Выписка из истории болезни №11378 Темниковой Н

Выписка из истории болезни №11378 Темниковой Н.А., 1978 года рождения, госпитализация в III
отделение ГУЗ «ГБ№31» 25.11.2005-30.12.2005г.
Диагноз:
Основной: Острый миелобластный лейкоз, М2-вариант, I костно-мозговая атака 11.2005г.
Сопутствующий: Хронический тонзиллит, вне обострения.
Анамнез заболевания: С конца октября 2005г. геморрагический синдром в виде спонтанного
появления гематом, рецидивирующих маточных кровотечений. В клиническом анализе крови от
24.11.05г: Hb- 77 г/л, L- 18х109/л, Tr- 36х109/л, бласты- 78%. При поступлении периферические
л/узлы (-), специфическое поражение миндалин, селезенка (-), печень (+)2 см.
В настоящую госпитализацию на основании морфологии бластов, данных цитохимического исследования и
иммунофенотипирования впервые верифицирован диагноз острого миелобластного лейкоза, М-2 вариант.
Данные обследования:
Ф.50 от 06.12.05 отриц.
HВsAg от 30.06.05г. отриц.
Аnti-HCV от 30.12.05г. отриц.
RW от 06.12.05г. отриц.
Группа крови 0(I)Rh (+) полож. ccЕeKell(-) от 28.11.05г.
Ауто-Ат, изо-Ат к антигенам Er не обнаружены от 28.11.05г.
Миелограмма 28.11.05
элементы
Бласты
Промиелоциты нейтр.
Миелоциты нейтр.
Метамиелоциты нейтр.
Палочкоядерные нейтр.
%
87,6
Сегментоядерные нейтр.
Всего нейтрофилов
Промиелоциты эозиноф.
Миелоциты эозиноф.
Метамиелоциты эозиноф.
Палочкоядерные эозиноф.
Сегментоядерн. эозиноф.
Всего эозинофилов
Миелоциты базофильные
Сегментояд базоф.
Всего базофилов
Всего клеток миелоидного
ряда
1,0
3,2
0,8
0,6
0,8
элементы
Лимфобласты
Лимфоциты
Монобласты
Моноциты
Макрофаги
%
2,8
0,4
Эндотел. клетки
Плазмат. клетки
Ретик. клетки
2,2
элементы
Эритробласты
Нормоциты базоф
Нормоциты полихр.
Нормоциты оксиф
Промегалобласты
%
0,8
1,4
1,6
Мегалобласты оксиф
Мегалобласты полихр
Мегалобласты оксиф.
Всего эритроидного ряда
6,8
Мегакариобласты
Мегакариоциты
0
3,2
Пунктат богатый, представлен бластными клетками. Бласты крупных и средних размеров, ядра округлые,
хроматин нежносетчатый, 1-2 нукеолы, цитоплазма с базофилией, 22% клеток содержат азурофильную
зернистость и палочки Ауэра, обильная вакуолизация в цитоплазме. Гранулоцитраный и эритроцитарный
ростки представлены единичными клетками. Мегакариоциты деятельные.
ЦГ от 09.12.05 –46ХХ (20 метафаз), методом ПЦР транскрипты AML1/ETO (t(8,21), PML/RARα (t(15;17) не
обнаружены.
ЦХ от 28.1105: PAS (+)- 93% диффузный , POX (+) 84%, судан (+) 93%.
Иммунофенотипирование костного мозга от 29.11.05:
%
%
%
%
TdT
CyCD79a
CyCD3
CD33
89
HLA-DR
95
CD19
1
CD7
82
CD13
0
CD34
0
CD20
0
CD3
1
суМПО
80
CD10
0
CD21
CD2
CD15
2
CD5
CD22
CD1a
CD14
5
CD24
CD4
1
CD64
2
CyIgM
CD8
1
CD68
sIgM
Glycoforin
CD41
(Er-маркер)
(мегакар.)
Выявлена популяция бластных клеток, экспрессирующих маркеры миелопоэза CD33+суМПО+ HLA-DR+
89%.
Миелограмма 29.12.2005: не информативна, разведение периферической кровью.
Гемограмма:
ед
дата
Hb
g/l
Er
101
2
/l
ЦП
Ret
‰
Tr
x109/l
(‰)
L
x109/l
бл
%
м
%
мет п/я
%
%
с/я
%
э
%
б
%
лф
%
мн
%
Пл
%
СОЭ
мм/
час
25.11
09.12
20.12
26.12
30.12
68
92
68
103
115
2.3
3.1
2.3
3.5
3.9
0.89
0.89
0.89
0.88
0.88
14
43
30
259
437
25.5
0.7
0.8
2.3
2.6
78
1.0
1.5
15.0
4.5
10
89
43
6
27
18
1
2
4
27
K
Na
Ca
АЛТ
АСТ
ЩФ ЛДГ
ПИ
Фибр
ммол
ь /л
3.4
3,56
3.62
4.17
ммол
ь/л
138
141
149
140
ммол
ь/л
мк
кат/л
мк
кат/л
мка мк
т/л кат/л
%
Г/л
2.53
0,56
0.56
0.55
0,26
3.3
1
Биохимия:
ед
дата
25.11
28.11
15.12
26.12
ОБ
Альб
умин
Cr
Моче
вина
г/л
Г/л
ммол
ь/л
0.055
0.078
0.088
0.068
ммол
/л
7,4
5,1
4,2
2.3
78
65
моче
билируб
вая кта
общ прям
ммол мкмоль/л
ь/л
6.7
0.09
7,20
0,04
7,20
5,4
5,1
Коагулограмма от 09.12.05г.: РФМК- 8,5 мг/дл, МНО- о,81, время рекальцификации плазмы- 130 сек.,
толерантность плазмы к гепарину- 5,0 мин., АПТВ- 37,4 сек., фибриноген- 3,1 г/л, тромбиновое время- 14,2
сек.
Коагулограмма от 21.12.05г.: РФМК- 5,0 мг/дл, МНО- о,91, время рекальцификации плазмы- 155 сек.,
толерантность плазмы к гепарину- 22,0 мин., АПТВ- 48,0 сек., фибриноген- 1,8 г/л, тромбиновое время- 18,2
сек.
Общ. ан. мочи от 26.12.05: без патологических изменений.
ЭКГ 28.11.2005 Миграция водителя ритма по предсердиям с тенденцией к нижнепредсердному ритму. ЧСС 93
в 1 мин. Межпредсердная блокада.. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Метаболические изменения
в миокарде
Rg грудной клетки :
28.11.2005: в легочной ткани - без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Средостение
не расширено. Сердце и аорта в норме. Синусы свободны.
19.12.2005: в легочной ткани - без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Средостение
не расширено. Сердце и аорта в норме. Плевральные карманы свободны.
27.12.2005: в легочной ткани - без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Средостение
не расширено. Катетер в верхней полой вене. Сердце и аорта в норме. Плевральные карманы свободны.
Консультация ЛОРа от 29.11.05: Заключение: Специфическое поражение небных миндалин и области
носоглотки. Геморрагические изменения небных миндалин. Острый левосторонний геморрагический отит.
УЗИ бр полости 29.11.2005: Печень увеличена расположена +1,5 см по ср-ключичной линии, структура
однородная, эхогенность умеренно повышена. Воротная вена 1,2 см (на верхней границе нормы) , холедох
0,38 см, не расширен. Желчный пузырь 7,5х3,3 см, с перегибом в шейке, содержит застойную желчь, стенки
не изменены. Поджелудочная железа визуализируется, не увеличена, головка 2.17 см, тело 1,09 см, хвост
2.33 см, контуры ровные, эхогенность обычная, структура однородная. Селезенка увеличена, размеры
12,11х6,05 см, структура однородная, селезеночная вена не расширена.
Правая опущена
левая
Почки
размеры
12,23 х4,94 см
10,89 х 5,19 см
паренхима
До 1,5 см
контуры
Ровные
ровные
чаш-лохан. комплекс
Не расшир
Не расшир
конкременты
Не опред
Не опред
Брюшной отдел аорты без особенностей. Свободной жидкости не выявлено. Парааортальные л/узлы до
0,84х0,53 см.
Заключение: Умеренная гепатоспленомегалия. Правосторонний нефроптоз.
УЗИ бр полости 19.12.2005: Печень увеличена расположена +1,5 см по ср-ключичной линии. Воротная вена
0,97 см., не расширена. Селезенка не увеличена, размеры 11,05х5,05 см, структура однородная,
селезеночная вена не расширена.
Брюшной отдел аорты: диаметр устья чревной артерии 0,35 см., при доплерографии максимальная скорость
кровотока в устье 224 мм/сек- УЗИ-признаки стеноза устья чревной артерии.
Посевы крови многократные – роста нет.
Посев мочи от 12.12.2005: выделен Enterococcus sp., чувствительный к ванкомицину , умеренно
чувствительный к фурадонину.
Посев мочи от 22.12.2005: в работе.
Посевы со слизистой полости рта многократные: Рост микрофлоры не выявлен. Грибы рода Саndida не
выделены.
Терапия:
1) ПХТ: Индукция ремиссии в режиме «7+3» 30.11-06.12.05г.: Ara-C 160 мгх2р.д. Д1-Д7, доксорубицин 90
мг Д1-Д3.
Период панцитопении осложнился фебрильной нейтропенией, стоматитом 3 ст. Полное
восстановление гемопоэза на Д20 постцитостатического периода.
2)
3)
Сопроводительная терапия: инфузионная, деконтоминация кишечника- бисептол, ципрофлоксацин,
метронидазол, микосист 300 мг/сут 25.11-29.12, орунгал 600мг с 29.12,
аллопуринол,
антисекреторные препараты (омез), антиэметики, сода в/в, диуретики, метаболическая терапия.
Антибактериальная терапия: цефотаксим 2гр.х 2 раза в сут в/в + амикацин 1000 мг в сутки 0519.12.2005 в/в кап; меронем 1гр.х3 раза в сутки + ванкомицин 1гр.х2 раза с 19.12.05 по 30.12.05г.
Рекомендовано:
1) Наблюдение гематолога по м/ж. Клинический анализ крови через 1 неделю.
2) В связи с сохраняющимся субфебрилитетом на фоне проводимой а/б терапии при
отрицательных посевах крови на гемокультуры продолжить прием орунгала 400 мг/сут. по
2 капс.х2 раза в день.
3) Повторная госпитализация для продолжения специфической терапии 10.01.2006г.
Предварительно позвонить з.о. Ю.А.Алексеевой по тел.230-19-33 05.01.2006г.
Зав. отделением, к.м.н.
Ю.А.Алексеева
Леч врач
Е.Н.Горюнова
Выписка из истории болезни №268 Темниковой Н.А., 1978 года рождения, госпитализация в III
отделение ГУЗ «ГБ№31» 11.01.2006-21.02.2006г.
Диагноз:
Основной: Острый миелобластный лейкоз, М2-вариант, I костно-мозговая атака 11.2005г. СR I от
30.12.05.
Сопутствующий: Левосторонняя вернедолевая пневмония от 18.01.06г.
Флеботромбоз левой подключичной вены от 07.02.06г.
Хронический тонзиллит, вне обострения.
Настоящая госпитализация для проведения ПХТ в режиме «7+3»№2.
Данные обследования:
Ф.50 от 06.12.05 отриц.
HВsAg от 30.12.05г. отриц.
Аnti-HCV от 30.12.05г. отриц.
RW от 06.12.05г. отриц.
Группа крови 0(I)Rh (+) полож.
Ауто-Ат, изо-Ат к антигенам Er не обнаружены от 16.01.06г.
Миелограмма 14.02.06.
Элементы
Бласты
Промиелоциты нейтр.
Миелоциты нейтр.
Метамиелоциты нейтр.
Палочкоядерные нейтр.
%
Сегментоядерные нейтр.
Всего нейтрофилов
Промиелоциты эозиноф.
Миелоциты эозиноф.
Метамиелоциты эозиноф.
Палочкоядерные эозиноф.
Сегментоядерн. эозиноф.
Всего эозинофилов
Миелоциты базофильные
Сегментояд базоф.
Всего базофилов
Всего клеток миелоидного
ряда
23,4
44,0
6,6
0,8
13,2
Элементы
Лимфобласты
Лимфоциты
Монобласты
Моноциты
Макрофаги
%
18,4
12,6
Эндотел. Клетки
Плазмат. Клетки
Ретик. Клетки
Элементы
Эритробласты
Нормоциты базоф
Нормоциты полихр.
Нормоциты оксиф
Промегалобласты
%
1,0
15,8
6,0
Мегалобласты оксиф
Мегалобласты полихр
Мегалобласты оксиф.
Всего эритроидного ряда
1,8
22,8
Мегакариобласты
Мегакариоциты
0,2
0
Пунктат беден клетлчными элементами. Гранулоцитарный росток представлен в основном зрелыми
элементами. Эритроцитарный росток представлен единичными клетками разной степени зрелости.
Встречаются деятельные мегакариоциты, большие скопления тромбоцитов.
Гемограмма:
Hb
g/l
Er
101
2
/l
ЦП
ед
дата
12.01
30.01
03.02
21.02
114
79
82
102
3.7
2.4
2.6
2,9
0.92
0.98
0.94
1,06
Ret
‰
Tr
x109/l
(‰)
L
x109/l
358.9
9.6
88
203
4.2
1.4
1.6
2,5
Бл
%
м
%
мет п/я
%
%
1
с/я
%
э
%
б
%
лф
%
мн
%
Пл
%
СОЭ
мм/
час
4
42
43
11
8
1
3
3
33
81
40
14
24
40
11
Na
Ca
АЛТ
АСТ
ЩФ ЛДГ
ПИ
Фибр
ммол
ь/л
143
146
145
Ммол
ь/л
2.29
2.32
Мк
кат/л
0.40
0.68
1,13
мк
кат/л
мка мк
т/л кат/л
2.4 3.8
%
Г/л
Биохимия:
ОБ
ед
дата
12.01
13.02
21.02
Альб
умин
г/л
Г/л
73
72
71
38.6
37,4
Cr
ммол
ь/л
0.083
0.085
0,069
Моче
вина
ммол
/л
4.5
4.4
5,0
Моче
вая кта
Билируб
K
Общ
прям
Ммол Мкмоль/л ммол
ь/л
ь /л
0.26
12.6
4.22
0.11
7.2
4.35
9,0
3,43
Коагулограмма от 18.01.06г.: РФМК- 12.0 мг/дл, МНО- 0,86, время рекальцификации плазмы- 102 сек.,
толерантность плазмы к гепарину- 4.5 мин., АПТВ- 38,05 сек., фибриноген- 3,8 г/л, тромбиновое время- 12,8
сек.
Коагулограмма от 25.01.06г.: РФМК- 6,0 мг/дл, МНО- 0,82, время рекальцификации плазмы- 104 сек.,
толерантность плазмы к гепарину- 9,0 мин., АПТВ- 39,8 сек., фибриноген- 2,2 г/л, тромбиновое время- 15,4
сек.
АЧТВ от 16.02. 50,4 сек., МНО 0,99.
МНО 20.02.06. 1,19
Общ. ан. мочи от 27.01.06: св/ж, пл.1013, щелочн., б-нет, глю-нет, эпит. пл.- 0-1 в п/з, лей- 0-1 в п/з,эр-0-1 в
п/з, оксалаты 1. От 20.02.06: св/ж, пл. 1016, кисл., б-нет, глю-нет, эпит. пл.- в неб.к-ве, лей- 1-2 в п\з, оксалаты
3.
ЭКГ 12.01.2006 Синусовый ритм (дыхательная аритмия). На вдохе нижнепредсердный ритм. Феномен
укороченного PQ-интервала. Межпредсердная блокада.Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. От
14.02.2006 Синусовый ритм (дыхательная аритмия). Тенденция к нижнепредсердному ритму.
Межпредсердная блокада.
Rg грудной клетки :
18.01.2006: Слева в S5 отмечается усиление легочного рисунка за счет межуточной инфильтрации. Корни
структурны. Средостение не расширено. Сердце и аорта в норме. Заключение: Начальные признаки
пневмонии в S5 слева в верхней доле.
25.01.2006: в легочной ткани - без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Средостение
не расширено. Сердце и аорта в норме.
Посевы крови многократные – роста нет.
Посев мочи от 12.01.2006: выделены Enterococcus sp., Escherichia coli чувствительныe к ванкомицину,
фурадонину, цефотаксиму, цефтазидиму. Посев мочи от 31.01.2006: выделен Enterococcus sp. Посев мочи
от 17.02.2006 выделен Rhodotorula sp.- ед. кол.
Посевы со слизистой полости рта от 16.01.2006- выделена Candida alb. От 06.02.06-роста нет.
Посев крови на грибы от 20.01.06- не выделены (НИИ мед. микологии)
Антиген к Aspergillus (u Platelia), Candida, Cryptococcus- отриц. от 20.01.06г.
УЗИ сосудов шеи от 8.02.06 – Подключичная вена справа d до 1.11см, кровоток сохранен, просвет свободен.
Подключичная вена слева 0.74см, просвет заполнен тромбом, кровоток при ЦДК не регистрируется. Яремная
вена слева 1.18см, кровоток сохранен, просвет свободен. Яремная вена справа 1.17см, кровоток сохранен,
просвет свободен.
Терапия:
1) ПХТ: Консолидация ремиссии в режиме «7+3»№2 14.01.06.-20.01.06г.: Ara-C 160 мгх2р.д. Д1-Д7,
рубомицин 90 мг Д1-Д3.
2)Сопроводительная терапия: инфузионная, деконтоминация кишечника- бисептол, ципрофлоксацин,
орунгал 400мг/сут,
аллопуринол, регивидон, антисекреторные препараты (омез), антиэметики,
диуретики, метаболическая терапия, альбумин 10%-200,0 20.01-25.01.06.
2) Антибактериальная терапия: цефотаксим 2гр.х 2 раза в сут в/в + амикацин 1000 мг в сутки,
амоксиклав 1,2 гр.х3р.д., фурадонин.
3) Антикоагулянтная и дезъагрегантная терапия в связи с флеботромбозом v.subclavia sin.: гепарин 5
тыс.ед.х4 р.д. п/к 07.02.-19.02., Тромбо-АСС 50 мг/сут., варфарин 2,5 мг по 2т./сут. с 16.02.06
4) Заместительные гемотрансфузии (трансфузии тромбоконцентрата).
Рекомендовано:
1) Наблюдение гематолога по м/ж.
2) Продолжить прием варфарина 2,5мг по 1 табл./сут, тромбо-АСС 50мг по 1 табл. утром
после еды.
3) Повторная госпитализация для продолжения специфической терапии 29.02.06г.
Предварительно позвонить з.о. Ю.А.Алексеевой по тел.230-19-33 05.01.2006г. Иметь при
себе направление на госпитализацию.
Зав. отделением, к.м.н.
Ю.А.Алексеева
Леч врач
Е.Н.Горюнова
Выписка из истории болезни №2212 Темниковой Н.А., 1978 года рождения, госпитализация в III
отделение ГУЗ «ГБ№31» 03.03.2006-12.04.2006г.
Диагноз:
Основной: Острый миелобластный лейкоз, М2-вариант, I костно-мозговая атака 11.2005г. СR I от
30.12.05.
Осложнения: Фебрильная нейтропения. Стоматит 2 ст.
Сопутствующий: ОРВИ, острый ринофарингит от 05.04.06г. Хронический тонзиллит, вне обострения.
Диффузный нетоксический зоб IIст(АИТ?).
Данные обследования:
Ф.50 от 06.12.05 отриц.
HВsAg от 15.03.06г. отриц.
Аnti-HCV от 15.03.06г. отриц.
RW от 06.12.05г. отриц.
Группа крови 0(I)Rh (+) полож.
Аутоантитела к антигенам эритроцитов отриц. от 09.03.06г.
Миелограмма 04.04.06
Элементы
Бласты
Промиелоциты нейтр.
Миелоциты нейтр.
Метамиелоциты нейтр.
Палочкоядерные нейтр.
%
2.0
0.6
39.4
14.2
9.4
элементы
Лимфобласты
Лимфоциты
Монобласты
Моноциты
Макрофаги
Сегментоядерные нейтр.
Всего нейтрофилов
Промиелоциты эозиноф.
Миелоциты эозиноф.
Метамиелоциты эозиноф.
Палочкоядерные эозиноф.
Сегментоядерн. эозиноф.
Всего эозинофилов
Миелоциты базофильные
Сегментояд базоф.
Всего базофилов
Всего клеток миелоидного
ряда
14.4
80.0
Эндотел. клетки
Плазмат. клетки
Ретик. клетки
%
элементы
Эритробласты
Нормоциты базоф
Нормоциты полихр.
Нормоциты оксиф
Промегалобласты
8.6
4.4
%
0.2
2.4
2.4
Мегалобласты оксиф
Мегалобласты полихр
Мегалобласты оксиф.
Всего эритроидного ряда
2.2
5.0
Мегакариобласты
Мегакариоциты
0.2
Пунктат костного мозга со сниженной клеточностью. Расширен гранулоцитарный росток, представлен
клетками с диссоциацией созревания ядра и цитоплазмы. Эритроцитарный росток сужен, представлен
клетками нормобластного типа кроветворения. Встречаются единичные недеятельные формы
мегакариоцитов.
Гемограмма:
Hb
Er
ед
g/l
101
2
/l
дата
06.03
13.03
17.03
20.03
23.03
27.03
31.03
03.04
04.04
12.04
140
132
127
132
115
106
105
100
101
93
4.1
3.9
3.5
3.9
3.1
3.0
3.0
2.8
2.9
2,6
ЦП
1.02
1.01
1.08
1.01
1.1
1.06
1.05
1.07
1.04
1,07
Ret
Tr
L
Бл
м
с/я
э
б
лф
мн
Пл СОЭ
%
ме п/я
т
% %
‰
x109/l
(‰)
x109/l
%
%
%
%
%
%
%
39
414
199
74
19.5
87
30
99
73
49
114
5.0
11.5
1.4
0.6
0.4
0.5
1.1
3.7
3.7
1,5
1
1
55.5
92
56
1
1.5
0.5
28.5
1.5
33
29
11
1.5
10
9
18
17
25
39
1
65
Моче
вая кта
Билируб
1
5
1
мм/
час
11
63
17
9
44
1
28
57
14
65
Биохимия:
ОБ
ед
дата
06.03
13.03
20.03
28.03
03.04
г/л
82
82
72
Альб
умин
Г/л
Cr
Моче
вина
ммол
ь/л
0.075
ммол
/л
5.3
0.070
0.101
0.074
0.091
5.4
6.2
6.7
K
Общ
прям
Ммол Мкмоль/л ммол
ь/л
ь /л
0.24
гемол
гемо
из
лиз
0.22
10.8
3.89
0.27
3.78
10.8
3.65
5.4
4.07
Na
Ca
АЛТ
АСТ
ЩФ ЛДГ
ПИ
Фибр
ммол
ь/л
гемо
лиз
144
140
Ммол
ь/л
гемо
лиз
2.44
Мк
кат/л
0.51
мк
кат/л
мка мк
т/л кат/л
Ге
8.9
м.
%
Г/л
1.44
2.21
144
0.24
0.4
11.04
71
33,2
0,076
4,2
7,20
3,79
144
0,57
Коагулограмма от 10.03.06г.: РФМК- 5.0 мг/дл, МНО- 0,87, время рекальцификации плазмы- 87 сек.,
толерантность плазмы к гепарину- 6.5 мин., АПТВ- 37,4 сек., фибриноген- 2.7 г/л, тромбиновое время- 18,4
сек.
Коагулограмма от 20.03.06г.: РФМК-11,0 мг/дл, МНО- 0,82, время рекальцификации плазмы- 121 сек.,
толерантность плазмы к гепарину- 9,0 мин., АПТВ- 36,9 сек., фибриноген- 2,7 г/л, тромбиновое время- 15,6
сек.
Общ. ан. мочи от 10.03.06: св/ж, пл.1007, кисл., б-нет, глю-нет, эпит. пл.- неб.кол-во, лей- 3-4 в п/з,эр-0-1 в
п/з, цилиндры 0-1 в п/зр, слизь(1). От 21.03.06: желт, пл. 1017, кисл., б-нет, глю-нет, эпит. пл.- 1-2 в п/зр, лей0-1 в п\з, эр-0-1 в п/зр, слизь(1), оксалаты 2, кристаллы мочевой к-ты(2).
От 23.03.06: св/ж, пл.м/п, кисл., б-нет, глю-нет, эпит.пл.-неб.кол-во, лей-1-2 в п/зр, эр-0-1 в п/зр, цилиндры-1-2
в п/зр, слизь(1), кр.мочевой к-ты(3). От 31.03.06: желт., пл.1015, щелочн., б-нет, глю-нет, эпит.пл.-неб.кол-во,
лей-20-25 в п/зр, слизь(1).
От 12.04: без патологич. изменений.
ЭКГ 15.03.2006 Синусовый ритм (дыхательная аритмия).Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Феномен укороченного PQ-интервала.
Rg грудной клетки :
10.03.2006: в легочной ткани - без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Средостение
не расширено. Катетер в в/полой вене. Плевральные карманы свободны. Сердце и аорта в норме.
07.04.2006: по сравнению с 10.03.06 без динамики.
Посевы крови от 22.03 и 24.03.06 – роста нет.
Посев мочи от 23.03.2006: выделены Enterococcus faecium., чувствительныe к ванкомицину, Staphyloccocus
saprophyticus-ед.кол-во.
Посевы со слизистой зева от 23.03.2006- выделены Aeroccocus viridans. От 27.03.06-выделены Enterococcus
sp., Staphylococcus epidermidis.
От 17.03.06 – ТТГ-0.33мкМЕ/мл, Т3-1.05нмоль/л, Т4 76.54нмоль/л
УЗИ сосудов шеи от 03.03.06 – Подключичная вена справа d 0.59см, кровоток сохранен, просвет свободен.
Подключичная вена слева 0.6см, просвет свободен, кровоток сохранен. Яремная вена слева 0.86см, кровоток
сохранен, просвет свободен. Яремная вена справа 1.35см, кровоток сохранен, просвет свободен.
УЗИ бр полости 06.03.2006: Печень – размеры обычные, структура однородная. Воротная вена 0.93 см (не
расширена) , холедох 0,3 см, не расширен. Желчный пузырь 7,26х2.78см, с перегибом в шейке, содержит
застойную желчь. Поджелудочная железа головка 2.32 см, тело 1,02 см, хвост 2.58 см, контуры ровные,
эхогенность обычная, структура однородная. Селезенка 10.46х4.28см, не увеличена, структура однородная,
селезеночная вена 0.7см, не расширена.
Правая опущена
левая
Почки
Размеры
Контуры
чаш-лохан. комплекс
Конкременты
10.6 х4,52 см
Ровные
Не расшир
Не опред
11.56 х 5,2 см
Ровные
Не расшир
Не опред
Свободной жидкости не выявлено. Увеличенных л/узлов не выявлено.
Заключение: Умеренный правосторонний нефроптоз.
УЗИ щитовидной железы от 03.03.06:
Железа увеличена V 36.18см*3, правая доля 7.28х2.38х2.42см, левая доля 7.47х1.94х2.32см, перешеек
0.44см. Контур неровный, структура диффузно-неоднородная, расширенные до 0.34см фолликулы.
Эхогенность железы повышена с участками относительного снижения.
Заключение: Диффузные изменения щит.железы (возможно проявление аутоиммуунного тиреоидита).
Консультация эндокринолога от 06.03.06: Заключение: Диффузный нетоксический зоб IIст(АИТ?).
Терапия:
1) ПХТ: Консолидация ремиссии в режиме «НАМ» 10.03.06-14.03.06 включит.: Ara-C 4500мгх2р.д. Д1-Д3,
Митоксантрон 15мг/сут Д3-Д5.
2)Сопроводительная терапия: инфузионная, деконтаминация кишечника- бисептол, ципрофлоксацин,
мокосист 450мг/сут; регивидон, антисекреторные препараты (омез), антиэметики, диуретики,
метаболическая терапия.
3)Антибактериальная терапия: цефотаксим 2гр.х 2 раза в сут в/в + амикацин 1000 мг в сутки, тиенам
2г/сут с 22.03.06- 12.04.06 г.
4)Заместительные гемотрансфузии (трансфузии тромбоконцентрата).
5) КСФ: Граноцит 33.6млн.МЕ п/к 24.03 06-04.04.06.
Рекомендовано:
1.Наблюдение гематолога по м/ж. Контроль кл.ан.кр.+тромбоциты 17.04.06г.
2.Продолжить прием ципрофлоксацина 500 мгх2р.д., бисептола 480 по 2 табл.х2р.д.,
ригевидона по 1 табл./день. Соблюдение диеты, обработка полости рта растворами
антисептиков.
3.Повторная госпитализация для продолжения специфической терапии через 2 недели
ориентировочно 28-29.04.06г. Предварительно позвонить з.о. Ю.А.Алексеевой по тел.230-19-33
05.01.2006г. Иметь при себе направление на госпитализацию.
4. В связи с сохранением миелотоксического агранулоцитоза показана стимуляция гранулопоэза ГКСФ. Прошу выписать рецепт на нейпоген 48 млн.ед.№15 фл. (федеральная льгота).
Зав. отделением, к.м.н.
Ю.А.Алексеева
Леч врач
Е.Н.Горюнова
Выписка из истории болезни №4654 Темниковой Н.А., 1978 года рождения, госпитализация в III
отделение ГУЗ «ГБ№31» 10.05.06-20.05.06г.
Диагноз:
Основной: Острый миелобластный лейкоз, М2-вариант, I костно-мозговая атака 11.2005г. СR I от
30.12.05.
Осложнения:
Сопутствующий: Хронический тонзиллит, вне обострения. Диффузный нетоксический зоб IIст(АИТ?).
Данные обследования:
Ф.50 от 06.12.05 отриц.
HВsAg от 15.03.06г. отриц.
Аnti-HCV от 15.03.06г. отриц.
RW от 06.12.05г. отриц.
Группа крови 0(I)Rh (+) полож.
Аутоантитела к антигенам эритроцитов отриц. от 09.03.06г.
Миелограмма 10.05.06
Элементы
Бласты
Промиелоциты нейтр.
Миелоциты нейтр.
Метамиелоциты нейтр.
Палочкоядерные нейтр.
%
1,2
1,4
21,2
10,8
12,8
элементы
Лимфобласты
Лимфоциты
Монобласты
Моноциты
Макрофаги
%
Сегментоядерные нейтр.
Всего нейтрофилов
Промиелоциты эозиноф.
Миелоциты эозиноф.
Метамиелоциты эозиноф.
Эозинофилы эозиноф.
Сегментоядерн. эозиноф.
Всего эозинофилов
Миелоциты базофильные
Сегментояд базоф.
Всего базофилов
Всего клеток миелоидного
ряда
22,8
70,2
Эндотел. клетки
Плазмат. клетки
Ретик. клетки
элементы
Эритробласты
Нормоциты базоф
Нормоциты полихр.
Нормоциты оксиф
Промегалобласты
2,4
1,4
%
0,6
1,4
10,4
10,2
Мегалобласты оксиф
Мегалобласты полихр
Мегалобласты оксиф.
Всего эритроидного ряда
1,0
22,6
0,8
1,0
Мегакариобласты
Мегакариоциты
1,8
0,2
0,4
Заключение: Пунктат костного мозга клеточный. Гранулоцитарный росток с миелоцитарной реакцией.
Эритроцитарный росток представлен клетками нормобластного типа кроветворения. Мегакариоциты
деятельные.
Гемограмма:
Hb
g/l
Er
101
2
/l
ЦП
ед
Tr
x109/l
(‰)
L
x109/l
п/я
%
с/я
%
дата
11.05
16.05
22.05
29.05
1.06
5.06
9.06
15.06
19.06
20.06
122
127
131
106
94
84
74
93
94
101
3,2
3,2
3,4
2,7
2,5
2,3
2,1
2,6
2,7
2,8
1,1
1,1
1,15
1,17
1,12
1,09
1,06
1,07
1,04
1,08
173
179
88
5,4
53
41
53
81
116
106
3,9
2,8
2,3
1,6
0,8
1,2
1,2
1,2
1,3
1,3
4
2
3
1
51
35
54
37
14
5
17
30
18
2
1
4
э
%
б
%
Лф
%
мн
%
СОЭ
мм/
час
1
24
36
25
60
68
73
57
48
48
20
22
18
1
18
20
26
20
30
10
8
33
28
33
32
34
15
16
5
1
1
Биохимия:
ОБ
ед
дата
11.05
19.05
26.05
1.06
7.06
14.06
Альб
умин
г/л
Г/л
84
70
66
76
71
71
45,4
50,6
26,6
38,3
Cr
Ммол
ь/л
0,073
0,063
0,075
0,069
0,073
0,080
Моче
вина
ммол
/л
5,3
3,7
4,8
4,4
4,9
4,5
Моче
вая кта
Билируб
K
Общ
прям
Ммол Мкмоль/л ммол
ь/л
ь /л
0,25
9
3,63
0,20
9
3,71
0,19
5,40
3,75
0,06
9
4,40
0,12
9
3,65
0,05
5,40
4,27
АЛТ
Na
Ca
Ммол
ь/л
146
144
140
139
Ммол Мк
ь/л
кат/л
2,52
0,83
0,63
0,32
2,38
0,41
2,35
0,23
0,34
Глюк, ЩФ ЛДГ
ммол
ь/л
Мк
кат/л
4,50
4,50
МНО
мка мк
т/л кат/л
5,2
0,90
2,3
2,4
0,87
3,7
4,6
Фи
бр
Г/л
2,7
1.06
Глобулин А1
4,4%
Глобулин А2
7,3
Глобулин В
12,5
Глобулин Г
25,2
А/Г индекс
1,02
Коагулограмма от 5.06.06г.: РФМК- 12,0 мг/дл, МНО- 0,88, время рекальцификации плазмы- 154 сек.,
толерантность плазмы к гепарину- 13,0 мин., АПТВ- 35,7 сек., фибриноген- 2.7 г/л, тромбиновое время- 14,0
сек.
Коагулограмма от 14.06.06г.: РФМК-5,0 мг/дл, МНО- 0,93, время рекальцификации плазмы- 115 сек.,
толерантность плазмы к гепарину- 11,0 мин., АПТВ- 33,6 сек., тромбиновое время- 16,1 сек.
Общ. ан. мочи от 19.05.06: желт, пл.1006, кисл., б-нет, глюк-нет, эпит. пл.- неб.кол-во, лей- 2-4 в п/з, От
29.05.06: желт, сл мутн, 1009, кисл., б-нет, глю-нет, эпит. пл.- неб в п/зр, лей- 1-3 в п\з, От 23.03.06: св/ж,
пл.м/п, кисл., б-нет, глю-нет, эпит.пл.-неб.кол-во, лей-1-2 в п/зр, эр-0-1 в п/зр, цилиндры-1-2 в п/зр, слизь(1),
кр.мочевой к-ты(3). От 13.06.06. желт., прозрач., пл.1010, щелочн., б-нет, глю-нет, эпит.пл.-неб.кол-во, лей-1-2
в п/зр, 19.06. желт, сл мутн, 1007, нейтр, белок следы, глюк нет, эритроциты покрыв все п.зр.
Бактериологические анализы. Моча: 26.05: Грибы р. Candida не выделены. Выделено: Enterococcus
faecium ( чувствит к ванкомицину), Staphylococcus epidermidis., 31.05: Грибы р. Candida не выделены.
Выделено: Enterococcus faecium, чувствит к ванкомицину. 13.06: Грибы р. Candida не выделены. Выделено:
Enterococcus faecium, чувствит к ванкомицину.
Слизистая щеки: 26.05: Грибы р. Candida не выделены. Выделено: Aerococcus viridans.
Кровь 29.05, 23.05,, 30.05, 31.05 , 10.06: Грибы р. Candida не выделены. Рост микрофлоры не выявлен.
ЭКГ 11.05: Чсс 65, Синусовый ритм. Признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Rg грудной клетки 23.05: В легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений. Средостение не
расширено. Корни структурны. Плевральные
карманы свободны. Сердце и аорта N. 1.06: В легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.
Средостение не расширено. Корни структурны. Плевральные
карманы свободны. Сердце и аорта N.
УЗИ сосудов шеи от 16.05.06 – Яремная вена справа d 1,5 см, просвет свободный, кровоток сохранен,
просвет свободен. Яремная вена слева 1,21см, просвет свободен, кровоток сохранен. Подключичная вена
справа 1,1см, кровоток сохранен, просвет свободен. Слева 0,81 см, кровоток сохранен, просвет свободен.
УЗИ бр полости 11.05.2006: Печень – размеры обычные, структура однородная. + 1 см по ср ключ лин.
Воротная вена 0.88 см (не расширена), холедох 0,4 см, не расширен. Желчный пузырь 8,16х2.21см, с
перегибом в шейке, содержит застойную желчь. Поджелудочная железа: головка 2.43 см, тело 0,86 см, хвост
2.15 см, контуры ровные, эхогенность обычная, структура однородная. Селезенка 9,8х3,28см, не увеличена,
структура однородная, селезеночная вена 0.68см, не расширена.
Правая опущена
Левая
10.85 х4,32 см
Ровные
Не расшир
Не опред
10.55 х 4,72 см
Ровные
Не расшир
Не опред
Почки
Размеры
Контуры
чаш-лохан. Комплекс
Конкременты
Свободной жидкости не выявлено. Увеличенных л/узлов не выявлено.
Заключение: Умеренный правосторонний нефроптоз.
Терапия:
1) Специфическая терапия: Поддерживающая терапия в режиме «5+2» №1 16.05.06- 20.05.06 включит.:
Ara-C 180 мг х 2р.д. Д1-Д5, Рубомицин 80 мг /сут Д1-Д2.
2)Сопроводительная терапия: инфузионная, деконтаминация кишечника- бисептол, ципрофлоксацин,
микосист 300мг/сут; ригевидон, антиэметики, диуретики, метаболическая терапия.
3)Антибактериальная терапия: цефотаксим 2гр.х 2 раза в сут в/в 30.05-16.05, амикин 1000 мг в сутки
30.05-16.05, тиенам 2г/сут с 9.06- 15.06 г., метронидазол 0,25 2 табх3 р/день антимикотическая терапия:
орунгал 100 мг 2 р/д 30.05-20.06, противовирусная терапия: ацикловир 0,2 2таб х 4 р/день.
4)Заместительные гемотрансфузии (трансфузии тромбоконцентрата №2, трансфузии эритромассы №1).
Рекомендовано:
1. Наблюдение гематолога по м/ж. Контроль кл.ан.кр.+тромбоциты 26.06.06.
2. Продолжить прием ципрофлоксацина 500 мгх2р.д., бисептола 480 по 2
табл.х2р.д. до восстановления количества нейтрофилов. Соблюдение диеты,
обработка полости рта растворами антисептиков.
3. Повторная госпитализация для продолжения специфической терапии 4.07.06
ориентировочно Предварительно позвонить з.о. Ю.А.Алексеевой по
тел.230-19-33. Иметь при себе паспорт, полис направление на
госпитализацию, анализы (RW, Ф-50, HbSAg, antiHCV).
4. В связи с сохранением миелотоксического агранулоцитоза показана стимуляция
гранулопоэза Г-КСФ. Прошу выписать рецепт на нейпоген 48 млн.ед.№15 фл.
(федеральная льгота).
Зав. отделением, к.м.н.
Ю.А.Алексеева
Леч врач
Е.Н.Горюнова
Выписка из И.Б. №10162
14.11.2006г.
Темникова Наталья Александровна, 28 лет находится в 3-м онкогематологическом
отделении ГБ№31 с 17.10.06. по настоящее время.
Диагноз: Острый миелобластный лейкоз, М2-вариант, I костно-мозговая атака 11.2005г. I клиникогематологическая ремиссия от 30.12.05.
Проводится ротационная поддерживающая химиотерапия по Buchner с 75% редукцией доз..
Сохраняется ремиссия ОМЛ.
Анамнез заболевания: С конца октября 2005г. геморрагический синдром в виде спонтанного
появления гематом, рецидивирующих маточных кровотечений. В клиническом анализе крови от
25.11.05г: Hb- 77 г/л, L- 18х109/л, Tr- 36х109/л, бласты- 78%. С 25.11 по 30.12.05г. госпитализация
на 3-е онкогематологическое отделение ГБ№31, где верифицирован диагноз острого
миелобластного лейкоза, М2-вариант. На момент постановки диагноза:
Миелограмма 28.11.05
элементы
Бласты
Промиелоциты нейтр.
Миелоциты нейтр.
Метамиелоциты нейтр.
Палочкоядерные нейтр.
%
87,6
Сегментоядерные нейтр.
Всего нейтрофилов
Промиелоциты эозиноф.
Миелоциты эозиноф.
Метамиелоциты эозиноф.
Палочкоядерные эозиноф.
Сегментоядерн. эозиноф.
Всего эозинофилов
Миелоциты базофильные
Сегментояд базоф.
Всего базофилов
Всего клеток миелоидного
ряда
1,0
3,2
0,8
0,6
0,8
элементы
Лимфобласты
Лимфоциты
Монобласты
Моноциты
Макрофаги
Эндотел. клетки
Плазмат. клетки
Ретик. клетки
%
2,8
0,4
2,2
элементы
Эритробласты
Нормоциты базоф
Нормоциты полихр.
Нормоциты оксиф
Промегалобласты
Мегалобласты оксиф
Мегалобласты полихр
Мегалобласты оксиф.
Всего эритроидного ряда
%
0,8
1,4
1,6
6,8
Мегакариобласты
Мегакариоциты
0
3,2
Пунктат богатый, представлен бластными клетками. Бласты крупных и средних размеров, ядра округлые,
хроматин нежносетчатый, 1-2 нукеолы, цитоплазма с базофилией, 22% клеток содержат азурофильную
зернистость и палочки Ауэра, обильная вакуолизация в цитоплазме. Гранулоцитраный и эритроцитарный
ростки представлены единичными клетками. Мегакариоциты деятельные.
ЦГ –46ХХ (20 метафаз), методом ПЦР транскрипты AML1/ETO (t(8,21), PML/RARα (t(15;17) не обнаружены.
ЦХ: PAS (+)- 93% диффузный , POX (+) 84%, судан (+) 93%.
Иммунофенотипирование костного мозга от 28.11.05:
%
%
%
%
TdT
CyCD79a
CyCD3
CD33
89
HLA-DR
95
CD19
1
CD7
82
CD13
0
CD34
0
CD20
0
CD3
1
суМПО
80
CD10
0
CD21
CD2
CD15
2
CD5
CD22
CD1a
CD14
5
CD24
CD4
1
CD64
2
CyIgM
CD8
1
CD68
sIgM
Glycoforin
CD41
(Er-маркер)
(мегакар.)
Выявлена популяция бластных клеток, экспрессирующих маркеры миелопоэза CD33+суМПО+ HLA-DR+ 89%.
Т.о.
на
основании
морфологии
бластов,
данных
цитохимического
исследования
и
иммунофенотипирования верифицирован диагноз острого миелобластного лейкоза, М-2 вариант, I
костно-мозговая атака 11.2005г.
-Периферические л/узлы (-), специфическое поражение миндалин, по данным УЗИ незначительная
гепатоспленомегалия (селезенка 12,11х6,05 см).
Терапия:
1) Индукция ремиссии - ПХТ «7+3»№1 30.11-06.12.05г.: Ara-C 160 мгх2р.д. Д1-Д7, доксорубицин 90 мг Д1-Д3 с
достижением ремиссии к 30.12.05г. Период панцитопении осложнился фебрильной нейтропенией,
стоматитом 3 ст. Полное восстановление гемопоэза на Д20 постцитостатического периода.
В январе 2006г. проведена ПХТ «7+3»№2 14.01.06.-20.01.06г.: Ara-C 160 мгх2р.д. Д1-Д7, рубомицин 90 мг Д1Д3. В периоде цитопении- левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Миелограмма 14.02.06.
Элементы
%
Элементы
%
Элементы
%
Бласты
Промиелоциты нейтр.
Миелоциты нейтр.
Метамиелоциты нейтр.
Палочкоядерные нейтр.
Сегментоядерные нейтр.
Всего нейтрофилов
Промиелоциты эозиноф.
Миелоциты эозиноф.
Метамиелоциты эозиноф.
Палочкоядерные эозиноф.
Сегментоядерн. эозиноф.
Всего эозинофилов
Миелоциты базофильные
Сегментояд базоф.
Всего базофилов
Всего клеток миелоидного
ряда
6,6
0,8
13,2
23,4
44,0
0,2
Лимфобласты
Лимфоциты
Монобласты
Моноциты
Макрофаги
Эндотел. Клетки
Плазмат. Клетки
Ретик. Клетки
18,4
12,6
1,8
Эритробласты
Нормоциты базоф
Нормоциты полихр.
Нормоциты оксиф
Промегалобласты
Мегалобласты оксиф
Мегалобласты полихр
Мегалобласты оксиф.
Всего эритроидного ряда
1,0
15,8
6,0
22,8
Мегакариобласты
Мегакариоциты
0
Пунктат беден клетлчными элементами. Гранулоцитарный росток представлен в основном зрелыми
элементами. Эритроцитарный росток представлен единичными клетками разной степени зрелости.
Встречаются деятельные мегакариоциты, большие скопления тромбоцитов.
2) В марте 2006г. консолидация ремиссии в режиме «НАМ» 10.03.06-14.03.06.: Ara-C 4500мгх2р.д. Д1Д3, Митоксантрон 15мг/сут Д3-Д5. Постцитостатический период без существенных осложнений.
Миелограмма 04.04.06- 2% бластов.
3) Поддерживающая ротационная химиотерапия по Buchner: «AD» №1 16.05.06- 20.05.06.: Ara-C 180
мг х 2р.д. Д1-Д5, Рубомицин 80 мг /сут Д1-Д2. В постцитостатическом периоде длительная глубокая
панцитопения, восстановление гемопоэза на Д 30.
Миелограмма 10.05.06- 1,2% бластов на фоне клеточного пунктата.
В июле очередной курса поддерживающей ХТ по схеме «АТ» с 50% редукцией доз в связи с
панцитопенией 4 ст. после «AD», в постцитостатическом периоде длительная нейтропения 4ст, осложненная
Herpes zoster.
ПХТ «АС» 06.09-10.09.06 (цитарабин 40мгх2р.д Д1-Д4, циклофосфан 400мг одн. )
В настоящую госпитализацию проведен курс «AD»№2.
С учетом наличия сиблинга (сестра) показано молекулярно-биологическое HLA-типирование пациентки и
потенциального родственного донора. При наличии HLA-совместимого родственного донора показано
проведение родственной аллогенной трансплантации костного мозга, при отсутствии– обсуждение
вопроса о проведении неродственной аллогенной ТКМ.
Проведение HLA-типирования планируется в отделении трансплантации костного мозга СПб ГМУ им.
акад. И.П. Павлова.
Леч врач
Зав. отделением, кмн
Е.Н. Горюнова
Ю.А.Алексеева