Заявление о возмещении ущерба

убыток № ________ГР-____-____
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ УЩЕРБА
Договор страхования _________- ГР
от «____» ________________ 201__ г.
В управление урегулирования убытков
ЗАО САО «ГЕФЕСТ»
107078, Москва, Рязанский переулок, д. 2
тел./факс: (495) 777-2020, 777-1188
(для Москвы и Московской области)
8 (800) 777-2020
(бесплатный звонок из регионов России)
www.gefest.ru, [email protected]
Заявитель (ФИО или название организации): _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
По договору страхования заявитель является (выбрать не менее одного варианта):
□ Страхователем
□ Выгодоприобретателем
В соответствии с условиями Договора страхования прошу принять решение о признании события,
произошедшего __.__.201_г., повлекшего за собой причинение вреда имуществу Страхователя
(Выгодоприобретателя), страховым случаем.
Выплату страхового возмещения прошу произвести следующим образом (допускается выбор
более одного варианта):
□ возмещение ущерба имуществу Выгодоприобретателя, определенного на основании
предварительной калькуляции (отчета об оценке) величины ущерба, составленной ЗАО САО
«ГЕФЕСТ», либо независимой экспертизой, привлеченной ЗАО САО «ГЕФЕСТ».
Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□ возмещение ущерба, определенного на основании документов, предоставленных
Выгодоприобретателем в размере: ___________(_______________________) рублей ____ копеек.
Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□ возмещение затрат по общей / частной аварии на основании документов, предоставленных
Страхователем (Выгодоприобретателем) в размере: ______________________________________
(_________________________________________) рублей _______ копеек
Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□ возмещение затрат, произведенных в целях уменьшения возможных убытков от страхового
случая, на основании документов, предоставленных Страхователем (Выгодоприобретателем) в
размере ___________________________ (___________________________) рублей _______ копеек
Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□ Иное ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Выплату прошу произвести путем перечисления безналичных денежных средств на банковский
счет указанного получателя (получателей) – реквизиты прилагаются.
2
Заявитель согласен с тем, что рассмотрение настоящего заявления страховщиком
начнется только при условии предоставления страховщику всех документов, которые
были указанны в письменных запросах страховщика (документы, необходимые для
признания события страховым случаем, определения размера ущерба).
Сведения, указанные в настоящем заявлении и предоставленных документах, являются
полными и достоверными.
Заявитель:
Должность
__________________________
М.П.
И.О.Фамилия
подпись
«_____»_________________201__ г.
Подписано на основании нотариально заверенной Доверенности №_______________, выданной
«__» ________201_ г. (в том случае, если Заявитель не является Страхователем, Выгодоприобретателем или
владельцем застрахованного имущества).
Настоящее Заявление подписано:
□ лично заявителем в моем присутствии
□ получено мной в уже подписанном виде
Должность
__________________________
подпись
«___» ______________201_ г.
И.О.Фамилия