 273,
иудейских – 189, буддийских – 189.
Религиозная мотивация поведения пациента отличается не только от
светского (атеистического) поведения, но и может различаться внутри самой
религиозной мотивации (православие, католицизм, буддизм и др.).
Религиозное мировоззрение в целом не противоречит медицине с ее задачами
об охране здоровья человека. Для христианина, например, важно не забывать
слова из Библии: «Господь создал из земли врачевства, и благлразумный
человек не будет пренебрегать ими» (Сирах, 38). В более широком контексте
имеется различие между Западом и Востоком. Так, если на Западе считается,
что пациенту нужен покой, то на Востоке пациент – центр внимания, больной
– это «кровать внутри гостиницы»; отношение к алкоголю на Западе
лояльное, на Востоке – нетерпимое, а в отношении к наркотическим
веществам – обратная кртина (Человек. – 2002. - № 6, - С.27).
Биоэтические проблемы возникают как результат противоречия между
проведением медицинской технологии и религиозными ценностными
ориентациями. Например, если христианство считает эвтаназию убийством,
то восточные религии вполне допускают ее. Поэтому терапевтическое
сотрудничество и эффективность лечения в некоторых случаях зависят от
внимательного отношения медперсонала к выраженной мировоззренческой
позиции пациента.
Психологический аспект состоит в том, что врач и пациент представляют
собой лиц с разными темпераментами, характерами, настроениями,
привычками. Такое различие может создать острую биоэтическую ситуацию,
если оно будет проигнорировано участниками отношения «врач-пациент».
Психологический аспект отношения «врач – пациент» конкретизирует
известное правило «лечить не болезнь, а больного». Именно психическое
состояние пациента во многом представляет особенность его личности.
Для
врачебного
персонала
весьма
важно
понять,
например,
предоперационное состояние больного. Клиническая медицина выявила
следующие типы психического состояния пациентов: - синдром
ипохондрической депрессии (нарушение сна, неопределенные боли в
теле,…); - синдром тревожной депрессии (боязнь наркоза и желание местной
анестезии, снижение настроения); - синдром апатической депрессии (чувство
22
обреченности, потеря интереса к окружающим,…); - паранойяльная реакция
(подозрительность, злобность, убежденность, что операцию будут делать
студенты) (Деонтология в медицине: В 2-х томах: Т.1. – М., 1988. – гл. 6).
Лечащему врачу, прежде всего, важно уметь распознать отношение пациента
к своей болезни и на этом выстроить терапевтическое сотрудничество. В
отечественной медицинской литературе представлен перечень типов
отношения пациента к своей болезни: - гармоничный (трезвая оценка своего
состояния); - эргопатический (уход от болезни в работу); - анозогнозический
(пациент гонит от себя мысль о заболевании, отказ от обследования); тревожный
(беспокойность,
мнительность);
ипохондрический
(сосредоточение на субъективных болезненных, неприятных ощущениях); неврастенический (вспышки раздражения, особенно при болях); меланхолический (неверие в выздоровление); - апатический (безразличие к
исходу болезни); - сенситивный (озабоченность неприятным впечатлением); эгоцентрический (болезнь напоказ); - паранойяльный (по мнению такого
пациента, болезнь – результат чьего-то умысла, «сглаза»); - дисфорический
настроение мрачное, озлобленное, ненависть к здоровым) (Врач. -2001. - №
12. С.37-38). Встречаются в медицинской практике утилитарное отношение к
болезни (заболевание или фиктивное заболевание как способ решения
жизненных проблем) и нозофильное (чаще пожилые одинокие пациенты).
Врачам, работающим в стационарах и клиниках педиатрического профиля,
полезно знать и учитывать для установления терапевтического
сотрудничества с родителями детей психологические «портреты» самих
родителей: правильные, искатели несовпадений, педанты, истерики,
скептики, эрудиты, энергичные, героические.
Вышеперечисленные типы отношения пациентов к своей болезни, портреты
родителей маленьких пациентов – результат длительного вдумчивого
наблюдения врачей-клиницистов за поведением самих пациентов, их
близких. Эмпирическое происхождение этих типов не снижает их
значимости в повседневной работе медицинского персонала. Способствуя
установлению терапевтического сотрудничества, знание этих типов тем
самым предотвращают возникновение биоэтических ситуаций.
Психологический аспект проявляет себя неравномерно в разных областях
медицины. Известная медицинская сентенция: слово лечит, слово и ранит,
требует от врача чуткости, тактичности в речевом общении с пациентами.
Реплики врача: «такая молодая, и такая больная», «ваше сердце старше Вас»
и им подобные травмируют психику пациента и противоречат
основополагающему
принципу
«не
вреди».
Особенно
значим
психологический аспект в психиатрии, психотерапии. Остро напоминает он о
себе при лечении безнадежных больных, в медицине катастроф.
23
Экономический аспект состоит в том, что процесс лечения, препараты,
техника, работа специалистов – все это имеет свою стоимость и цену
независимо от того, в каких условиях осуществляется медицинская помощь –
рыночных или нерыночных.
Биоэтические проблемы возникают в условиях дефицита препаратов, койкомест, современного диагностического оборудования, времени, «совести»
(факты
взяточничества,
коррупции).
Возможность
возникновения
биоэтических проблем связана с удорожанием современной медицинской
техники (томографы, лапароскопия, новые высокоэффективные препараты и
т.д.). В этих условиях большую роль играет принцип справедливости (См.:
«Принципы биоэтики»). Экономический аспект отношения «врач-пациент»
является весьма актуальным, нередко «болезненным» для пациента. Это
связано с тем, что отечественная медицина, как и здравоохранение в целом,
вынуждено осваивать рыночные механизмы. На фоне низкого
финансирования здравоохранения и невысокой платежеспособности большей
части населения страны возникают серьезные проблемы со своевременной
качественной медицинской помощью.
Экономическая сторона медицинской практики нередко является почвой, на
которой произрастает криминал (незаконное усыновление, удочерение;
продажа за рубеж человеческих органов и др.). Барьером злоупотреблению в
медицине выступают не только этические принципы, но и ответственность
медперсонала за их нарушение.
Вышеперечисленные аспекты отношения «врач – пациент» в медицинской
практике взаимосвязаны, взаимообусловливают друг друга. Их роль в
достижении эффективного лечебного результата неодинакова и зависит от
многих обстоятельств. Однако пренебрегать ни одним из них нельзя, ведь за
каждым из них кроются те или иные человеческие убеждения, характер,
достоинство, надежда.
В отношении «врач – пациент», помимо аспектов, выделяются устойчивые
формы взаимных связей, взаимных ожиданий врача и пациента. Такие формы
в специальной литературе обозначаются типами, но чаще моделями. В нашем
словаре мы рассмотрим ряд моделей, имеющих место в отечественной и
зарубежной медицинской практике (договорная, коллегиальная, контрактная,
патерналистская, информированного согласия, сакральная, техническая).
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
Врачебные ошибки – ошибки врача при выполнении своих
профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков
24
проступка. Врачебная ошибка является одним из дефектов медицинской
помощи (См.: «Дефекты медицинской помощи»).
Ответственность за врачебные ошибки носит исторический характер.
Длительное время врачебные ошибки отождествлялись с умыслом. В таких
случаях за неблагоприятный исход лечения врачу выкалывали глаза,
отрубали руки и т.п. (например, по «Законам Хаммурапи», XVIII в. до н. э.).
Римское право к ошибкам относило неопытность, неосторожность и
неоказание медицинской помощи. В буржуазном праве ошибку отличают от
умысла. Поскольку отношения «врач – пациент» строятся на договорных
началах, врач при благоприятном исходе лечения получает гонорар; если же
здоровью пациента нанесен вред по вине врача, последнему может быть
предъявлен иск.
С медицинской точки зрения врачебные ошибки классифицируются по
разным основаниям. Выделяют ошибки: - тактические и технические; диагностические (совершенные при сборе анамнеза, при физикальном
исследовании), - лечебные (применение лекарств в неправильных дозах,
медикаментозная полипрагмазия и др.); - профилактические (неправильно
проведенные прививки, вакцинации и т.д.).
Выделяют объективные и субъективные причины ошибок. К объективным
причинам относят: недостаток сведений в медицинской науке; поздняя
госпитализация; редкость некоторых заболеваний; болезнь без выраженной
симптоматики. По мнению некоторых авторов, по объективным причинам
возникает 30-40% врачебных ошибок. К субъективным причинам врачебных
ошибок относят: недостаточную квалификацию врача; неполноту собранного
диагноза; запоздалое обследование; слабое клиническое мышление;
самоуверенность или неуверенность. На субъективные причины приходится
60-70%. По этому основанию можно различать врачебную ошибку и
несчастный случай. Врачебную ошибку отличает наличие субъективных
причин, а объективные причины сближают ее с несчастным случаем, что , в
определенной мере, и затрудняет оценку действий врача.
Медицинская статистика свидетельствует о том, что существует расхождение
между клиническим и патологоанатомическим диагнозом. По мнению
некоторых авторов, расхождение составляет в среднем 20% (В.А. Акопов).
Ошибок в лечении встречается в 3 раза меньше, чем в диагностике.
Основными причинами диагностических ошибок выступают: - расхождение
между наиболее часто встречающимися в практике среднего врача
нозологическими формами и кругом существующих болезней; «классическое» течение заболевания встречается у очень небольшого числа
людей; - узкая специализация (среди врачей и медперсонала); гипноз ранее
поставленного диагноза; - риск в диагностике и лечении.
25
Способы предупреждения врачебных ошибок обусловлены их причинами.
Прежде всего, речь должна идти о систематическом повышении
квалификации врачей, систематическом анализе ошибок на врачебноконтрольных и, в особенности, на клинико-анатомических конференциях;
постоянном повышении общей культуры, в том числе и биоэтической.
Медицинские работники должны помнить не только то, что «врачебные
ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности» (И.В.
Давыдовский), но и «должны извлекать максимум поучительного из своих
профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и
совокупный опыт медицины» (Н.И. Пирогов). Отношение к врачебной
ошибке составляет важную этическую проблему. По мнению Р Ригельмана, в
медицинской практике выявляется три типа отношения к ошибкам:
отрицание, оправдание («работа у нас такая», «столько мелочной работы, что
не остается времени на больного»), отстранение («здесь медицина
бессильна»).
Имеет ли врач право на ошибку? Признать такое право за врачебным
персоналом представляется невозможным. Нельзя признать такое право ни с
логической, ни с мировоззренческой точки зрения (А.Я. Иванюшкин). С
логической точки зрения нельзя выдавать сущее за должное, т.е.
профессиональную ошибку за обязательное во врачебной деятельности. Ведь
причинная связь между действиями (или бездействиями) врача и
ухудшением здоровья пациента или даже его смертью не означает еще
виновности врача. С точки зрения мировоззренческой, профессиональная
деятельность врача, заведомо ориентируемая на ошибки, утрачивает свою
гуманистическую природу.
ГЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Исследования в области генетики человека создали предпосылки не только
создания «карты генома человека» или «патологической анатомии генома
человека», с установлением на длинной спирали ДНК местонахождения
генов, ответственных за наследственные болезни, но и разработать методы
генной
диагностики,
скрининга,
терапии,
медико-генетического
консультирования.
Генная диагностика призвана обнаружить наследственный дефект.
Исследования последних лет показали, что большинство болезней зависят от
очень многих генов. Например, астма. В ее этиологии нарушение функций
многих генов (Человек. – 2004. - № 4. – С.45), т.е. в подобных случаях
этиология носит полигенный характер. Известно, что генетические факторы
обусловливают младенческую смертность (20-30%), спонтанные аборты (4050%), врожденную глухоту (50%), слепоту (70%), умственную отсталость
26
(80%). В целом здоровье населения зависит от генетической
предрасположенности на 18-20% (Врач. – 2001. - № 10. – С.40-41). Поэтому
раннее диагностирование дает возможность не только прогнозировать
заболевание, наследственную патологию, но и лечить ее.
В настоящее время широко используется пренатальная диагностика:
неинвазивная (УЗИ) и инвазивная (амниоцентез, биопсия хориона, кожи
плода). Во втором случае полученные клетки плода подвергаются
биохимическому, цитогенетическому, молекулярно-генному анализу и при
определении тяжелых патологий решается вопрос, например, о прерывании
беременности. Методы пренатальной диагностики позволяют выявить такие
заболевания как гемофилия, фенилкетонурия, синдром Дауна, серповидноклеточную анемию, болезнь Тея-Сакса и др. Проведение пренатальной
диагностики предполагает добровольность пациента. Но если существуют
медицинские основания ее проведения, то в соответствии с
законодательством некоторых стран врач обязан направить пациента на
диагностику. В противном случае он может быть привлечен к судебной
ответственности. Так, в 1985 г. суд штата Вирджиния обязал врача
пожизненно содержать ребенка с синдромом Дауна, так как он не предложил
своевременно клиентке провести амниоцентез.
Генный скрининг осуществляют с целью определения носителей генов
тяжелых
наследственных
заболеваний.
Классическим
примером
скринирования является программа скрининга, направленная на выявление
новорожденных, страдающих фенилкетонурией, при которой поражаются
головной и спинной мозг. Частота фенилкетонурии в популяции 1/10000
рождений. По статистике, около 1% обитателей учреждений для умственно
отсталых страдают фенилкетонурией (Ф. Фогель, А. Могульски. 1990. – Т. 3.
– С.160). В большинстве развитиых стран скрининг фенилкетонурии
обязателен для всех новорожденных.
Широко применяемый скрининг порождает острые этические дилеммы:
принцип конфиденциальности вступает в противоречие с долгом
медицинского
работника
предупредить
возникновение
тяжелого
заболевания. Скринирование наследственных заболеваний влечет за собой
этическую обязанность материального обеспечения и процедуры скрининга,
и полноценного последующего лечения, включающего диетотерапию и
психокоррекционную работу. Недостаточное финансирование подобных
программ, характерное для современной России, приводит к тому, что
формируется тяжелая, инвалидизирующая патология, заставляющая страдать
пациента и его семью десятилетиями. Возникает этический вопрос:
уменьшает ли подобная медицинская практика «объем страданий» человека
или, наоборот, даже увеличивает его? (М.Я. Яровинский, 2001).
27
Генная терапия – это одна из новейших технологий современной медицины.
Ее все чаще называют медициной XXI века. Технология генной терапии
основана на переносе генетического материала с помощью вирусных или
фаговых векторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани
пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного,
которые ему впоследствии пересаживают.
В сферу действия генной терапии вовлекаются наследственные, раковые,
сердечно-сосудистые
заболевания.
Апробируется
технология
безоперационного лечения инфарктов: в сосуд вводится баллон с геном,
который стимулирует выработку необходимого белка; ген проникает в
клетки, и те из них, которые «схватили» ген, дают начало росту обводных
сосудов в данном месте, наступает выздоровление. В настоящее время
проводится успешная генная терапия против одной из разновидностей рака –
рака кожи (меланома). Для лечения артритов, например, вводится ген одного
из интерлейкинов, в результате чего синтезируется нужный для лечения
белок.
Признавая в перспективе эффективность генной терапии, тем не менее,
многие специалисты указывают на опасности, которые несет эта технология.
Первая группа опасностей – опасность вмешательства в генетический
аппарат последующих поколений, а тем самым возможность изменения
природы человека; вторая – опасность соматической генотерапии; третья опасность, присущая любым генно-инженерным манипуляциям. Например,
использование ретровирусных конструкций имеет опасность попадания
конструкции не по назначению, скажем, в организм врача.
Медико-генетическое консультирование необходимо для предупреждения
рождения детей с тяжелыми наследственными заболеваниями и
планирования семьи. Об этом красноречиво свидетельствует статистика:
наследственные заболевания среди причин перинатальной смертности
занимают 2-3 места, хотя тяжелая наследственность встречается лишь в 1-2%
случаях; частота синдрома Дауна связана с возрастом женщины: до 35 лет
она примерно равна 1/700; 35-40 лет – 1/300 (100); свыше 40 лет – 1/100 (40)
(Г.М.Савельева, 2000).
Медико-генетическое консультирование проводится в три этапа: первый –
уточнение диагноза с помощью генетических методов; второй – врач
прогнозирует вероятность рождения второго ребенка с патологией; третий –
врач-генетик объясняет родителям степень риска рождения ребенка с
патологией. Консультирование проводится в рамках этических стандартов:
конфиденциальность,
уважение
моральной
автономии
личности,
информированное согласие на диагностику, не вреди. В случае, например,
консультирования супружеской пары (одинокой женщины) врачу-генетику
недопустимо давать советы относительно рождения детей. Он обязан только
28
информировать о прогнозе, а принимает решение супружеская пара
(одинокая женщина) самостоятельно.
Исследования, проведенные в США, показали, что генетическая
консультация имеет свои особенности и отличия от иных медицинских
консультаций. Обнаружено было различие интересов врача-генетика и
пациента: врач-генетик делает акцент на вероятность повтора случаев в
семье, а пациент (консультируемый) интересуется их причинами,
прогнозами, лечением заболевания. Консультация касается генетических
аспектов болезни, а консультируемых беспокоят психосоциальные
проблемы. Возникает затруднение и с пониманием получаемой информации
клиентами. Примерно 50% консультируемых не смогли рассказать о своем
диагнозе после консультации. Консультируемые с трудом понимали степень
риска, выраженную в цифрах.
Вышеперечисленные генные технологии знаменуют высокие достижения и
многообещающие перспективы современной медицины. Вместе с этим
возрастают требования к правовой и этической защите интересов пациентов
в условиях повышенного риска вмешательства в природу человека.
ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА
Геном человека – это совокупность генов, составляющих наследственную
конституцию человека. Современные исследования свидетельствуют о
наличии в геноме человека 35-40 тысяч генов.
В последней трети XX века геном человека стал предметом глубокого и
всестороннего исследования в рамках медицинской программы «Геном
человека». В литературе весь спектр исследуемых вопросов по этой тематике
называют термином «геномика». К настоящему времени расшифровка
генома человека завершена и обошлась человечеству в 6 млрд долларов
(Человек. – 2004. - № 4. – С.48).
Востребованность геномики и генных технологий бесспорна хотя бы потому,
что многие нозологические формы (около 3 тыс) имеют наследственную
природу. По данным зарубежных врачебных ассоциаций, 15% людей
нуждаются в медико-генетической помощи. Статистика свидетельствует о
том, что генетические факторы обусловливают: 20-30% младенческой
смертности; 40-50% спонтанных абортов (выкидышей); 50% врожденной
глухоты; 70% врожденной слепоты; 80% умственной отсталости. Вообще
здоровье населения зависит от генетической предрасположенности на 1820% (Врач. - 2001. - №10. - С.40-41). Поэтому решать задачу по
оздоровлению населения, не учитывая наследственный фактор, утопия.
29
Почему геномика оказывается «завязанной» на этические и правовые
проблемы? Во-первых, потому что во всех исследованиях геномики
задействовано много людей: исследователь, врач, испытуемый, донор,
реципиент, пациент, члены семьи последних. Во-вторых, косвенно в них
участвуют и некоторые социальные службы: трудоустройство, страхование
жизни, здоровья, имущества, образование и др. Например, трудно сохранить
конфиденциальность генетической информации, когда к ней имеют
причастность многие люди.
Понимая значимость проекта «Геном человека», Всемирная медицинская
ассоциация приняла специальную Декларацию (1992 г.). Эта Декларация («О
проекте «Геном человека») закрепила следующие этические принципы
генетической службы и помощи: - общедоступность; - обмен информацией,
технологиями между странами; - уважение воли и прав скринируемых лиц; полное информирование пациентов или их законных представителей; передача информации или допуск к ней возможен только с
информированного согласия пациента.
В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) распространила 9страничный документ, в котором ставилась задача медицинской генетике
(диагностика, лечение, профилактика наследственных заболеваний), были
сформулированы этические принципы, обеспечивающие реализацию этой
задачи и защиту интересов пациента: уважение личности (особенно лиц с
ограниченной дееспособностью), польза, непричинение вреда, взвешенность
(баланс риска и пользы), справедливость (справедливое распределение
пользы и бремени).
Поэтому с целью поставить под защиту интересы, ценности лиц,
вовлеченных в этот процесс, и прежде всего пациента, Советом Европы в
1996 г. была принята Конвенция о правах человека и биомедицине.
Ст. 11 Конвенции («Запрет дискриминации») запрещает дискриминацию того
или иного лица по признакам генетического наследия.
Ст. 12 Конвенции («Генетическое тестирование») регламентирует
проведение генетического тестирования на наличие генного заболевания или
предрасположенности к тому или иному заболеванию. Имеются в виду те
случаи, когда какое-то заболевание или болезненное состояние может
возникнуть в достаточно зрелом возрасте. Чаще всего речь идет о болезни
Альцгеймера или хорее Геттингтона, которые проявляются во второй
половине жизни человека, а могут быть диагностированы в раннем
антенатальном периоде эмбрионального развития. Все подобные
генетические
исследования
(диагностика,
консультирование,
30
прогнозирование, скрининг, тестирование) могут проводиться только в целях
охраны здоровья.
Ст. 13 Конвенции («Вмешательство в геном человека») констатирует, что
вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может
быть осуществлено только в профилактических, терапевтических или
диагностических целях.
Ст. 14 Конвенции («Запрет выбора пола») запрещает использование
медицинских технологий, направленных на оказание помощи в продолжении
рода, в целях выбора пола будущего ребенка. Исключение составляет
тяжелое Х-сцепленное заболевание, когда пол может влиять на здоровье
потомства. Опыт генетических консультаций свидетельствует о том, что
самые частые телефонные вопросы связаны с просьбой определения пола
будущего ребенка. Если родителям не хочется мальчика или девочку
(например, в семье уже три девочки), то как избавиться от нежеланного
плода? В международных и некоторых национальных биоэтических
документах наложен запрет на селекцию по полу. Заниматься аутоевгеникой
запрещается и Конвенцией о правах человека и биомедицине.
Подобные документы, призванные защитить интересы пациента,
разрабатываются и в рамках национальных программ. Потребность в этих
программах для здравоохранения той или иной страны бесспорна. Более
того, их значимость выходит за пределы узко лечебно-профилактических
задач. Так, канадский юрист Б. Копперс полагает, что разрабатываемые и
реализуемые генетические программы призваны разрушить три мифа:
первый – неодарвинистское представление о том, что человеческая личность
есть лишь результат случайного отбора генов из популяционного генофонда;
второй – тождественность генетической аномалии и личности (в
действительности каждый человек является носителем 5-7 вредных генов и
генетически уникален); третий – виновность лиц с наследственными
болезнями и особенно их родителей (это дискриминирует больных и их
родственников, что является нарушением принципов Всеобщей Декларации
прав человека).
В России биоэтические аспекты исследовательской и практической медикогенетической деятельности законодательно не регламентированы, несмотря
на то, что хотя и в меньших масштабах, чем в других странах, ведется работа
в этом направлении. В стране насчитывается около 90 медико-генетических
центров, в которых проводятся консультации. Действующий ныне
федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан» (1993 г.) содержит лишь общие нормы отношения «врач-пациент».
Разработанный
законопроект
«О
генноинженерной
деятельности
применительно к человеку» (закон с таким же названием, но по отношению к
животным уже действует) находится еще в стадии обсуждения.
31
В России программа исследований по геномике сдерживается недостаточным
финансированием. По гранту отечественные ученые получают на
исследование 2-3 тысячи долларов. В то время как по официальным
сведениям США на генную терапию тратится в год 8 млрд долларов, не
считая того, что вкладывают биотехнологические и биомедицинские фирмы.
Этическая сторона геномных исследований, проводимых отечественными
учеными, в целом регламентируется принципами и нормами, закрепленными
в «Этическом кодексе российского врача» (1994 г.). Но они носят общий
характер и касаются как экспериментальной, так и клинической медицины.
Очевидно, исходя из этого факта, участники IX итоговой конференции
«Геном человека – 99» (5 февраля 1999 г.) заявили о своей приверженности
этическим нормам, сформулированным также в международных конвенциях
и декларациях. При проведении геномных исследований и медицинских
вмешательств в геном человека участники российской программы считают
обязательным для себя соблюдение следующих морально-этических
принципов: - интересы и благо человека (испытуемого, донора, пациента)
должны превалировать над интересами общества и науки; - вмешательство в
геном человека допускается только в медицинских целях; - геномные
исследования не могут быть основанием для любой формы дискриминации
или доказательства биологического превосходства отдельных индивидов и
групп; - обязательность этической экспертизы научного исследования,
предполагающего вмешательство в геном человека или использование
генетических данных, касающихся конкретного индивида, семьи или
популяции; - неукоснительное соблюдение принципа добровольного
информированного согласия; - генетическое консультирование должно
предшествовать
проведению
исследования
или
медицинского
вмешательства; - необходимость гарантии сохранения конфиденциальности
генетической информации.
Этические и правовые нормы, в конечном счете, призваны гарантировать
проведение геномных исследований и медицинского вмешательства только
во благо человека.
ДЕОНТОЛОГИЯ
Деонтология (греч. “deontos” – должное, “logos” – учение) – раздел этики, в
котором рассматриваются проблемы долга и должного. Термин введен
английским философом И. Бентамом в книге «Деонтология или наука о
морали» (1834 г.), где он обозначал теорию нравственности в целом.
32
ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКАЯ
Термин «медицинская деонтология» введен в специальную литературу и
медицинскую практику в 40-е годы ХХ столетия профессором Н.Н.
Петровым.
Н.Н. Петров в своей работе «Вопросы хирургической деонтологии»
сформулировал следующие деонтологические правила: - приоритет
интересов больного; - критерием выбора операции является согласие на
применение ее для себя или своих близких; - посещение больного до, в день
операции и после операции; - идеалом является полное устранение
физической боли и душевного волнения больного; - информирование
больного о риске и возможных последствиях. Некоторые из этих правил
восприняты современными принципами биоэтики.
В последующие десятилетия понятие «медицинская деонтология»
обогащается выводами из клинической практики. В конце 60-х гг. под
деонтологией понимали «принципы поведения медицинского персонала,
способствующие созданию необходимой обстановки при лечении больных»
(Писарев Д.И.). К концу 80-х гг. в понимании деонтологии усиливается
акцент на должное. Деонтология – это «учение о долге, о высоком гуманном
долге не только перед больным, но и перед народом» (Петровский Б.В.).
Акцент на должном в деонтологии, на наш взгляд, обусловлен усилением
негативных тенденций в отечественной медицине и необходимостью
поддержать уровень медицинской помощи на прежнем уровне, смещая
ответственность с управленческих структур на медицинский персонал.
Медицинская деонтология предписывает профессиональные этические
нормы и принципы: чуткость, отзывчивость, достоинство, честь, «не вреди»,
гуманизм, конфиденциальность, справедливость и др.
Некоторые авторы специфику деонтологии формулируют в краткой и точной
форме: «деонтология – это проекция понятий врачебной этики на ту или
иную ситуацию медицинской практики» (Иванюшкин А.Я.). Близость
деонтологии к медицинской практике отчетливо видели великие
отечественные клиницисты: М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, Н.Н.
Петров и др. Их этические размышления свидетельствуют о взаимосвязи в
медицине научности, искусства, разума и интуиции. Поэтому не случайно по
содержанию медицинская деонтология дифференцируется соответственно
специальностям в медицине: деонтология в хирургии, стоматологии,
психиатрии, деонтология средних медицинских работников и т.д.
Отечественная медицинская деонтология, развивая традиции клинического
опыта, ориентирует медицинский персонал на достижение терапевтического
эффекта в тесном сотрудничестве с пациентом. Поэтому медицинскую
33
деонтологию можно определить как совокупность этических норм, правил,
обеспечивающих терапевтическое сотрудничество врача и пациента. М.Я.
Мудров учил: «врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении
причин – врачевание состоит в лечении больного».
Медицинская деонтология выработала свои методы решения возникающих в
процессе врачевания проблем: - отношение к больному («помимо
достижения терапевтического эффекта врачу необходимо побороть у
больного два чувства – страх и боль»); - информирование больного о
диагнозе («чем легче заболевание и лучше диагноз, тем меньше оснований
скрывать истину»); - врачебная тайна («врачебная тайна может быть
раскрыта при следующих обстоятельствах: острые инфекционные
заболевания, отравления, убийства, травмы, заболевания, несовместимые с
профессией, так как они представляют опасность для третьих лиц»); врачебные ошибки («врачебные ошибки обсуждаются на конференциях,
съездах, в специальной литературе, но недопустимо освещение их в
открытой прессе»), - научные исследования («приоритет интересов больного,
его согласие на участие в исследовании, недопустимость научных
исследований на заключенных, психических больных, тяжело больных»).
Восходящая своими корнями к «Клятве Гиппократа», медицинская
деонтология сохраняет непреходящее значение и в настоящее время. Однако
ее значение и роль имеют пределы, очерчиваемые, с одной стороны,
достижениями современной медицинской практики, а с другой – возникшей
во второй половине ХХ века биоэтикой (См.: «Биоэтика»).
Деонтология и биоэтика и совпадают, и различаются. Общим для той и
другой является этическое содержание, проецируемое на отношение «врачпациент». Нормы и той, и другой призваны регулировать поведение сторон
указанного отношения, исходя из приоритета интересов пациента. Различие
между деонтологией и биоэтикой весьма существенно. Если деонтология
акцентирует
внимание
на
«должном»
(профессиональный
долг
медработника), то биоэтика, не отрицая долга, акцентирует внимание на
«сущем», на реальных ситуациях, на возникающих противоречиях. Более
того, биоэтика включает и учитывает помимо этических аспектов и другие –
правовые, религиозные, экономические, психологические, политические и
др. Биоэтика не только совокупность знаний, ценностей, но и форма
социальной практики: комитеты, комиссии, научные центры.
Деонтология выдвигает требования «осторожности в высказываниях»,
«завоевания доверия пациента», «ровного, спокойного поведения врача».
Биоэтика, не отвергая вышесказанного, привлекает внимание к
противоречиям, возникающим в медицинской практике. Например, как
разрешить столкновение прав женщины на аборт и права плода на жизнь; –
34
права безнадежного пациента на достойную смерть и долг врача
поддерживать жизнь пациента до естественной кончины.
Деонтология ориентирует медицинский персонал на оказание помощи
больному. Биоэтика берет под контроль процессы рождения, развития и
умирания.
Таким образом, медицинская деонтология – это часть биоэтики,
очерчиваемая рамками морально-этического аспекта отношения «врачпациент».
ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Действия медицинских работников по оказанию помощи (профилактической,
диагностической, лечебной, реабилитационной) можно классифицировать на
две группы: надлежащие и ненадлежащие.
Надлежащие действия – это действия, полностью соответствующие
требованиям, предписаниям, современным представлениям современной
медицинской науки и практике. Результатом надлежащих действий
медицинских работников являются благо или польза (сохранение жизни,
поддержание здоровья, избавление от страданий, боли). В некоторых случаях
результатом может оказаться вред здоровью пациента. Установленное
отсутствие причинно-следственной связи между действиями медработников
и вредом квалифицируется как несчастный случай.
Несчастный случай – это непредвиденное и неблагоприятное стечение
обстоятельств, при которых причиняется вред здоровью, жизни пациента. К
нему можно отнести случаи аллергических реакций, тромбозы сосудов,
рефлекторную остановку сердца при ангиографии и т.д. При отсутствии
признаков вины (это устанавливает судебно-медицинская экспертиза)
несчастный случай не влечет юридической ответственности. Тем не менее,
несчастный случай относят к дефектам медицинской помощи.
Ненадлежащие действия – это действия, полностью или частично не
отвечающие требованиям и предписаниям, современным представлениям
медицинской науки и практики. К ним относят преступления по
неосторожности, умышленные и врачебные ошибки.
Многолетний анализ экспертных заключений и материалов расследования
дел по обвинению врачей в правонарушениях позволил их
классифицировать:
1. Умышленные преступления медицинских работников. В их основе лежит
юридическая форма вины – умысел, когда лицо, его совершившее, сознавало
35
опасный характер своего действия (бездействия), предвидело возможные
последствия и желало их наступления.
Ответственность за умышленные преступления медицинских работников
предусмотрена статьями УК РФ: 105 – убийство; 111 – умышленное
причинение тяжкого вреда; 112 – умышленное причинение средней тяжести
вреда; 115 – умышленное причинение легкой тяжести вреда; 120 принуждение к изъятию органов, тканей; 123 – незаконное производство
аборта; 124 – неоказание помощи больному; 128 – незаконное помещение в
психиатрический стационар; 137 – нарушение неприкосновенности частной
жизни; 140 – отказ в предоставлении пациенту информации; 153 – подмена
ребенка; 154 – незаконное усыновление (удочерение); 155 – разглашение
тайны усыновления (удочерения); 235 – незаконное занятие частной
медицинской, фармацевтической деятельностью; 290 – получение взятки; 292
– служебный подлог.
2. Преступления по неосторожности. В их основе лежит другая юридическая
форма вины – легкомыслие, самонадеянность, небрежность. В этом случае
лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер своих
действий или бездействий, но безосновательно рассчитывало на их
предотвращение, либо если оно не предвидело опасных для здоровья и жизни
последствий, хотя при достаточной квалификации и необходимой
внимательности должно было их предвидеть. Примерами могут служить
последствия недостаточного обследования больного, неосторожного
выполнения медицинских манипуляций, нарушение инструкций, правил,
преждевременная выписка. В медицинской практике чаще всего встречаются
неосторожные действия врачей, подпадающие по статьи УК РФ: 109 –
причинение смерти по неосторожности; 118 – причинение вреда по
неосторожности; 122 - заражение ВИЧ-инфекцией; 283 – халатность.
Возможность правонарушения и наступление ответственности в
определенной степени обусловливает тактику поведения врача.
Социологические опросы свидетельствуют: 47% опрошенных врачей
избирают менее эффективную, но безопасную тактику; 22% апробированную методику; 31% - рискованные, но эффективные методы
диагностики.
Оба вышеперечисленных дефекта являются преступлениями.
3. Врачебные ошибки (см. «Врачебные ошибки»).
4. Несчастный случай представляет собой непредвиденное и
неблагоприятное стечение обстоятельств, при которых причиняется вред
здоровью, жизни пациента.
36
Сюда следует отнести редкие случаи аллергических, токсических реакций
при применении лекарственных средств или вакцинации, внезапная смерть
от рефлекторной остановки сердца при его катетеризации.
Понятно, что при отсутствии признаков вины несчастный случай не является
преступлением. Однако для решения необоснованности обвинения врачей
проводится судебно-медицинская экспертиза.
ДОГОВОРНАЯ МОДЕЛЬ
Договорная модель предполагает такие отношения между врачом и
пациентом, в которых обязательства врача, исходящие из идеала и
привилегий, выходят за пределы контракта.
Это становится заметным в чрезвычайных обстоятельствах, когда врач (или
другой медработник) должен оказать помощь даже в отсутствии контракта.
Договорная модель предполагает постоянное отношение, т.е. врач не может
его прекратить по желанию, но должен обеспечить продолжение ухода за
пациентом. Эта модель предполагает выполнение медперсоналом своих
обязанностей на основе потребностей пациента, независимо от качества или
способности оплатить помощь.
Договорная модель предполагает менее детализированное согласие чем,
например, контрактная. Сам факт обращения к врачу требует от пациента
выполнения предписаний врача. В этом смысле договорная модель
укладывается в рамки конституционных прав гражданина на охрану здоровья
и медицинскую помощь, институализированные в национальном
здравоохранении.
ДОНОР
Донор (лат. donare – дарить) – лицо, давшее добровольное и
информированное согласие на забор у него органа или ткани для пересадки
(трансплантация). Донорами могут выступать живые люди, трупы,
случайные пациенты, иногда вынашиваемые человеческие плоды.
С правовой точки зрения донорство должно быть обеспечено двояким
правом: право на физическую целостность организма и право распоряжаться
своим телом, органами. Первое право закреплено конституционно.
Конституция РФ (Ст. 22) гарантирует личную неприкосновенность,
неприкосновенность частной жизни. А телесная неприкосновенность
выступает составной частью неприкосновенности личной.
37
Этический кодекс российского врача (Ст. 12) гарантирует пациенту право на
физическую и психическую целостность личности, а «посягательство на него
недопустимо». Изъятие с недиагностической и нелечебной целью протезов,
органов, тканей и сред организма, включая абортивный материал, может
производиться только с письменного согласия пациента или его законного
представителя. Сформулированное в Кодексе требование действует и после
смерти пациента.
В Федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека»»
(1992 г.) прямо не прописано право распоряжаться своим телом, но косвенно
это признано. Признание находит выражение в провозглашении принципа
автономии пациента («донор свободно и сознательно в письменной форме
выразил согласие». Ст. 11) и гарантиях защиты интересов и здоровья донора
(Ст. 3, 11, 12).
В отечественной медицинской практике используются следующие виды
донорства: - кадровое (доноры, стоящие на учете при учреждениях службы
крови – институтах и станциях переливания крови); - безвозмездное
(медработники, родственники и друзья пациентов); - доноры-трупы.
Существуют и иные классификации доноров. Обобщая сведения по этому
вопросу, можно выделить следующие группы доноров: живые, трупы,
вынашиваемые.
Важным биоэтическим аспектом донорства является защита интересов,
достоинства живого донора. В соответствие с Федеральным законом «О
трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.) живым донором
не может быть лицо, не достигшее 18 лет (за исключением случаев пересадки
костного мозга); лицо, находящееся в служебной или иной зависимости от
реципиента; лицо, признанное в установленном порядке недееспособным.
Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него
органов или тканей влечет уголовную ответственность. Ст. 120 УК РФ
предусматривает наказание за принуждение в виде лишения свободы на срок
до 5 лет и лишения права занимать определенные должности или заниматься
определенной деятельностью.
Добровольное, информированное согласие донора должно быть выражено в
письменной форме (при переливании крови – в устной форме). Лечебное
учреждение обязано: провести медицинское обследование донора,
констатировать решение консилиума врачей о возможном причинении
незначительного вреда донору после забора органа (ткани).
Донор имеет право получить, а лечебное учреждение обязано предоставить
бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в связи с проводимой
трансплантацией.
38
В руководящих принципах Всемирной организации здравоохранения (1987
г.), регламентирующих трансплантацию органов человека, указано, что
человеческое тело и его части не могут быть предметом сделок, не
допускается дача или принятие платы или иной компенсации за органы. Это
положение закреплено и в отечественном законе «О трансплантации…..». Ст.
1 закона гласит: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом
купли-продажи». Нарушение этого требования, а также реклама этих
действий влекут уголовную ответственность.
Следует признать, что дарение органа, несомненно, причиняет ущерб
здоровью донора. Поэтому встает вопрос: этично ли безвозмездное
донорство? В отечественной литературе существует мнение, согласно
которому было бы правильно разрешить как безвозмездное, так и возмездное
донорство всех органов и тканей (М.Н. Малеина). Принятие выдвинутого
положения должно быть подкреплено юридической нормой о тождестве
отчуждаемых органов и тканей вещам с ограниченным оборотом. М.Н.
Малеина справедливо подчеркивает, что речь идет не о вознаграждении как
таковом, а о компенсации донору в связи с причиненными ему физическими
и моральными страданиями, риском возможного ухудшения здоровья.
Принцип возмездности вполне уместен по нескольким причинам. Во-первых,
так или иначе, но изъятие органа (ткани) причиняет вред здоровью, и оно
нуждается в компенсации. Во-вторых, в настоящее время живыми донорами
являются преимущественно родственники по причине генетической
близости. Однако одним из направлений решения проблемы дефицита
донорских органов выступает расширение круга доноров-неродственников. В
этом случае добровольность приобретает иной этический и психологический
характер, а компенсация (возмездность) будет как нельзя уместна.
Возмездность дарения органа может выступить в форме страхования рисков
донора. В соответствие с законом донор подлежит обязательному
страхованию за счет средств службы крови на случай заражения его
инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции (Ст.
8).
Живыми донорами могут быть и случайные пациенты, у которых ткань
удаляется при медицинских операциях (Акопов В.И., 2000).
В медицинской практике встречаются случаи вынашиваемых доноров. В
одном варианте – это использование органа абортированного плода. Случай
из зарубежной медицинской практики: для спасения жизни 7-летнего
мальчика нужна была почка ребенка или недоношенного плода. Родители, по
договоренности
с
врачом,
зачали
ребенка-донора,
устроили
преждевременные роды, и у недоношенного плода были изъяты почки. Плод
39
погиб, но 7-летний мальчик был спасен. Врача, проводившего эту операцию,
оправдали (Малеина М.Н., 1995, С.77). Другой вариант – изъятие ткани у
ребенка, специально выношенного и рожденного для этого. Широкий
резонанс приобрел случай в одной американской семье. У 17-летней дочери
обнаружили лейкемию, лечение которой возможно было только посредством
пересадки костного мозга донора. Подходящего по медицинским показаниям
донора не нашли. Тогда родители больной девушки решили зачать ребенка и
использовать его костный мозг для спасения сестры. У родившегося 14месячного мальчика врачи изъяли трансплантат и осуществили пересадку. По
мнению американских юристов, выживание семьи – высшая цель, и потому
подобное «жертвоприношение» не вызвало широкого осуждения (Малеина
М.Н., 1995, С.79). На наш взгляд, с правовой и этической стороны эти казусы
небезупречны.
Право человека распоряжаться своим телом (органами, тканями) имеет как
прижизненный, так и посмертный характер. В последнем случае мы
сталкиваемся с серьезными правовыми и этическими коллизиями,
связанными с забором органов у трупа.
Донор-труп. Одним из традиционных способов решения проблемы дефицита
органов является забор органов (тканей) у трупа. Современная мировая
трансплантология знает два противоположных принципа, реализуемых в
процессе пересадки органов от трупа: презумпция согласия (неиспрошенное
согласие) и презумпция несогласия (испрошенное согласие). В отечественное
законодательство заложена презумпция согласия. Ст. 8 закона «О
трансплантации….» гласит: «изъятие органов и (или) тканей у трупа не
допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия
поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие
родственники или законные представители заявили о своем несогласии на
изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации
реципиенту».
Своими корнями презумпция согласия уходит в 30-е годы XX века. До 1992
г. порядок заготовки и трансплантации органов и тканей определялся
Министерством здравоохранения и поэтому не выходил за пределы
ведомственного акта. В СССР с 1937г., а потом и в России до 1992 г.
действовало Постановление Совнаркома «О порядке проведения
медицинских операций», согласно которому тела граждан после смерти
становились как бы собственностью государства и практически обслуживали
«интересы науки и общества». Более того, это всегда было предметом
гордости советской медицины, ее приоритетом. Этот «приоритет»
основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после
смерти. Блестящим образцом понимания и популяризации презумпции
согласия являются размышления крупного советского хирурга С.С. Юдина.
Являясь одним из основоположников метода трансфузии крови, С.С. Юдин
40
дает интересную и глубокую оценку роли психологического фактора забора
и переливания трупной крови, но касательно лишь реципиента. Нельзя не
согласиться с С.С. Юдиным в том, что в проблеме использования трупной
крови имеется не одна, а две «психологические задачи»: «добыча самой
крови» и «гораздо более актуальная задача касается реципиентов трупной
крови». Правовой аспект трансфузии автор не рассматривает. Анализ же
этико-психологической стороны донорства трупной крови завершается
выводом о том, что эта «сторона» является «основным препятствием в
организации широкой добычи самой трупной крови». С.С. Юдин прав в том,
что испрашивать согласия близких умершего на забор крови «задача
деликатная». Но решается она только в интересах реципиента, так как
«экономические выгоды настолько значительны, что эти прочные
материальные соображения позволяют без особых размышлений отбросить
сентиментальную и этическую часть вопроса» (Юдин С.С., 1968, С.231-335.).
В 1992 г. законодательство России было приведено в соответствие с
принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Суть позиции ВОЗ по
этому вопросу состоит в том, что человек имеет право распорядиться своим
телом после смерти подобно праву распоряжения своей собственностью
после смерти. Т.е. тело человека – это его собственность и прижизненно, и
посмертно. Закон «О трансплантации…..» (Ст. 18) признает за человеком
право распорядиться своим телом после смерти. Но реализация этого права
осуществима лишь в форме отказа, а отсутствие отказа со стороны донора
при жизни или со стороны законных представителей после смерти трактуется
как согласие.
Презумпция согласия, сужая права доноров, в то же время расширяет
возможности реципиентов. Она в условиях низкой правовой грамотности
населения создает возможность производства забора органов у трупа без
особых юридических тонкостей, спасая тем самым жизни реципиентов.
Сторонники презумпции согласия убеждены в том, что констатация смерти и
вопрос об изъятии органов должен находиться только в компетенции
медицинских профессионалов и быть прерогативой медиков (Фадин Б.В.,
1999). Сильным и неоспоримым аргументом такой позиции выступает
решение «благородной задачи» (С.С. Юдин) – спасение жизни реципиентов.
Тем более в условиях дефицита донорских органов. Резервы трупного
донорства исчерпаны далеко не полностью. Например, в Свердловской
области за 1989-1995 г.г. судмедэкспертной службой было зарегистрировано
4540 смертей от черепно-мозговых травм (ЧМТ). Но реальными донорами
стали лишь 173 трупа, возможных доноров могло быть примерно 400. Т.е.
потери и резерв составляют 273 донора-трупа (Фадин Б.В., 1999).
Презумпция согласия, прописанная в законе о трансплантации,
противоречиво представлена в «Этическом кодексе российского врача»
41
(1994г.). По сути, противоречат друг другу Ст. 12 и 14. Ст. 12 Кодекса
морально оправданным считает изъятие органов, тканей только «с
письменного согласия пациента или его законного представителя». Причем
это положение «действует и после смерти пациента». В Ст. 14 того же
Кодекса секционное исследование разрешается только в том случае, если
семья умершего активно не возражает против его проведения. В строгом
смысле слова в Ст. 12 прописана презумпция несогласия (испрошенное
согласие), а в Ст. 14 – презумпция согласия (неиспрошенное согласие).
В медицинском законодательстве возникает противоречие между законом «О
трансплантации…..» (Ст. 8) и законом «О погребении и похоронном деле»
(1996 г.). Законом «О погребении…..» предусматривается достойное
отношение к телу умершего в полном соответствии с волеизъявлением
умершего. В СТ. 5 закона «О погребении…» говорится: «Действия по
отношению к телу умершего должны осуществляться с полным
соответствием с волеизъявлением умершего, если не возникли
обстоятельства, при которых волеизъявление умершего невозможно, либо
иное не установлено Законодательством Российской Федерации».
Противники презумпции согласия ссылаются на первую часть этой фразы, а
сторонники презумпции согласия – на все содержание статьи. Некоторые
правоведы, приводя текст этой статьи полностью, считают, что противоречия
с законом «О трансплантации….» не существует, так как действия с телом
умершего могут осуществляться без учета его волеизъявления, ибо это
предусмотрено законом «О трансплантациии…».
Другим принципом трансплантации является презумпция несогласия или
«испрошенное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший
явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко
выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил
подобного заявления. Принцип «испрошенного согласия» принят
законодательством ряда стран: Великобритании, Германии, Италии, Канады,
США, Франции. Данный принцип, отстаивающий права человека на
распоряжение своим телом, тем не менее, создает определенные трудности
для трансплантологии (усиливает дефицит донорских органов). Например, в
Великобритании обсуждается законопроект, согласно которому может быть
введена «презумпция донорства», т.е. аналог «презумпции согласия».
Социологические опросы, проведенные в Великобритании, показали, что
более 70% ее жителей готовы стать донорами; однако в реестре
потенциальных доноров числится не более 15% населения; в результате
каждый год в больницах умирают 3 тысячи реципиентов, так и не
дождавшись трансплантации. Введение «презумпции донорства» позволит
сократить число умирающих реципиентов как минимум в полтора раза
(Медицинский вестник. – 2002. - № 28).
42
Некоторые правоведы и представители медицинской общественности в
нашей стране считают, что правильнее было бы исходить из презумпции
несогласия. В таком случае лечебное учреждение вынуждено обращаться к
родственникам умершего за разрешением об изъятии органа, если умерший
при жизни не выразил свою волю. В такой ситуации возникают острые
этические вопросы: - гуманно ли обращаться за разрешением на изъятие
органов к родственникам умершего сразу вслед за известием о его смерти?; этично ли требовать от лечащего врача задавать подобные вопросы близким?
Сторонникам принципа «испрошенного согласия» необходимо предложить
механизм выражения и закрепления воли человека относительно
посмертного забора органов: где это оформляется (в семье, на работе, в
администрации), в какой форме (устно, письменно, нотариально). Здесь
требуется уточнить степень родства, имеющую право решать за умершего
эти вопросы. В некоторых странах, например в Канаде, утверждена форма
водительского удостоверения, в котором предусмотрена возможность для его
владельца дать письменное согласие стать донором в случае автомобильной
катастрофы. Заметим, что в проекте федерального закона «О правовых
основах биоэтики» предусмотрена презумпция несогласия. Согласие на забор
органов в случае смерти оформляется желающими письменно в виде
специальной карточки или отметки в водительских правах (Ст. 32 проекта). В
решении этого вопроса нельзя игнорировать трансплантационный опыт
зарубежных стран (см. Великобритания). Оно требует большой
организационной, просветительской работы для подготовки населения к
принятию «презумпции несогласия».
ЗДОРОВЬЕ
Здоровье. Различают здоровье населения и здоровье индивидуума.
Здоровье населения рассматривается как понятие статистическое и
достаточно
полно
характеризуется
комплексом
демографических
показателей: рождаемость, смертность, детская смертность, уровень
физического развития, заболеваемость, средняя продолжительность жизни.
Например, в России с 80-х гг. ХХ века наблюдается снижение средней
продолжительности жизни: 1987 = мужчины - 64,9 лет, женщины - 74,6 лет;
1994 = мужчины – 58,5 лет, женщины – 71,9 лет. Согласно результатам
всероссийской диспансеризации 2002 г., за последнее десятилетие доля
здоровых детей в России снизилась с 46 до 34% (Аргументы и факты. 2003.
№ 47). По другим данным эти показатели еще более удручающие. Если в 60-е
годы прошлого столетия из всех закончивших среднюю школу здоровыми
были 36% выпускников, то в 2002 г. таковых стало менее 10% (Общая газета,
2002. № 12, С.15), т.е. во взрослую жизнь, в трудоспособный возраст входит
43
все больше и больше больных граждан. Эта проблема из индивидуальной и
моральной превращается в общественную и социально-экономическую.
Здоровье индивидуума не является точно обозначенным. Тем не менее,
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в преамбуле своего Устава
подчеркивает, что «здоровье – это состояние полного физического,
душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или
физических дефектов».
Конечно, это определение небесспорно. Во-первых, «полное социальное
благополучие»
исторически
вариативно.
Во-вторых,
социальное
благополучие не всегда определяется биологическим состоянием.
Некоторые исследователи предлагают внести понятие «абсолютное
здоровье», подобно «абсолютно черному телу» в физике. Однако идеальная
модель здоровья мало применима в медицинской практике. Для
практической и теоретической медицины в большей степени важно
определить норму, отклонение от которой можно считать патологией. Чаще
всего в медицине исходят из среднестатистического понимания нормы, хотя
и оно не может быть признано абсолютным. Так, исследование биоритмов,
проведенное в 70-е годы ХХ века, показали, что даже на протяжении суток
ряд важных физиологических показателей (например, количество
лейкоцитов) подвержен столь значительным колебаниям, что они могут
маскировать проявления патологии. Поэтому по мере расширения медикобиологических знаний, понятие «норма» уточняется.
Состояние здоровья может быть объективно установлено лишь по
совокупности многих параметров: антропометрических, клинических,
физиологических, биохимических показателей, определяемых с учетом
полового, возрастного факторов, а также социальных, климатических,
географических и метеорологических. Важно обратить внимание на то,
какую роль отводят медицине в ее влиянии на здоровье человека, в
формировании здорового образа жизни. В конце 70-х годов XX века ее роль
преуменьшалась до 8% (Ряпушкин и др., 1988), в начале XXI века роль ее
увеличивается до 40 (Ю.П. Лисицин, 2002) и даже до 80% (Здравоохранение
Российской Федерации. – 2004. - № 3. – С.36). Бесспорным остается
значимость своевременной, квалифицированной, доступной медицинской
помощи, кроме случаев, несовместимых с жизнью.
Биоэтический аспект здоровья состоит в том, что здоровье как в ХХ, так и в
ХХI вв. выступает фокусом этических, правовых, религиозных,
экономических и других ценностей. Устав ВОЗ констатирует, что обладание
наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных
прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений,
экономического или социального положения.
44
Конституция Российской Федерации в Ст. 41 гарантирует гражданам
федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В преамбуле
«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.)
подчеркивается «основополагающая роль охраны здоровья граждан как
неотъемлемого условия жизни общества» и очерчивается система мер,
«направленная на сохранение и укрепление физического и психического
здоровья каждого гражданина, поддержание его долголетней, активной
жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».
Заметим, что право на сохранение и защиту здоровья, провозглашенное в
основных законах, не отменяет и не подменяет индивидуальной обязанности
каждого гражданина заботиться о своем здоровье и беречь его.
Социологические опросы свидетельствуют, что здоровье как ценность в
жизни соотечественников занимает третье место, после работы и семьи.
Уровень самосохранительного поведения россиян ниже уровня поведения
граждан развитых стран. Так, только 22% опрошенных считают здоровье
самым главным в жизни, т.е. важные решения принимаются так, чтобы не
навредить здоровью (Социологические исследования. – 1999. - № 5. – С.91).
ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ МОДЕЛЬ
Модель информированного согласия возникает в середине ХХ века. Но
отдельные ее элементы (например, обязательность согласия пациента на
медицинское вмешательство) обсуждались уже в начале XX столетия. И
лишь в 50-е гг. модель информированного согласия получает этическое и
правовое закрепление.
В модели ИС врач выступает как эксперт, он информирует пациента о
диагнозе, методе лечения, альтернативных способах лечения, о рисках и
последствиях. Врач обязан получить добровольное осознанное согласие
пациента на медицинское вмешательство.
Пациент, со своей стороны, активен, информирован, участвует в принятии
решения относительно сроков, объема, методов лечения (см. «Компетентный
пациент»).
Целью модели ИС является благополучие пациента. Важно заметить, что
благополучие, это не только здоровье, но и другие жизненно важные
ценности пациента. Здесь уместно вспомнить афоризм Сократа: «Здоровье –
это еще не все, но все без здоровья – ничто!» Приоритет ценностей – дело
пациента, а не врача. Решение, принимаемое пациентом, может быть
мотивировано обстоятельствами, связанными с работой, службой, учебой,
семейным положением, планируемым отдыхом.
45
Добровольное осознанное согласие пациента может быть выражено в устной,
письменной, поведенческой форме.
Отечественное законодательство закрепило в своих нормах модель ИС.
Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993
г.) информированное согласие пациента – необходимое условие
медицинского вмешательства (Ст. 30, 32, 33). В то же время
законодательством предусмотрена возможность оказания медицинской
помощи без согласия пациента: заболевания, представляющие опасность для
окружающих; лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами;
лица, совершившие общественно-опасные деяния (Ст. 34). Базовые
компоненты модели ИС закреплены в Этическом кодексе российского врача
(1994 г.).
В модели ИС возникают вопросы, которые в патерналистской модели не
представляют трудностей, а именно: - как информировать пациента; - в каком
объеме следует информировать безнадежного пациента; - любой ли пациент
способен принять добровольное осознанное решение; - может ли врач
проводить медицинское вмешательство без согласия пациента и др. важным
для врача является понимание взаимосвязи объема информации,
предоставляемой пациенту, и психической реакцией его на нее.
Исследования, проведенные в США, показали, что уровень страха не зависит
от объема информации и что уровень страха у женщин выше, чем у мужчин
(Терапевтический архив. – 2000. - № 12. – С.72). Модель ИС выступает
нормой отношения «врач-пациент» в той мере, в какой имеют место
развитые демократические институты общества, высокий уровень
технического, технологического, кадрового обеспечения медицины.
Морально-этический смысл модели ИС состоит в признании моральной
автономии пациента, в обеспечении реализации самоопределения пациента.
Правовой смысл модели ИС состоит в признании диалога врача и пациента,
наличии баланса интересов обеих сторон, в обеспечении защиты интересов
обеих сторон в случае предъявления иска со стороны пациента или его
законных представителей.
Важно отметить, что модель информированного согласия (как и
патерналистская) выступает моделью отношений не только в медицине, но и
в других областях жизни: воспитатель – воспитуемый, учитель – ученик,
преподаватель – студент, начальник – подчиненный, родители – дети и т.д.,
т.е. эти модели имеют широкую социальную основу. Их появление или
исчезновение свидетельствует о глубоких социальных изменениях в
обществе.
46
ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ
Биоэтические проблемы возникают не только в ограничивающем типе
медицинского вмешательства в репродуктивную деятельность человека
(аборт, контрацепция, стерилизация), но и в стимулирующем типе –
технологиях искусственного оплодотворения. Здесь речь идет о начале
человеческой жизни. Зарождение человеческой жизни выступает целью
таких медицинских технологий как искусственное осеменение (ИОСД,
ИОСМ); экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, гаметы,
зиготы; «суррогатное материнство».
Потребность в технологиях искусственного оплодотворения связана с
проблемой бесплодия. Статистика свидетельствует: 18% брачных пар в
России страдают бесплодием (Акопов В.И., 2000), трем миллионам
супружеских пар показано искусственное оплодотворение. Причинами
первичного бесплодия чаще всего выступает генетический или физический
дефект. Вторичное бесплодие возникает в процессе жизнедеятельности
человека как у женщины, так и у мужчины. У мужчин на первое место
выходят
нервно-психические
перегрузки,
стрессы,
нарушающие
репродуктивную функцию. У женщин вторичное бесплодие является
следствием эндокринных расстройств, эндометриоза, перенесенных
воспалений, абортов. Исследования показывают, что 55% вторичного
бесплодия составляют последствия абортов. Для супружеских пар в 3%
случаев
причиной
бесплодия
может
быть
иммунологическая
несовместимость. По статистике, в 40% случаев бесплодия «виновата»
женщина, а в 60% - мужчина.
Однако спрос на технологии искусственного оплодотворения поступает не
только по медицинским показаниям, но и по социальным. Практика
отечественных репродуктивных центров свидетельствует о том, что желание
иметь «своих» детей выражают бизнесмены, которые не хотят видеть своих
жен беременными или платить за редкие встречи с детьми, оставшимися с
разведенными женами; представительницы тех профессий, для которых
беременность «не ко двору»; супружеские пары нетрадиционных
сексуальных ориентаций. В связи с этим возникает непростой вопрос: есть ли
смысл законодательно закреплять подобные социальные запросы?
Ученые, работающие в области репродуктивных технологий, рисуют
широкие перспективы их развития, среди которых: создание искусственных
репродуктивных органов (маточные трубы, искусственный аналог матки для
вынашивания беременности вне организма); разработка компьютерных
систем для диагностики бесплодия; разработка этических и правовых норм,
регулирующих возможности и объекты научных исследований при лечении
бесплодия (Аншина М.Б.).
47
В медицинской практике второй половины XX века проблема бесплодия
стала решаться применением трех основных технологий: искусственная
инсеминация,
экстракорпоральное
оплодотворение,
«суррогатное
материнство».
Применение технологий искусственного оплодотворения вызывает к жизни
ряд непростых биоэтических проблем:
- права супружеской пары (отдельного человека) в решении вопроса иметь
или не иметь ему потомства. Вопрос не праздный в условиях наличия
медицинских противопоказаний при планировании беременности;
- коммерциализации услуг, предоставляемых центрами вспомогательной
репродукции;
- рекламы методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ),
активно привлекающей пациентов;
- права врача и ученого на использование для лечения методов ВРТ и
проведение исследований и разработок в области репродуктологии человека;
- ранний зародыш человека: его защита законом, предел допустимости
исследований на ранних эмбрионах человека;
- донорство гамет и эмбрионов человека;
- консервация гамет и эмбрионов человека;
- суррогатное материнство: медицинские, этические и правовые вопросы;
- понятия “семья”, “родители”, “дети” и их изменения в свете использования
ВРТ.
Острота поставленных вопросов обусловлена и тем фактом, что в последние
годы в программы вспомогательной репродукции за рубежом стали
включаться одинокие женщины и представители сексуальных меньшинств.
Применение ВРТ изменить привычное понимание структуры семьи (пока
только теоретически), в которой будут сразу 5 родителей: юридические отец
и мать, донор спермы (биологический отец), донор яйцеклетки
(биологическая мать), суррогатная мать.
ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ
Методы искусственного осеменения спермой донора (ИОСД) и спермой
мужа (ИОСМ) применяются в основном в случаях мужского бесплодия и
48
мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и
некоторых других случаях. Из известных методов вспомогательных
репродуктивных технологий ИОСД и ИОСМ – наиболее разработанные
методы.
Первый известный науке случай искусственного осеменения был произведен
на собаках в конце XVIII века аббатом Спаланцани. В XIX веке этот метод
начинают применять для оплодотворения кобыл и коров. Аншина М.Б.
отмечает, что первый успешный случай искусственного осеменения у
человека через шприц был осуществлен в 1790 г. В конце XIX века метод ИО
начинают использовать для лечения женского бесплодия, а к 1917 г.
медицинская практика располагала 69 описанными успешными случаями
искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа.
В настоящее время отработано два подхода использования донорской
спермы: внутришеечная и внутриматочная. Имеет место прогресс в
разработке методов инсеминации спермой мужа. В мире все шире
используются методы микрооплодотворения (одна яйцеклетка – один
сперматозоид), что порождает надежду на деторождение у многих пациентов
с бесплодием и астено- или олигозооспермией в тяжелой степени. Частота
беременности: от донора – 47 из 50, от мужа – 4 из 18 (Аншина М.Б.).
В связи с использованием технологии искусственного осеменения возникают
следующие биоэтические проблемы: - анонимность доноров и реципиентов; возможность для пар, использовавших донорскую сперму, получить
информацию о доноре; - родительские права доноров половых клеток и
эмбрионов; - право совершеннолетних детей иметь информацию о
«биологическом отце» (в Швеции, например, законодательством от 1985 г.
допускается, что совершеннолетний ребенок, родившийся после
искусственного осеменения, имеет право узнать «биологического отца»); возрастной предел для донорства спермы и др.
Опыт медицинской практики зарубежных стран проливает свет на некоторые
вопросы. Так, во Франции, где функционируют более 20 центров
искусственной инсеминации, отбор спермы донора обязательно включает
следующие требования: доноры обследуются на наличие заболеваний,
передающихся половым путем; донорами могут стать только мужчины,
имеющие детей. Технология искусственной инсеминации проводится только
по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар. С 1960 г. в
США после применения ИОСД каждый год рождалось от 5 до 7 тыс детей, в
1989 г. их уже насчитывалось примерно 15 тыс; в Англии – 2,5 тыс детей. В
1964 г. появляется термин «генеалогическая путаница»: повзрослевшие дети
хотят знать свое происхождение (Проблемы репродукции. – 1995. - № 1. –
С.38).
49
Свое отношение к ВРТ высказало и православие. Позиция православия в
этом вопросе непосредственно связана с пониманием христианством
сущности брака. Брак – это таинство, целостность супружества. Это
единение «душ и телес», а деторождение – не единственная цель брака.
Поведение человека, идущее вразрез с этими положениями, оценивается как
грех, как зло. К оценке разных способов осеменения православие подходит
дифференцированно: - искусственное осеменение незамужней женщины
отвергается и оценивается как форма блуда; - искусственное осеменение
замужней женщины, но без согласия мужа, отвергается и оценивается как
прелюбодеяние, как грех. Искусственное осеменение замужней женщины
спермой мужа оценивается неоднозначно: одни представители православия
считают осеменение спермой мужа неестественной, так как ребенок не зачат
в результате нормального полового сношения; другие считают, что
осеменение спермой мужа не разрушает целостности супружеских
отношений. Вышеизложенные позиции характерны как для зарубежного, так
и для отечественного православия.
ИСЛАМ И БИОЭТИКА
Ислам (арабск. – ал-Ислам – «предание себя богу», «покорность») - одна из
мировых религий, возникшая в начале VII века н.э. среди арабских племен.
Основными источниками веры выступают Коран («слово божие») и сунны
(«арабское предание» о жизни и деяниях пророка Мухаммада).
В исламе отсутствует институт священнослужителей. Поэтому на возникшие
у мусульманина вопросы находить ответы приходится ему самому.
Ответственность за принятое решение несет сам верующий. Осмыслить
проблему и выработать отношение к ней помогает верующему мусульманину
«Иджтихад», один из источников мусульманского права.
Среди биоэтических проблем важнейшими для ислама являются: контроль
рождаемости, управление наследственностью и нервной системой.
Позиция ислама относительно конкретных биоэтических проблем (эвтаназия,
искусственное оплодотворение и др.) представлена и в других статьях
«Словаря». Здесь же излагаются основные положения ислама относительно
ключевых проблем биоэтики.
Ислам запрещает посягательство на свою собственную жизнь и на жизнь
другого человека. Подвижнический долг врача состоит в спасении
человеческой жизни, а не в ее укорачивании.
Ислам запрещает любое посягательство на физическую или психическую
целостность человека.
50
Где бы врач ни находился, он должен заниматься своей профессиональной
деятельностью, т.е. лечить больных и облегчать их страдания.
Врач обязан предоставить больному всеобъемлющую информацию и
сообщить обо всех возможных последствиях лечения или хирургического
вмешательства. Добровольное согласие больного или его семьи является
важным элементом, но превыше всего – его жизнь.
Профессиональная врачебная тайна – принцип и норма медицинского
работника. Но она имеет свои пределы. Она может быть нарушена, если
сохранение тайны чревато нанесением физического ущерба третьему лицу.
ИУДАИЗМ И БИОЭТИКА
Иудаизм – национальная религия евреев, сложившаяся как монотеистическая
в конце VII века до н.э. Сторонников иудаизма в середине 80-х годов XX
века насчитывалось около 13 млн человек. Основными источниками
иудаизма выступают Тора («предписание», «закон», Пятикнижие Моисея) и
Талмуд («обучение», интерпретация Торы).
Этический
кодекс
иудаизма фундирован исходным постулатом
универсальности морального долженствования, обусловленный единством и
единственностью Бога. В самом деле, из 613 общеэтических заповедей 365 –
запреты, остальные 248 – долженствование. В иудаизме недобровольное
подчинение заповедям осмысливается как моральная ценность.
Отношение иудаизма к биоэтическим проблемам диктуется его этическими и
правовыми (Галаха) нормами. Жизнь человека – священна. Иудаизм придает
высокую ценность индивидуальной жизни: «Кто отнимает одну жизнь,
уничтожает целый мир; а кто спасает одну жизнь, спасает целый мир».
Жизнь – наивысшая ценность, и человек не имеет права отказаться от жизни
или покончить с собой. Он обязан следовать советам врача.
Заботиться о своем здоровье и принимать все необходимые меры для
предотвращения болезни – это первый долг, который предписывает Тора
(«Тщательно храни себя»).
Жизнь пациента выше всяких прочих соображений, врач имеет право и
обязан действовать и прописывать лекарства даже без согласия больного.
51
Врач обязан информировать больного о последствиях проводимого лечения.
Если жизни пациента угрожает опасность, врач может принять решение об
операции даже без его согласия.
Иудаизм придает большое значение врачебной тайне. Но признает, что
бывают случаи, когда тайна может быть нарушена. Уважение к частной
жизни и нерушимость профессиональной тайны не может быть выше
интересов защиты и безопасности жизни других людей.
Отношение иудаизма к конкретным биоэтическим проблемам будет
представлено в следующих статьях «Словаря».
КЛОНИРОВАНИЕ
Клонирование является одним из методов генной инженерии,
ориентированным на повторение генотипа человека или животного, создание
и тиражирование генетических копий людей (животных) путем бесполого
размножения и иных манипуляций с генетическим материалом. Для этого из
неоплодотворенной яйцеклетки извлекается ядро, которое содержит
половинный набор хромосом, и замещается ядром соматической (не половой)
клетки, содержащим полный двойной набор хромосом другой особи,
двойник которой и должен появиться на свет. После оплодотворения
эмбрион переносится в матку суррогатной матери, которая и вынашивает
плод.
Возникновение клонирования как биомедицинской технологии было
обусловлено двумя обстоятельствами. Во-первых, с научно-теоретической
точки зрения необходимо было доказать, что ядра зрелых клеток, которые
закончили свое развитие, содержат всю информацию, необходимую для
кодирования всех признаков организма, а специализация каждой клетки
обусловлена включением или выключением определенных генов, но не
утратой некоторых из них. Во-вторых, с практической точки зрения у
человека всегда была потребность в улучшении качеств живых организмов в
сельском хозяйстве (например, урожайность тех или иных культур,
увеличение производительности молочного или мясного скотоводства), а
затем и в медицине (новые препараты, фармацевтика, трансплантация).
Пионером в разработке метода клонирования признан немецкий эмбриолог
Дриш. Большой вклад внесли исследования Б.Л. Астаурова, У.Р. Бриггса, Дж.
Кинга и др. В 1960 г. были получены первые генетические копии лягушки, а
в 1997 г. шотландец Ян Уилмут получает клонированием известную овцу
Долли – генетическую копию матери. На сегодняшний день имеются факты
экспериментального
клонирования
каспийского
осетра
(Россия),
52
выращивание в лабораторных условиях эмбрионов свиньи, крысы, овцы,
обезьяны, коровы (США), эмбриона человека (Ю. Корея).
Перспективы клонирования многообещающие. Комбинируя методы генной
инженерии
с
клонированием,
можно
вывести
трансгенные
сельскохозяйственные растения, которые смогут сами себя защищать от
вредителей и будут устойчивы к определенным болезням. Путем
клонирования можно будет получать животных с высокой продуктивностью
яиц, молока, шерсти и т.д. Эксперименты подтвердили возможность
получения животных, способных выделять нужные человеку ферменты:
инсулин, интерферон, химозин.
Клонирование как биомедицинская технология в настоящее время никем не
оспаривается. Более того, проблема дефицита донорских органов в
трансплантологии настойчиво взывает к дальнейшей работе над получением
органов (тканей) путем клонирования, или выращивания трансгенных
животных (например, свиней), или же прямое клонирование органов, тканей.
Другое дело – клонирование человека. По этому вопросу имеются
диаметрально противоположные позиции во всех странах.
По данным одного из опросов, проведенных в США, 87% американцев
считают, что клонирование человека должно быть поставлено вне закона.
Опросы в России свидетельствуют: 55,5% респондентов считают
клонирование человека недопустимым; 24% считают, что при определенных
условиях оно может быть разрешено; 20% респондентов не смогли ответить
на этот вопрос.
Противники клонирования, которые на сегодняшний день составляют
большинство участвующих в дискуссиях, убеждены в том, что клонирование
человека неизбежно приведет к следующим негативным последствиям: сокращение генетического разнообразия человека, делая его уязвимым к
эпидемиям; - создание людей-монстров или уродов; - нарушение
уникальности и достоинства человека; - возможность клонирования
диктаторов; - возможность создания клонов с целью получения донорских
органов для богатых людей; - несовершенство технологии клонирования
может привести к рождению уродов или смерти; - признание клонирование
человека означает принятие на себя роли Бога.
Сторонники клонирования в своих рассуждениях пытаются опровергнуть
или ослабить аргументы противников. Всякое новое несет с собой
повышенный риск и возможные негативные последствия. Например, так
было с первой пересадкой сердца. В медицине всегда было и останется
хрупкое равновесие между ущербом (риском) и пользой (благом). Особенно
ярко оно выражено в экспериментальных исследованиях. Но в данном случае
53
это – оправдание для дальнейших исследований, а не для запрета. Далее, в
мире живут примерно 150 млн близнецов, которые появляются на свет в
среднем один раз на 67 рождений. Нарушает ли этот факт уникальность и
достоинство человека? Очевидно, нет. Небольшие масштабы клонирования
не могут уничтожить генетического разнообразия. Ведь на Земле существует
более 5 млрд генетически различных индивидов. Сторонники клонирования
считают, что не следует опасаться и создания людей-монстров. Далее,
частота патологических отклонений при клонировании не может слишком
отличаться от частоты в популяциях. Нужно принять во внимание и роль
правовых ограничений для подобных технологий. Сторонники клонирования
считают маловероятной ситуацию, в которой богатые люди будут
клонировать себя для получения донорских органов. Ведь здесь уже
существуют определенные ограничения: добровольное согласие донора,
запрет на убийство вообще и ради донорского органа в частности,
возрастные ограничения на донорство.
Не может быть твердых оснований у тезиса о том, что клонирование есть по
существу принятие на себя роли Бога. Библия и другие священные тексты не
содержат запретов на клонирование. Исторически это понятно. Более того,
следуя заповедям Иисуса, недопустимо использовать принуждение, чтобы
заставить всех людей жить по христианским заповедям. Свобода совести –
свобода добровольного осознанного выбора. Если клонирование входит в
противоречие с религиозными взглядами, то, вероятно, лучший компромисс
– не участвовать в подобной технологии.
Русская православная церковь в «Основах социальной концепции» видит в
клонировании двоякую угрозу: обесценивание личности и манипулирование
генетической составляющей личности. Она считает, что широкое применение
данной технологии способно: - извратить естественные основы
деторождения, кровного родства, материнства и отцовства; - создать
негативные психологические последствия, например, ощущение себя не
самостоятельной личностью, а лишь копией кого-то; - рождение
нежизнеспособного потомства. Считая клонирование «несомненным
вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию»,
русское православие, тем не менее, допускает клонирование изолированных
клеток и тканей организма. Позицию РПЦ разделяют и другие ветви
христианства с теми или иными вариациями.
Правовой аспект клонирования в разных странах решается по-разному. В
Англии, Ю. Корее и других странах закон допускает исследования на
клонированных эмбрионах человека, в Канаде намерены легализовать даже
технологию клонирования человека. Законы же Германии, Франции, Японии
предусматривают наказание в виде лишения свободы за эксперименты по
клонированию человека и созданию химероподобных существ.
54
В России Федеральным законом № 54-ФЗ от 20 мая 2002 г. введен мораторий
на клонирование человека сроком на 5 лет. Данным законом запрещается
ввоз на территорию РФ и вывоз с территории РФ клонированных эмбрионов
человека. Лица, виновные в нарушении настоящего закона, несут
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Действие этого закона не распространяется на клонирование иных
организмов.
КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ
Коллегиальная модель отношения «врач – пациент» рассматривает врача и
пациента в качестве коллег, сотрудничающих по поводу общей цели:
сохранение жизни, здоровья, исцеление болезни, ослабление боли,
страданий.
Данная модель предполагает взаимное доверие, ответственность, длительный
диалог между врачом и пациентом.
На первый взгляд коллегиальная модель в большей степени, чем другие
способствует терапевтическому сотрудничеству. Однако по мнению
некоторых авторов (например, Р. Вич), коллегиальность может быть
нарушена классовыми, этническими, экономическими, культурными
различиями. Более того, непродолжительное время общения пациента со
специалистами, как правило, не способствует установлению глубокого
доверия, подразумеваемого моделью.
Действительно, никакая модель не может считаться абсолютной для всех
обстоятельств. Коллегиальная модель, на наш взгляд, более приемлема для
семейных врачей, для отношений врача и пациента при длительном лечении
(например, стационар).
КОМИТЕТ БИОЭТИЧЕСКИЙ
Комитет биоэтический (этический комитет, комиссия) – социальный
институт, возникший во второй половине XX века и имеющий задачу защиты
прав пациентов и отдельных групп населения в условиях современной
медицинской практики (клиника, эксперимент, профилактика), анализа
вопросов, связанных с нарушением прав, свобод, и выработки рекомендаций
в области охраны здоровья населения через механизм этического, правового
контроля и экспертизы.
В основу работы комитетов положены принципы, разработанные
международным сообществом: Нюрнбергский кодекс (1947г.), Хельсинкская
55
декларация (1975г.) и др. В дальнейшем эти принципы развивались и
детализировались в международных и национальных этических и правовых
документах.
Модели этических комитетов можно разделить условно на: «американскую» и «европейскую» (по региону возникновения); «регулятивно-санкционирующие» и «консультативно-совещательные» (по
задачам функционирования); - комитеты, контролирующие медикобиологические исследования и комитеты при госпиталях, больницах; национальные и региональные (по уровню функционирования).
В начале 70-х годов XX столетия в США предпринимаются шаги в
направлении
придания
деятельности
этических
комитетов
междисциплинарного характера. Согласно законодательству, состав
комитета должен насчитывать не менее 5 человек, включая юриста и
представителя общественности, что должно было гарантировать оценку
предполагаемого медицинского исследования с точки зрения его
общественной значимости.
Инициатива создания этических комитетов исходила от медицинского
сообщества США. Известно, что уже в 60-е годы, когда появились первые
аппараты «искусственная почка», именно медики одной из американских
клиник (г. Сиэтл) отказались брать на себя ответственность за выбор тех
пациентов, которым эту операцию нужно было сделать в первую очередь.
Они выступили с инициативой привлечь к решению этой проблемы
представителей общественности, т.е. этические комитеты появляются как
форма саморегуляции медицинского сообщества.
«Американская» модель этического комитета, таким образом, наделяется
правами предварительной экспертизы научных исследований, функциями
контроля и даже запрета на проведение исследований, не отвечающих
требованиям закона.
Особенностями «европейской» модели этического комитета являются
совещательно-консультативная функция (в отличие от регулятивносанкционирующей
«американской»
модели),
двухуровневое
функционирование (глобальное и региональное). Этические комитеты
глобального функционирования, в свою очередь, разделяются на те, которые
осуществляют связь с общественностью в областях биоэтики, и тех, которые
консультируют правительства своих стран по вопросам медицинской этики.
Состав европейских комитетов по структуре членов различен: в одних
странах в составе преобладают представители общественности (Дания,
Норвегия, Люксембург), в других преобладают медики (Финляндия, Мальта).
56
Каждая из вышеперечисленных моделей обладает своими преимуществами и
недостатками. Поэтому опыт работы этих моделей этических комитетов для
других стран может рассматриваться лишь как определенный набор
возможностей, принимаемых с учетом конкретных традиций и особенностей
этих стран.
Правовая база для создания отечественных этических комитетов появилась в
период демократических преобразований в нашей стране. «Основы
законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.)
предусматривают возможность создания этических комитетов (комиссий) по
вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав
человека, для участия в разработке норм медицинской этики, в подготовке
рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научноисследовательской деятельности (Ст. 16).
Согласно законодательству, этические комитеты могут создаваться при
органах государственной власти, на предприятиях, в учреждениях,
организациях
государственной
или
муниципальной
системы
здравоохранения.
В состав этических комитетов могут входить лица, представляющие
интересы общественности, специалисты по медицинской этике, юристы,
деятели науки и искусства, представители религиозных конфессий и
профессиональных медицинских ассоциаций.
В настоящее время действуют биоэтические комитеты, созданные на местах,
функционирует Российский национальный комитет по биоэтике при РАМН.
Создан и активно работает Центр биомедицинской этики при РАМН.
Перспективы деятельности этических комитетов в нашей стране связаны, не
в последнюю очередь, с дальнейшей разработкой законодательной базы. В
стадии обсуждения находится проект «Положения о порядке создания и
деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны
здоровья граждан».
Необходимость создания комитетов как на региональном, так и на
федеральном уровне диктуется рядом обстоятельств, в том числе и
складывающимися рыночными отношениями, появлением платных
медицинских услуг, страховых медицинских компаний, удорожанием
медицинских
услуг,
проведением
биомедицинских
исследований,
испытанием новых фармакологических препаратов.
57
КОМПЕТЕНТНЫЙ ПАЦИЕНТ
Компетентный пациент – элемент модели информированного согласия,
обозначающий пациента, способного к принятию добровольного,
осознанного решения.
Согласие (отказ) компетентного пациента на (от) медицинское
вмешательство опирается на осознание цели и характера лечения, связанного
с ним риска, возможных альтернативных видов лечения.
Выражение согласия или отказа пациентом производится в следующих
формах: устная, письменная, поведенческая. Выбор формы выражения
решения обусловливается обстоятельствами принятия решения (например,
тяжесть поражения организма, сложность оперативного вмешательства).
Стандартом в оценке компетентности пациента выступает стандарт здравого
смысла. Как правило, здравого смысла достаточно, чтобы пациент постиг
такие вещи как факт, что он умрет или станет больным еще больше без
лечения, или, что лечение будет причинять боль и предвещает лишенную
активности жизнь в течение продолжительного времени.
Компетентность пациента не должна оцениваться по образовательному
уровню, по глубине понимания происходящих в его организме естественных
процессов. Принять или не принять лечение в большей степени зависит от
его стиля жизни, религиозных убеждений, смысло-жизненных ориентаций.
Некомпетентный пациент – это пациент, неспособный принять добровольное
осознанное решение по поводу медицинского вмешательства. Отечественное
законодательство предусматривает возможность оказания медицинской
помощи без согласия пациента: - возраст пациента до 15 лет (за него
принимают решения близкие или законные представители); - лицо,
признанное в установленном порядке недееспособным; - отказ пациента или
его законного представителя от права принимать решение; - лица,
страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
- лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами; - лица,
совершившие общественно опасные деяния (см. «Основы …», Ст. 33, 34).
В медицинской практике встречаются временно некомпетентные пациенты,
согласие которых получить затруднительно, а медицинское вмешательство
необходимо. Например, бессознательное состояние пациента, состояние
пациента под влиянием наркотических, лекарственных средств.
58
КОНТРАКТНАЯ МОДЕЛЬ
Контрактная модель отношения «врач – пациент» устанавливает взаимосвязь
между врачом, поставщиком медицинской услуги и пациентом,
регулируемую контрактом (или свободным соглашением), заключаемым за
вознаграждение.
Специфика этой модели состоит в том, что обязательства сторон вырастают
только из контракта. Однако медицинская практика свидетельствует о том,
что большинство врачей и пациентов желают, чтобы отношения между ними
были большими, чем только контрактными.
Контрактная модель предусматривает сотрудничество и совместное принятие
решений в терапевтическом процессе. Здесь не обязательно полное доверие
(хотя и желательно), но необходимо согласие о целях лечения, уважение прав
пациента и совести врача.
Контрактная модель в отечественных правовых и этических документах
специально не выделяется. Однако она постоянно реализуется как форма
отношения между врачом и пациентом (ЗЛПУ и пациентом) в платной
медицине. Например, при оказании стоматологических услуг частными
клиниками, кабинетами.
КОНТРАЦЕПЦИЯ
Контрацепция – способ предупреждения естественного зачатия и
регулирования
рождаемости.
Контрацепция
–
один
из
типов
ограничительного типа воздействия на репродуктивную функцию человека.
Право женщины на контрацепции. – это важнейшая составляющая ее права
на охрану репродуктивного здоровья. Широкое применение контрацепции,
как свидетельствует статистика, ведет к снижению количества
искусственного прерывания беременности. Например, в Болгарии, Германии,
Чехии, где охват современными видами контрацепции составляет 50-60%,
количество абортов стало в 2-3 раза меньше числа родившихся (И.
Мануилова, 1993, С.8).
Длительное время под влиянием христианства искусственное ограничение
деторождения не поощрялось. Этическое осуждение контрацепции
препятствовало мнению врачей, что предохраняющие средства – суть мера и
лечебная. Положение изменяется к концу XX века. На XIII Международном
конгрессе акушеров-гинекологов (1991 г.) была предложена новая концепция
здоровья и благосостояния женщины. В соответствии с ней медицинская
59
помощь по контрацепции занимает важное место наряду с традиционными
формами.
В настоящее время существующие методы контрацепции условно
разделяются на две группы. Первая – традиционная, включающая
календарный, температурный методы, прерванный половой акт,
механические и химические средства с локальным действием. Вторая –
современные
методы:
оральная
гормональная
контрацепция,
внутриматочные средства (ВМС). По оценке специалистов, эффективность
современных методов весьма высока. По сравнению с традиционными
методами эффективность оральной контрацепции выше в 10-12 раз, а ВМС –
в 3-7 раз. В России, например, традиционные методы контрацепции
используют свыше 50% супружеских пар, ВМС – 17% супружеских пар, в
которых женщины репродуктивного возраста.
Биоэтический характер контрацепции состоит в том, что она выступает
фокусом не только семейных, но и демографических, социальных, этических
ценностей. В XX веке контрацепция как способ контроля рождаемости
приобретает и политический характер. В 1952 г. была создана
Международная федерация планирования семьи (МФПС), целью которой
являлось приобщение супружеских пар к культуре планирования семьи.
Работая в шести регионах мира (Африканский, регион Индийского океана,
Арабский, Восточная и Юго-Западная Азия и Океания, Западное полушарие,
Европа), федерация оказывает финансовую и моральную поддержку тем
странам,
которые
в
этом
нуждаются.
«Нужда»
определяется
демографическими показателями: уровень рождаемости, материнская
смертность, детская смертность, распространенность контрацептивов.
Рассмотрение контрацепции как способа регуляции рождаемости сквозь
призму государственных, общественных, международных интересов ставит
непростые вопросы: - кто же в таком случае является субъектом регуляции
рождаемости: женщина, государство, международные организации? –
насколько этична регуляция рождаемости в масштабах государственного
управления или международного контроля?
Придание контрацепции статуса государственного, а тем более,
международного, чревато негативными последствиями. Вспомним хотя бы
мальтузианство, которое все беды человечества связывало с «абсолютным
избытком людей».
В отечественных этических и правовых документах не прописано отношение
к контрацепции. Решение вопросов, связанных с использованием
контрацепции, это сфера индивидуальной, семейной жизни. Значит,
регулятором рождаемости выступают традиции, обычаи, модифицированные
этические доктрины, религиозные взгляды.
60
Религиозный аспект контрацепции.
Русская православная церковь (РПЦ) выразила свою позицию по этому
вопросу в «Основах социальной концепции РПЦ» (XIII, 3). Базовым тезисом,
с позиций которого РПЦ оценивает контрацепцию, выступает утверждение о
том, что «продолжение человеческого рода является одной из основных
целей богоустановленного брачного союза». Противозачаточные средства,
которые искусственно прерывают жизнь на самых ранних стадиях,
православие оценивает как аборт, а, значит, как грех и убийство. Другие
средства, которые не связаны с пресечением зачавшейся жизни, считаются
неабортивными, а, значит, применение их тоже грех, но не убийство. Любой
намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений
православием расценивается как грех, ибо обесценивает брак.
Зарубежные православные богословы высказываются по поводу
контрацепции более четко. Например, профессор православной теологии,
отец Ст. Харакас считает, что: - поскольку рождение детей является одной из
целей брака, то супружеская пара поступает аморально, постоянно прибегая
к методам контрацепции, если на то нет смягчающих обстоятельств; контрацепция аморальна и тогда, когда она способствует блуду и
прелюбодеянию.
Нет единодушия среди восточно-православных ученых в вопросе
применения контрацепции с целью отсрочки рождения детей или
ограничения их количества. Одни авторы ставят знак равенства между
контрацепцией и абортом. Для них цель брака – исключительно рождение и
воспитание детей. Любые другие проявления сексуальной активности, по их
мнению, есть только сладострастие и потакание плоти. Другие православные
авторы ставят под сомнение исключительную направленность брака на
деторождение. Они рассматривают сексуальные отношения мужа и жены как
один из аспектов их возможного духовного роста в любви и единстве. Такая
точка зрения, безусловно, поддерживает применение контрацепции с целью
отсрочки рождения детей и ограничения их числа, дабы предоставить
большую свободу супружеской чете для проявления их взаимной любви.
Иудаизм подразделяет методы контрацепции от наименее до наиболее
нежелательных, начиная от оральных контрацептивов, которые, как
считается, не препятствуют нормальному процессу оплодотворения, и
заканчивая презервативом или прерванным половым актом, что является
действительным вмешательством в этот процесс. Реформистская позиция в
иудаизме оставляет целиком на усмотрение заинтересованной супружеской
пары все вопросы, касающиеся планирования семьи, в том числе решение
иметь ли детей вообще. Ортодоксальная позиция настаивает на принятии
минимального требования иметь одного сына и одну дочь.
61
МЕДИЦИНА
Медицина. Слово «медицина» – производное от корней двух различных
языков: 1 – латинск.: «mеdicina» - лечить и отравлять, «medikamen» –
медикамент и яд; 2 – корень слова «медицина» индоевропейский «med» –
середина, мера. Смысл слова в этом случае означает нахождение меры
исцеления как действия между чудом и знанием.
Как понятие, «медицина» – это система научных знаний и практической
деятельности, целью которых является укрепление и сохранение здоровья,
продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека»
(БМЭ. М., 1980. Т.14).
Понятие «медицина» нельзя отождествлять с понятием «здравоохранение».
«Здравоохранение» - более широкое понятие, означающее «систему
социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью
сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и
населения в целом» (БМЭ. М.,1978. Т.8).
Основными функциями медицины в обществе являются диагностика,
лечение, профилактика заболеваний. Высшей целью медицины выступает
здоровье. Значение здоровья в жизни человека высоко оценивали уже
древние мудрецы. Сократ говорил: «Здоровье – это еще не все, но все без
здоровья – ничто!».
Развитие медицины носит глубоко исторический характер. До начала ХХ
века, по мнению Г. Сигериста, медицина осуществляла преимущественно
лечебную функцию. В XX столетии, со времени возникновения СССР
наступает период профилактической медицины. Опыт здравоохранения
СССР перенимают даже капиталистические страны. Например,
Великобритания с 1948 г. национализирует свое здравоохранение. В
прошлом
столетии
медицина
развитых
стран
пережила
две
эпидемиологические революции (20-30-е годы и середина 60-70-х годов
соответственно), завершившихся исключением из списка болезней,
определяющих смертность населения (излечимые), оставив лишь
принципиально неизлечимые, фатальный исход которых может быть
отсрочен.
Отечественная медицина, выстроенная на принципах государственности,
бесплатности, плановости, общедоступности и достигшая серьезных успехов
во многих областях, особенно в профилактике, к середине 70-х годов
прошлого века обнаруживает негативные тенденции развития: изменяется
характер картины смертности, ухудшаются показатели, засекречивается
62
медицинская информация о числе уродств среди новорожденных в районах
культивирования хлопка и др.
В ХХI век отечественная медицина вошла, пересматривая принципы
организации, медленно, но неуклонно осваивая рыночные формы
организации своей деятельности и новейшие технологии (например,
позитронно-эмиссионная томография).
Финансирование здравоохранения, тем не менее, недостаточное. По оценкам
Всемирной организации здравоохранения, минимальная величина средств,
направляемых на здравоохранение в современных условиях, должна
составлять не менее 6% ВВП страны. В отечественное здравоохранение в
последние годы направлялось около 4% ВВП. Потребность же ЛПУ в
современных видах техники покрывается лишь на 50-55%, а по ряду
наименований медицинского оборудования и инструментов – только на 2022% (Аргументы и факты. 2003. № 47).
Кризисное положение касается и медицины развитых стран. Его симптомы
проявляются все четче и четче: - растущая дороговизна медицинских услуг; постарение населения; - сегодняшнее лечение не столько приводит к
лечению, сколько увеличивает число людей с хроническими заболеваниями;
- противоречие между специализацией и доступностью медицинской
помощи; - появление новых болезней (например, синдром «кормящего
кармана», феномен «сухого глаза», лихорадка Эбола и др.). Движение вперед
для современной медицины достигается все с большими затратами: чтобы
увеличить прирост средней продолжительности жизни на 1 год, требуется
около 10 лет экономического и медицинского прогресса. Прав великий
Конфуций: «Будущее приходится волочить медленными шагами».
В медицинской практике выделяют три стороны: объектно-вещную (техника,
технологии),
социально-институциональную,
морально-этическую.
Стремительное внедрение в медицину новейших достижений изменяет
коренным образом не только объектно-вещную сторону, но и моральноэтическую, т.е. ту, которая и составляет проблемное поле биоэтики.
МЕДИЦИНСКАЯ ТАЙНА
В отечественной литературе традиционно используется термин «врачебная
тайна». В последние годы чаще пишут о медицинской тайне. Различие не
принципиальное, но все же существует. По нашему мнению, термин
«врачебная тайна» указывает, во-первых, на то, что сведения, составляющие
тайну, возникают чаще всего из отношения «врач-пациент» и, во-вторых,
первым, кто посвящается в эту тайну, является врач. В случае «медицинской
тайны» акцент ставится на то, что носителями конфиденциальной
63
информации выступают не только врачи. Ими могут быть фармацевтические
работники, средний медперсонал, технические работники (статистики,
программисты и операторы ЭВМ), работники органов дознания, студентыпрактиканты.
Медицинская тайна имеет ту же длительную историю, что и сама медицина.
С самого начала медицинская тайна содержала в себе глубокое доверие
пациента врачу. Древнейший индийский литературный источник «Аюрведы»
констатирует: «Можно страшиться брата, матери и друга, но врача – никогда,
ибо он для больного и отец, и мать, и друг, и наставник». Как мы видим,
доверие к врачу ценилось очень высоко.
Письменное закрепление медицинская тайна получает в «Клятве
Гиппократа» (V-IV в.в. до н.э.): «Что бы при лечении – а также и без лечения
– я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не
следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи
тайной». Следует обратить внимание на тот факт, что в Клятве выпажено не
только требование обязательного сохранения врачебной тайны, но и указано
на то, что содержанием этой тайны могут быть сведения и немедицинского
характера. С тех далеких времен медицинская тайна как этическая норма
составляет преемственную связь в развитии международных и национальных
кодексов, клятв, деклараций.
Отношение к медицинской тайне в отечественном здравоохранении
претерпело определенную эволюцию. До 1917 г. врачебное сообщество
твердо выполняло прописанную норму. В «Факультетском обещании
русских врачей» (ХIХ в.) говорилось: «Свято хранить вверяемые мне
семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия». После
революции (октябрь 1917 г.) новое государство в лице первого наркома
здравоохранения РСФСР Н. Семашко, посчитало врачебную тайну
буржуазным пережитком: «Мы держим курс на полное уничтожение
врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего
основного лозунга: «болезнь – не позор, а несчастье…. Каждый врач должен
сам решать вопрос о пределах этой тайны». В этих словах медицинская тайна
приобретает релятивистский характер, так как устраняется общее требование
по ее сохранению, а ее выполнение ставится в зависимость от культуры,
опыта отдельного врача.
В специальной и общей литературе дискутировались и другие точки зрения
на тайну. Догматическая, которую отстаивал известный клиницист В.А.
Манассеин. Он считал, что врачебная тайна никогда, ни при каких условиях
не должна быть разглашена. Диалектическая – ее защищал и обосновывал
врач по образованию и писатель по призванию В.В. Вересаев. В «Записках
врача» он отстаивал тезис о том, что врач обязан хранить вверенную ему
64
пациентом тайну. Но если сохранение тайны грозит вредом обществу,
окружающему больного, то врач имеет право на разглашение тайны.
Позднее, в этических документах закрепляется диалектическая точка зрения
на медицинскую тайну. Принимавшие Присягу врача Советского Союза
торжественно клялись «хранить врачебную тайну», в «Этическом кодексе
российского врача» (1994 г.) закреплено требование обязательного
сохранения медицинской тайны (Ст. 9,13).
Морально-этический смысл медицинской тайны заключается в доверии,
связывающим пациента и врача; в том, что она есть проявление
профессионального долга врача (медицинского работника);в том, что ее
исполнение есть одна из модификаций принципа «не вреди!».
Правовой аспект. В истории медицины правовое регулирование медицинской
тайны, в отличие от морально-этического, возникает в XIX веке. Во Франции
Уголовный кодекс (1810 г.) предусматривал наказание за умышленное
разглашение врачебной тайны, в России «Уложением о наказаниях» (1845 г.)
также предусматривалась ответственность за намеренное разглашение
врачебной тайны. В СССР Постановлением ВЦИК и СН РСФСР «О
профессиональной работе и правах медицинских работников» (1924 г.)
закреплялось требование к врачам о сохранении врачебной тайны. Тем
самым остальные медработники не были связаны обязательством сохранения
тайны. Эта же норма перешла в законодательство 1969 г.
Правовое регулирование медицинской тайны обеспечивается Федеральными
законами. В Конституции РФ (Ст. 23) говорится о том, что «каждый имеет
право на неприкосновенность личной жизни, личную и семейную тайну».
Нарушение допускается лишь на основании судебного решения.
Непосредственно о медицинской тайне говорит Ст. 61 «Основ….», по
которой во врачебную тайну входит «информация о факте обращения за
медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его
заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении».
Под «иными» сведениями специалистами понимаются сведения о семейной и
интимной жизни, о факте удочерения или усыновления, о состоянии
здоровья родственников, а также сведения немедицинского характера:
наличие завещания, ценностей, коллекций.
Разглашения медицинской тайны не допускается без согласия пациента.
Однако закон предусматривает обстоятельства, при которых разглашение
допустимо без согласия пациента: - в целях обследования, лечения
гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; - при
угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений,
65
поражений; - по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в
связи с проведением расследования или судебным разбирательством; - в
случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для
информирования его родителей или законных представителей; - при наличии
оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен
в результате противоправных действий. Некоторые последующие
подзаконные акты уточнили ряд моментов. Так, например, Приказ МЗ РФ №
90 от 14.03.1996 г. предписывает врачам информировать работодателей о
выявленных нарушениях здоровья, если они препятствуют продолжению
работы. Приказ МЗ РФ № 4 от 9.01.1998 г. требует от врачей сообщать
органам МВД о повреждениях насильственного характера.
Разглашение медицинской тайны без согласия пациента может быть и
неумышленным: небрежное хранение медицинских документов, в устной
форме: в разговорах в коридорах, на обходах, в телефонных разговорах
(например, врач сообщает: «Вам нужно срочно показаться врачу-онкологу,
не теряйте времени!»).
Ответственность за незаконное разглашение медицинской тайны может быть
дисциплинарной, административной, гражданско-правовой, уголовной. В
Уголовном кодексе РФ действия по незаконному разглашению медицинской
тайны подпадают под Ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной
жизни».
Ответственность наступает для тех лиц, которые по долгу службы, работы и
учебы обязаны сохранять тайну. В соответствии с законодательством к ним
относятся: - врачи разных специальностей; - средний и младший
медицинский персонал; - фармацевтические работники; технические
работники; - сотрудники органов дознания, следствия и суда; научные
работники, преподаватели медицинских учебных заведений, студенты.
Несмотря на наличие правовых норм, регулирующих отношение к
медицинской тайне, ряд вопросов постоянно вызывает дискуссии. Нужно ли
хранить тайну после смерти пациента? «Этический кодекс российского
врача» утвердительно отвечает на него, а законодательство этот вопрос не
рассматривает. Нужно ли хранить в тайне сведения о здоровье официальных
лиц государства (президент, премьер)? С одной стороны, они пациенты, а с
другой стороны, от их здоровья зависит политическая, экономическая,
социальная стабильность общества. Возникают противоречия, связанные с
сохранением медицинской тайны, при анонимном лечении пациентов.
Юридический смысл медицинской тайны состоит в том, что она защищает
важнейшие права человека на неприкосновенность частной жизни, личную и
семейную тайну, и законодательством предусмотрена дисциплинарная,
66
административная и уголовная ответственность за незаконное разглашение
медицинской тайны.
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
Медицинская этика (греч. «ethos» – обычай, нрав, характер) – это
совокупность нравственных норм профессиональной деятельности
медицинских работников. Медицинская этика тесно соприкасается с
деонтологией (см.: «Деонтология»). Другое значение этого термина состоит в
том, что под медицинской этикой понимается учебная и научная дисциплина,
объектом изучения которой выступает профессиональная медицинская
мораль.
Специфика медицинской этики обусловливается тем, что работники
здравоохранения при исполнении своих профессиональных обязанностей
имеют дело с жизнью, здоровьем пациента, его страданием и болью. Именно
с этим связано гуманистическое содержание норм и принципов медицинской
этики. Вместе с тем они носят исторический характер. Так, в Древней Индии
рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь
которого излечима; от лечения неизлечимых болезней следовало отказаться,
так же как и от пациента, не выздоровевшего в течение года. Однако общая
тенденция развития норм этики исторически менялась в сторону
гуманизации.
Наиболее древними источниками, в которых были сформулированы
основные требования к врачу, его права и обязанности, считаются: Законы
Хаммурапи (XVIII в. до н.э.), свод законов Ману (около II в. до н.э.– I в. н.э.),
Аюрведы или Наука жизни (III-II тысячелетие до н.э.).
Неоценимую роль в разработке норм медицинской этики сыграл
древнегреческий врач и реформатор медицины Гиппократ (460-370 гг. до
н.э.). Сформулированные им нормы – «Где любовь к людям, там и любовь к
своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу» и др. впервые были прописаны в письменной «Клятве Гиппократа». Эти нормы
уже тогда распространялись не только на отношения «врач и пациент», но и
на отношение врача к родственникам больного, к своим учителям.
Принципы и нормы клятвы Гиппократа легли в основу возникших позднее
международных и национальных кодексов, клятв, деклараций. С конца 40-х
годов прошлого столетия в развитых странах разрабатываются и
принимаются международные этические документы, в которых
предусмотрена регламентация отношений «врач-пациент» в клинической и
экспериментальной медицине («Международный кодекс медицинской
этики», 1949; «Женевская декларация», 1948 г.: «Нюрнбергский кодекс»,
67
1947г.;
«Сиднейская
декларация»,
декларация», 1964, 1975 гг.).
1969.;
«Хельсинско-Токийская
В России отношения врача и пациента регламентировались с давних пор.
Уже в «Изборнике Святослава» (XI в.), «Русской правде» Киевской Руси (XIXII в.в.), Морском уставе Петра I, а затем в «Факультетском обещании
русских врачей» (XIX в.) были прописаны нормы, определяющие права,
обязанности и ответственность врача перед пациентом и государством.
Необходимый вклад в развитие отечественной медицинской этики был
внесен такими крупными клиницистами как М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов,
И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин и др., а также писателями-врачами А.П.
Чеховым и В.В. Вересаевым.
Принципы государственной медицины и установка на формирование
коммунистической морали нашли отражение в «Основах законодательства
СССР о здравоохранении» (1969) и принятом в марте 1971 г. тексте «Присяги
врача Советского Союза».
Кардинальные изменения социально-экономических отношений в России,
начавшиеся с середины 80-х годов прошлого столетия, нашли отражение в
тексте «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.).
Морально-нравственные нормы и принципы, отражающие новые реалии в
отечественной медицине (проникновение рыночных отношений в
здравоохранение, построение правового государства, демократизация
общества и др.) прописаны в «Этическом кодексе российского врача» (1994
г.) и «Клятве российского врача» (1994). Вышеназванные документы,
лежащие в основе отечественного здравоохранения, обнаруживают две
особенности: глубокая связь с гиппократовой традицией в медицине и
ориентация на права, свободы, ценности человека, сформулированные в
международных правовых и этических документах.
По своему содержанию медицинская этика включает ряд основополагающих
принципов: гуманизм, справедливость, конфиденциальность, «не вреди»,
коллективизм (приоритетный в советском здравоохранении). Наряду с
принципами в специальной литературе выделяют ряд добродетелей,
необходимых для любого медицинского работника. Условно эти добродетели
можно распределить на четыре группы: добродетели характера (мужество,
самостоятельность, надежность, честность); добродетели компетентности
(владение медицинскими знаниями и методами в той или иной области,
способность разумно рассуждать); добродетели совести (самоотверженность,
самокритика, чувство ответственности, честь); общие моральные качества
(порядочность, уважение к пациенту, коллегам, личное достоинство,
скромность, благожелательность). Все вышеперечисленные добродетели
имеют место и в других формах человеческой деятельности (педагогика,
управление, научная и др.), но в медицине их взаимосвязь и значимость
68
многократно усиливается спецификой самой деятельности,
ценностью которой выступают жизнь и здоровье человека.
высшей
Соотношение медицинской этики и биоэтики. Некоторые отечественные
авторы считают, что биоэтика не что иное, как медицинская этика в новых
исторических условиях (И.В. Силуянова). Действительно, между
медицинской этикой и биоэтикой, несмотря на их различие по времени
возникновения в истории медицины, много общего. И той, и другой присуща
этическая составляющая, в соответствии с которой человек выступает
самоценным существом. Однако, как мы уже отмечали (см. «Деонтология»),
биоэтика охватывает более широкий диапазон проблем (правовых,
религиозных, экономических и др.). Поэтому соотношение деонтологии,
медицинской этики и биоэтики по их существенным признакам можно
представить следующим образом: деонтология – это этическое должное,
обеспечивающее конкретное терапевтическое сотрудничество врача и
пациента; медицинская этика – это должное и сущее (нравственное),
представляющее собой совокупность норм и принципов профессиональной
деятельности медицинских работников; биоэтика – это решение проблем,
возникающих при столкновении человеческих свобод и ценностей с
современными технологиями медицинской практики; контроль и управление
рождением, жизнью, смертью человека.
МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Медицинское вмешательство – воздействие на организм человека
медицинскими методами и средствами в целях профилактики, диагностики,
лечения, реабилитации, научного исследования.
МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Медицинское право – совокупность нормативных актов, определяющих
организационные, структурные, общеправовые отношения при оказании
лечебно-профилактической помощи людям, проведении санитарнопротивоэпидемических мероприятий и иных действий, связанных с
деятельностью по охране здоровья граждан.
Предмет медицинского права включает в себя правоотношения при
осуществлении
лечебно-профилактической,
санитарно-гигиенической
деятельности и акты, определяющие правовой статус участников этих
отношений.
69
Система медицинского права включает в себя лечебно-профилактические,
санитарно-гигиенические
нормы,
правовые
акты,
регулирующие
деятельность в сфере здравоохранения.
Исходные принципы отечественного медицинского права заложены в
Конституции Российской Федерации (Ст. 23, 38, 41). Основополагающим
правовым документом для медицинской практики являются «Основы
законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятые Верховным
Советом Российской Федерации 22 июля 1993 г. В этом документе
определены основные принципы охраны здоровья граждан, основы
организации и руководства здравоохранением, гарантии осуществления
медико-социальной помощи гражданам, обязанности и права медицинских и
фармацевтических работников, порядок медицинской экспертизы,
ответственность за причинение вреда здоровью граждан.
Наряду с «Основами…» осуществление медицинской помощи гражданам
обеспечивается рядом принятых Федеральных законов: «О медицинском
страховании граждан Российской Федерации» (1991 г.), «О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее организации» (1992 г.), «О
трансплантации органов и (или) тканей человека (1992 г.), «О донорстве
крови и ее компонентов» (1993 г.), «О погребении и похоронном деле» (1995
г.), «О защите прав потребителей» (1996 г.).
Вышеперечисленные законы и разрабатываемые проекты законов (например,
«О правовых основах биоэтики…») вместе с подзаконными актами (приказы,
инструкции Министерства здравоохранения Российской Федерации)
призваны обеспечить гражданам качественную и своевременную
медицинскую помощь.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Медицинские правонарушения отличаются от врачебных ошибок наличием
противоправного действия (или бездействия), нанесшего вред здоровью
граждан с умыслом, неосторожностью в действиях (бездействии)
медперсонала.
В «Основах…» указано, что в случае нарушения прав граждан в области
охраны здоровья, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их
смерть,
возмещение
ущерба
не
освобождает
медицинских
и
фармацевтических работников от привлечения их к административной,
дисциплинарной или уголовной ответственности.
1. Административная ответственность наступает за правонарушения,
посягающие на права граждан и здоровье населения, на государственный или
общественный порядок, собственность.
70
Должностные лица медицинских учреждений несут административную
ответственность при совершении проступков по Ст. 24 Кодекса об
административных правонарушениях Российской Федерации (КоАП) в
форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначенных судом.
2.
Дисциплинарная
ответственность
медицинских
работников
устанавливается при нарушении трудовой дисциплины, под которой
понимается противоправное, виновное невыполнение или ненадлежащее
выполнение работниками трудовых обязанностей.
В соответствии со Ст. 135 Кодекса законов о труде (КзоТ) Российской
Федерации за нарушение трудовой дисциплины администрация учреждения
применяет следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор,
строгий выговор, увольнение.
Дисциплинарные взыскания накладываются непосредственно после
обнаружения проступка, но не позднее 1 месяца со дня его обнаружения, не
считая времени болезни работника или его пребывания в отпуске. Взыскание
не может быть наложено после 6 месяцев со дня совершения проступка.
Меры взыскания в трудовую книжку не заносятся, за исключением
увольнения.
3. Уголовная ответственность. Преступлением считается общественноопасное противоправное действие (бездействие), которое совершено
виновно-умышленно или по неосторожности. Преступления медицинских
работников совершаются чаще всего неумышленно, по неосторожности.
В Уголовном кодексе РФ (Ст. 26) указано, что преступлением по
неосторожности являются деяния, если лицо «предвидело возможность
наступления общественно опасных последствий своих действий или
бездействий, но самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих
последствий» или «не предвидело возможность наступления подобных
последствий, хотя при внимательности и предусмотрительности должно
было и могло предвидеть эти последствия».
Уголовным кодексом РФ предусмотрена ответственность медицинского
персонала за виды преступлений, связанных с их профессиональной
деятельностью.
Преступления против жизни и здоровья пациентов: - убийство (Ст. 105), причинение смерти по неосторожности (Ст. 109), - умышленное причинение
тяжкого вреда здоровью (Ст. 111), - причинение тяжкого или средней
тяжести вреда здоровью по неосторожности (Ст. 118), - принуждение к
изъятию органов или тканей человека для трансплантации (Ст. 120), 71
заражение ВИЧ-инфекцией (Ст. 122), - незаконное производство аборта (Ст.
123), - неоказание помощи больному (Ст. 124).
Преступление против свободы, чести и достоинства личности: - незаконное
помещение в психиатрическую больницу (Ст. 128).
Преступление против конституционных прав и свобод человека и
гражданина: - нарушение неприкосновенности частной жизни (Ст. 137).
Преступление против семьи: - подмена ребенка (Ст. 153).
Преступления против здоровья населения и общественной нравственности: незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка
либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ (Ст. 228), незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих
право на получение наркотических средств или психотропных веществ (Ст.
233), - незаконное занятие частной медицинской практикой или
фармацевтической деятельностью (Ст. 235), - нарушение санитарноэпидемиологических правил (Ст. 236).
Расследование медицинских правонарушений с привлечением к уголовной
ответственности медицинских работников обычно вызывает необходимость
проведения
судебно-медицинской
экспертизы
с
участием
квалифицированных специалистов.
4. Гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений и
работников наступает вследствие причинения вреда (ущерба).
В отечественном гражданском праве под вредом понимается умаление,
уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий.
Вред – необходимое условие возникновения гражданско-правовой
ответственности медицинских работников и учреждений.
Медицинское вмешательство может быть причиной как материального, так и
морального вреда. Под материальным вредом, в соответствии с «Правилами
производства судебно-медицинских экспертиз», понимаются либо телесные
повреждения, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей
или их физиологических функций, либо заболевания или патологические
состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов
внешней среды: механических, физических, химических, биологических,
психических.
При причинении гражданину увечья или повреждения его здоровья
возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который
имел бы, определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные
72
расходы, вызванные повреждением здоровья: лечение, питание, лекарство,
протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение,
приобретение специальных транспортных средств и др.
В случае смерти потерпевшего (кормильца) право на возмещение вреда
лицам, понесшим ущерб в результате смерти кормильца, имеют
нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие
ко дню смерти право на получение от него содержания (Ст. 1088
Гражданского кодекса). Виновные в смерти лица обязаны возместить
необходимые расходы на погребение; пособие на погребение, полученное
гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не
засчитывается (Ст. 1094 Гражданского кодекса). Возмещение материального
вреда производится как в досудебном, так и в судебном порядке.
Моральный вред (неимущественный вред) – нравственные или физические
страдания, причиненные действиями (бездействиями), посягающими на
личные неимущественные права. Например, вследствие разглашения
врачебной тайны наступает длительное или кратковременное расстройство
здоровья, значительная или незначительная стойкая утрата трудоспособности
вследствие неизгладимого обезображения лица.
В России на сегодня наиболее «социально-значимыми» оказываются больные
СПИДом, транссексуализмом, психические и венерические заболевания.
Поэтому распространение сведений о вышеперечисленных заболеваниях, а
также об аборте, бесплодии является нежелательным для пациента.
Гражданским кодексом РФ предусматривается компенсация морального
вреда, прописаны способ и размер компенсации (Ст. 1099-1101). Возмещение
морального вреда производится только по судебному решению.
Возможность судебного иска накладывает отпечаток на действия врача.
Опросы врачей показывают, что 69% из них выбирают менее эффективную,
но зато безопасную, апробированную тактику лечения и диагностики. И
лишь 31% врачей избирают рискованные, но более эффективные методы
лечения и диагностики (Здравоохранение Российской Федерации. 2000. №1).
В определенной степени этот процент врачей находится под защитой закона.
Так, Уголовный кодекс РФ (Ст. 41 «Обоснованный риск») не применяет
наказание к рискованным действиям, причинившим вред человеку, если
выполнены следующие условия: причиненный вред явился побочным
эффектом действий, наличие согласия пациента на применение рискованных
методов.
В случае нарушения прав или причинения вреда его здоровью пациент имеет
право обратиться в следующие инстанции, обязанные помочь ему:
администрация ЛПУ, страховые медицинские компании, прокуратура,
73
адвокатура, лицензионно-аккредитационные комиссии, комитет Общества
защиты прав потребителей, суд.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА
В медицинской практике ответственность за ненадлежащее поведение может
быть возложена и на пациента.
Ответственность пациента наступает в случаях, когда он не выполняет (или
ненадлежаще
выполняет)
обязанности
следовать
предписаниям
медицинского учреждения: нарушение режима, неявка без уважительной
причины в назначенный срок на врачебный осмотр, на освидетельствование
во врачебно-трудовую экспертную комиссию; отъезд в другую местность в
период временной нетрудоспособности без согласия лечащего врача. Формой
ответственности в таких случаях может быть лишение пособия с того дня,
когда допущено нарушение.
Правилами приема и выписки больных разного уровня больниц (краевая,
областная, городская и др.) предусмотрена в исключительных случаях
возможность выписки пациента с разрешения главного врача за нарушение
правил внутреннего распорядка больницы.
Неявка пациента к врачу в назначенное время является серьезной проблемой
и в зарубежной медицине. Как свидетельствуют исследования в
Великобритании, каждый год к врачам в назначенное время не приходят 15
млн человек. По мнению самих врачей, самыми заядлыми прогульщиками
являются представители молодой возрастной группы – от 16 до 34 лет. Более
половины врачей заявили о своем намерении поддержать предложение
ввести систему штрафов за неявку в назначенное время на консультацию
(Медицинский вестник. 2002. № 28. С.14).
Ответственность пациента может наступить в случаях совершения
противоправных деяний и проступков против медицинских работников.
Подобные действия могут быть вызваны предположениями пациентов о
допущенных ошибках врачебного персонала, приведших к ухудшению
здоровья. В медицинской практике имеет место определенный уровень
недоверия к врачам-психиатрам. Например, с февраля 1987 г. по январь 1988
г. в Москве зарегистрировано 65 агрессивных действий душевнобольных по
отношению к психиатрам.
Противоправные действия пациентов против медицинских работников могут
быть связаны также с низким уровнем культуры самих пациентов. В случае
причинения вреда здоровью медицинских и фармацевтических работников
при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга,
74
им возмещается ущерб в объеме и порядке, устанавливаемых
законодательством. При наличии состава преступления виновные
привлекаются к уголовной ответственности.
Защита врача от нападения пациента становится серьезной проблемой и в
зарубежной медицине. Статистика свидетельствует, что случаи нападения
пациентов на лечащих врачей не так уж редки – в среднем за время своей
профессиональной деятельности в подобной ситуации оказывается каждый
четвертый английский врач. Наиболее опасная медицинская специальность –
психиатрия. В любой больнице пациенты с пароксизмальными острыми
психическими расстройствами бросаются на врачей 3-4 раза в год.
Поступают предложения, чтобы английские врачи наряду с медицинскими
знаниями и навыками получали бы и основы защиты от нападения
собственных пациентов (Медицинский вестник. 2002. № 28. С.14).
Пациенты несут ответственность в случае виновного причинения вреда
имуществу медицинских учреждений (приборы, мебель и т.п.). В таких
случаях наступает гражданская ответственность (обязанность возместить
имущественный вред), а в предусмотренных законом случаях – и уголовная
ответственность.
В соответствии с «Основами…» (Ст. 64, п. 5) для медицинских,
фармацевтических и иных работников системы здравоохранения, работа
которых связана с возможной угрозой их жизни и здоровью, устанавливается
обязательное государственное личное страхование на сумму в размере 120
месячных должностных окладов в соответствии с перечнем, утвержденным
Правительством Российской Федерации.
ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Паллиативное лечение (позднелат. pallio – прикрывать, сглаживать) =
вынужденный подход к лечению пациента с использованием методов и
лекарственных средств, ослабляющих проявления болезни, но не
устраняющих ее причину. Например, при неоперабельной стенозирующей
опухоли преимущественно органов желудочно-кишечного тракта (пищевода,
желудка, кишечника) с целью устранения непроходимости и облегчения
страданий больного может быть проведено паллиативное вмешательство –
наложение так называемых обходных анастомозов.
Паллиативная помощь означает поддержание качества жизни неизлечимых,
больных, страдающих от болей и дискомфорта пациентов. В России
нуждаются в обезболивании более 120 тысяч только онкобольных (2001 г.),
но реальную возможность получить паллиативную помощь имеют только
59% пациентов. В стране действует более 130 подразделений паллиатовной
75
помощи: кабинеты, центры,
реабилитация. 2001. № 3. С.4).
хосписы
(Паллиативная
медицина
и
ПАТЕРНАЛИСТСКАЯ МОДЕЛЬ
Патерналистская (авторитарная, традиционная) модель отношения «врачпациент» состоит в том, что врач руководит лечением, принимает решение,
информирует пациента в той мере, в которой считает нужным, а пациент
пассивен, полностью подчиняется врачу. Целью этой модели является
здоровье пациента.
Эта модель самая ранняя в истории медицины. Она возникает одновременно
с медициной и впоследствии закрепляется в силу следующих обстоятельств.
Во-первых, изначально и по настоящее время врач и пациент выступают
неравными сторонами, прежде всего в медицинском плане: врач –
профессионал, пациент – профан в большинстве случаев. Во-вторых, в силу
вышесказанного пациент вынужден доверять врачу. В-третьих, в медицине
всегда были и будут ситуации, когда ради спасения здоровья и жизни
пациента врач берет на себя всю ответственность: скорая и неотложная
помощь, интенсивная терапия, реанимация. В-четвертых, в некоторых
странах патерналистская модель закрепляется как почти единственно
возможная: авторитарные и тоталитарные режимы. Так, в СССР
патерналистское
отношение
государства
к
гражданам
вполне
коррелировалось
с
государственной
общедоступной
бесплатной
медицинской помощью.
В «Клятве Гиппократа» мы находим письменное закрепление этой модели.
Клятва ориентирует врача на избежание причинения вреда пациенту, но и
одновременно настаивает на молчаливом подчинении пациента врачу. Одна
из норм клятвы рекомендует, например, врачу – «не следует ничего
рассказывать пациенту о теперешнем и возможном будущем состоянии его
здоровья». В соответствии с клятвой Гиппократа врачу предоставляется
полное право решать проблему информирования пациента без участия
последнего.
Патерналистская модель подразумевает под отношениями врача и пациента
отношения, подобные отношению родителей и детей («патер» – лат. – отец):
покровительство, полная ответственность и забота со стороны врача и тем
самым зависимость пациента от него во всем.
Длительное существование патерналистской модели свидетельствует о ее
определенной исторической оправданности, о постоянном доверии врачам со
стороны пациентов. Социологические опросы, проведенные союзом медиков
Финляндии, свидетельствуют о высоком доверии к врачам: 76% опрошенных
76
заявили, что врач должен действовать в каждом конкретном случае по
собственному усмотрению, не согласуясь с пациентом; 90% опрошенных
признали, что никогда не оспаривали поставленный диагноз.
В силу того, что пациент в этой модели выступает в качестве объекта,
патерналистская
модель
содержит
возможность
проявления
пренебрежительного, невнимательного отношения к внутреннему миру
пациента, к его психическому и моральному состоянию. Об этом
свидетельствуют языковые формы (реплики), складывающиеся в процессе
врачевания и в отечественной медицине: «пожили, бабушка, и хватит»,
«ваше сердце старше вас»; в рентгенкабинете – «ложитесь, мамаша, сейчас
мы вам снимем голову» и др. Здесь мы видим явное нарушение
деонтологических норм, и оно вызвано, не в последнюю очередь, низкой
общей и профессиональной культурой медицинского персонала.
Для отечественной медицины господство патерналистской модели
обусловлено, помимо вышеназванных причин, длительным существованием
авторитарных общественных отношений, в которых приоритетными всегда
были права государства, общества, коллектива, а не отдельного человека,
гражданина.
В середине ХХ века патерналистская модель отношения «врач-пациент»
столкнулась с серьезными трудностями, главными из которых явились
растущее самосознание человека как гражданина и как пациента; повышение
статуса здоровья, жизни как высшей ценности человека, поставленных под
угрозу современными медицинскими технологиями. Пришло время новых
моделей отношений «врач-пациент», в том числе и модели
«информированного согласия».
ПАЦИЕНТ
Пациент - лицо, обратившееся за медицинской помощью, нуждающееся в
ней, либо пользующееся ею на постоянной или временной основе.
ПРАВА ВРАЧА
Права врача (медработников) – совокупность норм и принципов,
обеспечивающих профессиональную деятельность врача (медработников),
защиту прав, чести и достоинства медработников.
Права врача гарантируются отечественными гражданско-правовыми
документами, провозглашающими права и свободы граждан: Конституция
77
РФ (1993 г.), Российская декларация прав и свобод человека и гражданина
(1991 г.).
В «Основах...» закреплены права (раздел Х) медицинских и
фармацевтических работников. Законодательством предусмотрены для
работников этой области право на занятие: - медицинской и
фармацевтической деятельностью (Ст. 56); - народной медициной
(целительством) (Ст. 57); - на создание профессиональных ассоциаций и
иных общественных объединений (Ст. 62); - на социальную и правовую
защиту (Ст. 63); - на оплату труда и компенсации (Ст. 64).
В Этическом кодексе российского врача только Ст. 7 прямо указывает на
право врача отказаться от работы с пациентом при определенных
обстоятельствах. Остальные статьи кодекса предписывают врачу выполнение
профессиональных обязанностей и долга.
ПРАВА ПАЦИЕНТА
Права пациента – совокупность этических, правовых норм, направленных на
защиту здоровья и жизни пациента, на обеспечение профилактической,
диагностической, лечебной медицинской помощи. По своему содержанию и
характеру права пациента принадлежат личным и социально-экономическим
правам человека и гражданина.
Морально-нравственные права пациента прописаны в разделе 2 «Этического
кодекса». Ст. 8-15 закрепляют права пациента на: - свободу и независимость
личности; - адекватную информацию о своем состоянии; - получение
медицинской помощи, не ограниченной какими-либо влияниями; - согласие
(отказ) на лечение; - физическую или психическую целостность личности; соблюдение врачебной тайны; - достойную смерть; - свободный выбор врача.
В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) в 6-ти
из 12-ти разделов прописаны права отдельных групп граждан; права граждан
при оказании медико-социальной помощи; права граждан в области
планирования семьи и регулировании репродуктивной функции человека;
при проведении медицинской экспертизы.
Вообще 90-е годы ХХ столетия оказались для отечественного
здравоохранения плодотворными с точки зрения правового обеспечения.
Вслед за Конституцией РФ (1993 г.) принимается целый ряд законов,
призванных организовать медицинскую практику и защиту интересов,
свобод пациентов и медработников в соответствии с мировыми стандартами
и уровнем современной медицины: «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации» (1991 г.), «О психиатрической помощи и гарантиях
78
прав гражданина при ее организации» (1992 г.); «О трансплантации органов и
(или) тканей человека» (1992 г.); «О донорстве крови и ее компонентов»
(1993 г.); «О защите прав потребителей» (1996 г.) и другие.
Нарушение прав, свобод и ценностей, закрепленных в вышеперечисленных
документах, ведет к возникновению биоэтических ситуаций и проблем.
Знание этих документов позволит медицинскому работнику не только
правильно решать биоэтические проблемы, но и в какой-то степени их
предвидеть, прогнозировать.
ПРАВА ЧЕЛОВЕКА
Права человека - это система личных, экономических, социальных,
политических и юридических норм и гарантий, направленных на
обеспечение жизнедеятельности человека.
Основные права и свободы принадлежат каждому от рождения. Под
основными правами следует понимать права, содержащиеся в конституциях
государств и международно-правовых документах по правам человека. К
последним относятся: Всеобщая декларация прав человека (1948 г.),
Международный пакт о правах человека, Европейская конвенция о защите
прав человека и основных свобод граждан (1950 г.), Европейская социальная
хартия (1961 г.), Хельсинский заключительный пакт (1975 г.).
Отечественными гражданско-правовыми документами, провозглашающими
права и свободы граждан, являются: Конституция РФ (1993 г.), Российская
декларация прав и свобод человека и гражданина (1991 г.).
Личные права человека включают право на: жизнь; свободу; личную
неприкосновенность; неприкосновенность частой жизни, жилища; свободу
передвижения; выбор места пребывания и жительства в пределах России;
свободу мысли, слова, беспрепятственное выражение своих мнений и
убеждений.
Законодательством
гарантируется
свобода
совести,
вероисповедания, религиозной или атеистической деятельности.
Политические права включают: право участвовать в управлении делами
общества и государства; равное право доступа к любым должностям в
государственных органах; право собираться мирно и без оружия; проводить
митинги, уличные шествия, демонстрации; направлять личные и
коллективные обращения в государственные органы и должностным лицам;
право на замену военной службы выполнением альтернативных гражданских
обязанностей в случае противоречия несения военной службы убеждениям
граждан; право на приобретение и прекращение гражданства Российской
Федерации.
79
Социально-экономические права включают: право быть собственником;
право на труд и отдых; на соответствующие условия труда; на
квалифицированную медицинскую помощь; на социальное обеспечение; на
образование; на защиту материнства, младенчества, детей.
Каждый гражданин вправе защищать свои права, свободы и законные
интересы всеми способами, не противоречащими закону, пользоваться
квалифицированной юридической помощью. Каждому гарантируется
судебная защита его прав и свобод. Каждый имеет право на возмещение
всякого вреда, причиненного незаконными действиями государственных
органов, их должностных лиц.
В социальном плане права и свободы граждан – это ограничитель притязаний
власти, противовес ее всесилию, призванный обеспечить ее ограничение,
поэтому приоритет прав человека по отношению к государству является
определяющим признаком правового государства.
ПРАВО НА ЖИЗНЬ
Бытие человека, рассмотренное в его предельных границах, представляет
собой взаимосвязанные процессы рождения, жизни, умирания, смерти. И в
этом смысле оно всегда выступало предметом религиозных, философских,
этических дискуссий и вечной темой литературы и искусства. Рассмотренное
сквозь призму прав и свобод бытие человека ставит два мировоззренческих
вопроса: право на жизнь и право на распоряжение жизнью (право на
достойную смерть).
Право человека на жизнь, относящееся к неотъемлемым правам человека,
принадлежит каждому от рождения. Это право закреплено как в
международных, так и в национальных правовых документах современных
стран. К числу первых относятся: Всемирная декларация прав человека
(1948г.), Международный пакт о правах человека (1966 г.), Хельсинкский
заключительный пакт (1975 г.) и др. В России основополагающими
документами в этом отношении являются: Конституция Российской
Федерации (1993 г.), Российская декларация прав и свобод человека и
гражданина (1991 г.), Федеральный закон «Об основных гарантиях прав
ребенка в Российской Федерации» (1998 г.) и др.
В социальном плане права и свободы граждан (в том числе и право на жизнь)
– это ограничитель притязаний власти, противовес ее всесилию. Приоритет
прав человека перед интересами государства является определяющим
признаком правового общества. В соответствии с Конституцией РФ права и
свободы человека признаются высшей ценностью (Ст. 2).
80
В медицине право на жизнь является основным, базовым. Одним из аспектов
этого права является реализация человеком его репродуктивной функции и
планирование семьи. С вышеуказанным тесно связаны такие понятия как
репродуктивное здоровье, репродуктивное право, репродуктивный выбор.
Репродуктивное здоровье – это способность человека производить потомство
и вести сексуальную жизнь. Репродуктивное право – это совокупность
принципов и гарантий, обеспечивающих охрану репродуктивного здоровья.
Репродуктивный выбор – это моральная автономия в вопросах планирования
семьи, деторождения, сексуальной жизни. Медицинское вмешательство в
репродуктивную деятельность человека в зависимости от цели делится на два
типа:
ограничивающий
(аборт,
контрацепция,
стерилизация)
и
стимулирующий (методы искусственного оплодотворения). Право на жизнь
пронизывает такие области медицины как акушерство, перинатология,
неонатология. Оно непосредственно связано с такими медицинскими
технологиями как аборт, стерилизация, контрацепция, вспомогательные
репродуктивные технологии. Право на достойную смерть (право
распоряжаться своей жизнью) непосредственно связано с такими областями
медицины как реаниматология, паллиативная медицина, хосписная служба.
Право пациента на достойную смерть закреплено в Этическом кодексе
российского врача (Ст. 14). Это право является ключевым в проблеме
эвтаназии и в паллиативной медицине.
ПРАВО НА СМЕРТЬ
Бытие человека имеет две взаимосвязанные стороны: рождение, жизнь и
умирание,
смерть.
Наличие
пределов
бытия
обусловливает
смысложизненные ориентации человека, разнообразие религиозных и
философских систем. Многие мудрецы связывали философское понимание
жизни с тем, как человек завершает свой земной путь. Древнегреческий
реформатор Солон учил: «Наблюдай конец жизни!»
Жизнь и смерть, признанные равноправными сторонами человеческого
бытия в философском плане, не предстают таковыми в свете
общечеловеческих прав и свобод. Право на жизнь как неотъемлемое
фундаментальное право человека закреплено в международных документах
(Всемирная декларация прав человека, 1948 г. и др.), в отечественных
документах (Конституция РФ, Ст. 20 и др.), в национальных документах
других стран. Тот факт, что право на смерть не отражено в документах,
свидетельствует, очевидно, не о том, что завершение жизни человека менее
значимо, чем ее начало, а о том, что такое право еще не продумано
человечеством в полном его объеме и значении, хотя феномен смерти
исследуется уже длительное время и разными областями знания. В
соответствии с биологическими закономерностями и социальными
случайностями жизнь человека предельна, т.е. завершается рано или поздно
81
либо естественной смертью (старость, болезнь), либо вследствие травм,
несовместимых с жизнью, ритуальных убийств, несчастных случаев.
Можно ли вообще говорить о праве на смерть? Очевидно, можно, но о праве
на собственную достойную смерть. Право на смерть тесно связано с правом
на жизнь, с правом распоряжаться своей жизнью, с жизнью как правом, а не
только как обязанностью.
Не ставя задачей обобщить все материалы по данному вопросу, укажем
только на известные основные способы реализации этого права: в
повседневной жизни – суицид, в медицинской практике – эвтаназия,
хосписы.
Суицид (лат. sui – «себя», cido – «убиваю») – самоубийство. В истории
культуры отношение к самоубийству и самоубийцам было различным и
нередко противоположным. Например, философские учения стоиков,
эпикурейцев считали самоубийство естественным выходом из сложных
житейских ситуаций. Однако большинство философских систем и их
представителей (Пифагор, Платон, Аристотель, Кант и др.) отвергали идею
самоубийства. Среди религиозных учений одни допускают самоубийство
(конфуцианство, синтоизм, буддизм, индуизм), другие осуждают
(христианство, ислам, иудаизм).
В настоящее время суицид – далеко не единичное явление в мире. В
развитых странах самоубийство входит в число пяти главных причин смерти,
после болезней: системы кровообращения, лейкемии и др. Феномен суицида
становится предметом научного исследования со второй половины XIX века.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2002г., в мире
совершалось около 10 млн попыток самоубийства, из них примерно 1 млн
завершались смертью. Критическим показателем уровня самоубийств в
стране, по мнению экспертов ВОЗ, является 20 суицидов на 100000
населения. Показатели и динамика самоубийств обусловлены многими
причинами: социальными, экономическими, половозрастными и др. В
странах Западной Европы на начало 90-х годов прошлого века показатель
самоубийств колебался в пределах 10-15 на 100 тыс населения. В
постсоветской России этот показатель изменялся в зависимости от
социально-экономических преобразований 90-х годов XX века: 1990 – 26,4;
1991 – 40; 1994/1995 – 42; 1999 – 26,4; 2001 – 39,6. В Екатеринбурге – 46
(1997 г.).
В реальной жизни мотивами самоубийств выступают чаще всего семейные
проблемы, болезни, безработица, потеря близких, неразделенная любовь и
др. С философской точки зрения мотивом самоубийства во всех таких
случаях является утрата смысла жизни. Исключением, очевидно, являются
82
суициды, совершенные психически больными людьми (25-27%) и людьми в
состояниях алкогольного, наркотического отравления (19%).
Феномен суицида как серьезное общественное явление уже свыше ста лет
выступает предметом пристального научного исследования. Этой проблемой
занимаются социология, психология, этика, психиатрия, философия,
юриспруденция. К этой проблеме обращена деятельность реабилитационных
центров, где оказывается психологическая помощь, телефонов доверия,
широкая просветительская работа социальных и медицинских работников.
По свидетельству ВОЗ, самоубийцы используют 80 способов ухода из жизни.
На сегодняшний день известно 999 мотивов самоубийств. Реаниматолог А.П.
Зильбер, который приводит эти цифры, доверительно сообщает, что знает
тысячный мотив, но никому его не скажет (А.П. Зильбер. 1998. С.209).
ПРАВОСЛАВИЕ И ГЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Русское православие, оценивая генные технологии, исходит из признания
необходимости медико-генетических методов диагностики и лечения в силу
того, что значительную часть общего числа недугов человека составляют
наследственные заболевания. РПЦ обращает особое внимание на те
заболевания, которые, по ее мнению, «становятся следствием забвения
нравственных начал, итогом порочного образа жизни». В этом случае
греховная поврежденность побеждается духовным усилием.
Приветствуя усилия медиков, направленные на врачевание, Русская
православная церковь считает, что целью генетического вмешательства не
должно быть искусственное «усовершенствование» человеческого рода и
вторжение в Божий план о человеке. Важным условием проведения генной
терапии, как считает РПЦ, должно быть согласие пациента. Крайне опасной
является генная терапия половых клеток, так как она чревата изменениями
генома в ряде поколений, новыми мутациями и «дестабилизацией равновесия
между человеческим сообществом и окружающей средой».
Признавая необходимость использования генетического тестирования и
генетической идентификации (генетический паспорт), РПЦ предостерегает о
возможном злоупотреблении генетическими сведениями. Для пациента и
семьи они могут стать «непосильным душевным грузом». Уважение свободы
личности должно стать обязательным условием проведения генетического
тестирования и генетической идентификации.
РПЦ считает недопустимым применение методов пренатальной диагностики
с целью выбора желательного для родителей пола будущего ребенка.
83
Пренатальная диагностика оправдана только в тех случаях, когда она
нацелена на лечение выявленных недугов.
Этический подход русского православия к генным технологиям по существу
не противоречит, а во многом совпадает с этическими требованиями как
национальных, так и международных документов.
ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ
Возникновение биомедицинской этики во второй половине ХХ столетия
привело к актуализации фундаментальных принципов медицинской этики
(«делай добро», «не навреди», конфиденциальность) появлению новых
принципов (уважение моральной автономии личности, информированное
согласие, справедливость). Предназначение вышеперечисленных принципов
двоякое. Во-первых, они выполняют логико-теоретическую функцию по
консолидации семантического состава биоэтики как определенной формы
знания. Во-вторых, эти принципы выступают в медицинской практике в роли
определенных стандартов, на основании которых возможно принятие
индивидуального этического решения или вынесение оценки.
Информированного согласия принцип является главным компонентом
модели информированного согласия.
Принцип информированного согласия (ИС) проясняет смысл уважения
пациента: он оберегает свободы, моральную автономию пациента,
предотвращая
медицинскую
тиранию
и
поощряя
пациента
к
самостоятельным решениям и ответственности за свои решения.
Для реализации принципа ИС должны иметь место следующие условия: пациент должен быть компетентным, т.е. способным понимать последствия
согласия (или отказа) и быть свободным от принуждения и влияния; медицинский персонал обязан предоставить необходимую информацию и
удостовериться в том, что она была понята пациентом.
Вышеперечисленные условия обязательны при проведении медицинского
вмешательства. Они прописаны в Этическом кодексе (Ст.11) и в «Основах
…» (Ст.32-34). (см. «Компетентный пациент»).
При незначительных медицинских вмешательствах может иметь место
подразумеваемое согласие. Ведь даже просто факт посещения пациентом
врача уже дает подразумеваемое согласие на осмотр, на то, чтобы ему
измерили температуру, давление и т.п. Подразумеваемое согласие хотя и не
вполне соответствует строгим условиям информированного согласия, тем не
менее, по существу не противоречит последнему.
84
Информированное согласие в полной мере вступает в действие, когда
возникает реальная опасность для здоровья или жизни пациента или
необходимость в инвазивной процедуре. В таких случаях необходимо четко
выраженное согласие. Предпосылкой согласия является информирование
пациента врачом. Формы информирования, как показывает опыт
отечественной и зарубежной клинической практики, многообразны: устная,
буклеты с информацией, научно-популярные и художественные фильмы,
видеозаписи, вопросники, листовки.
В зарубежной биоэтической литературе представлены четыре правила
информирования пациента, которые могут быть использованы и в
отечественной медицинской практике.
1. Правило предпочтения пациента предписывает, чтобы врач сообщал
пациенту то, что пациент желает знать.
Данное правило требует внимательного применения, так как: одни пациенты
желают знать больше, чем они нуждаются, и просто отнимают время у врача;
другие – не будут желать информации, тем самым уклоняясь от принятия
решения и ответственности; третьи – даже не знают о своем праве на
информацию. Значит, остается два варианта: либо врач как опытный
клиницист и тонкий психолог чувствует какой объём информации
достаточен пациенту для принятия свободного решения; либо личные
контакты пациента с врачом позволяют пациенту передать ему свои права
сделать информированный выбор лечения.
2. Правило профессионального обычая (стандарт профессионального
сообщества) гласит: врач должен говорить пациенту то, что в соответствии
со стандартом и обычаем сообщается пациентам в подобных ситуациях. Это
правило практикуют многие врачи.
Но в этом правиле есть два спорных момента. Во-первых, правило может
позволить врачу манипулировать информацией, а тем самым и пациентом,
даже если она и предназначалась для блага пациента. Опросы показывают,
что 50% пациентов отказывались от операции, если им говорили о
потенциальных осложнениях. Во-вторых, исследования показали, что
профессиональный обычай – это, в некотором роде, миф. Поэтому возникает
опасность, что собственное пристрастие врач может выдать за стандарт
профессионального сообщества.
3. Правило благоразумной личности (стандарт разумного пациента) гласит,
что раскрытие врачом информации должно определяться потребностью
пациента в информации, обеспечивающей принятие решения на лечение или
отказ от него. В содержание информации входят сведения о диагнозе, цели и
85
характере лечения, риске и последствиях, альтернативных видах лечения,
прогнозе и в случае отказа от лечения – социальных издержках.
4. Правило раскрытия информации, важной для конкретного лица, требует от
врача рассказать пациенту все, что было бы существенным индивидуальному
пациенту, а не вымышленному благоразумному человеку. Это правило
предполагает доверительный диалог между врачом и пациентом, знание
пациента как человека с его проблемами, ценностями, образом жизни.
В отечественной медицине широко практиковалось и практикуется
деонтологическое правило информирования пациента, в котором объем
информации ставится в обратную зависимость от тяжести заболевания: «чем
легче заболевание и лучше прогноз, тем меньше оснований скрывать истину
от пациента». Верно будет и обратное: «чем тяжелее заболевание и хуже
прогноз, тем больше оснований скрывать истину от пациента». Это правило
сформировалось в рамках патернализма, тем не менее, оно актуально в
современных этико-правовых обстоятельствах.
Оценивая вышеперечисленные правила, необходимо подчеркнуть, что
каждое из них в отдельности не является абсолютным. Поэтому
предпочтительно применять комбинацию правил, диктуемую конкретными
обстоятельствами лечения, особенностями нозологической формы и самого
пациента.
Конфиденциальности принцип. Конфиденциальность касается секретов.
Секрет – это сведения, которые человек имеет право или обязан скрывать.
Разглашение секрета ведет к причинению вреда.
В зарубежной биоэтической литературе выделяют три типа обязывающих
секретов: естественный, обещанный, профессиональный.
Естественный секрет – те сведения, разглашение которых приносит вред.
Здесь на враче или пациенте лежит обязанность избегать причинения вреда.
Даже непрофессионал, т.е. не медицинский работник, обязан хранить
сведения о том, что друг, например, является носителем ВИЧ-инфекции,
дабы его не избегали и не преследовали. Однако если вред сохранения
секрета превышает вред разглашения, то разглашение может быть оправдано.
Действительно, все имели бы подобное оправдание, если бы узнали, что ваш
сокурсник, носитель ВИЧ-инфекции, собирается сдать кровь для получения
справки на пропуски занятий.
Обещанный секрет – сведения, которые мы обещали хранить в тайне.
Нарушение обещания может привести к вредным социальным последствиям.
Обещанный секрет не носит абсолютно никакого характера. Если вред от
сохранения секрета превышает вред разглашения, то морально оправдано
86
такое разглашение. Непрофессионала можно оправдать в разглашении
наличия диабета у своего друга врачу, так как друг не следует медицинскому
совету, нанося тем самым вред своему здоровью.
Профессиональный секрет – это сведения, которые в случае разглашения
принесут вред не только пациенту, но и вред профессии и обществу, которое
зависит от услуг этой профессии. Во многих случаях этот секрет признается
и закрепляется законом.
Моральные и правовые нормы, защищающие конфиденциальную
информацию, тем самым поддерживают на надлежащем уровне
доверительное отношение пациентов к медицинским работникам. В свою
очередь, доверительные отношения всегда выступают условием
своевременной и эффективной медицинской помощи (см. «Медицинская
тайна»).
«Не навреди» принцип. Один из наиболее древних этических принципов
медицины, восходящий корнями к клятве Гиппократа.
В том или ином виде этот принцип представлен во всех международных и
национальных этических документах. Этический кодекс российского врача
констатирует: «недопустимо причинение вреда пациенту, нанесение ему
физического, нравственного или материального ущерба ни намеренно, ни по
небрежности». Критерием, позволяющим отличить вред от пользы в
процессе врачевания, заключается в правиле «лекарство не должно быть
горше болезни!» (Ст. 13).
Моральный долг «не вредить» налагает на медперсонал обязанность, вопервых, не вредить умышленно. Во-вторых, в медицинской практике нередки
ситуации, когда применение того или иного препарата, технологии создают
риск причинения вреда, т.е. возникает двойной эффект с противоположными
последствиями. Например, во время трансплантации забор органа у донора,
безусловно, наносит ущерб ему, хотя и спасает реципиента. Или пациент,
подвергающийся химиотерапии, в то же время подвергается риску вреда от
такой терапии. Для такой противоречивой ситуации может быть дана
следующая рекомендация: выполняй такое действие, которое имеет целью
получить хороший результат, а плохой будет непредусмотренным или
побочным следствием. Тем самым, оправданный исторически и медицински
принцип «не вреди!» оборачивается требованием «делай добро!».
«Делай добро» – принцип, восходящий к учению Парацельса (1493-1541 гг.).
В этике Парацельса нравственное отношение к пациенту является
составляющей стратегии терапевтического сотрудничества. Причем
отношения «врач-пациент» приобретают патерналистский характер.
Образцом связи между врачом и пациентом выступают не только кровно87
родственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и
«целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Эта
«целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача,
направленностью его воли к благу больного. Врачевание выступает как
организованное осуществление добра.
Под влиянием христианской религии Парацельс рассматривал физическое
тело человека «как дом, в котором обитает истинный человек, строитель
этого дома»; поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать
главного строителя и истинного хозяина – «духовного человека и его душу».
Поскольку душа признавалась деятельным и управляющим принципом, то в
ее возможности снять боль, страдание.
Принцип «делай добро» (благодеяние) несет в себе глубокий смысл
врачевания, сформулированный еще в XIII веке врачом и писателем Абу-альФараджем: «Нас трое – ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас
будет двое, я останусь один – вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас
будет двое, болезнь останется одна – мы ее одолеем».
Признание
за
человеческой
душой
«целебных»
возможностей
способствовало созданию в XVI веке суггестивной терапии, а в ХХ веке –
освобожденного от религиозной оболочки психо-аналитического учения
(З.Фрейд, К. Юнг и др.). Принцип «делай добро» полностью коррелируется с
гуманистическими целями медицины и исторически, и актуально.
Справедливости принцип – необходим в решении вопроса о распределении
благ, услуг в сфере здравоохранения. Острота проблемы обусловливается,
как правило, наличием ограниченных или недостаточных ресурсов. Любая
концепция распределения вынуждена учитывать следующие обстоятельства:
уважение достоинства человека, потребность как основа права на благо,
допущение
некоторого
неравенства,
последствия
(экономические,
политические …) реализации любого стандарта распределения.
Эгалитарная справедливость – требует равного распределения благ в
обществе (в том числе и в здравоохранении), исходя из положения о том, что
люди от природы равны. Подобное требование демократично, гуманно, но
абстрактно. Ведь человеческие потребности не равны. Действительно, равное
получение товаров или услуг входит в противоречие с наличием неравных
потребностей. Тем самым в определенной степени умаляется и достоинство
человека.
Справедливость как право на обладание диктует распределение благ в
соответствии с системой контрактов, договоров. Если человек не может
оплатить что-либо или иметь контракт на него, он не имеет никакого права
88
на это. Например, человек не получает никакой медицинской помощи, если у
него нет медицинской страховки или он не может оплатить медицинского
обслуживания. Как видно, принцип справедливости, исходящий из «права на
обладание» наиболее соответствует развитым рыночным отношениям.
Справедливость как право на обладание применительно к отечественным
социальным условиям демонстрирует дискриминацию достоинства
гражданина, будь то сфера медицины, будь то сфера социального
обеспечения. В самом деле, в большинстве случаев не вина, а беда граждан,
что они не имеют какой-либо формы контрактного права на обладание
жильём, продовольствием, образованием, медицинским обслуживанием
(например, семейный врач). Вместе с тем нужно признать вполне
справедливым требование права на базисные социальные блага, основанием
которых выступают потребности.
Справедливость как честность допускает неравенство распределения благ
таким образом, чтобы людям, не имеющим благоприятных условий, давалось
социальное возмещение. Эта концепция справедливости призвана
компенсировать социальное неравенство (пенсионеры, инвалиды, некоторые
категории больных). Подобное распределение справедливо. Но, во-первых,
кто и как проводит границу между «имущим» и «неимущим»; во-вторых,
справедливость как честность, в конечном счете, также отрицает достоинство
человека, основанное на уникальности его личности, на личном выборе и
предпочтениях.
Справедливость, основанная на одной потребности – система предоставления
благ своим членам на основе их демонстрируемой потребности и их
неспособности удовлетворить её самостоятельно. Например, пациент имеет
аллергию, а потому он имеет потребность в специализированном лечении.
Он, имея эту потребность, имеет право лечиться.
Эта концепция справедливости сталкивается со следующими трудностями.
Во-первых, трудно определить четкое выражение потребности. Например,
отличие потребности от желания. Потребность или желание пациента быть
на респираторе терминальному пациенту в течение нескольких последних
дней его жизни? Различие между потребностью и желаниями – это, скорее,
различие степени и социальной оценки. Во-вторых, потребности имеют
тенденцию возрастать при наличии средств их удовлетворения. Если
здравоохранение будет исходить исключительно из потребности, оно разорит
ресурсы любого общества, т.е. простая потребность не может быть
единственным критерием справедливого распределения медицинских (да и
прочих) благ.
Какая
же
из
вышеперечисленных
концепций
справедливости
предпочтительней? Многое зависит от уровня развития общества, его
89
экономики, традиций, культуры. Но в любом случае любая из них должна
учитывать следующие обстоятельства: базисные потребности человека,
достоинство индивидуума, ясное понимание психо-социальной природы
здоровья и болезни.
Уважение моральной автономии личности. Термин «автономия» происходит
от греческих слов autos («сам») и nomos («обычай», «закон»). Люди
поступают автономно, когда они, а не другие принимают решения,
влияющие на их жизнь. Быть автономным, значит быть самоопределяемым.
В то же время нужно знать, что осуществление автономии каждым
человеком, вероятно, войдет в конфликт с осуществлением автономии
других. Поэтому мы добровольно принимаем некоторые ограничения своей
автономии.
В общей этике и в биомедицинской этике различают автономию как свободу
действия, свободу выбора, способность эффективно обдумать ситуацию.
Принцип уважения автономии личности в биомедицинской этике означает
обязанность медицинского работника уважительного обращения к пациенту,
раскрывая информацию и благоприятствуя автономному принятию решения.
Если выбор пациента (или его законных представителей) ставит под угрозу
общественное здоровье, потенциально наносит ущерб плоду или
предполагает редкое средство, за которое пациент не может заплатить, тогда
может быть оправданным строгое ограничение проявления автономии.
Обоснованное
ограничение должно опираться на
какой-нибудь
конкурирующий моральный принцип, такой, например, как справедливость
или милосердие.
Ядром биоэтики выступает этика. Поскольку для этики человек является
самоценным существом, а ее регулятивные формы – внутренними и
добровольными, постольку среди биоэтических принципов главным
выступает принцип уважения моральной автономии личности. Он
представлен не только как самостоятельный принцип, но и в той или иной
мере в других принципах: не навреди, делай добро, конфиденциальности,
информированного согласия, справедливости.
ПСИХИАТРИЯ
Психиатрия (psyche – «душа», iatreia – «лечение») – область клинической
медицины, изучающая патологию, этиологию, патогенез психики;
диагностику, профилактику психических заболеваний; виды организации
психиатрической помощи, экспертизы; социальное устройство и правовое
положение психически больных.
90
Востребованность психиатрии остается высокой, что связано с наличием
людей, нуждающихся в психиатрической помощи. По данным Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), к началу 90-х годов XX века на Земле
страдало от болезней и расстройств психики примерно 500 млн человек. Из
них: неврозы – 155 млн, психическая заторможенность – 120 млн,
расстройства депрессивного типа – 100 млн, серьезные психические
заболевания – 52 млн, слабоумие – 16 млн. В России число только учтенных
больных с психическими расстройствами (без наркологических) равно 3,95
млн человек (Человек. 2002. № 6. С.25). Специалисты считают, что к этому
нужно добавить людей, страдающих функциональными психическими
расстройствами. Поэтому общее число граждан, страдающих психическими
отклонениями, будет превышать 5 млн человек.
Среди клинических медицинских дисциплин психиатрия является наиболее
социальной по своему предмету, методологии исследования и практическим
действиям. Ее предметом выступает человек в глубокой взаимосвязи его
биологической, психической, духовной и социальной сторон. Поэтому
история психиатрии – это, помимо прочего, история отношения не только к
болезни, но и к больному. Последнее как раз и составляет ключевое звено
биоэтической проблематики в психиатрии.
Медицина уже в древние времена не только диагностировала ряд
психических заболеваний (эпилепсия, меланхолия, мания, истерия и др.), но
и применяла, наряду с магическими, различные естественные способы
лечения этих заболеваний (кровопускание, рвотное, слабительное, массаж,
ванны, гимнастика, труд и др.).
Гуманное отношение к душевнобольным и его эволюция во многом связано с
пониманием сущности психических заболеваний. Психических больных в
зависимости от их высказываний и поведения люди представляли себе как
одержимых злым духом или как пророков, святых, блаженных. От этого
зависела и судьба больного: «святых» почитали, из «одержимых» изгоняли
злых духов, а иногда и уничтожали их.
Первые шаги на пути к научному пониманию психических расстройств были
сделаны во времена расцвета Древней Греции и Древнего Рима. Великие
мыслители и врачи Демокрит, Пифагор, Гиппократ, Галлен и др. считали
мозг центром психической деятельности человека. Они признавали, что его
изучение относится к компетенции медицины. Понимание сути психических
заболеваний как выражение болезни выступило предпосылкой формирования
гуманного отношения общества к безумцам. Соран Эфесский,
древнеримский врач греческого происхождения, рекомендовал для общения
и лечения возбужденных больных иметь в помещениях высоко
расположенные окна, чтобы пациентам нельзя было выброситься наружу;
располагать изголовья кроватей спиной к дверям, дабы больной не видел
91
входящих.
Полемизируя
с
оппонентами
такого
отношения
к
душевнобольным, он считал недопустимым использовать бичи, цепи,
голодный режим и темноту в качестве методов воздействия на больных.
Эстафету греков и римлян подхватили в раннее средневековье арабы.
Заимствовав передовые взгляды на причины психических расстройств,
арабские врачи учитывали их в практической деятельности. Свою
положительную роль в формировании гуманного отношения к
душевнобольным сыграл ислам. В соответствии с исламом «ненормальные»
появились на свет по воле Аллаха, а его волю следует уважать. Именно
арабы построили первые приюты для психически больных.
В Западной Европе отношение к душевнобольным в средние века было
неоднозначным. Преследование ведьм и колдунов, большинство из которых,
несомненно, страдали нарушениями психики, подогревалось религиозным
фанатизмом. В послании римского папы Иннокентия VIII (1484 г.), в
сочинениях Лютера, одного из основателей протестантизма, да и других
активных поборников христианства проводилась основная мысль о том, что
умалишенные повреждены в рассудке чертом, дьяволом. Даже если врачи
приписывают психически больным естественные причины, то только потому,
как считал Лютер, что «они не понимают до какой степени могуч и силен
черт». По приблизительным подсчетам отечественного невропатолога,
профессора Л.В. Блуменау, в Европе с XIV до конца XVII века было сожжено
до 9 млн ведьм.
На смену массовому истреблению психически больных в Западной Европе
пришло полное равнодушие к их судьбе. Многие душевнобольные ходили
без надзора, нищенствовали, проводили значительную часть своей жизни в
тюремных камерах. Определенной формой защиты общества от
душевнобольных явилась концентрация их в отдельных местах: лондонский
Бедлам, французский Сальпетриер и др. Отсутствие мебели, цепи, скудная
еда, плети, телесные наказания – вот условия, методы лечения и содержания,
сложившиеся к концу XVIII века.
В то же время в Западной Европе имели место элементы гуманного
отношения к душевнобольным, преимущественно менее опасным. Так,
западноевропейские власти вменяли заботу о больных родственникам, а за
отсутствием таковых – цехам или приходскому духовенству. Состоятельные
семьи практиковали размещение за плату психически больных у чужих
людей. В случае неплатежеспособности семьи или отсутствия родственников
за больных платил город. Что касается опасных душевнобольных, то власти
их чаще всего заключали в тюрьму либо содержали в подвалах ратуш или
свободных камерах.
92
Первые специализированные психиатрические учреждения возникли в XIVXV веках (Германия, Испания и др.), а затем практически во всех странах
Центральной Европы.
В России отношение к душевнобольным не было столь жестоким. Их жалели,
называли не «одержимые дьяволом», а «Богом наказанные». Уже в IX-X
веках в Киевском государстве существовала специальная организация
призрения «нищих, странных и убогих людей». За счет десятины княжеских
доходов открывали в городах сиротские, вдовьи дома, больницы,
«странноприемницы». Последние, по-видимому, были прообразом
психиатрических больниц на Руси.
Мягкость и терпимость к людям со странными, необычными поступками
обусловлены особенностью древней славянской культуры. На церковноземском Стоглавом соборе в Москве (1551г.) было отклонено предложение о
преследовании церковью «одержимых бесом». Более того, отмечалось, что
«бесных» и «лишенных разума» надлежит помещать в монастыри, чтобы они
могли получать «вразумление или приведение в истину», дабы не быть
помехой для здоровых. Некоторых из душевнобольных называли
блаженными или юродивыми. Им позволялось говорить все, что оно хотят и
кому хотят. Широкой известностью, например, пользовался некий Василий
Блаженный (XV-XVI века) – московский юродивый, особо почитавшийся
современниками. В торжественном погребении Василия Блаженного
участвовал царь Иван Грозный. Историки отмечают, что царь сам нес гроб с
телом юродивого.
Условия для развития в России психиатрической службы складываются в
XVIII веке. Указами Петра I было запрещено размещать «помешанных» в
монастырях, для них отводились специальные госпитали. Этими
законодательными актами, во-первых, содержание и наблюдение за
больными отделялись от церкви, во-вторых, душевнобольные становятся
объектом формируемой психиатрической службы. Специализированные
больницы для лечения душевнобольных появляются в России в XVIII веке
(Новгород, Москва, Петербург, Иркутск, Омск и др.).
Закрепление и развитие гуманных норм в лечении и содержании
душевнобольных было связано с формированием буржуазного общества с
проникновением гуманистических традиций в философию, искусство,
литературу и тем самым в медицину. В конце XVIII века революционное
правительство Франции издало ряд декретов о создании психиатрических
учреждений, а уполномоченный правительственной комиссией Филип
Пинель 24 мая 1792 г. впервые снял цепи с 40 психически больных в Бисетре.
Ф. Пинель советовал проявлять к душевнобольным заботу, покровительство,
ласку, кротость, снисходительность. Лишь в особых случаях он допускал
93
применение временной изоляции и «камзола» (смирительная рубашка). За
претворение гуманистических принципов в психиатрической службе Ф.
Пинелю поставлен памятник перед преобразованной ныне лечебницей
Сальпетриер, увековечивающий память о его реформаторской деятельности.
В 1838 г. во Франции впервые в мире принимают закон, охраняющий права
психически больных.
Гуманистическую традицию, начало которой заложено реформой Ф. Пинеля,
продолжили врачи других стран. В Англии Д. Конолли выдвинул принцип
«никакого стеснения», в России С.С. Корсаков развивал и внедрял принципы:
нестеснения, морального влияния, постельный режим, открытые двери,
рабочий режим. Сформулированные принципы выражают близость
интересов соматических и психических больных, провозглашают и
отстаивают их гражданский статус, честь, достоинство душевнобольных.
Признание прав, уважение достоинства, моральной автономии психически
больных относительно всех категорий больных, тем не менее, имеют свою
специфику в психиатрии.
В постперестроечной России был принят специальный закон «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992
г.). В 1994 г. Федеральный закон получил этическое закрепление в принятом
«Кодексе профессиональной этики психиатра». В соответствии с законом
психиатрическая помощь включает: консультативно-диагностическую,
лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь во
внебольничных и стационарных условиях. Психиатрическая помощь также
включает все виды психиатрических экспертиз, социально-бытовую помощь
в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, обучение
инвалидов
и
несовершеннолетних,
страдающих
психическими
расстройствами.
Специфика пациента. В разных областях клинической медицины (хирургия,
терапия, онкология и т.д.) объектом медицинского вмешательства выступает
биологический субстрат (язва желудка, инфаркт миокарда, опухоль и т.д.),
т.е. лечат организм у психически здорового человека. У врача в этом случае
есть возможность апеллировать к личности пациента. В клинической
психиатрии пациентом является человек с измененной психикой. Причем
измененная психика человека не всегда выражена во внешнем рисунке
поведения больного. В одних случаях она представляет собой явное
отклонение от привычных стандартных норм поведения: больной затыкает
уши при слуховых галлюцинациях, затыкает нос при обонятельных
галлюцинациях, перешагивает «трещины» на асфальте и т.д. В других –
внешний рисунок поведения, мимика, жесты выражены как у нормального
человека. Но обследование показывает, что мозг его изменен болезнью. В
какой-то момент своей жизни он может стать опасным для близких людей,
94
соседей. Поэтому в психиатрии остро стоит вопрос о применении
добровольных или принудительных мер оказания помощи.
Пациенты, с которыми имеет дело врач-психиатр, по своей способности к
волеизъявлению образуют широкий спектр. Одни пациенты не могут не
только самостоятельно защитить, но даже и выразить свои интересы и права.
Например, пациенты с диагнозом слабоумие, психоз. В таких случаях
наиболее подходящая модель отношения «врач-пациент» – патерналистская.
В этой модели врач выступает как специалист, «опекун», а пациент
ограничен в принятии решения. Другие пациенты могут не уступать врачу по
личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуальному
развитию. Чаще всего это пациенты с невротическими расстройствами. В
подобных
ситуациях
наиболее
эффективной
будет
модель
информированного согласия. Врач в ней выступает как эксперт, он
информирует пациента о диагнозе, методах лечения, рисках и последствиях.
Пациент, будучи информированным, добровольно принимает решение
(согласие на лечение или отказ от него, согласие на амбулаторное или
стационарное лечение).
Но в обоих случаях врачу-психиатру следует избегать расширительного
толкования психической патологии, гипердиагностики. Психиатрия вступила
в сферу обыденных отношений, круг лиц и явлений, которые она исследует,
расширился, достигнута условная и тонкая грань между здоровьем и
болезнью, нормой и патологией. От врача-психиатра всегда ожидают
окончательного вердикта: здоров или болен, способен пациент отвечать за
свои поступки или нет, какой метод воздействия на пациента более приемлем
(воспитывать, наказывать или лечить).
В Кодексе профессиональной этики психиатра (1994 г.) закреплено
требование объективного, честного, ответственного проведения экспертизы о
состоянии психического здоровья, основываясь только на медицинских
показаниях.
Особенностью психиатрии является и то, что ее диагноз психического
расстройства несет на себе негативную социально-этическую нагрузку,
которой не имеет диагноз большинства клинических специальностей. Не
секрет, что лица с диагнозом психического расстройства нередко лишаются
социального доверия, морально ущемляются. Отсюда, в обществе
необходимо культивировать повышение толерантности к лицам с
психическими отклонениями.
Баланс интересов больного и общества. Особенностью психиатрической
помощи является выполнение двуединой задачи по защите интересов и
больного, и общества. Данная задача обусловлена несовпадением личных и
общественных интересов, что совсем не означает их абсолютной
95
противоположности. Общим основанием баланса интересов больного и
общества выступает сохранение психического здоровья и жизни человека.
Анализ основных типов конфликтных ситуаций в психиатрической практике
подтверждает вышесказанное.
1. Актуальное поведение больного противоречит его собственным интересам.
Врач-психиатр ставит во главу угла предотвращение угрозы здоровью и
жизни пациента. Если пациент не способен к разумным действиям, то во имя
сохранения его здоровья и жизни морально оправданы недобровольные меры
оказания медицинской помощи.
2. Поведение больного противоречит общественным интересам. В
соответствии с Федеральным законом «О психиатрической помощи…..» (Ст.
29) и Уголовным кодексом РФ (Ст. 98, п. 2) в случаях тяжелых психических
расстройств допустимы и оправданы недобровольные медицинские меры и
патерналистский подход.
3. Общество или отдельные его члены наносят ущерб интересам больного.
Врач-психиатр при этом оказывается в оппозиции к тем, кто ущемляет права
и интересы душевнобольного, и в целях защиты его апеллирует к закону и
нравственному сознанию граждан.
Работа врача-психиатра по защите интересов пациента осложняется в
условиях тоталитарного и авторитарного общественных режимов. В таких
обществах доминирует сниженная толерантность к психически больным,
преобладает патернализм с «полицейским оттенком», государственный
интерес доминирует над интересом отдельной личности, психиатрическая
служба рассматривается как часть государственной репрессивной системы и
выводится из-под общественного контроля.
Демократическое
устройство
общества,
наоборот,
создает
для
психиатрической службы благоприятные условия выполнения ее задач:
защищаются права лиц с психическими расстройствами, сужается сфера
ограничительных акций, устанавливается контроль за применением
принудительных мер, возрастает ценность партнерских отношений врача и
пациента, утрачиваются властные полномочия психиатрических учреждений,
что повышает доверие населения.
В то же время демократическое общественное устройство может создать для
психиатрии и негативные условия: борьба за права больных может
превратиться в политический экстремизм, борьба за «наименее
ограничительную альтернативу» приводит к требованию ликвидации
психиатрических больниц («антипсихиатрия», «антигоспитализм»), что
грозит накоплением в обществе лиц с тяжелой хронической патологией.
96
В отличие от иной клинической помощи в психиатрии остро стоят этические
и правовые вопросы применения добровольных и недобровольных
(принудительных) мер.
При добровольном обращении за психиатрической помощью отношение
между пациентом и врачом (учреждением или частнопрактикующим врачом)
складываются на основании договора. Лечение лица, страдающего
психическим расстройством, проводится только после получения его
письменного согласия. Пациенту в возрасте до 15 лет, а также лицу,
признанному в установленном порядке недееспособным, психиатрическая
помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.
Принудительные меры, т.е. без согласия пациента или его законных
представителей,
в
целях
психиатрического
освидетельствования,
госпитализации могут быть применены в соответствии с законом «О
психиатрической помощи….» (Ст. 23, 29) в случаях, когда, по имеющимся
данным, гражданин совершает действия, дающие основание предполагать
наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
- его непосредственную опасность для себя или окружающих лиц; - его
беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненные потребности; - существенный вред его здоровью вследствие
ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без
психиатрической помощи. В этих случаях решение принимает врач-психиатр
самостоятельно или с санкции судьи.
Заявление о недобровольном психическом освидетельствовании может быть
подано устно родственникам врачом любой специальности, должностными
лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром
немедленно и оформляется записью в медицинской документации.
Установив
обоснованность
заявления
о
психиатрическом
освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд
по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о
необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся документы.
Судья должен решить вопрос о даче санкции в трехдневный срок.
Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения
(или его прекращения) принимается комиссией врачей-психиатров.
Решение о госпитализации в психиатрический стационар без согласия
пациента или его законных представителей до постановления судьи
принимается врачом-психиатром.
97
Лицо, помещенное в психиатрический стационар, подлежит обязательному
освидетельствованию в течение 48 ч комиссией врачей-психиатров. В
случаях, когда госпитализация признается необоснованной и пациент не
выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит
немедленной выписке. Если же госпитализация признается обоснованной, то
заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 ч направляется в суд
по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья обязан
рассмотреть заявление в течение 5 дней. Постановление судьи может быть
обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, в
десятидневный срок.
Права и обязанности душевнобольного во многом совпадают с правами и
обязанностями соматического больного. Но существуют и отличия. Одно из
них состоит в том, что не допускается проведение испытаний медицинских
средств и методов в отношении лиц, которые проходят психиатрическое
лечение в недобровольном порядке.
Некоторые права душевнобольных могут быть ограничены по рекомендации
лечащего врача, зав. отделением или главным врачом в интересах пациента:
получение и отправление посылки, бандероли, денежных переводов;
пользование телефоном; прием посетителей; приобретение предметов первой
необходимости; пользование собственной одеждой.
В психиатрии имеет свою специфику применение принципа «не вреди». Речь
идет о злоупотреблениях медицинского персонала. Недопустимость
злоупотреблений прописана в «Кодексе профессиональной этики
психиатра»: «Всякое злоупотребление психиатра своими знаниями
несовместимо с профессиональной этикой» (Ст. 4).
В специальной литературе различают такие понятия как «злоупотребление
психиатра», «злоупотребления в области психиатрии», «злоупотребление
психиатрией». Первое из них характеризует правовую и этическую оценку
поступков, действий психиатра как врача вообще. Второе подразумевает
использование положения, полномочий и способностей врача-психиатра,
медицинского персонала во вред больному. Например, госпитализация по
немедицинским
показаниям.
Третье
понятие
(«злоупотребление
психиатрией») имеет различные аспекты. Например, случай не оказанного
или избыточного лечения.
Возможные врачебные ошибки при диагностировании психического
заболевания нельзя отнести к злоупотреблениям, но моральная
ответственность врача имеет место всегда. Важную роль при обследовании
пациента и постановки диагноза играет фактор независимости врачапсихиатра. Независимость врача как его право закреплена и Федеральным
законом «О психиатрической помощи…..» (Ст. 21), и «Кодексом….» (Ст. 10).
98
Злоупотребление психиатрией во время лечения имело место в
отечественной психиатрии, даже вопреки принципам «Гавайской
декларации» (1977 г.), вплоть до конца 80-х годов XX века. Например, в
форме назначения сульфазина или нейролептиков не по клиническим
показаниям, а в порядке наказания за нарушение режима. Сюда же можно
отнести и назначение снотворных седативных средств, чтобы выходные дни
и дежурства проходили для врача спокойнее.
Особое место в ряду злоупотреблений занимали психохирургические
методы, в частности лоботомия. Лоботомия (греч. «lobo» - доля и «томия») –
хирургическая операция: пересечение нервных волокон, образующих белое
вещество доли головного мозга. Поразительные результаты этого метода,
полученные Э. Монишем в 1935 г., сделали его лауреатом Нобелевской
премии. В 40-е годы прошлого столетия в США было произведено несколько
десятков тысяч таких операций. А некоторые хирурги проводили до 50
лоботомий в день. Однако подобная практика повлекла катастрофические
последствия: до 3% больных умерли от кровоизлияния в мозг и у 30%
оперированных наблюдались эпилептические припадки. Как метод лечения
лоботомия «сошла со сцены» в начале 50-х годов XX века. Заметим, что в
СССР на применение лоботомии был наложен запрет в конце 40-х годов.
Появившиеся новейшие методы оперативного вмешательства на головном
мозге (стереотоксические методы) оживили дискуссию о целесообразности
использования психохирургии. И хотя новые методы вселяют надежду в деле
лечения тяжелых психозов, их применение должно все-таки определяться
традиционным этическим принципом «прежде всего не навреди!».
Злоупотребление в психиатрии выступает не только в форме непоказанных
медицинских назначений, но и в форме неприменения необходимых
медицинских мер.
Ст. 4 «Кодекса профессиональной этики психиатра» предупреждает о
недопустимости злоупотребления психиатром своим положением врача.
Неэтичным считается поступок врача-психиатра, когда он, основываясь на
своих впечатлениях в качестве читателя, зрителя, слушателя, дает
профессиональную оценку состояния психического здоровья кого-то из
известных общественных деятелей. Неэтичность такой оценки состоит в
отсутствии согласия данного лица на психиатрическое освидетельствование.
Федеральное законодательство и этические нормы Кодекса призваны
защитить права и интересы душевнобольного пациента через запрет для
врача-психиатра вступать в интимную связь с пациентом, заключать с ним
имущественные сделки, использовать его труд в личных целях.
99
Особую остроту в психиатрии приобретают такие права как право на жизнь и
право на достойную смерть. Опыт клинической психиатрии, суицидологии
показывает, что суицидоопасные реакции и кризисные состояния, как
правило, временны и преодолимы. Врач-психиатр должен избегать
негативных санкций и оценок, поощрять восстановление и поддержание
самоуважения, способствовать возвращению пациенту утраченного смысла
жизни.
Серьезные этические дилеммы возникают в случаях, когда излечение
пациента, приговоренного к смертной казни, приближает смерть пациента. В
России действует мораторий на смертную казнь. Временно эта этическая
дилемма снята. Американские медицинская и психиатрическая ассоциации
рекомендуют врачам не только не принимать участия в казнях, но и не
лечить приговоренного к смерти для восстановления вменяемости
(Медицинский вестник, 2000, № 5, С.14).
Таким
образом,
биоэтические
принципы
(конфиденциальность,
информированное согласие, справедливость, уважение автономии личности,
не вреди, делай добро) в полной мере приемлемы и реализуются в такой
специфической области клинической медицины как психиатрия. Интересы,
ценности и свободы душевнобольных пациентов представлены в этих
принципах и закреплены законодательно. Следование этим принципам,
этическим нормам не только защищает интересы граждан-пациентов, но
является предупреждением возможных конфликтов, исков в суд, а также
способствует росту престижа медицины в целом в глазах общества.
РЕЛИГИЯ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Стремительное
развитие
медицинских
технологий
усложнило
взаимоотношение религии и медицины. Многовековые традиции религии,
хранящие главные и уникальные основы разнообразных человеческих
культур, имеют основания критически относиться к достижениям
человеческого разума, отторгать их или ассимилировать.
Большинство западных христианских богословов являются сторонниками
трансплантации и положительно оценивают факт изъятия и переноса органов
умершего в тело живого человека.
Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии –
это акт милосердия и нравственный долг.
Протестантские богословы признают законность существования человека,
получившего орган от другого. Однако коммерческие сделки с донорскими
органами считают аморальными.
100
Русская православная церковь выразила свое официальное отношение к
проблемам трансплантации в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000
г.). РПЦ признает изъятие органов от живого донора «только на
добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека».
Информированное согласие на эксплантацию органов от живого донора и
«посмертное донорство» становятся проявлением любви и сострадания.
В то же время русское православие предостерегает от возможных
злоупотреблений, ошибок при проведении трансплантации. По мнению РПЦ,
недопустимы: - сокращение жизни одного человека с целью продления
жизни другого; - эксплантация, прямо угрожающая жизни донора; рассмотрение органов человека как объекта купли и продажи.
Русское православие считает недопустимым презумпцию согласия, так как
она «нарушает свободы человека».
Отвергает РПЦ методы фетальной терапии и недобросовестную пропаганду
донорства. Многие требования русского православия соответствуют
светским требованиям к пересадке органов.
Ислам допускает пересадку от живого донора. Пересадка от трупа требует
выполнения ряда условий: констатация смерти тремя врачами (среди
которых не должно быть трансплантолога), согласие близких, проведение
изъятия органа в официальном учреждении.
Буддизм оговаривает пересадку органов от трупа следующими условиями:
необходимо согласие близких или покойного при жизни. Согласно буддизму,
в случае естественной смерти сознание находится в теле еще три дня, и
вмешиваться в это время в тело нельзя. В случае внезапной смерти сознание
покидает тело сразу.
Секта Свидетелей Иеговы категорически возражает против переливания
живой донорской крови, считая ее носительницей человеческой души.
Иудаизм допускает пересадку от живого донора, если речь идет о спасении
жизни человека. Однако иудейская религия запрещает пересадку органов от
трупа, ибо тело не должно быть изуродовано и должно быть предано земле.
Аутопсия допускается в случаях, когда речь идет о спасении человеческой
жизни при наличии согласия покойного при жизни, а также в интересах
правосудия, если нельзя иным способом определить причину смерти.
Иудаизм возражает против трансплантации сердца, если оно берется от когото, кто, возможно, не достиг еще границы, отделяющей жизнь от смерти.
Иудейская традиция утверждает, что смерть – прекращение жизненных
функций как сердца, так и легких. По мнению правоверных иудеев, смерть
101
мозга не означает смерти человека. Ортодоксальный иудаизм не разрешает
трансплантировать органы, за исключением случая, когда реципиент умрет,
если не пересадить ему этот орган немедленно. Реформизм же разрешает
хранение органов для использования их в будущем и не только для спасения
жизни, но и в тех случаях, когда пересадка органа может улучшить качество
жизни. Например, пересадка роговицы разрешается и ортодоксией, так как
слепота представляет собой опасность для жизни.
РЕЛИГИЯ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ
ОПЛОДОТВОРЕНИЕ
Католицизм. За рубежом этические и правовые вопросы технологии ЭКО
впервые стали подниматься католической церковью, играющей в жизни
современного западного общества значительно большую роль, чем
православная церковь в жизни российского.
Впервые
на
противоречие
между
новыми
вспомогательными
репродуктивными технологиями и религиозными, этическими, правовыми
нормами обратил внимание папа Пий XII в специальном послании 1956 г. Он
указал на греховность вмешательства в божественный акт творения,
превращения его «в проект супружеской пары и врача». В 1987 г.
католическая церковь объявила аморальными все методы вспомогательной
репродукции, а также и научные исследования на ранних зародышах
человека.
Католическая церковь считает, что сразу после слияния гамет Бог вкладывает
«душу» в эмбрион и таким образом берет зародыш под свое
покровительство. Поэтому, с точки зрения церкви, все манипуляции, не
предусмотренные природой (Богом), а тем более исследовательские
эксперименты с эмбрионами человека являются аморальными и
недопустимыми.
В ряде стран (Германия, Австрия и др.) постулаты церкви о том, что уже
оплодотворенная яйцеклетка является индивидуумом (личностью),
закреплены государственными постановлениями. Нарушение их карается
уголовной ответственностью. Такой подход резко ограничил в этих странах
проведение исследований и разработок в области репродуктологии человека.
Однако не только католическая церковь, но и ряд общественных
организаций, в первую очередь феминистских, деятелей науки, медицины и
юриспруденции рассматривают новые репродуктивные технологии как
неприемлемые с морально-этических позиций.
102
Православие. Зарубежное православие, по мнению православного теолога Ст.
Харакаса, не обращалось к вопросу об имплантации искусственно
оплодотворенной яйцеклетки и процедуре зачатия в пробирке. Поэтому Ст.
Харакас выдвинул свое предположение и оценку технологиям ЭКО.
Применение такой технологии не может быть отвергнуто, если сперма и
яйцеклетка будут принадлежать соответственно мужу и жене, которая будет
вынашивать ребенка весь положенный срок. Иные способы технологии ЭКО
(суррогатное материнство, донорские сперма и яйцеклетка) угрожают
целостности супружества и взаимоотношениям матери и ребенка.
Русская православная церковь выразила свое отношение к новым
репродуктивным технологиям в «Основах социальной концепции РПЦ»
(2000г.). В своих рассуждениях и оценках русское православие исходит из
известного христианского положения о том, что «чадородие есть желанный
плод законного супружества, но вместе с тем не единственная его цель».
Наряду с этим супругам испрашиваются дары «целомудрия, единомыслия
душ и телес». Отсюда, «пути к деторождению, не согласные с замыслом
творца жизни, Церковь не может считать нравственно оправданными».
Все разновидности экстракорпорального оплодотворения, предполагающие
заготовление, консервацию и намеренное разрушение «избыточных»
эмбрионов, считаются нравственно недопустимыми, поскольку идут вразрез
с признанием человеческого достоинства даже за эмбрионом.
Применение новых репродуктивных технологий, по мнению православия,
разрушает традиционную целостность супружеских и семейных отношений,
так как дает возможность иметь детей одиноким женщинам с
использованием донорских половых клеток; одиноким мужчинам; лицам с
так называемой нестандартной сексуальной ориентацией.
Русская православная церковь усматривает под защитой автономии человека
и репродуктивных прав человека новую форму богоборчества.
Что же советует русское православие супружеским парам, страдающим
бесплодием? Во-первых, принять со смирением свое бесчадие как особое
жизненное призвание; во-вторых, учесть возможность усыновления
(удочерения) ребенка по обоюдному согласию супругов; в-третьих, по
мнению отца Балашова, нужно молиться, молиться.
Помимо христиан, среди противников новых репродуктивных технологий мы
видим активистов феминистского движения, некоторых психологов и
юристов. Их аргументы требуют внимательного рассмотрения: - поскольку
частота успешных исходов вспомогательных репродуктивных технологий
невелика, постольку малоцелесообразно их широкое внедрение в практику; широкое внедрение методов НРТ может привести к «манипулированию» с
103
природой человека: выбор пола, гено- и фенотипических признаков,
появление родительниц и матерей пожилого возраста; - врачи искусственно
расширяют показания к применению НРТ с целью приобретения опыта и
извлечения прибыли; - врачи используют организм женщины для лечения
бесплодия мужского: вместо того, чтобы лечить бесплодие мужчин,
привлекают для производства процедур вспомогательной репродукции
женщин с «неустановленной причиной бесплодия», т.е. практически
здоровых.
Иудаизм одобряет, в принципе, оплодотворение «в пробирке», если сперма и
яйцеклетка взяты от еврейской супружеской пары. Искусственное
осеменение анонимным донором может привести к непреднамеренному
инцесту.
РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВЫБОР
Репродуктивный выбор – моральная автономия человека в вопросах
планирования семьи, деторождения и сексуальной жизни.
Моральная автономия осуществляется на индивидуальном уровне (одинокая
женщина, супружеская пара). На макросоциологическом уровне моральная
автономия приобретает черты стихийности, выражаемой в определенной
тенденции. Социологические вопросы, проведенные в стране в начале XXI
века, показали, что 72% опрошенных высказались за традиционную семью,
16% - за сожительство, 7% - за церковный брак, 5% - за вольную жизнь
(Труд. 2003. 6 мая. С.2). Таким образом, несмотря на глубокие социальные,
экономические, культурные сдвиги последнего десятилетия в России
традиционные нормы нуклеарной семьи в представлениях, планах наших
граждан еще сохраняются: за них высказались, в целом 79%, к этому можно
прибавить и 16% тех, кто за сожительство, что в жизни чаще считается
гражданским браком. Выявленные намерения относительно деторождения в
опросах коррелируют с вышеприведенными результатами. 6% заявили о
нежелании иметь детей вообще (см. выше: 5% - за вольную жизнь), 7%
заявили о намерении иметь не менее четырех детей (см. выше: 7% - за
церковный брак), 9% высказали намерение иметь одного ребенка, 48% - двух,
30% - трех детей.
Таким образом, моральная автономия в вопросах деторождения (здесь речь
идет о намерениях) приводит к тому, что лишь 37% опрошенных могут
способствовать расширенному воспроизводству населения, 48% - простому
воспроизводству. В реальности формы совместного проживания и
количество детей в семьях отличаются от заявленных. Налицо противоречие
между моральной автономией супружеской пары, отдельного человека и
демографической ситуацией в целом.
104
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ
Репродуктивное здоровье – способность человека производить потомство и
вести сексуальную жизнь.
РЕПРОДУКТИВНОЕ ПРАВО
Репродуктивное право – совокупность принципов и гарантий,
обеспечивающих репродуктивное здоровье человека (Конституция РФ,
Ст.38,41; Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, СТ.3537).
РЕЦИПИЕНТ
Реципиент – лицо, которому производится пересадка органа, ткани или
имплантация искусственного органа.
САКРАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ
Сакральная модель отношения «врач – пациент» – модель, в которой врач,
будучи специалистом в медицине, выступает в то же время в качестве
знатока жизни вообще, в качестве нового «священника». Для этой модели
характерны такие речевые формы как: «это является риском, который Вы не
должны брать», «ваша семья должна быть вашим первым соображением»,
«говорю Вам как врач» и др. В этих советах мы видим перенос знаний из
медицины и личного опыта на пациента, т.е. врач берет на себя решение
проблем, которые выходят за пределы его компетенции. Они являются
личностными проблемами пациента, которые только он и должен решать.
Главный принцип сакральной модели следует гиппократовой традиции и
патерналистской модели: «Приноси пользу пациенту и не нанеси вреда».
Верный по существу этот принцип не допускает другие принципы –
уважение автономии личности, информированное согласие. Определяется ли
польза или вред только медицинскими знаниями? Нет. В медицинской
практике имеет место, например, отказ представителей некоторых
религиозных сект от переливания крови.
Отношение врача к пациенту как к ребёнку сближает сакральную и
патерналистскую модели. Тем самым она несёт в себе те же возможности и
ограничения (см. «Патерналистская модель»).
105
СЕСТРОГЕНИИ
Сестрогении – негативные психогенные состояния пациента, обусловленные
ненадлежащим поведением среднего медицинского персонала.
Причинами сестрогений, как правило, выступают: недостаток внимания к
пациенту со стороны медсестры, амбициозность, самолюбие и невысокий
уровень общей и профессиональной культуры. Например, в больничной
палате медицинская сестра на вопрос больной о том, какая у меня болезнь,
ответила: «Если я скажу что у Вас, мне доктор язык отрежет».
Основной способ предотвращения сестрогений – повышение общей и
профессиональной культуры среднего медперсонала. Подобная задача
вполне по плечу средним специальным медицинским образовательным
учреждениям.
СМЕРТЬ МОЗГА
Смерть мозга (респираторный мозг) – состояние необратимой утраты
функции головного мозга при сохранении кровообращения и дыхания,
которые могут искусственно поддерживаться в течение длительного
времени.
Проблема смерти, составляющая противоположную сторону бытия человека
(проблема жизни) – одна из краеугольных камней философии, религии,
естествознания, в том числе медицины. Констатация смерти человека как
задача имела место во все времена, но особенно важной она стала в эпоху
развития реаниматологии и трансплантологии. В проблеме констатации
момента смерти важную роль играют этические, религиозные, правовые и
медицинские вопросы.
Начиная с XVI века, в медицинской и юридической литературе описывается
множество случаев ошибочной диагностики смерти и даже похорон мнимо
умерших людей. В медицине не раз обсуждалась достоверность
традиционных признаков смерти: - прекращение дыхания и сердцебиения, нечувствительность к электрическим импульсам, - окоченение мышц, бледность и цианоз, - гипостаз, - трупные пятна и др. Несмотря на развитие
медицинской науки и практики, на сегодняшний день вопрос о критериях
смерти остается дискуссионным. На это указывает хотя бы немалое число
международных конференций, симпозиумов по проблеме критериев смерти
человека.
Всплеск интереса к проблеме критериев смерти связан с бурным развитием
реаниматологии и трансплантологии, с острой потребностью в донорских
106
органах. Возникает дилемма: если раньше о моменте смерти судили по
прекращению жизненно важных функций (пульс, сердцебиение, дыхание,
рефлексы), то сейчас такие технологии как искусственная вентиляция легких,
электростимуляция, искусственное кровообращение позволяют при
отсутствии этих признаков искусственно поддерживать функционирование
человеческого организма, т.е. смерть можно сделать управляемым
процессом.
Но всегда ли это целесообразно с точки зрения этики, медицины, религии,
права? Реаниматология ставит острые вопросы: - применять ли реанимацию
у заведомо неизлечимых больных; - как долго следует продолжать
искусственное поддержание жизни при травме, несовместимой с жизнью; что же все-таки считать объективным критерием смерти человека?
На сегодняшний день законодательства многих стран юридически
уравнивают термины «смерть мозга» и «смерть человека». В 70-80-е годы
XX века многочисленные медицинские организации во всем мире
разработали специфические критерии для диагноза смерти мозга. Такие
критерии появились в Великобритании, Канаде, США, Швеции, Японии и в
некоторых странах Азии. Все эти стандарты, по существу, пришли к
согласию по трем клиническим заключениям: - кома, - отсутствие дыхания
(потеря спонтанного дыхания), - отсутствие рефлексов ствола мозга.
Организм в состоянии смерти мозга обречен на смерть в традиционном
понимании (на остановку сердца) в пределах ближайших дней или (редко)
двух недель, очень редко – в течение большего времени.
Смерть мозга как синоним констатации смерти всего организма была сначала
описана в медицинской литературе в 1959 г. На пути выработки приемлемых
критериев смерти мозга принимались и отвергались: запредельная кома,
необратимая кома, апаллическое состояние, смерть неокортекса и др. В
конце концов, к 1994 г. сложились две правовые позиции относительно того,
что означает быть мертвым в терминах функций мозга: - «смерть мозга» необратимая потеря всех функций мозга, включая и ствол мозга, «постоянное
вегетативное состояние»; - необратимая потеря более высоких функций
мозга, ствол мозга в значительной степени не поврежден. Однако последняя
позиция не имеет юридического статуса.
Смерть мозга следует отличать от постоянного вегетативного состояния.
Постоянное вегетативное состояние (ПВС) происходит в результате
повреждения коры головного мозга, которая управляет познавательными
функциями. Однако тело не является мертвым, все еще может иметь место
самопроизвольное дыхание и сердечное сокращение. Но отсутствует
сознательное взаимодействие со средой. Диагноз ПВС можно подтвердить
при наблюдении от 3 до 6 мес. Люди в этом состоянии требуют
сострадательного и уважительного отношения, быть свободными от боли и
107
дискомфорта, но они не нуждаются в технологической поддержке или
лечении, которое не принесет никакого улучшения их статуса. В связи с
подобным состоянием возникают серьезные проблемы с выделением
ресурсов на их обслуживание, питание, гидратацию.
В СССР соответствующие документы были утверждены Минздравом СССР в
1984 г. (временная инструкция) и в 1987 г. (постоянная инструкция), а в
Российской Федерации – в 1993г. (Инструкция по констатации смерти
человека на основании диагноза смерти мозга. Приказ Минздрава РФ
№100/30 от 02.04.2001г.). Констатация наступления смерти проводится
комиссией врачей, в которую входят реаниматолог-анестезиолог с опытом
работы не менее 5 лет, невролог, специалисты по дополнительным методам
исследований. В состав комиссии не могут включаться специалисты,
принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Действие
Инструкции не распространяется на установление смерти мозга у детей.
При обсуждении этических, правовых, религиозных и медицинских аспектов
критерия «смерть мозга» важным является вопрос о надежности этого
критерия. Мировой 40-летний опыт свидетельствует о том, что диагностика
смерти мозга, если она выполняется без нарушения инструкций, абсолютно
надежна. Ни один больной в мире в этом состоянии не выжил более
указанного срока, все такие больные обречены на остановку сердца.
Диагностика смерти мозга обязательно должна включать следующие
условия: - действующий персонал, прошедший специальную подготовку; вся процедура строго документируется; - решение о прекращении
жизнеподдерживающих мероприятий принимается коллегиально; информирование родственников необязательно, ибо родственникам важно
знать то, что были приняты все меры для сохранения жизни и излечения
больного, но они оказались безрезультатными. Важной этической проблемой
остается отношение всего общества к критерию «смерть мозга». Ведь для
многих людей смерть знаменуется остановкой сердца. Это еще раз
свидетельствует о том, что биоэтическая культура – весьма востребованная
задача.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Стерилизация медицинская (половая) (обеспложивание; лат. sterilis бесплодный) – технология воздействия на организм человека с целью
лишения возможности воспроизводства потомства при сохранении функции
половых желез.
Различают стерилизацию половую: биологическую – временную вследствие
выработки организмом женщины антител к сперме после подкожного ее
введения; лучевую – воздействие ионизирующего излучения на половые
108
железы; хирургическую – осуществляется посредством хирургической
операции на половых органах.
Стерилизация
является
ограничивающим
типом
медицинского
вмешательства в репродуктивную деятельность человека наряду с
контрацепцией и абортом.
В настоящее время используется два вида стерилизации. Один из них – с
восстановлением репродуктивной функции («зажимы Фельше»), другой – так
называемая необратимая стерилизация («перевязка» или создание
искусственной непроходимости маточных труб). На сегодняшний день
получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация
(вазэктомия).
Стерилизация как медицинская технология является
планирования семьи и демографической политики.
инструментом
Широкое ее применение приходится на XX век. В Канаде с 1928 г. по 1978 г.
возможности иметь детей были лишены 2000 человек. Более 500 из них
позже потребовали компенсацию за операции, сделанные против их воли.
В Швеции в 1935-1975 гг. в законодательном порядке подверглись
стерилизации 63 тыс человек, из них от 6 до 15 насильственно.
В США до середины 40-х годов стерилизация была разрешена законами 27
штатов. Чаще всего ее делали выходцам из нищих семей иммигрантов и
этнических меньшинств (негры, индейцы, пуэрториканцы). В общей
сложности ее объектом стали 60 тыс человек.
В нацистской Германии «Закон о предотвращении наследственных
заболеваний» (1934 г.) действовал вплоть до 1945 г. Его жертвами стали
несколько сотен тысяч человек.
С 60-х годов XX века мужская и женская стерилизации распространяются
под лозунгом «планирования рождаемости». Особенно остро эта проблема
стала для стран с избыточным населением. В Индии с 1975 г. каждый
доброволец-мужчина получал после операции 15 долларов, женщина – 22.
Только за вторую половину 1976 г. стерилизации подверглись 6,5 млн
человек, причем многие насильно. В Китае рождаемость регулируется
принятым в 1995 г. Законом об охране материнства и детства. Около 5%
населения Китая пользуется стерилизацией. Однако по мнению западных
экспертов, местные китайские власти часто нарушают права граждан на
добровольную стерилизацию. В США 30% семей в детородном возрасте
выбирают женскую или мужскую стерилизацию. В мире стерилизацию
109
используют 18% женщин и 4% мужчин (Сестринское дело. Т.1. Самара. 1998.
С.96).
Правовой аспект. В СССР стерилизация была разрешена только в конце 80-х
годов XX века (Приказ МЗ № 484) только для женщин. В соответствии с
«Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 37)
стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению
гражданина (не только женщины, но и мужчины) не моложе 35 лет или
имеющего не менее двух детей; при наличии медицинских показаний,
перечень которых включает 55 заболеваний (например, хроническая
ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, умственная отсталость и др.), а
также согласия гражданина независимо от возраста и наличия детей.
Операция медицинской стерилизации должна проводиться в учреждениях
государственной или муниципальной системы здравоохранения. Решение о
производстве стерилизации при наличии письменного согласия решается
комиссией, включающей лечащего врача и под председательством главного
врача. Проводится она в гинекологическом отделении у женщин и в
урологическом – обычно по месту лечения – для мужчин.
В соответствии с законодательством и этическими нормами (уважение
моральной автономии и информированное согласие) проведение
стерилизации может быть только с добровольного согласия пациента. В
России стерилизацией пользуется менее 1% населения. Демографическая
ситуация в стране требует мер, направленных на рост рождаемости. Именно
с этим связано принятие Государственной думой постановления в отношении
Федерального закона «О рекламе медицинских изделий и лекарственных
средств» от 12.05.1999 г., которое запрещает рекламу средств стерилизации.
В российском законодательстве отсутствует норма, предписывающая
получение согласия от супруга того лица, которое подвергается
стерилизации. Однако несогласный супруг, будучи не вправе запретить
стерилизацию супруги, может потребовать расторжения брака. В случае
неудачной стерилизации возможно взыскания в пользу супругов
материального возмещения, состоящего в расходах на операцию, и
морального вреда, возникшего в связи с незапланированной беременностью,
неудобствами и т.д.
Незаконное проведение, а тем более принудительное, медицинской
стерилизации влечет за собой уголовную ответственность. Тем не менее, в
нашей стране время от времени поднимается вопрос о принудительной
стерилизации. Чаще всего речь идет о социопатических женщинах
(алкоголички, наркоманки, с «букетом» венерических и прочих заболеваний).
Дети, рожденные от таких женщин, выступают средством получения
социального пособия, не получая надлежащего ухода, воспитания.
110
Статистика по этой проблеме безрадостная. По некоторым данным, 700
тысяч детей находятся без родительского попечения (из них одна треть в
сиротских учреждениях); более 50 тысяч детей ежегодно убегают из дома;
280 тысяч родителей стоят на учете (Известия. 2004. № 89. С.1). Государство,
со своей стороны, не в силах взять на себя все обязательства по заботе о
таких детях или детях, от которых отказалась мать. Именно на этой почве
возникают предложения о принудительной стерилизации определенной
группы женщин. Социологические опросы свидетельствуют о том, что
принудительную стерилизацию в нашей стране поддерживают 43% молодых
и 28% пожилых граждан (Человек. 1996. №5. С.46). Среди воспитанников
детских домов только 10% детей – сироты.
Этический аспект. В Этическом кодексе российского врача специально не
выделено отношение к стерилизации. Однако в контексте с прописанными
этическими нормами и принципами можно с уверенностью предположить,
что медицинская стерилизация, как аборт и контрацепция, допустима, а ее
производство никаких моральных проблем не порождает. В реальной
медицинской практике медицинский персонал в таких случаях
ориентируется на закон.
Религиозный аспект. Отношение православия к стерилизации в основном
совпадает с отношением к контрацепции и аборту. Во всех этих случаях оно
исходит из тезиса о том, что «намеренный отказ от рождения детей из
эгоистических побуждений обесценивает брак и является несомненным
грехом» («Основы социальной концепции РПЦ», XIII – 3). Исключение
составляют случаи, когда здоровью или жизни женщины угрожает опасность.
Католицизм считает абсолютно неприемлемым любое посягательство на
физическую целостность человека, независимо даже от согласия последнего.
Протестантизм считает необходимым полное уважение достоинства
человека. Иудаизм ортодоксальный считает вазэктомию нанесением увечья
телу и ее не разрешает, хотя стерилизация женщин иногда допускается в
случае, если существует опасность для ее жизни. Реформистский иудаизм все
вопросы планирования семьи оставляет на усмотрение супружеской пары, в
том числе решение иметь ли детей вообще. Ислам не приемлет кастрации,
поскольку она приводит к окончательной стерилизации, и аморальность ее в
том, что она разрушает целостность человека. Буддизм высказывается сходно
с другими религиями в этом вопросе.
СУРРОГАТ
Суррогат (лат. surrogatus – «поставленный вместо другого») – заменитель,
обладающий лишь некоторыми свойствами заменяемого предмета, продукта.
111
СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО
Суррогатное материнство – все случаи, когда зачатие, вынашивание и
рождение ребенка осуществляются женщиной с целью передачи его другим
лицам для усыновления..
Суррогатное
материнство
как
разновидность
вспомогательной
репродуктивной технологии призвано решить проблему женского бесплодия.
Использование методов ЭКО ПЭ и искусственной инсеминации
обусловливает сложность этических, правовых, религиозных вопросов.
Отношение к суррогатному материнству противоречивое. Сторонники этого
метода исходят, прежде всего, из права человека на частную жизнь и права
иметь потомство. Наибольшие протесты суррогатное материнство вызывает
со стороны христианства и представителей традиционных этических
позиций. В каждой стране есть и сторонники, и противники этой технологии.
Например, во Франции и Германии суррогатное материнство запрещено.
Если обнаруживают «суррогатных преступников», то виновным становится
врач. В США в 19 штатах обсуждаются проекты законов, запрещающих
применение метода «суррогатного материнства», хотя на сегодняшний день
законодательством разрешено суррогатное материнство.
Проблем, возникающих при использовании этого метода, немало. Примерно
1% суррогат-матерей нарушают контракт с супружеской парой и после родов
отказываются отдать ребенка юридическим родителям. Сложность подобной
ситуации в том, что согласно общепринятым положениям, доноры половых
клеток, а здесь таковыми могут являться и юридические родители, не могут
рассматриваться как истинные родители. Хотя нельзя не учитывать того, что
здесь донорство отличается от обычного.
В процессе вынашивания и продолжении половой жизни суррогат-матерью
могут возникнуть сомнения в том, что беременность возникла в результате
переноса эмбрионов. В литературе описан случай рождения суррогатматерью плода с микроцефалией. И лишь анализ групп крови и другие тесты
показали, что ребенок не супруга-заказчика, а ребенок суррогат-матери и ее
сожителя. Суррогатное материнство порождает ряд острых биоэтических
проблем: - анонимность доноров; - редукция эмбрионов; - феномен
«генеалогической
путаницы»;
наличие
нескольких
родителей
(юридических, биологических, вынашивающей матери).
Непростые этические и правовые вопросы возникают в случае, когда
суррогатная мать не соблюдает режим, и ребенок рождается больным, даже
если патология возникает вследствие генетических, экологических или
других причин.
112
В доперестроечное время суррогат-материнство осуждалось и оценивалось
как «гримаса» буржуазного общества. В последние же годы, годы глубоких
экономических и социальных преобразований, этот способ вспомогательной
репродуктивной технологии признан, и тысячи женщин обрели радость
материнства.
В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 22, 35)
закреплено право совершеннолетней женщины детородного возраста на
материнство, на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Правовая регламентация возникающих спорных ситуаций при использовании
суррогатного материнства прописана в законодательных нормах Семейного
кодекса (Ст. 51) и Федеральном законе «Об актах гражданского состояния»
(1997, Ст. 16): - согласие суррогатной матери на вынашивание эмбриона на
момент имплантации оформляется письменно; - супружеская пара
записывается родителями ребенка только с письменного согласия
суррогатной матери.
В соответствии с законодательством на искусственное оплодотворение имеет
право как замужняя, так и одинокая женщина. Вопрос о вознаграждении в
законодательстве не прописан, а значит и не запрещен. Очевидно, сроки,
формы и объемы вознаграждения определяются в рамках личной
договоренности. Средства массовой информации сообщают о том, что услуга
суррогатной матери стоит от 10 до 30 тысяч долларов.
Среди противников суррогатного материнства в России имеются
представители разных социальных групп и профессий, но большинство
составляют православные верующие. Официальная позиция русского
православия представлена в «Основах социальной концепции РПЦ». В них
суррогатное материнство осуждается как «противоестественное и морально
недопустимое даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой
основе». Пагубность суррогатного материнства русское православие видит в
нарушении целостности личности и исключительности брачных отношений,
в том, что допускается вторжение третьей стороны. Все это вместе, по
мнению РПЦ, порождает «безответственное отцовство, материнство и
подрывает основу семейных взаимосвязей». Предлагаемое православием
решение проблемы бесплодия путем усыновления (удочерения)
действительно не является противоестественным, но и оно для супружеской
пары
не
является
беспроблемным:
здоровье
усыновляемого,
организационные издержки, психологическая совместимость.
Бесспорно, необходимо уважать взгляды, аргументы противников
суррогатного материнства. Однако бескомпромиссная позиция РПЦ ведет к
уходу от некоторых реальных проблем планирования семьи, проблем
женского бесплодия и права на потомство. Возникающее противоречие
между желанием супружеской пары (или одинокой женщины) иметь
113
потомство и последствиями наследственной или прижизненной болезни,
травмы, социальных обстоятельств никогда не должно лишать человека его
фундаментальных прав.
ТЕХНИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
Техническая модель отношения «врач – пациент» состоит в том, что врач
здесь имеет склонность интересоваться фактами в большей степени, чем
ценностями; говорить о болезни больше, чем об уходе за пациентом.
В этой модели пациент обезличивается. Из отношения «врач-пациент»
исчезают социальное, культурное, психологическое измерения. В этой
модели традиционный призыв «лечить не болезнь, а больного»
переворачивается – «лечить не больного, а болезнь». В данной модели
доминирует технократическая составляющая в ущерб гуманистической. В
технической модели доминирует власть врача-ученого, врача-ремесленника.
Тем самым эта модель несет в себе возможность острых биоэтических
ситуаций, ибо из неё элиминируется ценностная, этическая составляющая.
ТРАНСПЛАНТАТ
Трансплантат (лат. transplantare – пересаживать) – органы или участок ткани,
которые используются для пересадки.
В соответствии с Федеральным законом «О трансплантации органов и (или)
тканей человека» (1992 г.) трансплантатами могут быть: сердце, легкие,
почки, печень, костный мозг и другие органы или ткани. Действие закона не
распространяется на органы или ткани, имеющие отношение к процессу
воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани
(яйцеклетка, сперма, яичники, яички или эмбрионы), а также препараты и
пересадочные материалы, для приготовления которых использованы
тканевые компоненты. В то же время отечественное законодательство
допускает пересадку репродуктивных тканей в технологиях искусственного
деторождения:
искусственное
осеменение,
экстракорпоральное
оплодотворение, суррогатное материнство. В некоторых странах для
трансплантации используются абортированные плоды. Например, в Китае
пересадили в кору головного мозга больной эпилепсией трансплантат,
взятый из мозга абортированного плода.
В современной трансплантологии очень важным является вопрос о правовом
статусе трансплантата. Эта проблема возникает в связи с отчуждением
органа или ткани от организма. Если трансплантат считать частью организма,
то он не попадает под юридическое понятие вещи и тем самым не имеет
114
рыночного эквивалента и не может быть предметом сделки. Такой подход
ограничивает возможность трансплантации с правовой точки зрения. Если же
признать трансплантат вещью, то он становится объектом сделок, что тоже
недопустимо. Выходом из этого противоречия является признание за
трансплантатом статуса вещи, ограниченной в обороте. Поэтому в
Федеральном законе о трансплантации (Ст. 1) и «Основах законодательства
РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 47) констатируется, что органы и ткани
не могут быть предметом купли-продажи и коммерческих сделок. Лица,
участвующие в подобных сделках, несут уголовную ответственность в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Трансплантация – биомедицинская технология замещения поврежденных
или отсутствующих органов и (или) тканей собственными органами, тканями
или взятыми из другого организма.
На сегодняшний день трансплантация приобрела характер важнейшей
технологии восстановления здоровья и продления жизни больных при
тяжелых формах сердечной, почечной, печеночной и легочной
недостаточности. В современной медицине осуществляются следующие
виды трансплантации: аутотрансплантация – пересадка в пределах одного
организма; аллотрансплантация – пересадка органов или тканей от организма
того же вида, например, от человека к человеку; изотрансплантация –
пересадка от генетически идентичного организма, например, от одного
близнеца к другому близнецу; ксенотрансплантация – пересадка органов или
тканей от организма другого вида, например, от животного к человеку.
Широко используется в современной медицине имплантация: вживление в
организм человека искусственных органов.
Трансплантация как жизнеспасающий хирургический метод имеет
длительную историю. Сохранилось библейское предание о том, как сыновья
сицилийского лекаря Космас и Дамианус пересадили нижнюю конечность
мавра белому аббату, за что впоследствии были казнены. До конца не ясен
мотив казни: медицинский или религиозный? Тем не менее, в этой «золотой
легенде», вероятно, выражена в большей степени надежда человека на
восстановление естественных органов и функций организма. Эта надежда
постепенно осуществлялась в процессе развития медицины и
совершенствования ее технологий.
В период донаучной трансплантации (до XIX века) преимущественно
развивались методы пластической хирургии и переливания крови. В
переливании крови (алло- или ксенотрансплантация) воплощалась
мифическая идея «переноса жизни», связанная с тезисом о том, что
115
субстанция жизни – кровь. Одни считали, что вместе с кровью передается и
характер. Например, Гиппократ утверждал, что если злой человек
употребляет кровь овцы, то его душевные качества изменятся в лучшую
сторону. В 20-е годы XX столетия русский философ А.А. Богданов,
организатор и директор Института переливания крови, разработал
концепцию «физиологического коллективизма». Согласно этой концепции,
переливание крови не просто медицинская процедура, но и один из способов
«братания людей» и формирования из отдельных людей единого
«социального организма». С философской точки зрения концепция
«физиологического коллективизма» несостоятельна, так как в ней имеет
место биологический редукционизм.
До настоящего времени сохраняются представления о крови как душе
человека. Так, например, члены секты Свидетелей Иеговы убеждены, что
донорскую кровь нельзя переливать, а вместо нее необходимо использовать
кровезаменитель. В некоторых странах, например в США, во избежание
конфликтов и судебных рисков, в соответствии со специальным законом,
пациентам, членам секты Свидетели Иеговы, вводится кровезаменитель при
больших кровопотерях.
Органная трансплантация начинает свою историю лишь в XX веке:
ксенотрансплантация почки от свиньи (Ульман, США), аллотрансплантация
почки от трупа (Ю. Вороной, СССР), аллотрансплантация почки от живого
донора (Д. Хьюм, США) и т.д.
Кристиан Барнард 3 декабря 1967 г. впервые пересадил сердце погибшего
человека пациенту. Последний прожил с чужим сердцем две недели. Первая
пересадка сердца – свидетельство высокого уровня развития
трансплантационной хирургии и смежных областей медицины. Однако
отношение к ней было двояким. Одни восхищались, другие осуждали эту
пересадку как несвоевременную и недостаточно подготовленную. Правы и
те, и другие. Действительно, первая пересадка сердца открыла новую
страницу в истории жизнеспасающей хирургии. В то же время эйфория от
новой технологии вызвала «эпидемию» пересадок сердца: только в 1968 г. в
22 странах было пересажено 101 сердце. Однако результативность,
эффективность этих пересадок оставалась невысокой: из 166 человек,
которым пересадили сердце, спустя 2 года выжили только 23 человека. И не
могло быть иначе. Ведь первые пересадки всегда носят не только
клинический, но и экспериментальный характер. Отсюда и возможные риски.
Дополнительные
месяцы
жизни
пациентов,
считавшихся
ранее
безнадежными, можно считать оправданными и медицински, и этически.
Конец XX века знаменуется новым качественным уровнем развития
трансплантологии: совершенствуются методы хранения трансплантатов,
расширяется ассортимент иммунодепрессантов, совершенствуется техника
пересадок. Пересадки некоторых органов, таких как почка, становятся
116
рутинными, т.е. обычными. Осваивается методика «кластерных» пересадок,
т.е. пересадка сразу нескольких тканей, органов. Пятилетняя выживаемость
реципиентов за последние 2-3 десятилетия возросла с 50 до 83%, а по
некоторым органам – до 90-95%.
К началу XXI века в развитых странах мира созданы и функционируют
центры органной трансплантации: США – 220, Зап. Европа – 95, Россия – 3.
По мировым нормативам необходимо иметь 300 диализных мест на миллион
населения. Имеется в США – 800, Европе – 600, России – 6% (Известия.
2004. № 203. С.11).
Несмотря на успехи трансплантологии, основной проблемой ее остается
дефицит донорских органов. При относительно стабильной донорской
популяции резко возросло число пациентов (с 1987 по 1991гг.), ожидающих
пересадку: почки – на 56,6, сердца – на 319,9, печени – на 326,8%, легких – в
34 раза (Б.В. Фадин, 1999). В среднем в мире прирост регистраций в листках
ожидания ежегодно составляет 14-19%.
Современная медицина разрабатывает следующие направления решения
проблемы дефицита донорских органов: - мультиорганное донорство; совершенствование способов консервации органов; - либерализация
критерия «смерть мозга»; - создание международных и иных корпораций по
заготовке и обмену органами; - более широкое использование живых
доноров (не родственников); - ксенотрансплантация.
Этический аспект. Современная клиническая трансплантология – это не
только состоявшийся и признанный метод лечения пациентов, но и метод,
имеющий высокую степень врачебного риска. Именно с этим
обстоятельством связана специфика действия этических принципов в
трансплантации. Под защитой этических принципов находятся как донор, так
и реципиент.
Донор. По отношению к донору реализуются этические принципы:
информированное согласие, уважение моральной автономии личности,
конфиденциальности. Но нарушается принцип «не навреди!». Забор органа
так или иначе ослабляет организм, сужает диапазон его функциональных
возможностей, не говоря уже об иных возможных рисках. С медицинской
точки зрения и принцип «делай добро» также не реализуется по отношению к
донору. Поэтому добровольность и осознанность решения человека стать
донором должны быть результатом вдумчивой и убедительной беседы врача
с ним. Защита интересов и прав донора прописана в Федеральном законе «О
трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.), основные
положения которого должны быть доведены врачом до донора (см. «Донор»).
Реципиент. Трансплантация как жизнеспасающая технология показана лишь
в тех случаях, когда исчерпаны все иные способы спасения жизни и
117
сохранения здоровья пациента. Права и интересы реципиента защищены
законодательством и этическими нормами. Относительно реципиента, в
отличие от донора, принципы «не вреди» и «делай добро» не нарушаются и
реализуются остальные принципы, способствуя сохранению здоровья или
спасению жизни пациента. И хотя не исключены медицинские риски
(отторжение органа, ткани и др.), они являются непреднамеренными
последствиями.
В трансплантации относительно реципиента особенным образом проявляется
принцип справедливости. Смысл этого принципа состоит в том, как
распределять блага в условиях их дефицита. Здесь речь идет, прежде всего, о
реципиентах, нуждающихся в донорских органах, количество которых
ограничено. Справедливое распределение донорских органов должно
соответствовать ряду требований. Наиболее объективными являются
следующие: - степень совместимости пары «донор-реципиент» (так
называемая «природная лотерея»); - экстренность ситуации (приоритет
реципиента, находящегося в угрожающем состоянии); - длительность
нахождения в «листе ожидания». Некоторые авторы включают в перечень
критериев возможный обмен органами между трансплантатными
объединениями. В России вывоз органов в целях обмена за пределы РФ
законодательством не предусмотрен (В.И. Акопов, 2000, С.82). Банк органов
для пересадки выгоден и необходим, в том числе и с целью возможного
обмена. Для врачей выбор реципиента – это всегда ответственный этический
поступок.
При пересадке жизненно важных непарных органов донор – это умерший
человек с сохраняющими какое-то время свою основную функцию сердцем,
легкими, печенью, почками и другими органами. В основе решения
использовать органы донора-трупа лежит констатация смерти всего
головного мозга (см. «Смерть мозга») и правовое обеспечение забора органа
у трупа.
Правовой аспект. В 40 странах мира приняты специальные законы или
разделы в Конституциях, регулирующие основные этапы национальных
трансплантационных программ. Национальные законодательства в силу
культурных особенностей различны, но в то же время основываются на
признании международных норм в области прав личности, ее свободы и
защиты.
Отечественная
трансплантология
регламентируется
положениями
Конституции РФ (Ст. 20, 21, 24, 41, 53), «Основ законодательства РФ об
охране здоровья граждан» (Ст. 46, 47), Федерального закона «О
трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.), «О донорстве
крови и ее компонентов» (1993 г.), «О погребении и похоронном деле» (1995
г.) и других нормативных документов Минздрава РФ.
118
Международным сообществом приняты документы, привлекающие
внимание к болевым точкам трансплантологии: «Заявление о торговли
живыми органами» (Брюссель, 1985 г.), «Декларация о трансплантации
человеческих органов» (Мадрид, 1987 г.), «Резолюция по вопросу поведения
врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов»
(Стокгольм, 1994г.).
Важнейшим документом этого уровня является принятая Советом Европы
Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием
достижений биологии и медицины: «Конвенция о правах человека и
биомедицине» (1996 г.).
Часть VI Конвенции (Ст. 19, 20) содержит требования, предписывающие
проведение трансплантации исключительно с целью лечения, на основе явно
выраженного и конкретного согласия; запрещающие изъятие органа у
человека, который не в состоянии дать на это согласие, кроме
исключительных случаев, перечень коих и прилагается. Часть VII Конвенции
содержит запрет на извлечение финансовой выгоды и торговли частями
человеческого тела. Многие положения Конвенции находят отражение в
отечественном законодательстве.
Реципиент. Пересадка органов и тканей производится с письменного
согласия реципиента (при переливании крови достаточно устного согласия).
В соответствии с законом реципиент должен быть предупрежден о
возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим
оперативным вмешательством. В случаях, когда реципиент не достиг 18 лет
или признан в установленном порядке недееспособным, пересадка
осуществляется с письменного согласия его родителей или законного
представителя. Принцип моральной автономии реципиента может быть
нарушен в исключительных случаях, когда, например, промедление в
проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а
получить такое согласие невозможно. Однако такое исключение может
привести к конфликтным ситуациям. В частности, пересадка может не
отвечать религиозным или нравственным убеждениям реципиента.
В то же время нельзя полагать, что любое требование реципиента о
проведении ему пересадки органов или тканей будет обязательно выполнено.
Трансплантация как жизнеспасающая технология применяется только по
медицинским показаниям, если иные медицинские методы не могут
гарантировать сохранение жизни реципиента либо восстановления его
здоровья.
Психологический аспект. Проведение любого медицинского вмешательства
всегда связано со сложными психологическими переживаниями и даже
119
фобиями пациента. В специальной медицинской литературе уже
классифицированы типичные психологические отношения пациента к своей
болезни,
типичные
предоперационные
состояния
пациентов.
В
трансплантации психологическая сторона усложняется. Во-первых, речь идет
о двух пациентах – доноре и реципиенте; во-вторых, у живого донора
переживания связаны с нарушением привычной целостности организма, с
утратой органа, с размышлениями о том, как будет вести себя организм,
появятся ли сбои в работе других органов; в-третьих, у реципиента
переживания связаны с «принятием» чужого органа, со страхом отторжения,
с возможностью «влияния» пересаженного органа.
Опыт зарубежной трансплантологии свидетельствует о наличии нескольких
устойчивых психологических феноменов, характерных именно для
реципиентов и доноров.
«Преждевременный траур» возникает у членов семьи, когда один из них,
чаще один из супругов, находится длительное время на лечении в ожидании
донорского органа. Члены семьи (чаще один из супругов) заботливо и
терпеливо за ним ухаживают, подсознательно ожидая его кончины. Но
совершается успешная пересадка, и реципиент возвращается домой. В
большинстве случаев имеет место радость встречи, но нередко возникают,
как пишет Ф. Мур, конфликты в семье, иногда и разводы между супругами.
Почему? Вопрос непростой. Одно из объяснений состоит в том, что здоровая
половина семьи (речь идет о супругах) вынуждена возвратить ставшую
привычной роль няньки, сиделки, утрачивает контроль над хозяйственными,
финансовыми и иными процессами в семье. Смена социальных ролей в
малой группе часто сопровождается психологическими переживаниями.
«Кризис личности» - состоит в том, что реципиенту кажется, что он часть
другого человека и переживает за донора (чаще всего это близкий
родственник).
«Чрезмерная благодарность» - реципиент чувствует себя в неоплатном долгу
перед донором. Иногда страх «попасть в зависимость» выступает причиной
отказа от необходимого донорского органа. Ф. Мур приводит случай, когда
сын отказался от пересадки ему почки матери, так как боялся попасть в
зависимость от деспотичной по характеру матери. В медицинской литературе
описан случай, когда брат предлагает свою почку преуспевающему брату,
пытаясь тем самым поднять свой престиж в семье.
«Холидей-синдром» - синдром реципиентов, ожидающих с нетерпением
выходных дней. В субботу и воскресенье у этих больных повышенное
настроение, так как в выходные дни на дорогах происходит много
автокатастроф, увеличивающих поступление донорских органов. Возникает
парадоксальная нравственная ситуация: реципиент для продолжения своей
120
жизни ожидает смерти другого человека, потенциального донора. Угрызения
совести могут быть сглажены двумя обстоятельствами: причиной смерти
потенциального донора не является сам реципиент, она стихийна и
объективна, и потенциальный донор анонимен.
В некоторых случаях психологический аспект рассматривается под углом
зрения парапсихологии. Ряд зарубежных авторов считает, что реципиенту
через пересаженный орган передаются характерологические особенности
донора. Американский физиолог Пол Пирсолл, издавший книгу «Код
сердца», убеждает читателя в том, что сердце содержит информацию,
которой руководствуется мозг человека. При пересадке сердца у реципиента
начинают проявляться новые черты поведения, характерные в прошлом для
донора. Существуют и другие вариации такой точки зрения. Однако ведущие
отечественные и зарубежные трансплантологи отвергают возможность
передачи характера, образа жизни через трансплантируемые органы.
Директор Института трансплантологии и искусственных органов академик
В.И. Шумаков поясняет, что «подобных историй быть не может, во всяком
случае среди моих пациентов такого не наблюдалось». В рассуждениях П.
Пирсолла мы находим физиологический редукционизм, подобный концепции
«физиологического коллективизма» А.А. Богданова. И это вопросы не только
медико-биологические, но и философские.
Экономический аспект трансплантации состоит в том, что забор, заготовка,
консервация, пересадка, обеспечение всего этого процесса лекарственными
средствами, техникой, труд медицинских работников имеет свою стоимость
и цену как в рыночной, так и в нерыночной экономике. Причем усложнение
технологии пересадок ведет неизбежно к росту цен на эти услуги. Например,
в США пересадка сердца обходится в 100-150, печени – в 160-250 тыс
долларов. Усложнение операций, техники, дороговизна медикаментов,
увеличивающиеся риски – все это обусловливает высокую стоимость
трансплантации.
Растущие расходы на пересадку органов сталкиваются с ограниченными
финансовыми возможностями стран в целом и пациентов. Поэтому в
трансплантологии на первый план выходит принцип справедливости, т.е. тот
или иной способ распределения финансовых, материальных средств. Помимо
централизованного бюджетного обеспечения формируются методы решения
этого вопроса на местах. Так, Институт трансплантологии и искусственных
органов (Москва) проводит, по словам академика В.И. Шумакова
(Московский комсомолец, 1997, 4-11 декабря), пересадки для москвичей
бесплатно, для россиян, живущих вне Москвы - 10% расходов, для ближних
и дальних зарубежных пациентов – 100% оплата. В зарубежных странах
часть расходов берут на себя страховые кампании. Но даже и они иногда
отказываются страховать клиентов, если слишком большие риски, особенно
когда пересадки носят экспериментальный характер.
121
В условиях растущей дороговизны пересадок органов возникает этический
вопрос – оправданы ли эти расходы? Этично ли расходовать сотни тысяч
долларов на пересадку одного сердца, когда находящаяся рядом детская
онкологическая больница не имеет средств на гарантированную бесплатную
медицинскую помощь?
Негативной стороной экономического аспекта выступает так называемая
коммерциализация трансплантологии. Международные документы и
законодательства большинства стран наложили запрет на покупку и продажу
человеческих органов. Однако в ряде стран (Гондурас, Гватемала, Китай,
Парагвай и др.) осуществляется незаконная деятельность по продаже и
покупке
органов.
Международная
правозащитная
организация
«Международная амнистия» осудила практику китайских трасплантологов
по забору органов у казненных преступников и экспорту донорских органов.
С 1984 г. в соответствии с законодательством этой страны тела преступников
«разбираются» на донорские органы и ткани. Причем власть не ставит в
известность самих преступников об этом, а их родственники воспринимают
забор органов как компенсацию за совершенные преступления. Размах
подобного «донорства» поистине государственный: 90% пересаженных
почек в Китае взяты у казненных. Сложился и экспортный прейскурант цен
органов из Китая: печень – 40, почки – 20, роговица глаза – 5 тысяч долларов
и т.д. Коммерциализация трансплантации осуществляется в разных формах.
Это коммерческие сделки с человеческими органами. Так, Генеральной
прокуратурой РФ при проверке работы Красноярской краевой
судмедэкспертизы были засвидетельствованы факты незаконной продажи за
рубеж (Германия, Польша) партии человеческого гипофиза (1000 штук). Или
продажа ребенка «на органы». В России гражданка Н. Ткачева была
приговорена к 4,5 годам колонии за продажу внука-«подкидыша». Мать
ребенка, невестка Н. Ткачевой, получила 3 года лишения свободы с
отсрочкой на два года. Это пока единственное уголовное дело в России по
продаже несовершеннолетнего ребенка в целях трансплантации, доведенное
до конца. По мнению специалистов, четверть вывозимых из России за рубеж
детей (всего более 15 тысяч в год в форме усыновления) в возрасте от одного
месяца до пяти лет вывозится, предположительно, в качестве доноров
(Аргументы и факты, 2003, № 37, С.10).
Международное сообщество встревожено практикой коммерческих сделок с
донорскими органами. Всемирная медицинская ассоциация приняла ряд
этических документов, осуждающих куплю-продажу человеческих органов
для трансплантации: «Заявление о торговле живыми органами» (1985 г.),
«Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении
трансплантации человеческих органов» (1994 г.), «Декларация о
трансплантации эмбриональных тканей» (1989 г.), «Декларация о
трансплантации человеческих органов» (1987 г.). На прошедшем
122
международном конгрессе в Мюнхене (2002 г.) под названием «Этика в
трансплантологии» обсуждалась тема материального стимулирования
донорства. Некоторые участники конгресса предлагали легализовать
торговлю человеческими органами. Но эти предложения не нашли
поддержки и вполне обоснованно. Международные этико-правовые
документы однозначно осуждают куплю-продажу человеческих органов. Эту
позицию закрепило и отечественное законодательство в Федеральном законе
«О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.). В
вышеперечисленных документах еще раз подтверждается незыблемость
таких биоэтических принципов как моральная автономия личности,
конфиденциальность, информированное согласие, «не вреди».
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
Трансплантология – отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы
трансплантации, разрабатывающая методы консервации органов и тканей,
создание и применение искусственных органов.
ХОСПИС
Хоспис (англ. hospice – странноприимный дом, приют, богодельня) –
медицинское учреждение для оказания паллиативной медицинской помощи
неизлечимым терминальным больным, социально-психологической помощи
больным и их родственникам (см. «Паллиативное лечение»).
Возникновение хосписов уходит во времена крестовых походов. В те
времена существовали монастырские дома для заболевших пилигримов,
шедших в святую землю для поклонения.
В современном понимании хосписы появляются во второй половине XX века
в Англии как учреждения по оказанию помощи инвалидам и ветеранам
Второй мировой войны. Первый хоспис Святого Христофора был открыт
Сесилией Сандерс в Лондоне (1967 г.). В США первый хоспис появился в
1974 г.
Одним из инициаторов создания хосписов был английский журналист
Виктор Зорза. Вместе с женой (Розмари Зорза) он написал книгу «Путь к
смерти. Жить до конца», в которой была изложена краткая жизнь, болезнь и
смерть их дочери Джейн, которая в возрасте 24 лет умерла от рака в первом
английском хосписе.
В Россию идею хосписного движения привез В. Зорза. В 1990 г. был создан
первый в СССР хоспис в г. Ленинграде. В октябре 1993 г. в Москве был
123
организован хоспис на дому для детей с онкологическими заболеваниями.
Позже стали создаваться хосписы для взрослых больных в Москве и других
городах страны. На сегодняшний день в России существуют хосписы более
чем в 20 городах. В Москве, например, открыто 5 хосписов.
Задача хосписа состоит в обеспечении поддержки и заботы о людях в
последний период смертельного заболевания, чтобы больные смогли
прожить его настолько полноценно и комфортно, насколько это возможно.
Хоспис реализует принципы паллиативной медицины: общедоступность,
равнодоступность, бесплатность. Философия хосписа утверждает жизнь,
способствует более полному проживанию последнего периода жизни
больного. Хосписное движение – это продолжение великих гуманистических
принципов и традиций, обращенных на старение и умирание.
Медицинский аспект. Первой функцией хосписа является контроль болевого
синдрома. Современные лекарственные средства позволяют полностью
купировать боль в 87% случаев, в 9% - в достаточной степени и в 4% частично. За рубежом используются в большинстве случаев не
инъекционные, а пероральные препараты. В настоящее время в медицине
подтверждена высокая эффективность неинвазивных наркотических
анальгетиков (таблетированные, трансдермальные и т.д.). С экономической
точки зрения они выгоднее, особенно для выездной службы. Неинвазивные
анальгетики в 2,5-6 раз дешевле традиционных способов, особенно при
лечении на дому.
Второй функцией хосписа является удовлетворение особых потребностей
умирающих людей (пролежни, отсутствие аппетита, одышка, анкилозы и
пр.).
Помимо оказания паллиативной помощи хоспис проводит медикосоциальную реабилитацию, осуществляет квалифицированный уход,
оказывает психологическую поддержку как пациентам, так и членам их
семей.
Организационный аспект. В том, что хосписы необходимы, никто не
сомневается. Возникает вопрос: а сколько их нужно? Зарубежный опыт
хосписного движения свидетельствует, что создавать хосписы рационально
из расчета один хоспис на 300-400 тысяч населения. С этой точки зрения в
России должно быть по крайней мере около 400 хосписов, а в Екатеринбурге
–три (в Екатеринбурге создан попечительный совет, задачей которого
является создание хосписа, и действует выездная служба для паллиативной
помощи на дому).
Основной контингент хосписов составляют онкологические больные IV
клинической группы. Причинами госпитализации таких больных являются: в
124
97% случаев болевой синдром; симптоматика, не поддающаяся лечению в
домашних условиях; конфликты в семье; предоставление отдыха членам
семьи; нет условий для лечения (одинокие больные). По данным на 2001 г., в
России насчитывалось свыше 2 млн онкобольных, из которых нуждаются в
обезболивании свыше 120 тысяч (Паллиативная медицина и реабилитация,
2001, № 3, С.4). Нынешнее количество хосписов в России явно недостаточно.
Структура хосписа представляет собой взаимосогласованную службу
организационно-методического кабинета, дневного стационара, выездной
службы. Опыт работы Лахтинского хосписа (Санкт-Петербург) показывает,
что в течение года хоспис обслуживает примерно 300 больных на стационаре
и 400 на выездах.
Здание хосписа желательно иметь отдельное, со всеми необходимыми
пристройками. Палаты одно- или четырехместные. Почему? Опыт
хосписного движения, в том числе и зарубежного, свидетельствует о том, что
в двухместных палатах пациент тяжело переживает смерть соседа, а в
трехместных палатах нередко возникает феномен «третьего лишнего».
Персонал хосписа многопрофильный – врачи, медицинские сестры,
социальные работники, психологи, юристы, добровольцы (волонтеры).
Количественно структура персонала выглядит следующим образом: из
расчета наличия 30 пациентов стационара имеется: врачей – 3, медсестер – 7,
социальных работников – 6, психологов – 1, юристов – 1, добровольцев – 12
(данные штатного расписания московского хосписа).
В соответствии с Положением о хосписах (1991 г.) источником их
финансирования являются: бюджетные средства органов здравоохранения,
социального обеспечения; благотворительные фонды; добровольные
пожертвования общественных и религиозных организаций.
Правовой аспект. Правовую базу отечественных хосписов составляют
законодательные
акты,
регламентирующие
работу
лечебнопрофилактических учреждений. Поскольку хосписное движение в России
находится в самом начале, постольку оно остро нуждается в специальном
правовом обеспечении.
Этика. Хосписное движение решает не только медицинскую и социальнореабилитационную задачи, но и может положительно повлиять на
нравственную атмосферу общества. Милосердие, утверждаемое в отношении
к умирающим больным, откликнется ростом гуманизма в разных сферах
общества. Глубоко прав А.Я. Иванюшкин, считающий, что хосписное
движение «даст выход родникам милосердия».
125
В хосписе ухаживают за безнадежными больными. Они умирают, но уходят
из жизни достойно. На обеспечение условий для достойной смерти
безнадежного пациента направлен смысл принципов, выработанных
отечественным хосписным движением. Вот некоторые из них: «За смерть
нельзя платить», «Хоспис – это дом жизни, а не смерти», «Хоспис – это
альтернатива эвтаназии», «Хоспис – это не стены, а люди, сострадающие,
любящие и заботливые».
ХРИСТИАНСТВО И БИОЭТИКА
Православие от греч. “orthodoxia” (ортодоксия) – «правоверие», православие.
Православие – разновидность христианства, распространенная, главным
образом, в странах Восточной Европы, Ближнего Востока и на Балканах. Как
самостоятельное направление возникает в XI веке. Особенности вероучения:
- признание исхождения Святого Духа только от Бога-Отца; непогрешимость церкви в целом (а не главы ее); - неизменность догматов; отрицание чистилища и т.д. Культовые отличия: - поклонение иконам; обязательность брака для белого духовенства; - византийская система
церковного пения.
Православие не имеет единого центра, как, например, католицизм. Оно
включает 15 автокефальных церквей. В России православие – одна из многих
религиозных конфессий и называется Русская Православная Церковь (РПЦ).
На 2005 г. в РПЦ существует 22 тысячи церковных приходов и 90
епархиальных управлений (Версия, 2005, 25-31 июля, С.12).
Русское православие изложило свои взгляды на биоэтические проблемы в
«Основах социальной концепции РПЦ» (2000, раздел XII). Православие в
оценке биоэтики акцентирует внимание на двух ключевых проблемах:
защита и продолжение жизни. В решении этих проблем РПЦ исходит из
основанных на божественном откровении представлений о жизни как о
бесценном даре Божием, о неотъемлемой свободе и богоподобном
достоинстве человеческой личности.
Православная христианская этическая мысль утверждает, что жизнь есть дар
Божий, и, как таковая, является необходимой предпосылкой всех других
физических, духовных и моральных ценностей. Жизнь есть моральное благо,
доверенное индивидууму, но, тем не менее, он не является ее абсолютным
властителем, а лишь ее хранителем. Таким образом, ключевым аргументом
этического решения является защита и продолжение жизни.
126
Болезнь, с точки зрения православия, является одной из составляющих
состояния первородного греха. Поэтому естественно, что священник и врач
зачастую выступали в одном лице.
В основании любой медицинской процедуры должно лежать глубокое
уважение к пациенту как образу и подобию Божиему. Поэтому пациент
никогда
не
является
вещью,
а
медики
обязаны
сохранять
конфиденциальность и добиваться информированного согласия на
процедуры, связанные с большим риском.
Специфика православия состоит в том, что его нравственная традиция
ориентирует на длительный, устойчивый тип поведения человека,
определяемый в большей степени естественными склонностями – стыдом,
жалостью, совестью, благоговением.
Католицизм (греч. Katholika – вселенский) – разновидность христианства,
распространенная главным образом в странах Западной Европы и Латинской
Америки. Особенности вероучения: - признание исхождения Святого Духа не
только от Бога-Отца, но и от Бога-Сына; - признание догмата о чистилище; о верховности римского папы и др. Особенности культа: - безбрачие
духовенства (целибат); - признание культа Богородицы. Организационным
центром является Ватикан.
Религиозно-философским содержанием католицизма является неотомизм. В
1879 г. энцикликой римского папы Льва XIII учение святого Фомы
Аквинского было признано единственной истинной философией. После II
Ватиканского собора (1962-1965) была принята новая ориентация философии
католицизма на приобщение томистских принципов к идеям
экзистенциализма, философской антропологии, феноменологии.
Католицизм первым из религиозных конфессий обратил внимание на
биоэтику. По многим проблемам современной медицины он сформулировал
свои взгляды и рекомендации.
Основанием подхода католической церкви к биоэтическим проблемам
выступают следующие принципы: - понимание человека как субъекта и
объекта одновременно; - утверждение достоинства и богоподобия человека; понимание тела человека как божьего храма; - усматривание значимого
смысла страданий и отношение к смерти не как к окончательной стадии
бытия.
В современном католицизме формируется понимание христианской биоэтики
как «антропологии человеческого достоинства». Единственным и
обязательным регулирующим основанием для католической церкви является
127
свод официальных документов: этика неотомизма, энциклики римских пап,
документы Ватиканских соборов.
Протестантизм (лат. «protestari» – возражать) – разновидность христианства,
возникшая в период Реформации. Протестантизм распространен главным
образом в Скандинавских странах, Германии, Швейцарии, Великобритании,
США, Канаде, Австралии и др.
Особенности вероучения: - учение о непосредственной связи бога и человека;
- не признает чистилища, католических и православных святых, монопольное положение занимает христианский триединый бог; - признание
спасения благодаря личной вере и воле бога; - благодать от бога на человека
снисходит, минуя церковь; - пробуждает в человеке чувство собственного
достоинства. Особенности культа: - число таинств сведено до 2-х (крещение,
причастие); - отсутствует поклонение иконам; - форма богослужения: пение
псалмов, совместные молитвы, проповеди.
Для протестантской этики основополагающим подходом к биоэтическим
проблемам является принцип моральной автономии личности. В идее
моральной автономии протестантизм утверждает права и ценности духовной
свободы человека.
В полемике со средневековым католицизмом протестантизм отстаивал идею
независимости и автономности духовно-моральной жизни человека. Для
современного человека это очень важный принцип, так как именно он
защищает человека от возможного обращения с ним как безвольным
объектом биомедицинских исследований. Принцип моральной автономии
пресекает любое посягательство на личность независимо от того, какими
мотивами посягательство продиктовано: «всеобщее счастье», «всеобщее
благо», «здоровье нации», «интересы народа» и др. Поэтому не случайно в
современной биомедицинской этике принцип моральной автономии
становится основополагающим и работающим принципом уважения
автономии пациента.
ЭВТАНАЗИЯ
Термин «эвтаназия» происходит от греческих слов: eu – «хорошая, легкая» и
thanatos – «смерть», означая буквально «хорошая, легкая смерть».
Транскрипция этого слова в русском языке различная: «эв…», «эй…»,
«эу…», «э…». По мнению некоторых филологов, написание и произношение
«эвтаназия» ближе древнегреческому языку. Смысл термина во всех этих
случаях один и тот же.
128
В научный оборот понятие «эвтаназия» ввел, по-видимому, английский
философ Фрэнсис Бэкон (XV-XVI в.в.). Он различал внешнюю и
внутреннюю эвтаназию. Внешняя эвтаназия – это облегчение ухода из жизни
тому, в ком еще не угасло дыхание, а внутренняя – подготовка души
уходящего из жизни (Бэкон Ф. Соч. в 2-х т.т. Т.1. М., 1970, С.269).
Подлинный интерес к проблеме эвтаназии складывается во второй половине
XX века. Этому способствовали следующие причины.
1. Медицинские технологии, получившие широкое применение во второй
половине XX века (аппараты искусственного дыхания, кровообращения,
питания; методы реанимации и т.д.). Они расширили «пограничную зону»
между жизнью и смертью, сделали умирание управляемым процессом, в
некоторых случаях длительным. В подобных случаях нередко возникает
вопрос о целесообразности (медицинской, экономической, этической)
длительного поддержания жизни безнадежного пациента.
2. Современная медицина, зарубежная и отечественная, выявила категории
пациентов, от которых (или от их законных представителей) может
поступить (и поступает) просьба о проведении эвтаназии, т.е. об ускорении
смерти. Перечисляются следующие категории пациентов:
- неизлечимо больные люди, постоянно испытывающие физические
страдания (например, онкологические больные с генерализованными
метастазами);
- больные в состоянии комы, неспособные существовать без искусственного
поддержания жизни при помощи специальной аппаратуры;
- новорожденные с врожденными аномалиями (если родители отказываются
от ребенка);
- больные с безнадежно поврежденным мозгом, если в остальном их
организм функционирует нормально (следует ли проводить реанимационные
мероприятия?);
- хронические больные с необратимыми возрастными изменениями (если они
высказывают желание подвергнуться эвтаназии);
- больные, по каким-либо причинам сознательно отказывающиеся от лечения
в ситуации, когда отказ от лечения должен неизбежно привести к смерти.
3. Значительные материальные затраты на поддержание жизни больных
вышеперечисленных категорий.
129
Вместе с тем в XX веке имели место пропаганда и применение эвтаназии,
причем на разных уровнях:
- государственная политика, о чем свидетельствуют документы
Нюрнбергского процесса и трибунала. Немецкие врачи в соответствии с
распоряжением рейхминистра внутренних дел за год уничтожили 275 тысяч
пациентов (душевнобольные, новорожденные с уродствами, калеки);
- общественные объединения в поддержку эвтаназии, возникшие в разных
странах: «Общество добровольной эвтаназии» (Лондон, 1935 г.), «Общество
за право умереть» (США, 1938 г.), «Хэмлок» (США, 1980 г.), в Австралии
(1974г.), Дании и Японии (1976 г.), Норвегии (1977 г.) и др. В 80-е годы
создается Всемирная Федерация обществ за право умереть достойно.
Общества проводят конференции, издают литературу, отстаивают идеи о
том, что взрослому человеку, тяжко страдающему от смертельной болезни,
должно быть дано право на милосердную безболезненную смерть.
Они инициируют принятие законодательств, разрешающих эвтаназию.
Однако из всех стран, в которых обсуждалась проблема эвтаназии, законы,
разрешающие эвтаназию, были приняты только в Австралии (Северные
территории) с временным ограничением, в Нидерландах (1992, 2001 гг.),
США (штат Орегон). В США в конце 70-х годов в 11 штатах был принят
«Закон о естественной смерти», по существу допускающий:
- пассивную эвтаназию (Уолкер А.Е. 1988, С.208-209);
- деятельность отдельных людей, например, широко известный американский
паталогоанатом Дж. Кеворкян. По сообщениям средств массовой
информации, этот доктор за 8 лет провел эвтаназию свыше 100 пациентам.
Он разработал специальный прибор, с помощью которого пациент, нажимая
нужную кнопку, вводил в свой организм соответствующие препараты и
умирал. Врач выступал в рои ассистента при самоубийстве пациента. Суд
трижды оправдывал Дж. Кеворкяна, четвертый суд не состоялся, а пятый суд
приговорил доктора к 25 годам заключения.
Прошедший век не только привлек внимание к проблеме эвтаназии, но и
обозначил ее основные виды. На сегодняшний день в зарубежной
медицинской литературе в центре внимания следующие виды эвтаназии:
1. Собственно эвтаназия: случаи активного участия врача в смерти пациента
с информированного согласия (просьбы) последнего. Журналисты назвали
этот метод эвтаназии методом «наполненного шприца».
130
2. Ассистируемый врачом суицид (PAS), когда врач приготовляет лекарство
(или выписывает рецепт на него), а больной сам принимает смертельную
дозу этого лекарства.
3. Согласованный с пациентом отказ от назначений, позволяющих продлить
жизнь больного, или же увеличение доз лекарства, облегчающего страдания,
но сокращающего жизнь больного (чаще всего это опиоидные анальгетики);
сознательное информирование безнадежного больного о смертельной дозе
принимаемого им препарата или метод «отложенного шприца».
Этический аспект. В Клятве Гиппократа термин «эвтаназия» отсутствует, но
дух Клятвы отвергает эвтаназию. «Я не дам никому, - утверждается в Клятве,
- просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного
замысла». Нет сомнений в том, что первый письменный кодекс врача не
допускает участия врача в убийстве или самоубийстве пациента.
Сформулированное требование Клятвы на многие века предопределило
этическую
позицию
врача
(медицинского
работника)
в
его
профессиональной деятельности по безусловному сохранению жизни
пациента.
В то же время нельзя не заметить, что в отечественной литературе
существует мнение, в соответствии с которым Гиппократ якобы не возражал
против пассивной эвтаназии. Так, А.П. Зильбер, ссылаясь на труды врача
Павла из Эгины, предполагает, что «отец медицины» якобы не возражал
против пассивной эвтаназии, т.е. выступал против активных мер,
продляющих жизнь, но вызывающих дискомфорт умирающих пациентов
(А.П. Зильбер, 1998, С.327). В какой-то степени с этим можно согласиться,
принимая во внимание существовавшее правило древнеиндийских и
древнегреческих врачей не пользовать безнадежных больных. Последнее, по
существу, и есть не что иное как пассивная эвтаназия в социальном
контексте. В реальной медицинской практике Древней Греции эвтаназия
применялась так или иначе к тяжелораненым, а также к уродливым
младенцам (Спарта).
Заповедь о святости человеческой жизни составляет преемственную связь
национальных и международных этических документов.
Отечественные медицинские этические «обещания», «клятвы», «присяги»
прямо или косвенно выразили осуждение эвтаназии. Так, «Факультетское
обещание русских врачей XIX века» буквально повторяет слова из текста
Клятвы Гиппократа: «…не заниматься приготовлением и продажею тайных
средств». Выпускники медицинских вузов в соответствии с «Присягой врача
СССР» (1971 г.) клялись: «все знания и силы посвятить охране и улучшению
здоровья человека». Принятый Ассоциацией российских врачей «Этический
кодекс» (1994 г.) отвергает эвтаназию в любой ее форме (Ст.14).
131
Отечественные этические документы считают эвтаназию недопустимой и
противоречащей гуманной сущности медицины.
В международных этических документах заметна эволюция от полного
запрета до признания эвтаназии в исключительных случаях.
Международные медицинские организации (ВОЗ, ВМА), созданные в 40-е
годы XX века как ответ на антигуманную медицинскую практику нацистских
врачей и в соответствии с решениями Нюрнбергского трибунала, в своих
документах закрепили требования о защите человеческой жизни. Так,
«Женевская декларация» (1948 г.) обязует медицинских работников
«поддерживать высшее движение к человеческой жизни с момента зачатия».
В свою очередь, «Международный кодекс медицинской этики» (1949 г.)
напоминает о том, что «врач должен всегда помнить об обязанности
сохранять человеческую жизнь».
Однако революционные изменения в медицинской практике и науки в
последней трети XX века в совокупности с мощными социальными
движениями в защиту прав разных социальных и общественных групп,
стимулировали корректировку этических документов, причем в сторону
признания права пациента на достойную смерть.
Лиссабонская «Декларация о правах больного» (1981 г.) признает в
исключительных случаях и в соответствии с волеизъявлением больного его
право на достойную смерть в форме отказа от лечения.
«Декларация об эвтаназии» (1987 г.) считает эвтаназию как акт милосердного
преднамеренного лишения жизни пациента неэтичной, но в то же время
требует от врача «уважительного отношения к желанию больного не
препятствовать течению естественного умирания».
«Заявление о пособничестве врачей при самоубийстве» (1992 г.) считает
неэтичным и осуждает самоубийство при пособничестве врача, тем не менее,
врач обязан уважать право пациента на отказ от медицинской помощи даже
если отказ ведет у смерти пациента.
Как видно из вышеприведенных документов, налицо эволюция этических
норм в отношении эвтаназии от запрета до признания ее в исключительных
обстоятельствах как права пациента на отказ от медицинской помощи и
права на достойную смерть.
Оценивая в целом позицию медицинской этики относительно эвтаназии,
нужно заметить следующее. Во-первых, современные этические нормы,
традиционно ориентирующиеся на «должное», на императив, уже допускают
в свое содержание «сущее», т.е. признают реальные проблемы медицинской
132
практики. Во-вторых, этические нормы подошли к признанию того факта,
что в жизни существуют ситуации, когда страдания и боль полностью
поглощают бытие пациента, сужая смысл его существования и создавая
предпосылки просьбы пациента об эвтаназии. В-третьих, сужается смысл
термина «эвтаназия»; многие авторы эвтаназию связывают только с ее одним
видом - активной; другие виды ее, тем самым, незаметно приобретают статус
одной из форм медицинской помощи.
Нельзя исключать того, что в отечественных этических, правовых
документах могут возникнуть со временем изменения по этой сложной
проблеме. Однако все вопросы, связанные с проблемой эвтаназии,
нуждаются в широком обсуждении медицинской и немедицинской
общественностью, пока общество не придет к этическому консенсусу, что
составит основание для юридического оформления этой проблемы.
Правовой аспект. Отношение к смертельно больному, т.е. безнадежному
пациенту, несомненно, должно быть иным, нежели к обычному пациенту.
Тем более к тем безнадежным больным, которые высказали просьбу и
настаивают на применении эвтаназии.
История права свидетельствует о том, что к этому вопросу законодательства
многих стран относились очень осторожно. Во многом такое отношение
определялось особенностями культурно-исторических традиций. Так,
древнееврейское право не применяло смертную казнь к убийце, хотя и
осуждало его, если убит был неизлечимый и агонизирующий больной. В XX
веке законодательство некоторых стран предусматривало смягчающее
наказание за убийство безнадежного больного по его просьбе (Россия, 1903
г.; Швейцария, 1938 г. и др.).
Оценивая законодательства разных стран относительно эвтаназии,
необходимо иметь в виду именно вышеприведенную классификацию
эвтаназии. В настоящее время во всех странах, кроме Нидерландов и
Бельгии, запрещена собственно эвтаназия, т.е. активная эвтаназия. В
некоторых из них законодательство допускает второй вариант – PAS (штат
Орегон, США). В соответствии с принятым законом «О достойной смерти»
для проведения «ассистированного самоубийства пациента» необходимо
выполнить ряд обязательных требований, исключающих случайность
просьбы пациента: - письменная просьба пациента, подписанная двумя
свидетелями, среди которых не должно быть врачей, родственников; повторная через 15 дней просьба пациента, устная; - выписка рецепта спустя
48 часов после повторной просьбы; - осмотр пациента другими врачами;
выписывается рецепт и передается больному; - лекарство принимает сам
больной; - закон действителен только для жителей штата. Принятый закон
действовал с 1994 по 1997 гг.
133
Принятый в США «Закон о естественной смерти», о котором мы уже
напоминали, по существу открыл двери пассивной эвтаназии. Его принятие
резко увеличило число сторонников эвтаназии. Как свидетельствуют опросы,
проведенные в США, если в 1973 г. сторонниками эвтаназии выступили 50%
опрошенных, то в 1989 г. только среди врачей свыше 60% принимали
решение об эвтаназии (Вопросы философии, 1992, № 10, С.7), а по другим
данным, среди врачей за пассивную эвтаназию высказалось 86% врачей
(Социологические исследования, 1992, № 1, С.15).
Единственная пока страна, в которой накоплен опыт по применению
законодательно утвержденной активной эвтаназии – Нидерланды (2000 г.). В
этой стране давно действует «Общество сторонников эвтаназии»,
насчитывающее свыше тысячи членов. За 1999 г. было проведено свыше
2000 эвтаназий. Поэтому парламент принял закон об эвтаназии
большинством голосов: 90% - «за» и лишь 8% - «против». Среди последних –
правозащитники, представители Христианского Союза и Голландской
римско-католической церкви.
Проблема эвтаназии в России. Отечественная медицина, как и медицина
зарубежных стран, столкнулась с проблемой эвтаназии в начале XX века. В
Уголовном кодексе РСФСР 1922г. примечанием к статье за убийство
допускалось помилование, если убийство было совершено из сострадания по
просьбе пациента. Однако впоследствии это примечание изъяли, но проблема
осталась. Правовой механизм ее решения был предложен юристом А.Ф.
Кони. Известный адвокат считал эвтаназию вполне допустимой в
исключительных обстоятельствах. По мнению А.Ф. Кони, проведение
эвтаназии возможно с выполнением следующих условий: - сознательная и
устойчивая просьба больного; - невозможность облегчить страдания
имеющимися средствами; - невозможность спасти жизнь больного,
установленная коллегиально; - предварительное уведомление прокуратуры.
Широкого обсуждения эта проблема не получила, тем самым и этически, и
юридически эвтаназия считалась недопустимой.
Традицию запрета эвтаназии закрепили «Основы законодательства РФ об
охране здоровья граждан» (1993 г.). Ст. 45 «Основ….» запрещает эвтаназию
как «удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какимилибо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных
мер по поддержанию жизни». Нормативные (правовые и этические)
документы своими нормами защищают высшие ценности человека –
здоровье и жизнь, отстаивают принцип гуманизма как путеводный принцип
медицины. Уголовный кодекс РФ Ст. 105 (п.п. «б» и «м») предусматривает
уголовную ответственность за убийство лица в связи с осуществлением
служебной деятельности или в целях использования органов (тканей)
потерпевшего.
134
Запрет эвтаназии реализует этические принципы «не вреди», «делай добро»,
тем самым предотвращая возможное злоупотребление по отношению к
безнадежным и страдающим пациентам.
Но проблема остается. Почему?
Во-первых, в отечественной медицине действуют те же причины, которые
мы перечислили выше.
Во-вторых, возникает противоречие в законодательстве: Ст. 45,
запрещающая эвтаназию, вступает в противоречие со Ст. 33, которая
закрепляет право пациента на отказ от медицинского вмешательства. По
существу, отказ от медицинского вмешательства в определенных случаях
может означать пассивную эвтаназию. Считается, что примерно 70% смертей
в отделениях интенсивной терапии происходит в связи с отказом от лечения
(В.И.Акопов, Е.Н.Маслов, 2002).
В-третьих, возникает противоречие между отечественным законодательством
и рекомендациями Всемирной медицинской ассоциации. Известно, что ее
Декларации 1981, 1987, 1992 г.г. допускают пассивную эвтаназию в форме
права пациента на отказ от медицинского вмешательства, в его праве на
достойную смерть.
В-четвертых, возникает противоречие между законодательством и
медицинской практикой. По признанию известных отечественных
клиницистов, эвтаназия в России иногда проводится (В.И. Акопов, С.Я.
Долецкий, А.П. Зильбер и др.).
По свидетельству специальной медицинской литературы, средств массовой
информации и социологических исследований, в России отсутствует единое
мнение по проблеме эвтаназии: имеются как противники, так и сторонники
ее применения. Широкого массового обсуждения эта проблема еще не
получила, но позиции противоположных сторон уже выявились.
В медицинском сообществе позицию противников эвтаназии четко выразил
детский онколог профессор Л. Дурнов: «бороться за жизнь надо до конца», а
«эвтаназия должна быть запрещена» (Врач, 1998, №7, С.44,45).
Оппонирующая сторона осторожно высказывается относительно разумных
пределов поддержания жизни безнадежных больных. Эту позицию
отстаивает наряду с другими участниками дискуссии профессор В. Власов.
Он считает, что «врач обязан делать только то, что увеличивает здоровье,
приносит пользу, облегчает страдания». Если же эта цель уже недостижима,
то необходимо переходить к «рациональному ограничению лечения» (Врач,
1999, №3, С.41). На необходимости разрешения противоречия между
135
медицинской практикой и законодательством настаивает профессор ММА И.
Косарев: «Мое убеждение: медики призваны бороться со смертью, но не
продлевать агональное состояние безнадежно больных людей. С другой
стороны, это расходится с устоявшимися канонами Клятвы Гиппократа и
требует выработки новых рекомендаций» (Медицинская газета, 2000, №2,
С.9).
Результаты социологического опроса московских врачей (1991-1992гг.)
подтвердили наличие полярных точек зрения на эвтаназию. Свыше 35%
опрошенных врачей считают допустимой эвтаназию в определенных
ситуациях. Но в то же время выяснилось, что почти половина опрошенных
либо не смогла, либо не захотела ответить на вопросы по эвтаназии, из них
10% вообще не ответили на этот вопрос (Врач, 1994, №4). Аналогичный
опрос, проведенный спустя пять лет (1997 г.) в Твери среди врачей,
обнаружил динамику изменения отношения к эвтаназии и исчезновение
респондентов, не ведающих о такой проблеме. Тверской опрос показал:
отказных ответов вообще не было, допускают эвтаназию в исключительных
случаях уже 41,5% опрошенных, по желанию пациента – 26,6%, ни при каких
обстоятельствах не допускают 28,8% (Социологические исследования, 1999,
№5, С.95-98).
Увеличение доли тех, кто поддерживает эвтаназию, не означает
обязательности ее законодательного закрепления. Проблема эта очень
сложна и требует глубокого исследования с позиций этических, правовых,
медицинских, социологических, с учетом этнических и религиозных
традиций. Широкое обсуждение проблемы эвтаназии и ее альтернативных
вариантов должно быть обязательным этапом на пути ее законодательного
обеспечения.
Полемика вокруг проблемы эвтаназии. Аргументы спорящих сторон сводятся
к следующим.
Морально-этический. Противники указывают на несовместимость
применения эвтаназии с принципом «не вреди». Далее, они утверждают, и
небезосновательно,
что
применение
эвтаназии
может
оказать
деморализующее влияние на медицинский персонал, на снижение авторитета
медицины в глазах пациентов. Американский клиницист А.Э. Уолкер
обращает внимание на тот факт, что «прекращение мероприятий по
поддержанию жизни противоречит Клятве Гиппократа и вызывает сложные
реакции у лиц, причастных к обслуживанию, уходу за больными» (Уолкер
А.Э. Смерть мозга. 1988. С.193-194). Опрос медицинских сестер в США
(1997 г.) показал, что 30% считают эвтаназию неэтичной (А.П. Зильбер).
Сторонники эвтаназии в рамках морально-этического аргумента апеллируют
к принципу гуманизма, к нормам сострадания, к «духу», а не «букве» Клятвы
136
Гиппократа. Так, профессор С.Я. Долецкий, говоря о безнадежных
страдающих больных, настоятельно подчеркивает: «не гуманно обрекать
человека на несказанные муки».
Медицинский
аспект.
Противники
указывают
на
возможность
диагностической ошибки при оценке больного как безнадежного пациента.
Действительно, в последние годы расхождения клинического и
паталогоанатомического диагнозов составляют в среднем 20% (В.И. Акопов,
2000). Далее, противники эвтаназии напоминают о том, что в медицинской
практике
имеются
случаи
выздоровления
безнадежных,
даже
онкологических, больных. Применение эвтаназии противоречит сущности
развития самой медицины, заключающейся в борьбе со смертью и
страданием.
Сторонники эвтаназии, обращаясь к медицинским аргументам, считают, что
целесообразно прекращать длительные и безрезультатные мероприятия по
поддержанию жизни безнадежных больных с целью использования
аппаратуры для реанимации вновь поступающих с меньшим объемом
поражения.
Утилитарно-экономический аспект. Противники эвтаназии утверждают, что
если она будет разрешена, то неизбежно возникнет злоупотребление этой
медицинской процедурой во имя наследства, страховок, власти, органов для
трансплантации т.д. Далее, развитие социальных программ позволит вернуть
к активной жизни пациентов-инвалидов с любой степенью ограничения
возможностей.
Сторонники эвтаназии убеждены в том, что дорогостоящие лечение и
поддержание жизни безнадежных больных можно направить на лечение
обычных пациентов.
Религиозный аспект. Христианство, ислам, иудаизм высказываются против
активной эвтаназии. Человек – он только хранитель, а не распорядитель
жизни. Поэтому эвтаназия – грех и убийство. Католики, осуждая активную
эвтаназию, считают, что человек имеет право на достойную смерть, т.е.
считают
дозволенным
прекращение
использования
современных
медицинских средств, когда результаты не оправдывают возлагающихся
надежд. Протестанты признают право на достойную смерть. На наш взгляд,
это допущение пассивной эвтаназии в форме отказа от медицинского
вмешательства. Иудаизм настаивает на том, что человек не вправе
распоряжаться своей жизнью; запрещается ставить укол, сделанный с
намерением прекратить жизнь пациента. Ислам запрещает посягательство
как на свою жизнь, так и на жизнь другого человека.
137
Русское православие свою позицию выразило в «Основах социальной
концепции РПЦ» (2000 г.). В разделе XII этого документа говорится:
«эвтаназия является формой убийства или самоубийства в зависимости от
того, принимает ли в ней участие пациент». Эвтаназия, с точки зрения
православия, грех, ибо только «один Господь является Владыкой жизни и
смерти». Признавая за человеком право на достойную, «непостыдную и
мирную кончину», в обстоятельствах неэффективности активной терапии
православные христиане признают необходимость обращения к
паллиативной медицинской помощи (обезболивание, уход, социальная и
психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Православие
разделяет с противниками эвтаназии и светские аргументы: «умаление
достоинства и извращение профессионального долга врача»; угроза для
жизни пациентов, на лечение которых не достает денежных средств; просьбы
больного об ускорении смерти подчас обусловлены состоянием депрессии.
Однако позиция русского православия не безукоризненна. В «Основах
социальной концепции» утверждается, что «о продолжении жизни можно
говорить до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как
целого», и далее, если «действуют лишь отдельные органы, то продление
жизни искусственными средствами не может рассматриваться как
обязательная и во всех случаях желательная задача медицины». Возьмем
рутинный случай, когда пациент находится на искусственной вентиляции
легких, или на искусственном питании, или отсутствуют когнитивные
функции, а пациент в соответствии с критерием «смерти мозга» считается
живым. В этих случаях организм пациента как целое не функционирует, а
естественным образом функционируют лишь отдельные органы. Выходит,
что для таких ситуаций РПЦ дает добро на пассивную эвтаназию.
В определенной степени к сторонникам эвтаназии можно отнести
представителей восточных религий. В соответствии с индуистской
философией «смерть – всего лишь переселение души в другую плоть».
Поэтому индуизм ничего не говорит о том, надо ли поддерживать жизнь
искусственно. Отвечая на вопрос отношения буддизма к эвтаназии, один
сингапурский буддист сказал: «Если больной принимает решение по доброй
воле, ему надо дать такую возможность», т.е. эвтаназия не противоречит
основным положениям восточных религий.
В отличие от противников эвтаназии сторонники ее вынуждены предложить
правовой механизм применения эвтаназии. Выше были представлены
варианты правового обеспечения и защиты врача в случае применения как
активной, так и пассивной эвтаназии за рубежом. В России тоже
предлагались такие механизмы (А.Ф. Кони), но они по известным причинам
не были востребованы. В конце XX века в печати вновь подняли вопрос об
эвтаназии в специальной литературе и средствах массовой информации.
Появились и проекты правовых механизмов от В.И. Акопова (2001 г.), С.Я.
138
Долецкого (1992 г.), А.П. Зильбера (1998 г.). С.Я. Долецкий предложил два
условия проведения эвтаназии: комиссия из четырех человек (реаниматолог,
лечащий врач, врач-эксперт, администратор) и заявление больного или
родственника.
А.П. Зильбер считает, что эвтаназия допустима, если будут выполнены
следующие условия: - добровольная просьба больного; - наличие
неизлечимого заболевания; - наличие страданий, сопровождающих болезнь; средства легкой безмятежной смерти. Остается вопрос: кто будет ее
проводить. А.П. Зильбер не исключает того, что это может быть специально
подготовленный медицинский работник «эйтаназиолог». Следует заметить,
что, по мнению А.П. Зильбера, все же рано ставить вопрос в России о
легализации эвтаназии.
В.И. Акопов к обязательным условиям проведения пассивной эвтаназии
относит: - установление консилиумом независимых врачей диагноза и
безнадежности излечивания, когда все виды альтернативной помощи
испробованы и отвергнуты; - тяжелые психические и физические страдания,
неустранимые альтернативными методами; - неоднократные просьбы
больного, произнесенные в полном сознании, о его желании умереть,
оформленные письменно или под его диктовку в присутствии адвоката; полная доступная для больного информация о последствиях принимаемых по
просьбе больного действий или бездействий.
В отечественной литературе высказано мнение о том, что сейчас актуальным
является не вопрос – разрешать или не разрешать врачам применение
эвтаназии, а вопрос о том, когда и при каких условиях ее допускать и как при
этом организовать контроль за правомерном ее осуществлением.
Следует заметить, что, во-первых, предложенные условия проведения
эвтаназии могут быть приняты лишь после широкого обсуждения этой
проблемы с участием различных специалистов и заинтересованных сторон.
Во-вторых, реализация права человека на достойную смерть возможна не
только через эвтаназию, но и в хосписе (см. «Хоспис»).
ЭГОГЕНИИ
Эгогении – психогенное состояние пациента, возникающее в случаях
самовнушения больного, ухода его в болезнь, неосознанной аггравации с
целью повысить (у врача, сестры) внимание.
Усилению эгогении могут способствовать неверно понятые больным
сведения из популярной или научной медицинской литературы, наличие у
139
кого-либо в семье аналогичного заболевания, предрассудки, предубеждения
против современной медицины.
Профилактика эгогений, очевидно, может состоять в систематическом
медицинском просвещении населения, улучшении работы всех звеньев
здравоохранения.
ЭГРОТОГЕНИИ
Эгротогении
–
негативные
психогенные
состояния
пациентов,
обусловленные ненадлежащим отношением других пациентов. Разговоры в
палате, на лестничных площадках в ожидании процедур о «болячках»,
рецептурные советы больных, случаи исцеления «вопреки» медицинским
прогнозам и диагнозам и пр. – все это может вселить как надежду, так и
тревогу пациенту.
Уместно в данном случае вспомнить роман А.И. Солженицына «Раковый
корпус»: вновь прибывшего в больничную палату онкологического
отделения встречает реплика одного из больных «А, вот еще один рачок!».
Возникновение и интенсивность эгротогений во многом связана с профилем
стационара, степенью комфорта проживания, общей культурой больных и их
индивидуальными особенностями (темперамент, характер).
ЭКСПЕРИМЕНТ
Эксперимент (лат. eksperimentum – проба, опыт) – активное воздействие на
природу или искусственное воспроизведение ее различных явлений с целью
познания объективных закономерностей. Эксперимент представляет собой
одну из форм практической проверки теоретических построений, методик,
технологий, создаваемых человеком на основе наблюдений и накопленных
знаний.
От Гиппократа до наших дней медицина неустанно ищет новые способы
борьбы с болезнями, старостью, смертью. Формой этого поиска всегда
выступало исследование, экспериментирование. В истории медицины
эмпирическое наблюдение за эффективностью того или иного
лекарственного средства постепенно сменяется продуманной системой
научного исследования, т.е. экспериментом. Но в том и другом случае новый
способ лечения, обезболивания рано или поздно должен быть применен к
страдающему человеку. И здесь возникает противоречие между объективной
потребностью медицины в развитии методов, технологий, средств,
препаратов во имя сохранения здоровья, спасения жизни человека и
140
интересами самого человека, связанными с возможным риском
медицинского вмешательства (риск ущерба для здоровья, инвалидизация,
летальный исход).
В силу вышеуказанных возможных рисков и культурологичесикх
обстоятельств (например, религиозных воззрений) биомедицинские
исследования приобрели, в конце концов, трехступенчатую систему:
лабораторные, биомедицинские, клинические.
В некоторых случаях в медицине наряду с лабораторным, биомедицинским и
клиническим экспериментами проводят стендовые испытания технических
характеристик имплантируемых искусственных протезов. Например,
эффективное
лечение
атеросклероза
достигается
благодаря
эндопротезированию сосудов и использованию стентов. Миниатюрный
цилиндр их нитинола обязательно проходит стендовые испытания на
гибкость, радиальную устойчивость).
Лабораторный эксперимент – испытание новых лекарственных средств,
методов лечения на животных.
Традиция изучения на животных анатомии, физиологии и болезней человека
имеет свою многовековую историю. Еще в IV-III веках до н.э. Герофил и
Эразистрат, создавшие школу врачей-эмпириков, признавали опыт
единственным и эффективным источником знания, в том числе и вивисекцию
животных.
Древнегреческий врач Гален (131-201), «отец физиологии», проводил
исследования на животных, принесенных к жертвоприношениям. В те
времена в биологии и медицине для экспериментов использовали свиней,
трупы обезьян.
Учение о кровообращении Гарвея (1578-1657)
анатомическом исследовании сердца и крови животных.
формируется
на
Вакцина против оспы впервые была привита коровам (Дженнер, 1768),
вакцина против бешенства была разработана в экспериментах над кроликами
(Пастер, 1881-1884 гг.); теория условного рефлекса была разработана в ходе
хронического эксперимента над собаками (И.П. Павлов).
Современная медицина в лабораторных экспериментах из всех видов
животных использует чаще всего девять: крыс, мышей, хомяков, кур,
морских свинок, кроликов, собак, кошек, обезьян.
Биоэтический аспект лабораторных экспериментов содержится в следующих
вопросах: - имеет ли место этическая и правовая составляющие в этих
141
экспериментах; - не противоречит ли этическое экспериментальной
целесообразности; - страдают ли животные во время эксперимента; существует ли «мерило» боли и страданиям животных; - можно ли говорить
о правах животных и др. Средневековье признавало право животных на
жизнь как творений Бога. Новое время стало временем господства
механицизма, материализма, открыло широкую дорогу не только науке, но и
вивисекции. Ф. Бэкон, обозначая точно эту проблему как противоречие
между пользой и гуманностью, считал, что «нет необходимости совершенно
отказываться от вивисекции» (Ф. Бэкон, Соч., Т.1, С.268). Дилемма
целесообразности и этики породила полемику между «вивисекционистами» и
«антививисекционистами». В XVIII веке Галлер, один из основоположников
экспериментальной физиологии, утверждал о необходимости резания живых,
так как в трупе нет движения, а всякое движение надо наблюдать на живом
существе. «Жестокость» вивисекционистов принесла много пользы биологии
и медицине. Но эта «жестокость» не носила этического характера. Она имела
утилитарный смысл: в реакциях животных на боль врачи-экспериментаторы
видели больше неудобств, чем сострадания. «Антививисекционисты» в
полемике против «вивисекционистов» акцентировали внимание именно на
этической стороне дела. Нужно заметить, что в полемику были вовлечены
крупнейшие ученые: К. Бернар, И.И. Мечников, А. Швейцер и др. И.И.
Мечников отстаивал позицию сторонников вивисекции, считая ее вполне
допустимой, «так как она позволяет науке делать серьезные шаги вперед»
(И.И. Мечников, 1988, С.255).
В XIX-XX веках принимаются национальные и международные документы, в
которых закрепляется позиция вивисекционистов и в то же время
утверждаются этические нормы отношения к экспериментальным животным:
Великобритания (1824, 1876 гг.), Дания (1891, 1974 гг.), Бельгия (1929,
1975гг.), Италия (1931, 1941 гг.), Швеция (1944 г.), Франция (1963 г.), США
(1963 г.). В СССР был принят ряд документов в середине 60-х годов,
регламентирующих нормы кормления, условия содержания животных,
санитарные правила устройства вивариев и требования к образовательному
статусу сотрудников, проводящих эксперименты. Из международных
документов по этой проблеме можно указать на Токийскую декларацию
(1975 г.) и Принципы проведения биомедицинских исследований с участием
животных, принятых Советом международных организаций медицинских
наук (СИОМС) в 1984 г.
Вторая половина XX века знаменовалась активными выступлениями
участников общественного движения в защиту животных. За девять лет
(1980-1989 гг.) только в США ими было совершено 29 налетов на центры
медико-биологических исследований (МБИ) и украдено свыше 2000
животных, уничтожены результаты многолетнего труда исследователей.
Возмущения защитников животных имеют под собой почву: по данным
Европейского Союза, при проверке медицинских средств гибнет 65%, а при
142
тестировании косметических препаратов – 8% животных (Аргументы и
факты, № 14).
В 1984 г. Совет международных организаций медицинских наук (СИОМС)
разработал
руководящие
принципы
проведения
биомедицинских
исследований с участием животных. В соответствии с этими принципами
необходимо там, где это возможно применять математические модели,
компьютерное моделирование, биологические системы in vitro; использовать
животных в «минимально необходимом для получения научно обоснованных
результатов количестве»; использовать седативные, анальгетические,
анестезиологические меры в соответствии с принятой ветеринарной
практикой; безболезненное умерщвление, если животные будут страдать от
неустранимых или хронических болей (А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс,
2002. С379-380).
Всемирная медицинская ассоциация в сентябре 1989 г. приняла Декларацию
об использовании животных в медико-биологических исследованиях. В
преамбуле Декларации подчеркивается, что медико-биологические
исследования (МБИ) помогают продлить жизнь людям и улучшить ее
качество. Декларация содержит 8 принципов, составляющих необходимые
условия проведения лабораторного эксперимента: - обращение с животными
должно быть гуманным; - все исследовательские центры должны соблюдать
правила гуманного отношения к животным; - необходимость исследования
на животных; - лабораторные исследования должны предварять
эксперименты на людях; - медицинские сообщества должны противостоять
любым попыткам запретить использование животных в МБИ; - анархические
выступления так называемых защитников животных должны получать отпор.
Пункты 7 и 8 Декларации призывают защитить ученых, членов их семей,
исследовательские центры от анархических выступлений «так называемых
защитников животных».
Следует отметить, что хотя норма «гуманное обращение» в Декларации не
раскрыта, все же это первый международный документ, признающий не
только необходимость исследования на животных, но и обязывающий всех
экспериментаторов гуманно обращаться с животными.
Результаты, полученные в процессе исследований на животных, не могут
полностью гарантировать такого же эффекта на человеке. В.В. Вересаев в
«Записках врача» подчеркивал: «Организм животных и человека все-таки
слишком различны и безошибочно заключать от первых ко вторым нельзя».
Примеров тому немало. Морфин у человека притупляет боль, но у кошки ее
усиливает. В 50-60-е годы XX века использование талидомида беременными
женщинами привело к рождению 10 тысяч детей с уродствами.
Предварительно талидомид испытывался на животных, и все результаты
143
были положительными. И лишь спустя годы был обнаружен зверек (мелкий
грызун) в Новой Зеландии, на котором при применении талидомида
получили патологию.
В Европе умерли 3,5 тысячи астматиков, решивших воспользоваться
мзопренолиновыми изделиями, так же успешно апробированными на
животных (Аргументы и факты, 2003, № 14).
В силу определенной специфики организма животных апробированные
лекарственные средства не внедряют в клиническую практику
непосредственно, а они должны пройти проверку в биомедицинском
эксперименте.
Биомедицинский эксперимент – это первое после опытов над животными
испытание лекарственных средств, методик, препаратов на человеке. К
биомедицинским экспериментам относятся, например, испытания вакцин,
эксперименты, проводимые в экстремальных условиях (под землей, в тайге,
космическая медицина) в целях изучения приспособляемости организма
человека к непривычному образу жизни.
Результатом экспериментов должны стать научное обоснование выдвинутых
положений, сбор сведений, важных не только для клинического применения,
но и с точки зрения общей иммунологии, генетики, механизма развития
организма.
В связи с биомедицинскими исследованиями возникают и биоэтические
вопросы: - совместимо ли достоинство человека с его положением в
эксперименте в качестве «подопытного кролика»; - нравственно ли
подвергать риску здоровье, жизнь людей во имя науки и др.
В I веке н.э. Цельс Авл Корнелий прямо ставил вопрос о допустимости
экспериментирования на людях, но давал на этот вопрос отрицательный
ответ. Однако мотивация отрицательного ответа была отнюдь не этической, а
продиктована целесообразностью, так как страдания живого существа
искажают нормальные жизненные процессы. Речь здесь шла, конечно, о
свободных представителях античного общества. Ведь ученые проводили
вивисекцию на рабах, преступниках. Активными противниками подобной
вивисекции выступали сторонники христианства.
Использование эксперимента в медицине связано с именем великого
древнеримского врача Галена. Гален изучал анатомию человека на раненых
гладиаторах; телах мертвых младенцев, выброшенных на улицу; людях,
брошенных на съедение диким зверям; казненных преступниках и трупах
солдат во время войны. На экспериментах основывались открытия
знаменитых врачей А. Везалия, М. Сервета, У. Гарвея, Парацельса.
144
Выдающимся экспериментатором в медицине был К. Бернар (1813-1878). Он
одним из первых поставил вопрос об этических границах сугубо научных
медицинских исследований на человеке. Говоря об экспериментальных
методах физиологии, использование которых, как правило, приводило к
гибели животных, К. Бернар отвергал подобные эксперименты на людях.
«Наука, - утверждал великий физиолог, - прежде всего, должна уважать
человеческую
жизнь».
Развитие
медицины,
в
том
числе
и
экспериментальной, показало ошибочность взгляда, согласно которому для
прогресса медицины достаточно только лабораторных исследований.
В своем стремлении к истине врачи-экспериментаторы нередко переступали
границы принципа гуманизма. Об этом ясно, твердо и доказательно писал
врач по образованию и писатель по призванию В.В. Вересаев. В своей книге
«Записки врача» (1901 г.) он приводит множество примеров из опыта
отечественной и зарубежной медицины, когда врачи испытывали на
пациентах пятнистый тиф, культуры гонококка, сифилиса, раковые клетки и
др. В.В.Вересаева потряс тот факт, что подобные «эксперименты» являлись
будничными,
систематическими
и
воспринимались
медицинской
общественностью спокойно, даже равнодушно. Возражения против
подобных «опытов» звучали весьма редко: В.А. Манассеин (Россия) и А.
Молль (Германия).
Эксперименты над людьми, нерегламентированные ни правовыми, ни
этическими нормами, продолжались и в XX веке. Подтверждением тому
служила деятельность сотрудников спецлабораторий ОГПУ-НКВД с 1926 г.
В этих лабораториях на заключенных испытывались яды и наркотики. Цель
преступных и жестоких экспериментов, жертвы которых зачастую погибали,
была сугубо практическая: добиться «откровенности» на допросах; поиск
ядов, которые нельзя было бы идентифицировать на вскрытии.
Наиболее масштабные и в то же время бесчеловечные преступные
эксперименты проводились нацистскими врачами над узниками
концентрационных лагерей. Ими было проведено более 60 тысяч опытов.
Например, по заказу ВВС Германии исследовалось состояние организма
человека в условиях разреженной атмосферы. В барокамерах понижалось
содержание воздуха, понижалась температура, а протоколы хладнокровно
фиксировали последовательные реакции организма: "«спазматические
конвульсии»,
«агоническое
конвульсивное
дыхание»,
«стоны»,
«пронзительные крики», «конвульсии ног, рук» и т.д., вплоть до летального
исхода. Ирония истории состояла в том, что в Германии в 1931 г. вступил в
силу документ «German Circural». Будучи в целом прогрессивным для своего
времени, он не выполнил своей задачи и не предотвратил преступлений
нацистских врачей.
145
Перечень преступлений врачей-убийц зачитывали несколько дней на
Нюрнбергском процессе (1947 г.). Согласно приговору международного
трибунала 15 из 23 подсудимых были признаны виновными.
Нюрнбергский трибунал не ограничился только наказанием преступников. В
приговор был включен раздел, названный «Допустимые медицинские
эксперименты», который впоследствии получил известность как
Нюрнбергский кодекс. Нюрнбергский кодекс стал первым международным
документом,
регламентирующим
проведение
медико-биологических
экспериментов на человеке. Кодексом предусматривалось обязательное
добровольное информированное согласие испытуемого; право испытуемого
выйти из эксперимента на любой его стадии; защита испытуемых от ранения,
существенного ущерба здоровью; научная обоснованность эксперимента;
исключение возможности инвалидизации, смерти; эксперимент должен
основываться на лабораторном опыте и др. Сформулированные в нем
принципы (10) легли в основу последующих международных
и
национальных этических и правовых документов (Хельсинкская декларация,
1964 г.; дополнения 1975, 1983, 1989гг.). Хельсинкская декларация в
последней редакции (1989 г.) формулирует общие принципы медикобиологических исследований (МБИ) количеством 12, принципы клинических
исследований (6) и принципы неклинических медико-биологических
исследований (4). Нужно заметить, что Хельсинкская декларация впервые
разделила клинический и медико-биологический эксперименты, определив и
их этическую специфику.
Сформулированные принципы проведения экспериментов на человеке в
середине XX века носили рекомендательный, а значит, необязательный
характер. И как следствие этого – нарушения принципов информированного
согласия, не вреди, избежания неоправданного риска имели место в
исследованиях в разных странах. Например, стали известными случаи
опытов над заключенными. Так, с 1963 по 1976 гг. по заданию
Национального управления по аэронавтике и исследованию космического
пространства (НАСА) и под руководством комиссии по атомной энергии
США проводился эксперимент по радиоактивному облучению различных
человеческих органов, в котором в роли подопытных использовались свыше
130 заключенных в тюрьмах штатов Вашингтон и Орегон. Некоторые из них
получили смертельную дозу облучения.
Хельсинкская декларация, подписанная и представителями СССР, не явилась
надежным заслоном в экспериментах над людьми. В появляющихся
сообщениях говорится об испытаниях новых видов отравляющих веществ,
ядерного и бактериологического оружия на военнослужащих в
«добровольно-принудительном» порядке. Подобные нарушения имели место
и в проведении экспериментов в рамках отечественной космической
медицины. Основная задача этих экспериментов состояла в определении
146
допустимого уровня нагрузок, обусловленного спецификой космических
полетов. Предельные нагрузки на качелях Хилова, гиподинамия, центрифуга,
сурдокамера, голодание и другие опыты проводились на "«штатных
испытателях"» в 50-70-е гг. Проведение исследований, с этической сороны,
опиралось преимущественно на энтузиазм и патриотизм испытуемых.
Информирование о рисках, последствиях было ограниченным. Многие
испытатели «первой волны» были уволены без льгот, пособий, некоторые по
инвалидности. Засекреченность экспериментов препятствовала впоследствии
испытателям получать законную компенсацию за нанесенный ущерб
здоровью. Специалисты из НАСА, приезжавшие в СССР и знакомившиеся с
условиями труда и быта отечественных космических испытателей, выразили
крайнее удивление непродуманной реабилитацией испытателей (по существу
таковой-то и не было), низкой заработной платой, но в то же время были
восхищены мужеством испытателей. Справедливости ради нужно отметить,
что в 80-90-е гг. при исследованиях в рамках программ космической
медицины уже были предусмотрены комиссии по биоэтике, подписание
контрактов, страховка, полное информирование.
Отмечены случаи нарушения рекомендаций ВОЗ и принципов Хельсинкской
декларации в исследованиях по изучению профилактической эффективности
некоторых лекарственных средств (например, реаферон) под флагом
«положенной вакцинации». Эксперименты проводились над наименее
защищенными социальными группами (воспитанники детских домов,
специнтернатов, школьники).
Клинические исследования представляют собой испытания, сочетающие в
себе функции лечения пациентов и проверки новых препаратов. В ходе
клинического исследования нового фармакологического средства на
человеке оценивают его специфическое действие, клиническую ценность,
возможность возникновения нежелательных эффектов.
Арсенал лекарственных средств каждый день пополняется все новыми и
новыми препаратами. В России на июнь 2003 г. было зарегистрировано более
17 тысяч лекарственных средств (Здравоохранение Российской Федерации,
2004, № 3, С.4). Каждый новый препарат до передачи его для клинических
испытаний проходит стадию длительного экспериментального исследования
на животных.
Всеми европейскими странами и США приняты этические принципы,
обеспечивающие защиту прав человека (пациента, испытуемого) и
гарантирующие надежность и достоверность данных. Такие принципы
изложены в руководстве по «Качественной клинической практике» (GCP). В
соответствии с этим руководством клинические испытания включают четыре
фазы (этапа):
147
1. Цель – определение безопасности лекарственного средства и установление
диапазона переносимых доз. Обследуются здоровые мужчины-добровольцы
(в исключительных случаях больные СПИДом). Исследования планируются
как открытые, проводимые в спецотделениях квалифицированными
специалистами.
Добавим от себя, что эта фаза исследования преимущественно носит
характер биомедицинского эксперимента.
2. Цель – определить эффективность и переносимость лекарственного
средства. Это уже пробное терапевтическое исследование с задачей
определения соотношения дозы, эффекта продолжительностью 1-2 года с
пациентами (50-300 лиц) соответствующей нозологической формы. В
исследовании используется двойной или простой слепой метод.
3. Цель – выявление индивидуальных реакций на препарат. Число пациентов
– тысячи, продолжительность испытания и лечения до 6 мес. Возможно
использование плацебо.
4. Цель – исследование токсического действия лекарственного средства при
длительном приеме, изучение побочных эффектов. Возможно включение
новых групп больных – по возрасту, по новым показаниям.
Проведение 1-3 фаз (этапов) исследования осуществляется с разрешения
государственных органов, а 4 этап – с разрешения этического комитета
лечебного учреждения. Руководством предусмотрен состав комитета, в
который могут входить научные работники, практические врачи, юристы,
психологи, духовенство, социологи, вспомогательный медицинский
персонал. На всех этапах проведения эксперимента реализуются этические
принципы:
добровольность,
информированное
согласие,
конфиденциальность, уважение моральной автономии личности (пациента,
испытуемого).
Руководство «Качественная клиническая практика» требует от организаторов
клинического эксперимента хранить первичные клинические материалы в
течение 15 лет, а заключительный отчет должен храниться
государственными органами в течение 5 лет после прекращения
эксперимента.
Внедрение GCP в практику исследования новых фармакологических средств
дает возможность не только определить их клиническую ценность, но и
снизить долю бракованных препаратов. По данным на 2000 г., за 5 лет число
бракованных препаратов выросло среди отечественных препаратов в 5 раз, а
среди зарубежных – в 3 раза.
148
Недостаточно используемым резервом оценки клинической ценности
применяемых лекарственных препаратов является сбор и анализ информации
об эффективности препаратов от практических врачей и пациентов. Если,
например, в Англии по системе «Уеллоу кард» от врачей и фармацевтов
ежегодно получают примерно 20 тысяч отзывов, то в России Федеральный
Центр получает ежегодно лишь несколько сотен сообщений от практических
врачей.
Отечественная экспериментальная медицина регламентируется как
правовыми, так и этическими документами. В соответствии с «Основами
законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 43) необходимыми
правовыми условиями проведения биомедицинского и клинического
экспериментов являются: - письменное согласие гражданина; информирование испытуемого и пациента о целях, методах, побочных
эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах
исследования; - предварительное проведение лабораторного эксперимента; исследование допускается только в учреждениях государственной или
муниципальной систем здравоохранения. Признаваемый законодательством
приоритет интересов испытуемого перед интересами науки и общества
выражается в том, что, во-первых, гражданин имеет право отказаться от
участия в исследовании на любой стадии, и, во-вторых, методы диагностики,
лечения и лекарственные средства, неразрешенные к применению, но
находящиеся на рассмотрении, могут использоваться для лечения лиц, не
достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с
письменного согласия их законных представителей. Законодательством
запрещена пропаганда методов профилактики, диагностики, лечения и
лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в
установленном законом порядке.
В соответствии с этическими международными документами (Хельсинкская
декларация, гл.5) и потребностью отечественной медицинской практики
законодательством (Ст. 16) предусмотрено создание комитетов (комиссий)
по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав
и достоинства человека. Этический комитет (биокомитет) представляет
собой компетентный орган, созданный на междисциплинарной основе и
призванный к проведению независимой экспертизы протоколов, программы
биомедицинского или клинического исследования (см. «Комитет
биоэтический»).
Защита интересов и прав пациента (испытуемого) предусмотрена нормами
Этического кодекса российского врача (Ст. 18, 19). В них провозглашается
приоритет блага пациента над общественной пользой и научными
интересами. Любое исследование может проводиться только с добровольного
согласия пациента при одобрении этического комитета. Этический кодекс
требует от экспериментатора тщательного сопоставления степени риска и
149
положительного результата. Испытуемый имеет право на отказ от участия в
исследовании на любом его этапе. Отказ от участия в эксперименте не
должен влиять на отношение к пациенту в оказании ему медицинской
помощи.
Возникают непростые этические вопросы в проведении клинического
эксперимента. Например, в тех случаях, когда испытывают новый препарат
на одной группе больных, а контрольная группа получает плацебо. Если в
биомедицинском эксперименте это вполне допустимо, то в клиническом –
больные контрольной группы, получая плацебо, на некоторое время
лишаются необходимой медицинской помощи. Очевидно, следует сделать
обязательным лечение больных контрольной группы в клиническом
эксперименте апробированным препаратом.
Прогресс медицины невозможен без экспериментов, поскольку они
помогают разработке более действенных профилактических, лечебных и
реабилитационных методов. Поэтому альтернативы медицинскому
эксперименту не существует, а главный вопрос состоит в создании условий,
обеспечивающих соблюдение правовых и этических норм и получение
наибольшей информации в интересах науки и общества.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)
Экстракорпоральное оплодотворение – метод стимулирующего типа
медицинского вмешательства в репродуктивную функцию человека. Он
состоит в том, что зачатие (соединение мужских и женских половых клеток)
происходит вне тела женщины (in vitro) с дальнейшим переносом эмбриона
(гаметы, зиготы) в полость матки.
Среди пионеров-разработчиков этой методики в отечественной медицине
известен И.И. Иванов (1870-1932). Именно ему исследователи отдают пальму
первенства в выдвижении идеи о возможности оплодотворения в
искусственной среде. До середины XX века эта идея оставалась в рамках
лабораторных исследований. В 1944 г. было достигнуто первое успешное
культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение,
приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1951 г. появилась первая
публикация о проведении ЭКО у кролика.
К середине 70-х годов сложились условия для клинического применения
технологии ЭКО. В 1978 г. родился первый в мире ребенок «in vitro» - Луиза
Браун (Англия), затем во Франции – Амандин. В России первый ребенок,
рожденный in vitro, появился в 1986 г.
150
В конце XX века в мире действовало уже 300 центров (в России – 30),
использующих технологию ЭКО ПЭ (перенос эмбриона). Детей,
появившихся благодаря технологии ЭКО, насчитывается в мире уже более 1
млн (Проблемы репродукции, 2003, Т.9, № 6, С.10).
С медицинской точки зрения технология ЭКО ПЭ сложна. Суть ее сводится к
следующему: яйцеклетки и сперматозоиды помещаются в специальную
жидкую среду (in vitro) из расчета один ооцит на 50/150 тысяч
сперматозоидов; через 48-72 ч с помощью катетера несколько эмбрионов (34) доставляют в полость матки. При неудачной попытке повторная
производится через 3-4 мес и так до четыре раз. Эффективность ЭКО
специалистами оценивается как 15-20%.
Применение технологии ЭКО ПЭ не исключает риски: многоплодная
беременность (двойня – 20-30%, тройня – 4-6%, четыре и более – 0,2-0,4%); кесарево
сечение;
наследственная
и
перинатальная
патология;
преждевременные роды (частота спонтанных абортов – 26%) и др.
Многоплодная беременность вынуждает прибегнуть к редукции числа
эмбрионов. Опыт показывает, что редукцию целесообразно проводить при
числе эмбрионов от четырех и более: при сроках от 4 до 6-7 недель
(И.И.Витязева, В.М.Здановский, 1995).
С середины 80-х годов XX века начала разрабатываться методика переноса
внутрь фаллопиевых труб гамет и зигот. В связи с этим появилась новая
аббревиатура ЭКО ПГ, ЭКО ПЗ. Новые методики увеличили эффективность
ЭКО на 40-50% даже после первой попытки.
Применение технологии ЭКО порождает ряд сложных этических, правовых
проблем: - статус эмбриона человека; - срок развития эмбриона, с которого
он рассматривается как личность; правомочность манипулирования с
половыми
клетками,
эмбрионами
человека;
правомерность
криоконсервации эмбрионов и половых клеток; - права и обязанности
доноров половых клеток; - допустимость выбора пола и др.
Статус эмбриона. В какой срок развития эмбрион можно рассматривать как
личность, обладающую правами и защищенную законодательством?
Ведущие эмбриологи многих стран считают (это мнение закреплено в
международных документах), что проведение экспериментов на эмбрионах
допустимо до срока 14 дней (начало формирования первичной полоски
элементов нервной системы).
Вопрос о статусе эмбриона – это и вопрос о манипулировании эмбрионом.
Под манипуляцией с эмбрионом подразумевают такие действия как
культивирование их в in vitro, проведение исследований и экспериментов,
глубокое замораживание и хранение с последующим их использованием для
151
выполнения практической программы ЭКО. Здесь речь идет уже и о
предимплантационной, пренатальной, цитогенетической и молекулярногенетической диагностике.
Правовое регулирование применения технологии ЭКО в разных странах
осуществляется по-разному. В США, например, выработаны в национальном
масштабе единые правовые нормы для применения методов ЭКО. В Италии,
например, в соответствии с новым законом, чтобы завести ребенка путем
ЭКО необходимо выполнить следующие условия: - супружеская пара,
состоящая в законном браке и доказавшая стабильность своих отношений; ЭКО проводится только в специализированных государственных клиниках; выращивается не более 3-х эмбрионов; - переносятся в полость матки все три
эмбриона. Этим же законом запрещено: донорство спермы, заморозка
эмбрионов, суррогатное материнство (Проблемы репродукции, 2004, № 2,
С.41). В Великобритании, Франции, Дании ограничены исследования на
эмбрионах, а в Германии и Испании приняты законы, направленные против
исследований на эмбрионах человека. С другой стороны, запреты, вызванные
благими побуждениями, могут привести к снижению темпов изучения
широкого круга проблем биологии развития, к нелегальному проведению
исследований, торговле эмбрионами человека, эмиграции исследователей.
Криоконсервация. Эта проблема связана с тем фактом, что развившихся
эмбрионов обычно больше, чем число первоначально пересаживаемых
женщине. В случае отказа супружеской пары от лишних эмбрионов
возникает вопрос об их судьбе. Большинство авторов считает, что решающее
слово в этом вопросе принадлежит супружеской паре. У нее, к тому же,
имеется немного вариантов решения:
1 – сохранить эмбрионы либо для возможной последующей собственной
пересадки, либо для пересадки другой женщине. Во втором случае может
возникнуть феномен детей, отлученных от собственных родителей и, более
того, при широкой практике подобных пересадок возможен инцест. Поэтому
многие исследователи не рекомендуют эмбрионы одной супружеской пары
пересаживать другой;
2 – потребовать разрушения эмбрионов;
3 – предоставить эмбрионы для научно-исследовательских целей.
По поводу судьбы эмбрионов есть и другие предложения: - изначально
эмбрионы являются собственностью супружеской пары; - в случае смерти
одного из супругов – собственностью другого супруга; - в случае смерти
обоих – собственностью учреждения, если иное не указано в завещании
супругов.
152
Самостоятельным является вопрос о сроках хранения криоконсервированных
эмбрионов. Существует мнение, что продолжительность хранения эмбриона
в состоянии криоконсервации составляет от 2 до 10 лет с пересмотром срока
через каждые 2 года.
Выбор пола ребенка. Определить пол ребенка можно с помощью
предимплантационной диагностики, исследуя полярные тельца ооцита или
бластомеры доимплантационного эмбриона. После имплантации пол плода
определяют, осуществляя пренатальную диагностику с помощью
цитогенетического или молекулярно-генетического методов (по клеткам
хориона, амниона пуповины), а также при ультразвуковом исследовании.
Многие исследователи и общественные организации не рекомендуют
положительно решать вопрос о выборе пола ребенка без наличия
медицинских показаний. Ст. 14 Конвенции о правах человека и биомедицине
(«Запрет выбора пола плода») гласит: «Не допускается использование
медицинских технологий, направленных на оказание помощи в продолжении
рода, в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда
это делается с тем, чтобы предотвратить наследование этим ребенком
заболевания, связанного с полом».
Свободный выбор пола ребенка, став массовым, может привести к
изменению естественного соотношения полов и трудно предсказуемым
последствиям. Грустным примером реальности подобного рода (но уже
рожденных детей) может служить тот факт, что в детских домах
мусульманских стран около 80% воспитанников составляют девочки
(Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001, № 4, С.11). В Китае,
например, введен запрет на выявление пола плода без медицинских
показаний. В Индии до 1991г. пол ребенка определяли пренатально с целью
элиминации плодов женского пола, так как выбор плода «диктовался»
народной традицией: родители невесты обязаны выплатить немалую сумму
денег молодоженам, обеспечить покупку дома для них, устроить мужа
дочери на престижную и высокооплачиваемую работу. Понятно, что семьи, в
которых рождались девочки, становились на грань разорения. В 1991 г.
правительство Индии запретило тестирование на пол ребенка.
В России вопрос об определении пола будущего ребенка нуждается в
широком обсуждении с привлечением медиков, биологов, генетиков,
юристов и т.д. Медицинские и социальные показания не включают в свой
перечень пол плода как основание для прерывания беременности.
Этические вопросы ЭКО сходны с этическими вопросами других
репродуктивных технологий (см. «Искусственное оплодотворение»).
153
«ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОГО ВРАЧА»
«Этический кодекс российского врача» утвержден IV Конференцией
Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г. Это первый этический кодекс,
принятый отечественным врачебным сообществом. До 1994 г. моральноэтические отношения в здравоохранении регламентировались нормами
социалистической этики, деонтологией и Присягой врача СССР.
Этический кодекс, нормы и принципы которого восходят к положениям
«Клятвы Гиппократа» и включают нормы международных этических
документов, декларирует моральную ответственность врача перед
обществом, коллегами, пациентами, очерчивает права и обязанности
пациентов.
Кодекс включает 5 разделов и 22 статьи. В 1-м разделе (Ст. 1-7) прописаны
цель, условия врачебной деятельности, права и обязанности врача.
Во 2-м разделе (Ст. 8-15) изложены права пациента на: - свободу и
независимость личности; - информацию о своём состоянии; - получение
медицинской помощи, не ограниченной посторонними влияниями; - согласие
или отказ от лечения; - физическую и психическую целостность личности; соблюдение врачебной тайны; - достойную смерть; - свободный выбор врача.
В 3-м разделе (Ст. 16-17) прописаны: - нормы отношений с коллегами и
другим медицинским персоналом; - обязанность врача поддерживать честь и
благородные традиции медицинского сообщества; - обязанность врача быть
честным, справедливым, доброжелательным, порядочным, уважительным.
Недопустимыми считаются попытки укрепления собственного авторитета
путём дискредитации коллег, негативные высказывания о своих коллегах в
присутствии пациентов и их родственников, переманивать пациентов у своих
коллег. Этический кодекс считает гуманным и этичным предложение
безвозмездной медицинской помощи коллегам и их близким родственникам.
В 4-м разделе (Ст. 18-19) прописаны требования к проведению
экспериментов с участием пациента: - одобрение этического комитета; приоритет блага пациента перед общественной пользой и научными
интересами; - право пациента (испытуемого) на отказ от эксперимента на
любом его этапе по любым мотивам; - отказ пациента не должен влиять на
отношение к нему и оказание ему медицинской помощи.
В 5-м разделе (Ст. 20-22) изложены нормы, очерчивающие пределы действия
настоящего Кодекса, порядок его пересмотра и ответственность за его
нарушения. Кодекс действует на всей территории России для всех врачей,
входящих в Ассоциацию врачей России; ответственность за нарушение
154
профессиональной этики определяется уставами территориальных и
профильных ассоциаций врачей; первый судья врачей – совесть собственная,
второй – медицинское сообщество; если нарушение затрагивает положения
действующего законодательства, врач несёт ответственность по закону.
Право пересмотра Этического кодекса принадлежит Ассоциации врачей
России.
ЯТРОГЕНИИ
Ятрогенные заболевания (греч. iatros – «врач», gennao – «создавать») –
психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических
ошибок врачей: неправильных, неосторожных высказываний или действий.
История медицины свидетельствует о том, что подобные расстройства были
известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил
широкое распространение после опубликования в 1925 г. работы немецкого
психиатра Бумке «Врач как причина душевных расстройств».
Неоправданным является расширенное толкование понятия «ятрогенные
заболевания», когда в него включают любую патологию, возникшую в
результате действий врача, в том числе соматические ятрогении.
Неоправданным потому, что некоторые отрицательные последствия
медицинского вмешательства, с одной стороны, пока являются
неизбежными, а, с другой – относятся к категории врачебных ошибок или
медицинских правонарушений.
Полем возникновения ятрогений является, прежде всего, психологическая
сторона отношений «врач-пациент». Слово, поведение, интонация голоса
врача, а также психические особенности личности пациента (мнительность,
степень эмоциональности и др.), его тревоги, страхи, опасения за исход
лечения – всё это может стать патогенными обстоятельствами. Например,
непродуманные реплики: «Ваш сердечный приступ – это первый звонок»,
«главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и др.
Риск ятрогенных заболеваний связан, при прочих равных условиях, с
различием пола, возраста. Вероятность ятрогений выше у женщин, чем у
мужчин; выше у людей переходного возраста (подростки, лица в периоде
климакса, пожилые люди).
Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими
реакциями в форме различных вариантов вегетативной дисфункции:
сердечно-сосудистой (аритмия, изменение АД и др.), пищеварительной
(изжога, рвота, расстройства стула) или других систем.
155
Основной метод лечения ятрогений – психотерапия, в тяжелых случаях
требуется помощь психиатра. Профилактика ятрогенных заболеваний
начинается с глубокого усвоения будущими врачами принципов, норм
деонтологии, медицинской этики и биоэтики. Важными нормами и
принципами здесь должны стать: сострадание, гуманизм, уважение
автономии личности, информированное согласие и др.
Проблема соотношения «ятрогений» и «врачебных ошибок» не нашла
однозначного решения. Одни считают врачебные ошибки частью ятрогений,
другие – отдельными случаями ятрогений, третьи – незначительной частью
ятрогений. Небезосновательна попытка некоторых авторов (например, А.Я.
Иванюшкин) рассмотреть взаимосвязь врачебной ошибки и ятрогений через
диалектику объективного и субъективного. В этом случае врачебная ошибка
предстаёт как субъективная сторона врачевания, а «ятрогении» – как
объективная сторона, означающая последствия медицинского, негативного
вмешательства.
Именно с этим связана полисемантичность понятия «ятрогении»:
«ятрогенная патология», «болезнь от лечения», «болезнь медицинской
агрессии», «болезнь прогресса медицины».
156