анкета физического лица - бенефициарного - Россита-Банк

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА - БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА*
_________________________________________________
наименование клиента
_________________________________________________
номер расчетного счета клиента/ИНН Клиента
1
Сведения о бенефициарном владельце:
 владение прямо или косвенно (через третьих лиц) более 25 % в УК клиента.

Если владение косвенное (через третьих лиц), укажите, пожалуйста, взаимосвязь:
_____________________________________________________________
 возможность контролировать действия клиента

Укажите, пожалуйста, причину, по которой бенефицираный владелец имеет право
контролировать действия клиента:
_____________________________________________________________
2.1
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального
обычая) отчество
Дата и место рождения
2.2
Гражданство
2.3
2.4
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер
документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего
документ, и код подразделения
Для граждан Российской Федерации:
Паспорт гражданина РФ; свидетельство органов ЗАГС, свидетельство
о рождении; общегражданский заграничный паспорт; паспорт
моряка; временное удостоверение личности военнослужащего и др.
Для иностранных граждан:
Паспорт иностранного гражданина
Виза
Для лиц без гражданства, если они постоянно проживают на
территории Российской Федерации – вид на жительство в Российской
Федерации:
Вид на жительство в Российской Федерации
Для иных лиц без гражданства:
Документ, выданный иностранным государством; разрешение на
временное проживание; вид на жительство и др.
Для беженцев:
Удостоверение беженца; свидетельство о рассмотрении ходатайства о
признании лица беженцем
Данные миграционной карты:
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5
Номер карты (серия)
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Адрес:
2.5.1
Места регистрации
2.5.2
Места пребывания
2.6
2.7
Идентификационный номер
Номера контактных телефонов и факсов
2.8
2.9
Адрес электронной почты; Адрес в интернете
2
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
О принадлежности/отсутствии принадлежности к
иностранным публичным должностным лицам (ИПДЛ)*
(Приложение № 1 к данной Анкете)
 являюсь ИПДЛ;
 состою в родстве/связи с ИПДЛ*
(указать ИПДЛ, степень родства);
2.10
О принадлежности/отсутствия принадлежности к
российским публичным должностным лицам (РПДЛ)*
 не явлюсь ИПДЛ, а также не состою в родстве/связи с ИПДЛ
 являюсь РПДЛ;
 состою в родстве/связи с РПДЛ*
(указать РПДЛ, степень родства);
2.11
О принадлежности/отсутствия принадлежности к
должностным лицам публичной международной
организации (МПДЛ)*
 не явлюсь РПДЛ, а также не состою в родстве/связи с РПДЛ
 являюсь МПДЛ;
 состою в родстве/связи с МПДЛ*
(указать МПДЛ, степень родства);
 не явлюсь МПДЛ, а также не состою в родстве/связи с МПДЛ
2.12
Укажите, пожалуйста, источники происхождения
денежных средств или иного имущества**
**для клиентов, являющихся ПДЛ* или их
родственниками/связанными лицами
2.13
Дата заполнения анкеты.
2.14
Подпись клиента, печать
3.0
Меры, предпринятые МКИБ «РОССИТА-БАНК» ООО в целях
идентификации бенефициарных владельцев
 обязанность Клиента предоставлять в Банк сведения о бенефициарных владельцах в
соответствии с Договоров РКО;
 анкетирование Клиента;
 изучение учредительных документов клиентов – юридических лиц;
 устный опрос клиента с занесением установленной информации в анкету (досье) клиента;
 использование внешних доступных Банку на законных основаниях источников информации
(СМИ, Интернет);
 иные меры по усмотрению Банка (указать)
4.0
5.0
Информация о возможности установления в результате принятых мер
идентификации бенефициарного владельца у клиента
Решение МКИБ «РОССИТА-БАНК»ООО о признании физического
лица бенефициарным владельцем Клиента, обоснование принятого
решения
 возможно установить бенефициарного владельца;
 не возможно установить бенефициарного владельца.
 физическое лицо является бенефициарным владельцем Клиента
 признание бенефициарным владельцем Клиента – юридического лица единоличного
исполнительного органа по причине:
 бенефициарный владелец отсутствует (отсутсвуют физические лица, которые в в
конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее
участие более 25 % в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность
контролировать действия клиента;
 отказ клиента от предоставления сведений о бенфициарном владельце;
 иное.
Обоснование принятого
решения:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6.0
Ответсвенный сотрудник
Дата, подпись
* БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее
участие более 25 % в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.